.PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS
BAB I
PENDAHULUAN
A.
LATAR BELAKANG
Rekam
medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien,
bukti pelayanan tertulis dilakukan setelah pemeriksaan tindakan pengobatan,
sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Rekam
medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di Puskesmas karena dalam rekam
medis merupakan rekaman atau catatan dari pasien tentang segala identitas
pasien sampai dengan diagnose yang diberikan oleh dokter atau paramedic lainya.
Pelayanan
Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus disimpan dengan sebaik mungkin
sehingga setiap kali pasien akan berobat atau konsultasi catatanya masih
tersimpan dengan baik dan segera bisa ditemukan
Berdasarkan
hal tersebut diatas , maka perlu dibuat pedoman yang akan dipakai oleh semua
petugas di Puskesmas
Ruang
Lingkup :
Ruang lingkup Rekam Medis
meliputi :
a.
Rekam
medis bagi Pasien umum rawat jalan
Yaitu rekam medis yang
diperuntukkan bagi pasien umum baik itu rawat jalan ataupun rujukan dimana
proses pencatatan dilakukan terlebih dahulu sebelum pasien dialakukan tindakan
b.
Rekam
medis bagi Pasien dengan kasus Emergency
/ kedaruratan
Yaitu
rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan kodisi emergency, dimana proses pencatatan dilakukan belakangan
yang lebih penting dilakukan terlebih dahulu adalah tindakan pertolongan medis
setelah itu rekam medis akan mengikuti.
B.
BATASAN
OPERASIONAL
1. Unit
Rekam Medis
Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk
melakukan aktifitas wawancara, pencatatan tentang identitas pasien yang
melakukan pemeriksaan atau konsultasi
2. Rekam
medis
Pengertian
Arti singkat rekam medis
adalah catatan dan dokumen keadaan pasien, sedangkan
arti luas rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium ,
diagnose segala pelayanan, dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat.
3. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas. Tertib adminstrasi merupakan salah satu factor yang menentukn
didalam upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas
4. Kegunaan
·
Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggungjawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan
·
Aspek medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
medik karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
·
Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
hukum karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hokum atas dasar keadilan dalam rangka usaha
menegakkan hokum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
·
Aspek keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang
karena isinya mengandung data informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan
·
Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
penelitian karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembnagan ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
·
Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
pendidikan karena isinya menyangkut
data/ informasi tertang perkembnagan kronologis dan kegiatan pelayanan medis
yang diberikan kpd pasien.Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan
referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
·
Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
dokumentasi karena isinya menyangkut
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan diapakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dalam laporan di Puskesmas
Sehingga keguanaan rekam medis secara umum :
a. Sebagai
alat komnuikasi anatara dokter dan tenaga ahli lainya yang ikut ambil bagian
dalam memberikan pelayanan kesehatan.
b. Sebagai
dasara untuk merencanakan pengobtan/ perawatan yang diberikan kepada pasien
c. Sebagai
bukti tertulis segala tindakan pelayanan perkembnagan penyakit, dan pengobtan
pasien
d. Sebagai
bahan analisa, penelitian dan evaluasiterhadap
kualitas pelayanan
e. Melindungi
kepentingan hokum pasien, puskesmas dan tenaga ahli lainya
f. Menyediakan
data data khusus
g. Sebagai
dasar didalam perhintungan biaya pembayaran pelayanan medik
C.
LANDASAN
HUKUM
1. Undang
Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan
Menteri Kesehatan nomor 269 tahun
2008 tentang Rekam Medis
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
Pola
ketenagaan dan kualifikasi SDM di Rekam Medis adalah :
Nomor |
Nama
Jabatan |
Kualifikasi Formal |
Keterangan |
1 |
Koordinator rekam medis |
Tanpa sertifikat ketrampilan khusus |
|
2 |
Administrator rekam medis |
· Masa
kerja minimal 2 th mengelola rekam medis · Menjaga
rahasia pelayanan · Mampu
mengoperasionalkan komputer |
A.
Distribusi
Ketenagaan
1. Untuk
distribusi ketenagaan menggunakan jadwal piket harian, piket harian biasanya
berlaku dalam satu bulan kemudian setelah itu dilakukan evaluasi terhadap
kelancarannya.
2. Petugas
piket setiap hari minimal terdiri dari koordinator rekam medis, dan 2-3 orang
administrator rekam medis.
