2145 TINDAK LANJUT HASIL MONITORING PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAs

 

LOGO PEMKAB.

PEMERINTAH KABUPATEN ......................... DINAS KESEHATAN   UPTD PUSKESMAS ....................................... Alamat : ..........................................................

 

TINDAK LANJUT HASIL MONITORING

PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA

PUSKESMAS ................ TAHUN ..............

 

 

No	Program/ Unit Pelayanan	Jenis Sarpras	Jenis Kerusakan	Perbaikan  Tanggal	Pelaksana Perbaikan	Kondisi Pasca Perbaikan

 

................., ....................2015

Kepala Puskesmas.......

 

 

....................................

NIP. ..........................

214c EVALUASI KONDISI PRASARANA PUSKESMAS

 

EVALUASI KONDISI PRASARANA PUSKESMAS

 

No	Prasarana	Kebutuhan	Ketersediaan	Kondisi	Kesenjangan	Tindak lanjut
1	Sumber daya Listrik	10 KVA	PLN dan Genset	Baik	Tidak ada	Tidak ada
2	Instalasi listrik	Semua ruang terpasang	Semua ruang terpasang	Pada ruang pendaftaran instalasi lama dan stop kontak rusak, dst
3	Sumber Air bersih
4	Instalasi air bersih
5	Sanitasi: instalasi pembuangan air limbah
	Pembuangan limbah medis non infeksius
	Pembuangan limbah medisinfeksius
	Pembuangan limbah rumah tangga
6	Tata udara
7	Pencahayaan
8	Pagar
9	Gas Medis (O2)
10	Penangkal petir
11	SIMPUS
	dst