INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS SIAP 5 BAB 2022/ INSTRUMEN AKREDITASI EDISI 2 / TAHUN 2022

 

 

BAB I KMP 

 

KRITERIA   1.1.1

1 Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. (R)

 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf terakhir. (R, D, W)

 3 Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan berdasarkan pada rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. ( R, D,W)

 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor, berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).

 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R, D, W)

 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W)

 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).

1.1.2

1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. (R)

 2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien kepada petugas dan pengguna layanan, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. (D,W)

 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada petugas dan pengguna layanan terkait hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan, lintas program maupun lintas sektor serta pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun. (D, W)

 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dan pengukuran kepuasan pengguna layanan serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat akses oleh public (D, O, W)

1.2.1

1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung jawab, wewenang, dan persyaratan jabatan. (R)

 2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab dan Koordinator pelayanan Puskesmas. (R)

 3 Ditetapkan kode perilaku Pimpinan dan pegawai yang ada di Puskesmas (R, D,W)

 4 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan. (R, D)

1.2.2

1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana diminta dalam pokok pikiran mulai dari huruf a sampai huruf g. (R)

 2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Laboratorium didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan dan berbasis bukti ilmiah terkini. (R)

1.2.3

1 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan. (D)

 2 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas serta terdapat bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R, D, W)

 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana dan jadwal pelaksanaan program pembinaan jaringan dan jejaring. (D)

1.2.4

1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas (R, D, W).

 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan Sistem informasi Puskesmas secara periodik. (D, W)

1.2.5

1 Puskesmas mempunyai sistem pelaporan dan solusi bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan UKM (R,D,W).

 2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan dalam pelayanan UKM. (D, W)

 3 Manajemen etik yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi (D,W).

1.3.1

1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan. (R, D)

 2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban kerja. (R, D, W)

 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D, W) .

 4 Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai memiliki pendidikan, keterampilan dan kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini (D, W)

 5 Tersedia hasil kredensialing yang mencakup sertifikasi dan lisensi (D,W)

1.3.2

1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai. (R)

 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R)

 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W)

 4 Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKPP dan kinerja pelayanan Puskesmas. (R)

 5 Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai. (D, W)

1.3.3

1 Tersedia informasi mengenai peluang Pendidikan dan pelatihan bagai semua tenaga yang ada di Puskesmas (R,D).

 2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut (D,W)

 3 Jika ada tenaga yang mengikuti Pendidikan atau pelatihan , dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja (D,W)

 4 Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan Pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh pegawai Puskesmas (D)

1.3.4

1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)

 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian. (D, W)

1.3.5

1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun. (D, W)

 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi (D.W)

1.3.6

1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W)

 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. (D, W)

 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W)

 4  Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja. (D, W)

1.4.1

1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko. (R)

 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik. (D,W)

 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D,W)

 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)

1.4.2

1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W)

 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)

 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala. (D, O,W).

1.4.3

1 Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3 (angka satu sd tujuh huruf b kriteria 1.4.1) dan sampah (R, D)

 2 Pengolahan limbah B3 dan sampah dilakukan sesuai standar (pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS, transportasi serta pengolahan akhir) (D,W)

 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O)

 4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut terhadap penanganan tumpahan dan paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3. (D,W)

1.4.4

1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan. (D)

 2 Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W).

 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria 1.4.1. terhadap program kesiapan menghadapi bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W)

 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi tahunan. (D)

1.4.5

1 Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O, W)

 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W)

 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program pengamanan kebakaran. (D, W)

 4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas. (R)

1.4.6

1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK. (R, D)

 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara periodik (D,O,W)

 3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten untuk mengoperasikan peralatan tertentu (D, W)

 4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara periodik (D,O,W)

1.4.7

1 Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai dengan ASPAK (R)

 2 Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1. (R)

 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas. (D,O)

1.4.8

1 Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (R)

 2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana. (D,W)

 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (D,W)

1.5.1

1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung jawab dan wewenang. (R)

 2 Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas. (R)

1.6.1

1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R)

 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program dan lintas sektor (R, D, W)

 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D)

 4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D)

 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D, W)

 6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (D)

1.6.2

1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya – upaya Puskesmas (D,W)

 2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W)

 3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)

1.6.3

1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas. (R)

 2 Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana yang telah disusun. (R)

 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait. (D)

 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana. (D)

 5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W)

 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D)

1.7.1

1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (R)

 2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur (R, D)

 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk pembinaan oleh tim TPMDK sesuai ketentuan kepada Puskesmas secara periodik dengan menggunakan indikator pembinaan program dan menyampaikan hasil pembinaan kepada Puskesmas. (D,W)

 4 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan pendampingan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan. (D, W)

 5 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas yang menjadi wewenang dalam rangka membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W)

 6 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas. (D, W)

 7 Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (D, W)

 

  BAB 2 UKM

 KRITERIA

2.1.1

1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, W))

 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W)

 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)

 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)

2.1.2

1 Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, W)

 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya. (D.W)

 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan UKM. (D,W)

 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan masyarakat. (D)

2.1.3

1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)

 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)

 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R)

 4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D.W)

 5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)

2.2.1

1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)

 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).

 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)

 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W)

2.2.2

1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)

 2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran. (D,W)

 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)

2.3.1

1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan. (D,W)

 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).

2.4.1

1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati.(D,W)

 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, (D,W)

 3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

  Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen penilaian 3 (tiga). (D,W)

2.5.1

1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R)

 2 Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)

 3 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)

 4 Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)

 5 Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)

 6 Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W)

2.5.2

 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W)

 2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)

 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D,W)

 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W)

 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.(D,W)

 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)

2.5.3

1 Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)

 2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)

 3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas. (D,W)

 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM. (D,W)

 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)

2.6.1

1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran. (R,D).