3. Pembagian
tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim tersebut minimal ada yang mewawancara
dan menerima kartu berobat atau jaminan, menyerahkan nomor urut unit pelayanan,
mengambil status rekam medis, menulis status, dan mengantarkan rekam medis ke
unit layanan
4. Untuk
mengantisipasi dalam keadaan darurat jika tenaganya trobel maka koordinator
rekam medis wajib mengatur tenaganya dengan koordinasi pada unit lainnya supaya
tenaganya dapat tercukupi.
BAB III
STANDAR FASILITAS
A.
Denah
Ruangan
a.
Ruangan yang dibutuhkan untuk
unit rekam medis harus ada ruangan sendiri sebagai front office pelayanan, artinya ruangannya tidak bercampur dengan
unit lain.
b.
Minimal ada 2 ruangan yakni satu
ruangan untuk menyimpan rekam medis dan satu ruangan sebagai tempat pelayanan.
c.
Denah ruangan rekam medis menyesuaikan dengan besarnya ruangan
Puskesmas, jika puskesmas masih mempunyai ruangan yang luas dan pasiennya
banyak, maka rekam medis harus menyediakan
ruangan yang luas dan representative, demikian juga sebaliknya.
d.
Ukuran ruangan untuk menyimpan
rekam medis minimal 3M X 4 M, sedangkam untuk pelayanan rekam medis juga
minimal 3M X 4 M
e.
Penempatan ruangan penyimpanan
rekam medis dan unit layanan agar tidak berjauhan sehingga memperlancar roses pengambilan
rekam medis setiap saat
B.
Standar Fasilitas
I. Fasilitas & Sarana
1. Fasilitas
Fasilitas dalam ruang rekam medis harus mengacu
konsep 5 R : resik, rapi, rajin, ringkas, dan rawat.
2.
Sarana
Sarana yaitu ruang rekam medis, yang harus memenuhi standar :
1.
Mudah diakses
2.
Cukup cahaya
3.
Tidak terkena sinar matahari secara langsung
4. Ada
fentilasi yang cukup dan tidak kedap udara.
5.
Pintu masuk dan keluar dapat mempercepat pelayanan
6.
Aman (tidak ada sumber air dan api)
7.
Sirkulasi udara cukup
8.
Ada kunci pengaman dalam
penyimpanan rekam medis
II. Peralatan
Peralatan yang dibutuhkan :
1.
Di
ruang rekam medis
1.
Rak rekam medis kuat dan kokoh
2.
Pengambilan rekam medis dalam rak mudah dijangkau
3.
Jarak antara dinding dengan rak minimal 5 cm
4.
Jarak antara lantai dengan rak minimal 5 cm
2.
Ruang
pelayanan pendaftaran
1.
Ada
kaca pembatas antara petugas dan pasien
2.
Meja
administrasi bersih dan rapi
3.
Perlengkapan
wireless untuk pemanggilan pasien
4.
Nomor
urut antrian
5.
Komputer
pendukung
6.
Cap
yang diperlukan (sesuai kebutuhan)
7.
Disediakan
tempat yang aman untuk penyimpanan alat-alat pendukung seperti komputer,
laptop, kunci, cap, dsb.
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
REKAM MEDIS
A. SISTEM
PENAMAAN
Prinsip utama yang
harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus lengkap, minimal
penamaan, tanggal lahir dan alamat. Penamaan minimal dua suku kata dengan demikian nama pasien yang
yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan
ini :
1.
Nama
pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu atau lebih
2.
Nama
pasien sendiri dilengkapi dengan nama kepala keluarga(biasanya nama ayah/suami)
3.
Bagi
pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga marga atau
surname didahulukan dan kemudian dikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan
1.
Nama
ditulis dengan huruf cetak, dan mengikuti Ejaan yang disempurnakan
2.
Sebagai
pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri dengan nama ditambah Ny. Atau Nn
sesuai dengan status
3.
Pencantuman
title/gelar selalu diletakan sesudah nama lengkap pasien
Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting
artinya karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya
seorang pasien berobat dipuskesmas.dengan menggunakan cara penulisan akan
memudahkan seorang penulis untuk mengambil berkas rekam medis ditempat
penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekmed diperlukan.Untuk keseragaman
penulisan nama seorang pasien memakai ejaan baru baru yang disempurnakan.
Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut:
A.
Nama
1.
Nama
Orang Indonesia
a. Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga,diindeks menurut
kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma,baru
kemudian namanya sendiri
Contoh
: Suwito Mangunkusastro
Suwito Dipokusumo
Diindeks :
Mangunkusastro,Suwito
Dipokusumo,Suwito
b. Nama orang Indonesia yang majemuk.
