BAB V PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Gambaran Umum

UTD harus memiliki program PMKP yang menjangkau seluruh unit kerja dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin keselamatan pasien dan pendonor. Kepala UTD menetapkan tim mutu untuk mengelola program PMKP, agar mekanisme koordinasi pelaksanaan program PMKP di UTD dapat berjalan lebih baik. Standar ini menjelaskan

 

pendekatan yang komprehensif untuk program PMKP yang berdampak pada semua aspek pelayanan. Pendekatan ini mencakup:

1.     peran serta dan keterlibatan setiap unit dalam program PMKP;

2.     pengukuran data obyektif yang tervalidasi; dan

3.     penggunaan data yang obyektif dan kaji banding untuk membuat program PMKP.

Standar PMKP ditujukan pada semua kegiatan di UTD secara menyeluruh dalam spektrum yang luas berupa kerangka kerja untuk perbaikan kinerja dan menurunkan risiko akibat variasi dalam proses pelayanan. Kerangka kerja dalam standar ini juga dapat terintegrasi dengan kejadian yang tidak dapat dicegah (program manajemen risiko) dan pemanfaatan sumber daya (pengelolaan utilisasi). Diharapkan UTD yang menerapkan kerangka kerja ini akan:

1.     mengembangkan dukungan pimpinan yang lebih besar untuk program PMKP secara menyeluruh di UTD;

2.     memberi pemahaman kepada semua petugas tentang program PMKP;

4.     menetapkan prioritas pengukuran data dan prioritas perbaikan;

5.     membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan

6.     melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan UTD yang setara atau data berbasis bukti lainnya, baik nasional dan internasional.

 

Standar 5.1 Tim Mutu (PMKP 1)

UTD mempunyai tim mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan PMKP sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan

PMKP merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan (continuous improvement) yang dilaksanakan dengan koordinasi dan integrasi antara unit pelayanan. Oleh karena itu kepala UTD perlu menetapkan tim mutu yang bertugas membantu kepala UTD dalam mengelola kegiatan PMKP dan manajemen risiko di UTD.

Dalam melaksanakan tugasnya, tim mutu memiliki fungsi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Dalam PMKP, kepala UTD menetapkan:

a)       penanggung jawab mutu sebagai penanggung jawab dalam PMKP;

b)       petugas pengumpul data; dan

c)        petugas yang akan melakukan validasi data (validator, dapat dilakukan

 

oleh penanggung jawab mutu).

Di samping laporan hasil pelaksanaan program PMKP, tim mutu juga melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko berupa pemantauan penanganan risiko yang telah dilaksanakan setiap 6 (enam) bulan kepada kepala UTD.

UTD menjalankan program haemovigilance (HV) dalam rangka meningkatkan keamanan darah. Haemovigilance adalah seperangkat prosedur pengawasan yang mencakup seluruh rantai transfusi, mulai dari pengambilan darah pendonor dan pengolahan darah serta komponennya sampai dengan pemberian transfusi kepada resipien dan tindak lanjutnya. Tim mutu membuat program PMKP yang akan diterapkan pada semua unit pelayanan setiap tahun. Program PMKP meliputi tapi tidak terbatas pada:

a)       pengukuran mutu indikator termasuk Indikator Nasional Mutu (INM), indikator mutu prioritas teknis dan indikator mutu prioritas manajemen;

b)       melakukan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan;

c)        mengurangi varian dalam pelayanan dengan melakukan pengukuran kepatuhan terhadap prosedur;

d)       mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan sumber daya lainnya;

e)       pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien dan program

haemovigilance;

f)         penerapan sasaran keselamatan pasien;

g)       evaluasi perjanjian kerja sama;

h)       pelatihan semua petugas sesuai perannya dalam program PMKP; dan

i)         mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian data kepada seluruh petugas.

