844A DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS SESUAI PERMENKES NO: 269/MENKES/PER/III/2008

DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS SESUAI PERMENKES NO: 269/MENKES/PER/III/2008

Apa Definisi Rekam Medis?
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.

Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.

Apa isi Rekam Medis?
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:

1. Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Ruang Gawat Darurat
Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:

- Nama :
- Jenis Kelamin :
- Tempat Tanggal lahir :
- Umur :
- Alamat :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Golongan Darah :
- Status pernikahan :
- Nama orang tua :
- Pekerjaan Orang tua :
- Nama suami/istri :

Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam palayanan kesehatan.

Info tentang Rekam Medis selanjutnnya dapat dibaca sebagai tambahan :

Definisi Rekam Medis menurut Konsil Kedokteran

Isi Rekam Medis menurut Konsil Kedokteran

Manfaat Rekam Medis menurut Konsil Kedokteran

Penyelenggaraan Rekam Medis menurut Konsil Kedokteran

Kepemilikan Rekam Medis menurut Konsil Kedokteran

Definisi tenaga kesehatan menurut Konsil Kedokteran

Informasi mengenai kesehatan

By. Gatotkaca

 

844c SOP KERAHASIAAN REKAM MEDIS

 

	KERAHASIAAN REKAM MEDIS
	SOP	No. Dokumen     :  SOP/9/001/01
		No. Revisi           :  00
		Tanggal Terbit    :  03 April 2019
		Halaman             :  1/2
UPTD PUSKESMAS PROPPO KAB. PAMEKASAN			Dr. SISWANTO PABIDANG, SH, MM NIP. 19691105 200212 1 002
1.  Pengertian	Kemampuan petugas pemberi pelayanan klinis untuk menjaga dan melindungi segala bentuk data dan informasi tentang penyakit pasien yang ada dalam rekam medis dari pihak-pihak yang tidak berkepentingan
2.  Tujuan	Untuk menjamin privasi dan kerahasiaan data dan informasi pasien
3.  Kebijakan	1.     SK Kepala UPTD Puskesmas Proppo Nomor : 800 /        / 441.301.2/SK/2019 tentang Akses Terhadap Rekam Medis.
4.  Referensi	1.     Pedoman Pelayanan Rekam Medis 2.     Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran 3.     Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis 4.     Perarutan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2012 Tentang Rahasia Kedokteran
5.  Persiapan	Alat dan Bahan : 1.     Rekam Medis                                                      3.  Form isi rekam medis 2.     Kartu status pasien                                             4.  Informed Consent
6.  Prosedur/      Langkah-      Langkah	1.     Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan tenaga kesehatan yang bisa memperoleh akses terhadap rekam medis pasien. 2.     Kepala Puskesmas bersama dokter mengidentifikasi tenaga kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke rekam medis pasien. 3.     Kepala Puskesmas bersama dokter melakukan sosialisasi terkait dengan akses tenaga kesehatan dalam memperoleh informasi rekam medis. 4.     Tenaga kesehatan mengajukan permohonan ijin kepada Kepala Puskesmas untuk mendapatkan akses informasi rekam medis pasien. 5.     Kepala Puskesmas memberikan ijin akses informasi rekam medis pasien. 6.     Kepala Puskesmas dan/ atau dokter mengambil sumpah dan pernyataan petugas kesehatan untuk menjaga kerahasian dan keamanan informasi yang dibutuhkan. 7.     Kepala Puskesmas dan/ atau dokter memberikan informasi sesuai kebutuhan dan tanggung jawab tenaga kesehatan.
7.   Diagram       Alir	Menetapkan kebijakan akses informasi Melakukan sosialisai akses informasi rekam medis   Mengidentifikasi tenaga kesehatan            Memberikan ijin akses   Mengajukan permohonan ijin akses informasi   Memberikan informasi yang dibutuhkan Mengambil sumpah & pernyataan
8.  Hal-hal      Yang Perlu           Diperhatikan	Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Kepala Puskesmas dan tenaga medis wajib menjaga kerahasiaan dan privasi pasien
9.   Unit Terkait	1.     Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 2.     Ruang Pemeriksaan Umum 3.     Ruang KIA, KB dan Imunisasi 4.     Ruang Gawat Darurat 5.     Ruang Persalinan
10. Dokumen       Terkait	1.     SK Kepala Puskesmas 2.     Manual Mutu 3.     SOP 4.     Rekam Medis

 

11.      Rekaman Historis

 

No	Halaman	Yang Diubah	Perubahan	Diberlakukan Tanggal

 

844b SOP MENILAI KELENGKAPAN REKAM MEDIK

 

UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1	MENILAI KELENGKAPAN REKAM MEDIK			Disahkan oleh Kepala Puskesmas Selomerto 1         Dr.SUMANTO NIP. 196409092002121001
	SOP	No. Kode	:
		Terbitan	:
		No. Revisi	:
		Tgl. MulaiBerlaku	:  1 Mei 2019
		Halaman	: 1/2

 

1.   Defenisi	Menilai kelengkapan rekam medik adalah prosedur yang digunakan untuk menilai kelengkapan rekam medis agar pelayanan dapat berjalan sesuai prosedur.
2.   Tujuan	Sebagai pedoman bagi petugas untuk mengisi rekam medik secara tepat dan benar Agar petugas mengetahui kelengkapan rekam medik guna meningkatkan kwalitas pelayanan
3.   kebijakan	.
4.   Referensi	Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis
5.   Prosedur	a.  Tim mutu Yannis puskesmas sebagai penilai kelengkapan Rekam medik b.  Tim mutuYannis puskesmas membuat rencana kegiatan penilaian sebulan sekali pada minggu keempat c.  Tim mutuYannis puskesmas melaporkan ke kepala puskesmas jadwal penilaian rekam medik d.  Tim penilai mutu Yannis puskesmas menerima disposisi dari ka puskesmas tgg jadwal penilaian e.  Tim penilai mutu Yannis mengambil sampel 5 RM dari masing2 poli pada minggu keempat. f.  Tim penilai mutu Yannis mengecek kelengkapan rekam medis sesuai dengan instrument kelengkapan rekam medis. g.  Tim penilai mutu Yannis merekap hasil penilaian h.  Tim penilai mutu Yannis puskesmas melaporkan hasil penilaian RM ke kepala puskesmas i.   Tim penilai mutuYannis kepala puskesmas dan petugas yang dinilai mengadakan evaluasi hasil temuan j.   Petugas penilai melakukan rencana tindak lanjut hasil temuan kelengkapan rekam medis.
6.   Diagram Alir	Tim mutuYannismelaporkekapusk   Tim membuatrcnpenilaiiansebulansekalipdmggkeempat
7.   DokumenTerkait	Rekam Medis
8.   Distribusi	v  Rawat Jalan, v  Rawat Inap v  IGD

 

9.      RekamanHistorisPerubahan

No	Yang Dirubah	Isi Perubahan	Tgl. MulaiDiberlakukan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1	MENILAI KELENGKAPAN REKAM MEDIK
	DAFTAR TILIK	No. Kode	:
		Terbitan	:
		No. Revisi	:
		Tgl. MulaiBerlaku	:
		Halaman	: 1/1

 

No	Langkah Kegiatan		Ya	Tidak	Tidak Berlaku
1	Apakah	Tim mutu puskesmas sebagai penilai kelengkapan Rekam medik?
2	Apakah	Tim mutu puskesmas membuat rencana kegiatan penilaian sebulan sekali pada minggu keempat?
3	Apakah	Tim mutu puskesmas melaporkan ke kepala puskesmas jadwal penilaian rekam medik?
4	Apakah	Tim penilai mutu Yannis puskesmas menerima disposisi dari ka puskesmas tgg jadwal penilaian?
5	Apakah	Petugas penilai mengambil sampel 5 RM dari masing2 poli pada minggu keempat?
6	Apakah	Petugas mengecek kelengkapan rekam medis sesuai dengan instrument kelengkapan rekam medis?
7	Apakah	Tim penilai mutuYannis merekap hasil penilaian?
8	Apakah	Tim penilai mutu Yannis puskesmas melaporkan hasil penilaian RM ke kepala puskesmas?
9	Apakah	Tim penilai mutu Yannis kepala puskesmas dan petugas yang dinilai mengadakan evaluasi hasil temuan?
10	Apakah	Petugas penilai melakukan rencana tindak lanjut hasil temuan kelengkapan rekam medis?

 

CR       : …………………………%.

Selomerto,……………………..

 

Pelaksana / Auditor

 

 

 

 

(……………………..)

 

 

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1 JalanBanyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306 SELOMERTO – WONOSOBO                                            56361

 

EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIK

 

 TANGGAL                            :

 RAWAT JALAN / RI            :

Kelengkapan	RM		RM		RM		RM		RM
	ada	tidak	ada	tidak	ada	tidak	ada	tidak	ada	tidak
Nomorrekammedik
Namapasien
Kepalakeluarga
Lk/Pr
Tanggallahir/umur
Alamat
Agama
Status pasien
No  asuransi
Pekerjaan
Alamat
Tanggalkunjungan, politujuan
Anamnesa
Pemeriksaan
Diagnosa
Terapidantindakan
Tandatanganpemeriksa