Contoh :
Sutopo yuwono (yuwono bukan nama keluarga
Diindeks
: Sutopo yuwono
c. Nama Orang
Indonesia yang mempunyai suku,marga,diindeks menurut nama suku dan marga
tersebut
Contoh :
Handam Harahap
Arnod
Mononutu
Dirk
Palekkshelu
Diindeks
: Handam Harahap
Arnod
Mononutu
Dirk
Palekkshelu
d. Nama-nama wanita
1.
Nama
wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama ayah.
Contoh : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
Diindeks :
Anna Motovini
Heny Pusponegoro
2.
Wanita
yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya
Contoh : Aminah Sutrisno
Sutrisno,Aminah
Aturan ini berlaku
pula bagi janda yang masih menggunakan nama almarhum suaminya.Bila yang
bersangkutan bersuami lagi,nama suami yang baru sebagai kata pengenal
pertama.untuk membedakan antara wanita yang belum bersuami dengan wanita yang
sudah bersuami,dibelakang nama dituliskan Nn.Ny dalam tanda kurung.
Contoh
: Ny Kartini Sukarno
Nn. Sutiah binti Muhaji
Diindeks
: Sukarno,kartini(Ny)
Muhaji,Sutiah Binti(Nn)
e. Nama bayi
Bila terjadi seorang
bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama,maka penulisannya
adalah Kartono.Bayi binti (Nn).bila bayi lahir wanita dan orang tua beragama
islam.Ritonga,bayi,bila bayi lahir laki-laki dan orang tuanya beragama kristen
f.
Petunjuk
silang
Penunjuk silang ialah
alat alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan kepada indeks yang
dipakai atau petunjuk hubungan antara indeks yang dipakai indeks lainnya yang
juga dipakai.petunjukan silang ada 2 macam yaitu penunjukan langsung dan tidak
langsung(penunjukan tidak langsung tidak kita bicarakan).Petunjuk silang
langsung adalah penunjukan tentang seorang yang memiliki lebih dari satu nama
atau dokumen yang mengandung lebih dari satu masallah (tentang dokumen tidak
kita bicarakan).untuk penunjuk langsung digunakan kata”lihat”atau tanda”X”
alias samara ditujukan kepada nama yang sebenarnya.
Contoh :
Unyil alias Sumiati
Diindeks :
Sumiati lihat Unyil Atau sumiati
X unyil
2.
Nama
orang Eropa
Nama keluarga orang
eropa terletak dibagian akhir dari nama tersebut
Contoh : Robbert kenndey
Albert vander moller
Diindeks : Kennedy, robbert
Moller, albert van der
Nama Orang arab
Contoh : Akhmad Albar
Muhammad bin gazzali
Diindeks menjadi : Albar, Akhmad
Gozalli, Muhammad bin
3.
Nama
India, jepang dan Thailand
Contoh : mahatma Gandhi
Saburo kabayashi
Charron rataranatsin
Diindeks menjadi : Gandhi, mahatma
Kabayshi, saburo
Rataranatsin,
charon
4.
Nama
cina, korea, Vietnam
Nama keluarga
terletak di bagian paling depan, sehingga cara penulisanya (keturunan,
she)tidak mengalami perubahan
Contoh : Tan po Guan
Kim III sung
Tran van dang
Diindeks menjadi : Tan po Guan
Kim III sung
Tran van dang
Kadang kadang kita
jjumpai nama cina yang digabungkan dengan nama eropa
Contoh : robbert liem
Sylvia tan
Diindeks menjadi : liem, robbert
Tan, silvya
Nama nama orang suci
dan haji menjadi bagian dari nama
Contoh : santa
claus
Santo yoseph
FX. Suharjo
Mahmud, Haji Amir
Diindek menjadi : Calus, santa
Yoseph, santo
Suharjo, FX
Haji Mahmud amir
5.
Gelar
– gelar
a.
Gelar
bangasawan
Contoh
: RA Kartini
Teuku umar
Andi lala
Diindeks menjadi : Kartini RA
Umar
Teuku
Lala,
andi
Gelar
yang di pakai di Sumatra barat bukan
gelar
Contoh
: syamsudin sutan bendaharo
Rusli
datuk tumenggung
Diindeks menjadi : syamsudin
sutan bendaharo
Rusli
datuk tumenggung
b.
Gelar
kesarjanaan
Gelar kesarjaan
seperti dr, SH, DR, prof bukan merupakan bagian dalam mengindeks gelar
kesarjanaan tersebut ditempatkan di belakang nama dalam tanda kurung
Contoh : sumarno notonrgoro, SH
KRT
sumantri projokusumo, Msc
Diindeks
menjadi : notonagoro, sumarno SH
Projokusumo,
KRT sumantri ( Msc)
c.