Hal-hal penting yang perlu dilakukan agar program PMKP dapat diterapkan secara menyeluruh di unit pelayanan, meliputi:

a)   dukungan kepala UTD;

b)  upaya perubahan budaya menuju budaya keselamatan;

c)   secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi dalam pelayanan;

d)  menggunakan hasil pengukuran data untuk fokus pada isu pelayanan prioritas yang akan diperbaiki atau ditingkatkan; dan

 

e)   berupaya mencapai dan mempertahankan perbaikan yang berkelanjutan.

ELEMEN PENILAIAN	INSTRUMEN SURVEI		SKOR
1) Kepala UTD membentuk tim mutu untuk mengelola kegiatan PMKP serta uraian tugasnya. (R)	R	Dokumen kebijakan (SK/ Pedoman/ panduan/SOP/KAK) tentang Tim mutu disertai dengan uraian tugasnya (lihat 3.2)	0   5 10
2) Tim mutu menyusun program PMKP meliputi poin a) sampai dengan poin i) sebagaimana dimaksud dalam maksud dan tujuan. (R, W)	R	Dokumen kebijakan (SK/ Pedoman/ panduan/SOP/ KAK) tentang Program peningkatan mutu UTD (lihat 2.3)	0   5   10
	W	Kepala UTD dan PJ mutu: Penggalian informasi terkait penyusunan program mutu
3) Program PMKP dievaluasi dalam rapat koordinasi melibatkan kepala UTD setiap triwulan untuk menjamin perbaikan mutu yang berkesinambungan. (D, W)	D	1)        Bukti pelaksanaan program  peningkatan mutu menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan. 2)        Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu	0   5   10
	W	PJ Mutu dan Tim mutu Penggalian informasi terkait proses  pelaksanaan  dan evaluasi program peningkatan mutu

Standar 5.2 Pemilihan Indikator Mutu Prioritas UTD (PMKP 2)

Tim mutu berperan serta dalam proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di UTD.

Maksud dan Tujuan

UTD melakukan pemilihan indikator mutu prioritas dengan mempertimbangkan prioritas untuk pengukuran yang berdampak luas/menyeluruh di UTD. Program PMKP berperan penting dalam membantu unit melakukan pengukuran indikator yang ditetapkan. Tim mutu juga bertugas untuk mengintegrasikan semua kegiatan pengukuran indikator di UTD, termasuk pengukuran budaya keselamatan, sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pelaporan haemovigilance. Kejadian yang dilaporkan dalam program haemovigilance di UTD meliputi kejadian pada pendonor, komponen darah, dan resipien yang terkait tahapan proses penyiapan darah. Pelaporan dilakukan secara internal di UTD dan secara berjenjang sesuai ketentuan peraturan perundangan-

 

undangan yang mengatur tentang Penyelenggaraan Sistem Haemovigilance. Integrasi semua pengukuran ini akan menghasilkan solusi dan perbaikan yang terintegrasi.

 

ELEMEN PENILAIAN	INSTRUMEN SURVEI		SKOR
1) Tim mutu berperan aktif dalam pemilihan indikator mutu prioritas teknis maupun manajemen (R,D,W)	R	Dokumen kebijakan (SK/ pedoman/ panduan/SOP/ KAK) tentang indikator mutu di UTD disertai profil indikator mutu (lihat 2.3)	0
	D	Bukti proses pembahasan dan pemilihan indikator mutu UTD	5
			10
	W	Tim mutu Penggalian informasi terkait proses pemilihan indikator mutu
2) Tim mutu melaksanakan koordinasi dan monitoring kegiatan pengukuran serta melakukan supervisi ke bagian layanan	D	1)     Bukti pembahasan pelaksanaan koordinasi dan monitoring pengukuran mutu 2)     Bukti pelaksanaan supervisi	0   5
	W	Tim mutu Penggalian informasi terkait proses koordinasi dan monitoring pengukuran indikator mutu termasuk supervisi	10
3) Tim mutu mengkompilasi dan menganalisis laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan  pelaporan haemovigilance untuk mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi	D	1)     Bukti laporan insiden keselamtan pasien, budaya keselamatan pasien dan haemovigilance 2)     Bukti kompilasi dan analisis hasil laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan dan hemovigillance	0   5   10
	W	Kepala UTD dan Tim mutu : Penggalian informasi terkait proses kompilasi dan analisis laporan insiden keselamatan pasien, budaya keselamatan dan haemovigilance

 

Standar 5.3 Pengumpulan Data Indikator Mutu (PMKP 3) Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh petugas pengumpul data di tiap bagian.