 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)

 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O)

 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK. (D,W)

 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

2.6.2

1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan (R.D)

 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)

 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O)

 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)

 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

2.6.3

1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga (R.D)

 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)

 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)

 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK

 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

2.6.4

1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi. (R.D)

 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)

 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O)

 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)

 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

2.6.5

1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. (R.D)

 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)

 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)

 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)

 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

2.7.1

1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil analisa. (R)

 2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan. (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)

 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana pokok pikiran (D.W.O)

 4 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)

 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

2.8.1

1 Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas. (R,D)

 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W)

 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan. (D,W)

 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun. (D,W)

 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D,W)

 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan. (D,W)

2.8.2

1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM. (D, W)

 2 Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulan. (D,W)

 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W)

 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bersama Lintas Program dan Lintas Sektor terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.(D,W)

 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)

2.8.3

1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W)

 3 Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)

 4 Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)

 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)

 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)

 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)

2.8.4

1 Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun (D,W)

 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W).

 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (D)

  4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D)

 5 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)

 

  BAB 3 UKPP

  KRITERIA

3.1.1

1 Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah diphamai dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap (D,W).

 2 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, protokol kesehatan dan prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)

 3 Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D,W)

 4 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut. (D)

 5 Tersedia kebijakan dan prosedur yang mangatur identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala dan kebutuhan khusus.(R)

3.2.1

1 Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medik (R, D, O, W)

 2 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)

 3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan di monitor, serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D,W).

 4 Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)

 5 Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)

3.3.1

1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)

 2 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)    

3.4.1

1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)

 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat dalam rekam medis pasien (D)

3.5.1

1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)

 2 Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (D, O, W).

 3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)

 4 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)

 5 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W)

 6 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. (D)

3.6.1

1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)

 2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)

3.7.1

1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W)

 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)

 3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.(D, W)

3.7.2

1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)

 2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)

 3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form monitoring. (D)

3.8.1

1 Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan: registrasi pasien, pendistribusian rekam medis, isi rekam medis dan pengisian informasi klinis, pengolahan data dan pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan rekam medis, penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, termasuk iwayat alergi obat dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D,O,W)

 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)

3.9.1

1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)

 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, O, W)

 3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)

 4 Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)

 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W)

3.10.1

1 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas. (D)

 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)

 3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)

 4 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)

 5 Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)

 6 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)

 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W)

 

 BAB 4 PPN

  KRITERIA

4.1.1

1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai analisis capaiannya (R,D,W)

 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting. (R)

 3 Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (D, O, W)

 4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D, W).

 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W)

4.2.1

1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D)

 2 Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R)

 3 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)

 4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, kewajiban penggunaan partograph pada saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W)

 5 Kegiatan penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D, W)

 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan AKN termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W)

 7 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D. O, W)

4.3.1

1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D)

 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R)

 3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program imunisai. (D,O,W)

 4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)

 5 Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R,D, W)

 6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. (D, W)

 7 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.O, W)

4.4.1

1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D)

 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis. (R)

 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan terlatih (R)

 4 Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R,D, O, W)

 5 Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan, kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur yang telah ditetapkan. ( R,D, O, W).

 6 Program penanggulangan tuberkulosis dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D, W)

 7 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis. (D, W)

 8 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W, O)

4.5.1

1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D,W)

 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM. (R)

 3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama Lintas program dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (D, O, W)

 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, O, W)

 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang berkompeten. ( R,D, O, W)

 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular. (D, W)

 7 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

 

 BAB 5 PMP

 KRITERIA

5.1.1

1 Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing. (R, D, W)

 2 Tim Mutu menyusun dan memperbaharui program peningkatan mutu secara berkala, mengimplementasikan, mengevaluasi dan melakukan upaya perbaikan mutu. (D, W)

 3 Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor. (D, W)

 4 Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)

5.1.2

1 Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian sasaran keselamatan pasien, dan PPI. (R)

 2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien. (D,W)

 3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)

 4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat dalam perncanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing. (D,W)

5.1.3

1 Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W)

 2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, O, W)

 3 Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W)

 4 Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja mutu kepada masyarakat. (D, W)

5.1.4

1 Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil capaian indikator mutu. (D,W)

 2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W)

 3 Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. (D,W)

 4 Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota minimal setahun sekali. (D, W)

5.2.1

1 Dilakukan identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan atau memitigasi risiko yang dapat terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP. (D,W)

 2 Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan atau memitigasi risiko yang dapat terjadi didokumentasikan dalam register risiko. (D)

5.2.2

1 Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas (D, W)

 2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi (D,W)

 3 Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota serta dikomunikasikan kepada pemangku kepentingan tentang hasil program manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi.(D, W)

 4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W)

5.3.1

1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)

 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)

5.3.2

1 Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)

 2 Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)

 3 Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S)

5.3.3

1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun.(D,O,W)

 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert). (D, O, W)

5.3.4

1 Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)

 2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O, W)

 3 Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D, W)

5.3.5

1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (O,W,S)

 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).

5.4.1

1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden. (D,W)

 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)

5.4.2

1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya (D,O,W)

 2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan. (D,W)

5.5.1

1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O)

 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi , tindak lanjut dan pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)

5.5.2

1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (D, O, W)

 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W)

5.5.3

1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)

 2 Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W)

5.5.4

1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasien. (D,W)

 2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O)

 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan. (D, W)

5.5.5

1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun. (D,O,W)

 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D.O.W)

5.5.6

1 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)

 2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun (D.W)