FORMULIR ASUHAN GIZI
|
|
Nomor RM |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Nama |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Jenis kelamin |
: |
L |
|
P |
|
Tgl Lahir |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Tanggal |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Diagnosa Medis |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
ASESMEN GIZI |
|||||
|
ANTROPOMETRI |
BB = kg |
BB
Ideal = kg |
|||
|
TB = cm |
BB/U = % |
||||
|
IMT = kg/cm2 |
TB/U = % |
||||
|
LiLA =
cm |
BB/TB = % |
||||
|
Tinggi
lutut = cm |
LiLA/U = % |
||||
|
ULNA = cm |
|
||||
|
BIOKIMIA |
|
||||
|
|
|||||
|
|
|||||
|
|
|||||
|
|
|||||
|
KLINIK / FISIK |
|
||||
|
|
|||||
|
|
|||||
|
|
|||||
|
|
|||||
|
RIWAYAT GIZI |
Alergi makanan |
||||
|
-
Telur |
Ya |
Tidak |
|||
|
-
Susu sapi
& produk olahannya |
Ya |
Tidak |
|||
|
-
Kacang tanah /
kedelai |
Ya |
Tidak |
|||
|
-
Gandum /
gluten |
Ya |
Tidak |
|||
|
-
Udang |
Ya |
Tidak |
|||
|
-
Ikan |
Ya |
Tidak |
|||
|
-
Hazelnut /
Almond |
Ya |
Tidak |
|||
|
Pola makan : |
|||||
|
TOTAL ASUPAN |
Nilai |
Kebutuhan |
% |
Perhitungan
Kebutuhan |
|
|
Energi
(kkal) |
|
|
|
|
|
|
Protein
(gram) |
|
|
|
||
|
Lemak
(gram) |
|
|
|
||
|
Karbohidrat
(gram) |
|
|
|
||
|
RIWAYAT PERSONAL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DIAGNOSIS GIZI |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
INTERVENSI GIZI |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
MONITORING & EVALUASI |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dietisien
…………………………………..