 

Maksud dan Tujuan

Pengumpulan data indikator mutu berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yaitu pengukuran Indikator Nasional Mutu (INM) dan prioritas perbaikan tingkat UTD meliputi:

a)       INM yaitu indikator mutu nasional yang wajib dilakukan pengukuran dan digunakan sebagai informasi mutu secara nasional.

b)       Indikator mutu prioritas UTD mencakup:

(1)          indikator sasaran keselamatan pasien;

(2)          indikator prioritas teknis; dan

(3)          indikator prioritas manajemen.

Setiap indikator mutu baik indikator mutu prioritas teknis maupun indikator mutu prioritas manajemen agar dilengkapi dengan profil indikator sebagai berikut:

a)       judul indikator;

b)       dasar pemikiran;

c)        dimensi mutu;

d)       tujuan;

e)       definisi operasional;

f)         jenis indikator;

g)       satuan pengukuran;

h)       numerator (pembilang);

i)         denominator (penyebut);

j)         target pencapaian;

k)       kriteria inklusi dan eksklusi;

l)         formula;

m)     metode pengumpulan data;

n)       sumber data;

o)       instrumen pengambilan data;

p)       populasi/sampel (besar sampel dan cara pengambilan sampel);

q)       periode pengumpulan data;

r)        periode analisis dan pelaporan data;

s)        penyajian data; dan

t)        penanggung jawab.

Hasil analisis data harus dilaporkan kepada penanggung jawab mutu untuk ditindaklanjuti dan menjadi masukan dalam pengambilan keputusan untuk memperbaiki proses pelayanan secara berkelanjutan. Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan UTD dengan 4

 

(empat) cara. Perbandingan tersebut membantu UTD dalam memahami sumber dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan dan membantu memfokuskan upaya perbaikan.

 

ELEMEN PENILAIAN	INSTRUMEN SURVEI		SKOR
1) Indikator mutu prioritas teknis dan indikator mutu prioritas manajemen telah dibuat profil indikator mencakup poin a) sampai dengan poin t) sebagaimana dimaksud dalam maksud dan tujuan	R	Dokumen kebijakan (SK/ pedoman/ panduan/ SOP/ KAK) tentang indikator mutu di UTD disertai profil indikator mutu yang terintegrasi	0   5 10
	D	Dokumen indikator mutu prioritas teknis dan indikator mutu prioritas manajemen telah dibuat profil indikator mencakup poin a) sampai dengan poin t)
2) UTD melakukan pengumpulan data mencakup poin a) sampai dengan poin b) sebagaimana dimaksud dalam maksud dan tujuan	D	Bukti pengumpulan indikator mutu UTD sesuai profil	0   5   10
	W	Tim mutu termasuk PJ indikator Penggalian informasi terkait proses pengumpulan indikator mutu
3) Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab mutu	D	1)     Bukti hasil analisis data 2)     Bukti pelaporan secara berjenjang (lihat di bab 1 dan 2)	0   5   10
	W	Tim mutu Penggalian informasi terkait analisis data

 

Standar 5.4 Agregasi dan Analisis Data Dilakukan untuk Mendukung Program PMKP (PMKP 4)

Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program PMKP.

Maksud dan Tujuan

Data yang dikumpulkan akan diagregasi dan dianalisis menjadi informasi untuk pengambilan keputusan yang tepat dan akan membantu UTD melihat pola dan tren capaian kinerjanya. Sekumpulan data tersebut misalnya data indikator mutu, data laporan insiden keselamatan pasien, data manajemen risiko dan data pencegahan dan pengendalian infeksi. Informasi ini penting untuk membantu UTD memahami kinerjanya saat ini dan mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan kinerja UTD.