Pangkat
jabatan tidak termasuk gelar
Pangkat dan jabatan
tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar – benar diperlukan dapat diindeks
sebagai berikut :
Contoh : mayor sutopo yuwono
Gubernur Ali sadikin
Diindeks menjadi : yuowo sutopo (mayor)
Ali sadikin (
gubernur)
B.
SISTEM PENOMORAN
Pemberian nomor cara
unit ( Unit numbering system)
Sitem ini memberikan
satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun dirawat. Pada
saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke Puskesmas apakah dia sebagai
rawat jalan atau rawat inap kepadanya hanya diberika satu nomor yang akan
diapakai selamanya untuk kunjungan seterusnya.
C.
CARA
PENYIMPANAN
Menggunakan BukuKartu indeks Rekam Medis
Indeks penderita adalah sebuah Katalog yang
berisi nama semua penderita yang pernah berobat ke Puskesmas. Informasi yang
ada dalam kartu indeks penderita
Halaman depan :
nama Kepala Keluarga
Dan Nomor Rekam Medik
Tahun
kunjungan
Halaman belakang : hanya Nomor rekmed saja
1. Ukuran
:
Ukuran indeks penderita tergantung dari banyak
sedikitnya penderita yang berobat ke Puskesmas
Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 X 7,5 cm
Untuk puskesmas yang sangat banyak penderita
rawat jalanya dianjurkan menggunakan
kartu dengan ukuran 4,25 X 7,5 cm
Dan untuk Negara – Negara yang sudah maju dapat
menggunkankomputer
2.
- Cara penyimpanan
a. Kartu
indeks disusun alphabets seperti susunan kata kata dalam kamus
b. Jika
seorang penderita dating kembali dengan mengatakan bahwa dia telah bersuami,
kartunya yang sekarang harus dibuat catatan petunjuk dengan kartunya yang dulu
dan sebaliknya
c. Untuk
mempercepat dan mempermudah mengambil kartu ideks jika sewaktu-waktu dibutuhkan
penyimpanan kartu indeks harus diberi petunjuk dan dibelakang setiap petunjuk
maksimum hanya diletakan 20 kartu saja
d. Pengecekan
terhadapkartu kartu harus dilakukan secara periodic untuk memperbaiki
kekeliruan yang terjadi
e. Untuk
Negara – Negara yang maju dapat menggunkan computer rekam medik
3. Lama
penyimpanan :
Lama penyimpanan kartu indeks sama dengan
lamanya penyimpanan kartu Alat penyimpanan
Menggunakan Bok File disimpan di tempat
pendaftaran yang terjaga keamanan dan kerahasiaanya.
D.
PROSEDUR
REKAM MEDIS
1.
tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila dilaksanakan oleh
petugas dengan sikap ramah, sopan, tertib dan penuh tanggungjawab
2.
pasien di Puskesmas dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien
umum)
3.
pasien yang segera ditolong adalah pasien dengan katagori gawat darurat
4.
pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali dating di Puskesmas
untuk keperluan berobat
5.
pasien lama adalah pasien yang pernah dating sebelumnya untuk keperluan
berobat
6.
kedatanganpasien ke Puskesmas bisa dikirim oleh dokter keluarga atau
rujukan lain dari Puskesmas
E.
PENYUSUTAN
DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS
1. PENYUSUTAN REKAM MEDIS
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara :
a. Memindahkan
arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah
pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. Menurut Permenkes No.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pada pasal 9: “Rekam medis pada
sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya
untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat”. Jadi, untuk puskesmas mengacu pada pasal tersebut.
b. Memikrofilmisasikan
berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan yang berlaku
c. Memusnahkan
berkas rekam medis yang telah dimikrofilmdengan cara tertentu sesuai dengan
ketentuan
d. Jadwal
retensi sesuai ketentuan yang berlaku ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap
tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut
e. Sebaiknya
jadwal retensi aktif disusun oleh panitia yang terdiri unsure komite yang benar
benar mengusasi tentang rekammedis
2. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran
secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunaanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah,
atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Ketentuan pemusnahan :
a. Dibentuk
tim pemusnah arsip dengan dengan keputusan kepala Puskesmas denagn
beranggotakan sekurang kurangnya
ketatausahakan, unit rekam medis, unit layanan
f. Rekam
medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan
dalam jangka waktu tertentu
g. Membuat
daftar pertelaan arsip rekam medis aktif yang telah dinilai
h. Daftar
pertelaan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh tim pemusnahdan dilaporkan
kepada kepala Dinas kesehatan
i. Daftar
waktu penyimpanan rekam medis aktif
no |
No.
