SK PENGELOLAAN REKAM MEDIS

  

KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS SUSUNAN BARU

Nomor:         /UKP/SK/I/2016

 

TENTANG

 

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

 

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

 

KEPALA PUSKESMAS SUSUNAN BARU,

 

 

Menimbang       : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas di puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai standar;

                                   b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang sesuai standar perlu adanya pembatasan akses kepada petugas maupun karyasiswa, hak akses mempertimbangkan terhadap kerahasiaan dan keamanan informasi, ketentuan keabsahan tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi

                              c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Susunan Baru tentang pengelolaan rekam medis

 

Mengingat         :     1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;

2.   Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3.   Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

4.   Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

5.   Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis;

6.   Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

 

 

MEMUTUSKAN

 

 

 

Menetapkan      : KEPUTUSAN KEPALA PUSKEMAS SUSUNAN BARU TENTANG PENGELOLAAN REKAM MEDIS

 

Kesatu              : Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di Puskesmas Susunan Baru mendapatkan nomor rekam medis di pelayanan pendaftaran;

 

Kedua                :  Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap isi   rekam medis pasien, sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi rekam medis sebagaimana terlampir dalam keputusan ini

 

Ketiga               : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya;

 

 

Ditetapkan di      : Bandar Lampung

Pada tanggal      :     Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS SUSUNAN BARU,

 

 

 

drg. Santi Sundari., M.Kes.  

NIP. 19790614200604 2 010

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lampiran

Keputusan Kepala Puskesmas Susunan Baru

Nomor    : ……./UKP/I/2016

Tentang  : Daftar Pembakuan Singkatan yang

              Digunakan dalam Rekam Medis

              Puskesmas Susunan Baru

 

 

PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS SUSUNAN BARU

 

 

1.    Akses Rekam Medis

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi terhadap tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses terhadap isi rekam medis pasien

No	Tenaga Kesehatan di Puskesmas Susunan Baru
1	Medis	Dokter Dokter Gigi
2	Keperawatan	Bidan Perawat
3	Farmasi	Apoteker Asisten Apoteker
4	Kesehatan Masyarakat	Sanitarian Penyuluh Kesehatan
5	Gizi	Nutrisionis
6	Teknisi Medis	Perekam Medis
7	Laboratorium

 

2.    Isi Rekam Medis

Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.

A.    Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:

a.   Identitas pasien;

b.   Tanggal dan waktu;

c.   Hasil anamnesa;

d.   Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

e.   Diagnosis/masalah;

f.     Tindakan/pengobatan;

g.   Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien;

h.   Persetujuan tindakan bila diperlukan.

B.     Pendelegasian membuat rekam medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

 

 

 

 

 

 

3.    Sistem Pengkodean

     Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut :

          00 0000

            1    2

    Keterangan :

1.      Dua digit pertama   : Kode desa/wilayah

2.      Empat digit kedua   : Nomor urut pendaftaran Kepala Keluarga Pasien

 

4.    Sistem Penyimpanan Rekam Medis

1)    Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor urut pendaftaran pasien/KK.

2)    Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat

3)    Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis

4)    Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.

 

5.    Dokumentasi Rekam Medis

Pasien yang terdaftar di Puskesmas Susunan Baru dicatat di dalam buku pendaftaran pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran dilakukan sesuai dengan nomor urut Kepala Keluarga.

 

 

Mengetahui,

KEPALA PUSKESMAS SUSUNAN BARU,

 

 

 

drg. Santi Sundari., M.Kes.  

NIP. 19790614200604 2 010