UTD harus melaporkan data mutu dan keselamatan pasien ke eksternal sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan meliputi:

 

a)    pelaporan Indikator Nasional Mutu (INM) ke Kementerian Kesehatan melalui aplikasi mutu fasilitas pelayanan Kesehatan; dan

b)   pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) melalui aplikasi e-report.

Dengan berpartisipasi dalam pelaporan data mutu dan keselamatan pasien ke eksternal, UTD dapat membandingkan kinerjanya dengan kinerja UTD setara baik di skala lokal maupun nasional. Perbandingan kinerja merupakan pendekatan yang efektif untuk mencari peluang-peluang perbaikan.

Program PMKP mencakup analisis dampak prioritas perbaikan yang didukung oleh pimpinan, misalnya terdapat bukti yang mendukung pernyataan bahwa penggunaan prosedur untuk menstandarkan pengelolaan darah memberikan dampak yang bermakna pada peningkatan mutu pelayanan dan mengurangi terjadinya kesalahan. Petugas program PMKP mengembangkan instrumen untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses yang berjalan, kemudian untuk mengevaluasi kembali penggunaan sumber daya untuk proses yang telah diperbaiki. Sumber daya dapat berupa sumber daya manusia (misalnya, waktu yang digunakan untuk setiap langkah dalam suatu proses) atau melibatkan penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya. Analisis ini akan memberikan informasi yang berguna terkait perbaikan yang memberikan dampak efisiensi dan biaya

 

ELEMEN PENILAIAN	INSTRUMEN SURVEI		SKOR
1) Telah dilakukan agregasi dan analisis data menggunakan metode dan teknik statistik terhadap semua indikator mutu yang telah diukur	D	Bukti analisis data	0   5   10
	W	Tim Mutu dan PJ indikator: Penggalian informasi terkait analisis data
2) Hasil analisis digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan serta  menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya	D	Bukti rekomendasi tindakan perbaikan berdasarkan hasil analisis	0   5   10
	W	Tim Mutu dan PJ indikator Penggalian informasi terkait proses rekomendasi perbaikan
3) Hasil analisis data dilaporkan kepada kepala UTD sebagai bagian dari program PMKP	D	Bukti pelaporan analisis data mutu secara berjenjang	0   5   10
	W	Kepala UTD dan Tim Mutu Penggalian informasi terkait proses pelaporan data

 

4) Memiliki bukti hasil	D	1)    Bukti analisis INM dan IKP 2)    Bukti pelaporan INM dan IKP melalui aplikasi mutu fasyankes
analisis berupa laporan INM dan e-			0
report IKP dilaporkan kepada Kementerian			5
Kesehatan sesuai dengan ketentuan			10
peraturan perundang-
undangan

 

Standar 5.5 Validasi Data (PMKP 5)

UTD melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu yang diukur.

Maksud dan Tujuan

Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Ketika UTD mempublikasikan data tentang hasil kegiatan pelayanan, keselamatan pasien, UTD memiliki kewajiban etis untuk memberikan informasi yang akurat kepada publik. UTD bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data yang dipublikasikan ke masyarakat adalah valid. Keandalan dan validitas pengukuran dan kualitas data dapat ditetapkan melalui proses validasi data internal UTD.

Dilakukan validasi data, jika terdapat salah satu atau lebih kondisi dibawah ini:

a)          pengukuran indikator baru;

b)         bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui website UTD atau media lain;

c)          ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah dilakukan, misalnya perubahan profil indikator, instrumen pengumpulan data, proses agregasi data, atau perubahan petugas pengumpul data atau validator;

d)         bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya;

e)          bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat perubahan sistem pencatatan pelaporan kegiatan dari manual ke elektronik;

f)           bila terdapat perubahan subyek data seperti perubahan sampel pengukuran indikator, pedoman atau prosedur baru diberlakukan, serta adanya teknologi dan metodologi baru; dan

g)          bila data akan dilaporkan ke kepala UTD dan dinas kesehatan secara regular.