rekam medis |
Tahun
jangka |
Waktu
penyimpanan |
Keterangan |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Petunjuk pengisian :
No :
nomor urut
No. rekam medis : nomor arsip rekam medis yang akan dikirim
Tahun jangka :
tahun terakhir kunjungan
Waktu penyimpangan : menunjukkan waktu yang ditentukan penyimpanan oleh komite rekam
medis untuk menyimpan rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu
Keterangan :
isi menurut kebutuhan informasi
F. ALUR REKAM MEDIS
BAB V
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
Puskesmas
bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan
atau memalsukan data yang ada dalam rekam medis
atau dipergunakan oleh orang yang bertanggungjawab.
Rekam medis harus
diberi data yang cukup terperinci sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimanapengobatandan
perawatan kepada pasiendan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat
setelah dia memeriksanya.
a.
Tanggung jawab dokter
-
Pertama bagi pasien , untuk kepentingan penyakitnya dimasa
sekarang dan yang akan dating
-
Kedua dapat melindungi puskesmas maupun dokter dari segi
hokum .bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan
merugikan bagi pasien, puskesmas maupun dokter itu sendiri
-
Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medic maupun
administrasi personil rekam medis hanya dapat menggunakan data yang diberikan
kepadanya. Bila diagnose dokter tidak benar dan tidak lengkap maka kode
penyakitnyapun menjadi tidak tepat , sehingga indeks penyakit mencerminkan
kekurangan, sehingga hal ini berakibat riset akan mengalami kesulitan
b.
Tanggungjawab petugas rekam medis
Personil
rekammedis bertanggungjawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis itu sendiri
guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya, sehubungan dengan hal ini,
personil rekam medis harus berpegang pada pedoman :
- Semua
diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai dengan
istilah terminology yang dipergunakan, semua diagnosisserta tindakan yang
dilakukan harus dicatat, symbol dan singkatan jnagan dipergunakan
- Dokter
yang memeriksa menulis tanggal dan tanda tangan pada sebuah catatan serta telah
menandatangani catatan yang ditulis oleh dokter lainya
- Bahwa
laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi
semua data penemuan baik yang positif maupun yang negative
- Catatan
perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien,
frequensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien
- Hasil
laboratorium dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani oleh tim
pemeriksa
c. Tanggungjawab
kepala Puskesmas
Kepala
puskesmas bertanggungjawab menyediakan fasilitas rekam medis yang meliputi
ruang , peralatan, dan tenaga. Dengan demikian tenaga yang bekerja pada rekam
medis dapat berjalan secara efectif
d. Pemilikan
rekam medis
-
Tidak diperkenankan untuk
membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecualai
atas ijin pimpinan dan dengan sepengetahuan coordinator rekam medis
-
Petugas rekam medis
bertanggungjawab penuh terhadap kelengkapan berkas yang sewaktu waktu dapat
dibutuhkan oleh pasien.
-
Petugas ini harus betul betul
menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertatadengan baik dan terlindung
dari kemungkinan pencurian
e. Kerahasiaan
rekam medis
Secara umum telah
disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi
kalau di analisa konsep kerahasiaan ini
akan ditemui banyak pengecualian. Informasi dalam rekam medis bersifat rahasia
karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang
wajib melindungi dari pembocoran sesuai kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi
rekam medis ada 2 katagori
1. Informasi
yang mengandung nilai kerahasiaan
2. Informasi
yang tidak mengandung kerahasiaan
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
1.
Identitas pasien
- Rekam
diamankan dalam ruangan terkunci, dimana ada 2 kunci satu dipegang coordinator
rekam medis dan satunya dipegang staff terlatih yang bisa dipercaya untuk
mengamankan kunci tersebut
- Bagi
petugas Non Rekam medis harus berkomitmen menjaga kerahasiaan identitas pasien
baik itu dilingkungan Puskesmas maupun di luar Puskesmas
2.
Kerahasiaan rekam medis
-
Rekam medis diantar dan
diambil oleh Petugas Puskesmas tanpa melalui pasien baik dari satu unit ke unit yang lain
-
Bagi rekam medis yang meskipun
sudah diretensi, kita masih menyimpan sementara di rak retensi selama 5 tahun
dan terkunci
-
Kepada semua petugas Puskesmas
yang menemukan rekam medis yang tertinggal
di poli dan hari itu tidak mungkin dikembalikan ke penyimpan rekmed maka
wajib untuk menyimpan secara baik, dan pagi harinya diserahkan ke
penanggungjawab rekam medis.
No comments:
Post a Comment