 

ELEMEN PENILAIAN	INSTRUMEN SURVEI		SKOR
1) UTD melakukan validasi yang berbasis bukti apabila terdapat kondisi salah satu atau lebih dari poin a) sampai dengan poin  g)  sebagaimana dimaksud dalam maksud dan tujuan	D	Bukti dilakukan validasi data indikator mutu sesuai pokok pikiran	0   5   10
	W	Tim Mutu. Penggalian informasi terkait proses validasi hasil pengukuran indikator mutu
2) UTD bertanggung jawab atas validitas dan kualitas data serta hasil yang dipublikasikan.	D	Bukti validitas data pelaporan mutu	0 5   10
	W	Kepala UTD dan Tim mutu. Penggalian informasi pengesahan pelaporan mutu

 

 

Standar 5.6 Mencapai dan Mempertahankan Perbaikan Standar (PMKP 6)

UTD mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.

Maksud dan Tujuan

Hasil analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Rencana perbaikan perlu dilakukan uji coba dan selama masa uji coba, dilakukan evaluasi hasilnya untuk membuktikan bahwa perbaikan sudah sesuai dengan yang diharapkan. Proses uji perbaikan ini dapat menggunakan metode-metode perbaikan yang sudah teruji misalnya Plan-Do-Chek-Action (PDCA) atau Plan-Do-Study-Action (PDSA) atau metode lain. Hal ini untuk memastikan bahwa terdapat perbaikan berkelanjutan untuk meningkatkan mutu dan Keselamatan pasien. Perubahan yang efektif tersebut di standarisasi dengan membuat regulasi di UTD misalnya kebijakan, prosedur, dan lain-lainnya, dan harus disosialisasikan kepada semua petugas.Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh UTD didokumentasikan sebagai bagian dari pengelolaan program PMKP di UTD.

 

ELEMEN PENILAIAN	INSTRUMEN SURVEI		SKOR
1)     UTD membuat rencana perbaikan dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien	D	1)     Bukti rencana perbaikan 2)     Bukti pelaksanaan rencana perbaikan mutu	0 5   10
	W	Kepala UTD dan tim mutu Penggalian informasi tentang proses perbaikan mutu
2) Hasil perbaikan telah didokumentasikan.	D	Bukti dokumentasi hasil perbaikan mutu	0

 

5 10

 

Standar 5.7 Evaluasi Proses Pelaksanaan Standar Pelayanan di UTD (PMKP 7)

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan di UTD untuk menunjang pengukuran mutu pelayanan.

Maksud dan Tujuan

Penerapan standar pelayanan di UTD berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan, serta dievaluasi menggunakan daftar tilik kepatuhan prosedur.

Tujuan pemantauan pelaksanaan evaluasi pelayanan berdasarkan standar pelayanan sebagai berikut:

a)       mendorong tercapainya standarisasi proses pelayanan di UTD;

b)       mengurangi risiko dalam proses pengelolaan darah;

c)        memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam melaksanakan pelayanan tepat waktu dan efektif;

d)       memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan standar pelayanan; dan

e)       secara konsisten menggunakan standar pelayanan dalam mengupayakan pelayanan yang bermutu.

Tujuan evaluasi adalah untuk menilai efektivitas penerapan standar pelayanan di UTD sehingga standar pelayanan di UTD dapat mengurangi variasi dari proses dan hasil serta berdampak terhadap efisiensi (kendali biaya).

 

ELEMEN PENILAIAN	INSTRUMEN SURVEI		SKOR
1) Tim mutu melakukan evaluasi penerapan standar sebagaimana dimaksud dalam maksud dan tujuan	D	Bukti evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan	0   5   10
	W	Kepala UTD dan tim mutu: Penggalian informasi terkait evaluasi standar pelayanan
2) Dilakukan upaya perbaikan berdasarkan hasil evaluasi dan didokumentasikan	D	Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi	0 5   10

 

Standar 5.8 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden Keselamatan Pasien (PMKP 8)

UTD mengembangkan sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di UTD.

Maksud dan Tujuan

Insiden keselamatan pasien merupakan suatu kejadian yang tidak disengaja ketika memberikan pelayanan/Care Management Problem (CMP) atau kondisi yang berhubungan dengan lingkungan di UTD termasuk infrastruktur, sarana prasarana Service Delivery Problem (SDP), yang dapat berpotensi atau telah menyebabkan bahaya bagi pasien dan pendonor.

Kejadian keselamatan pasien tidak selalu merupakan hasil dari kecacatan pada sistem atau rancangan proses, kerusakan sistem, kegagalan alat atau kesalahan manusia.

Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan Kondisi Potensial Cedera Signifikan (KPCS) didefinisikan sebagai berikut:

a)     Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yang menyebabkan cedera pada pasien atau pendonor;

b)     Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang sudah terpapar pada pasien atau pendonor namun tidak menyebabkan cedera;

c)      Kejadian Nyaris Cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC adanya insiden keselamatan pasien yang belum terpapar pada pasien atau pendonor;

d)     Suatu Kondisi Potensial Cedera Signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi yang berpotensi menyebabkan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD); dan

e)     Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang berdampak luas. Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang harus dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:

a)     kematian;

b)     cedera permanen; dan

c)      cedera berat yang bersifat sementara/reversible.

Cedera permanen adalah dampak yang dialami pasien atau pendonor yang bersifat irreversible akibat insiden yang dialami misalnya kecacatan, kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan lain-lainnya. Cedera berat yang bersifat sementara adalah cedera yang bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa

 

yang berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien atau pendonor ke tingkat perawatan yang lebih tinggi/pengawasan untuk jangka waktu yang lama.

Tim mutu membentuk tim investigator segera setelah menerima laporan kejadian sentinel, kemudian dianalisis akar masalahnya secara komprehensif (Root Cause Analysis/RCA) dengan waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.

Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, dan tidak semua kejadian sentinel terjadi akibat adanya suatu kesalahan. Mengidentifikasi suatu insiden sebagai kejadian sentinel tidak mengindikasikan adanya tanggungan hukum.

Mekanisme pelaporan insiden keselamatan pasien dilakukan baik internal maupun eksternal, penentuan grading matriks risiko serta investigasi dan analisis insiden berdasarkan hasil grading tersebut.

UTD berpartisipasi untuk melaporkan insiden keselamatan pasien yang telah dilakukan investigasi dan analisis ke KNKP sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

 

ELEMEN PENILAIAN	INSTRUMEN SURVEI		SKOR
1) Kepala UTD menetapkan sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan   pasien termasuk di dalamnya definisi, jenis  insiden keselamatan   pasien meliputi   kejadian sentinel, KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan     dan analisisnya serta pembelajarannya	R	Dokumen kebijakan (SK/pedoman/panduan/SOP/ KAK) tentang Pelaporan IKP	0   5   10
	W	Kepala UTD dan Tim mutu: Penggalian informasi terkait proses pelaporan IKP
2) Tim mutu membentuk tim investigasi sesegera mungkin    untuk melakukan  investigasi komprehensif/analisis akar masalah (root cause analysis) pada  semua kejadian sentinel dalam kurun waktu  tidak melebihi  45 (empat puluh lima) hari (jika ada)	R	Dokumen kebijakan (SK/pedoman/panduan/SOP/ KAK) tentang tim investigasi (lihat EP 1)	0   5   10
	D	Bukti investigasi komprehensif/Analisa RCA
	W	PJ Mutu/ Keselamatan pasien Penggalian informasi terkait proses investigasi komprehensif
	R	Dokumen kebijakan	0

 

3) Kepala UTD menetapkan proses untuk menganalisis KTD, KNC, KTC, KPCS dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi  14  (empat belas) hari		(SK/pedoman/panduan/SOP/ KAK) investigasi keselamatan pasien termasuk risk grading (lihat EP 1)	5   10
	W	PJ Mutu/ Keselamatan pasien Penggalian informasi terkait proses investigasi
4) UTD melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya  untuk mencegah atau mengurangi berulangnya Sentinel, KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut	D	1.  Bukti pelaksanaan analisis insiden keselamatan pasien sampai dengan investigasi sederhana 2.  Bukti tindak lanjut perbaikan untuk mencegah insiden berulang	0   5   10
	W	Kepala UTD dan PJ Mutu/ KP Penggalian informasi terkait proses tindakan korektif

 

Standar 5.9 Analisis dan Pemantauan Data Insiden Keselamatan Pasien (PMKP 9)

Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.

Maksud dan Tujuan

Tim mutu melakukan analisis dan memantau insiden keselamatan pasien yang dilaporkan setiap triwulan untuk mendeteksi pola, tren serta mungkin variasi berdasarkan frekuensi pelayanan dan/atau risiko terhadap pasien dan pendonor.

 

ELEMEN PENILAIAN	INSTRUMEN SURVEI		SKOR
1)   Proses pengumpulan data diterapkan untuk memastikan akurasi data, analisis, dan pelaporan	D	1)     Bukti pengumpulan data IKP 2)     Bukti pelaporan IKP	0   5 10
	W	Kepala UTD dan PJ Mutu/KP: Penggalian informasi terkait proses pengumpulan data IKP
2) Data luaran (outcome) dilaporkan kepada kepala UTD sebagai bagian dari program PMKP	D	Bukti dilakukan pelaporan IKP secara internal	0   5 10
	W	Kepala UTD dan PJ Mutu Penggalian informasi proses pelaporan IKP secara internal

 

Standar 5.10 Pengukuran dan Evaluasi Budaya Keselamatan Pasien (PMKP 10)

UTD melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien

Maksud dan Tujuan

Pengukuran budaya keselamatan perlu dilakukan oleh UTD dengan melakukan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun. Budaya keselamatan pasien juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi yang mendorong setiap petugas (teknis dan manajemen) melaporkan hal-hal yang menghawatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan. Kepala UTD melakukan evaluasi rutin terhadap hasil survei budaya keselamatan dengan melakukan analisis dan tindak lanjutnya

 

ELEMEN PENILAIAN	INSTRUMEN SURVEI		SKOR
1) UTD melaksanakan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan  survei budaya keselamatan pasien setiap tahun menggunakan metode yang  telah terbukti.	R	Dokumen kebijakan (SK/pedoman/panduan/SOP/ KAK) tentang Budaya keselamatan pasien	0 5   10
	D	Bukti pelaksanaan survei budaya keselamatan pasien
	W	Penggalian informasi kepada Kepala UTD, Tim Mutu dan pelaksana  terkait  proses budaya keselamatan pasientermasuk survei
2) Hasil pengukuran budaya keselamatan sebagai acuan dalam menyusun program peningkatan budaya keselamatan di UTD	D	1)       Hasil pengukuran budaya keselamatan 2)       Bukti proses penyusunan program mutu	0   5   10
	W	Kepala UTD, PJ Mutu dan Tim mutu Penggalian informasi terkait program peningkatan budaya keselamatan di UTD

 

Standar 5.11 Penerapan Program Manajemen Risiko (PMKP 11) Tim mutu memandu penerapan program manajemen risiko di UTD Maksud dan Tujuan

Tim mutu membuat daftar risiko tingkat UTD berdasarkan daftar risiko yang dibuat tiap unit setiap tahun. Berdasarkan daftar risiko tersebut ditentukan prioritas risiko yang dimasukkan dalam profil risiko UTD. Profil risiko tersebut akan menjadi bahan dalam penyusunan program manajemen risiko UTD dan menjadi prioritas untuk dilakukan penanganan dan pemantauannya. Proses analisis risiko proaktif ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan didokumentasikan pelaksanaannya.

 

ELEMEN PENILAIAN	INSTRUMEN SURVEI		SKOR
1) Tim mutu menyusun program manajemen risiko dan memandu penerapan program manajemen risiko yang ditetapkan oleh kepala UTD	D	Dokumen kebijakan (SK/pedoman/panduan/SOP/ KAK) tentang program manajemen risiko (lihat 2.3, 2.7)	0   5 10
2) Tim mutu membuat daftar risiko UTD berdasarkan daftar risiko bagian-bagian di UTD	D	Daftar risiko UTD	0   5   10
	W	PJ dan Tim Mutu Penggalian informasi proses penyusunan daftar risiko
3) Tim mutu membuat profil risiko dan rencana penanganan	D	Bukti profil risiko	0 5   10
	W	PJ dan Tim mutu Penggalian informasi proses penyusunan profil risiko
4) Tim mutu membuat pemantauan terhadap rencana penanganan risiko dan melaporkan kepada kepala UTD setiap 6 (enam) bulan	D	1) Bukti pelaksanaan 2) Bukti pemantauan penanganan risiko 3) Bukti penyampaian laporan pelaksanaan manajemen risiko sesuai EP	0   5 10
	W	Tim mutu Penggalian informasi terkait proses pemantauan dan pelaporan penanganan risiko

 

Standar 5.12 Audit Internal (PMKP 12)

UTD melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksanakan secara periodik

Maksud dan Tujuan

Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran/indikator yang ditetapkan. Salah satu cara evaluasi yang dapat dilakukan adalah audit internal. Audit internal adalah penilaian yang sistematis dan objektif yang dilakukan oleh auditor internal untuk memeriksa dan mengevaluasi kegiatan organisasi.

Program audit internal dilaksanakan secara periodik sebagai fungsi pengawasan untuk memastikan bahwa kegiatan pelayanan dilaksanakan sesuai standar yang berlaku dan untuk meninjau kembali pelaksanaan dan efektivitas dari upaya peningkatan mutu yang telah dilakukan.

Audit dilaksanakan oleh petugas yang kompeten serta independen dari segala kegiatan yang akan diaudit.

UTD harus membuat prosedur audit internal yang memuat frekwensi dan persyaratan untuk melakukan audit, pencatatan dan pelaporan hasil audit.

 

Kegiatan perbaikan dan pencegahan dilakukan segera jika ditemukan hasil yang tidak sesuai selama audit dan harus dinilai kembali untuk efektivitasnya.

Persiapan audit:

a)       pihak yang terlibat dalam audit internal: penanggung jawab mutu, auditor internal dan pihak yang akan diaudit (auditee); dan

b)       lokasi audit: semua bidang atau unit yang ada dalam sebuah organisasi UTD.

Hasil temuan audit internal disampaikan kepada kepala UTD, penanggung jawab teknis dan manajemen serta pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.

 

ELEMEN PENILAIAN	INSTRUMEN SURVEI		SKOR
1) Adanya kebijakan yang menetapkan pelaksanaan audit internal	R	Dokumen kebijakan (SK/pedoman/panduan/SOP/ KAK) tentang audit internal (lihat 2.3)	0   5   10
2) Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran/indikator  mutu dan kinerja yang ditetapkan	D	Bukti pelaksanaan audit internal	0 5   10
	W	Kepala UTD, PJ adminsitrasi, PJ Teknis, Tim Mutu Penggalian informasi proses audit internal
3) Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepala UTD, penanggung jawab teknis dan penanggung jawab manajemen untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan UTD	D	Bukti laporan audit internal secara berjenjang	0   5   10
	W	Kepala UTD, PJ adminsitrasi, PJ Teknis, Tim Mutu Proses pelaporan hasil audit internal
4) Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal	D	Bukti tindak lanjut dan rekomendasi hasil audit internal	0   5   10
	W	Kepala UTD, PJ adminsitrasi, PJ Teknis, Tim Mutu Proses tindak lanjut termasuk perbaikan kinerja