STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA ( SLKI )

 

Bersihan Jalan Napas L.01001

 

Definisi

Kemampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Batuk efektif

Produksi sputum

Mengi

Wheezing

Mekonium (pada neonatus)

Dispnea

Ortopnea

Sulit bicara

Sianosis

Gelisah

Frekuensi napas

Pola napas

 

Penyapihan Ventilator L.01002

Definisi

Kemampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik

 

Ekspektasi : Meningkat

 

Kesinkronan bantuan ventilator

Penggunaan otot bantu napas

Napas megap-megap (gasping)

Napas dangkal

Agitasi

Lelah

Perasaan kuatir mesin rusak

Fokus pada pernapasan

Napas paradoks abdominal

Diaforesis

Frekuensi napas

Nilai gas darah arteri

Upaya napas

Auskultasi suara inspirasi

Warna kulit

 

Pertukaran Gas L.01003

 

Definisi

Oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-

kapiler dalam batas normal.

 

Ekspektasi Meningkat |

 

Kriteria Hasil

Tingkat kesadaran

Dispnea

Bunyi napas tambahan

Pusing

Penglihatan kabur

Diaforesis

Gelisah

Napas cuping hidung

PCO,

PO,

Takikardia

PH arteri

Sianosis

Pola napas

Warna kulit

 

Pola Napas L.01004

 

Definisi

inspirasi dan/atau ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat.

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Ventilasi semenit

Kapasitas vital

Diameter thoraks anterior- posteilor

Tekanan ekspirasi

Tekanan inspirasi

Dispnea

Penggunaan otot bantu

napas

Pemanjangan fase ekspirasi

Ortopnea

Pernapasan pursed-tip

Pernapasan cuping hidung

Frekuensi napas

Kedalaman napas

Ekskursi dada

 

Respons VentilasiMekanik L.01005

 

Definisi

Efektifitas pertukaran alveolar dan perfusi jaringan yang didukung oleh ventilasi secara mekanik

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

FIO, memenuhi kebutuhan

Tingkat kesadaran

Satu rasi oksigen

Kesimetrisan gerakan dinding dada

Meningkat genus Sedang go Menurun

Sekresi jalan napas

Suara napas tambahan

Infeksi paru

Kesulitan bernapas dengan

ventilator

Atelektasis

Kegelisahan

Kurang istirahat

Kesulitan mengutarakan | 2 3 4 3

kebutuhan

Dosis sedasi

Memburuk we Sedang on Membaik

Sekresi Jalan napas

Suara napas tambahan

Infeksi paru

Kesulitan bernapas dengan

ventilator

Atelektasis

Kegelisahan

Kurarg istirahat

Kesulitan mengutarakan

kebutuhan

Dosis sedasi

Sekresi jalan napas

Suara napas tambahan

 

Tingkat Aspirasi L.01006

 

Definisi

Kondisi masuknya partikel cair atau padat ke dalam paru-paru.

 

Ekspektasi Menurun

 

Kriteria Hasil

Tingkat kesadaran

Kemampuan meneian

Kebersihan mulut

Meningkat bint Sedang cae

Dispnea

Kelemahan otot

Akumulasi sekret

Wheezing

Batuk

Penggunaan otot aksesori

Sianosis

Gelisah

Frekuensi napas

 

Ventilasi Spontan L.01007

 

Definisi

keadekuatan cadangan energi untuk mendukung individu mampu bernapas

secara adekuat.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Volume tidal

Dispnea

Penggunaan otot bantu napas

Gelisah

PCO

PO

Takikardia

 

Curah Jantung L.02008

 

Definisi

Keadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Kekuatan nadi perifer

EJection fractian (EF)

Cardiec todex (Cl)

Left ventricular stroke work

index (LVSWI)

Stroke volume index (SV1)

Palpitasi

Bradikardia

Takikardla

Gambaran EKG aritmia

Lelah

Edema

Distensi vena Jugularis

Dispnea

Oligurla

Pucat/sianosis

Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)

Ortopnea

Batuk

Suara jantung S3

Suara jantung S4

Murmur jantung

Berat badan

Hepatomegali

Pulmonary vascular resistance (PVR)

Systernic vascular resitance

Capillary refill time (CPT)

Pulmonary artery wedge

pressure (PAWP)

Central venous pressure

 

Perfusi Gastrointestinal | L.02010

 

Keadekuatan aliran darah pada gastrointestinal untuk mempertahankan fungsi organ.

 

Ekspektasi  Meningkat

 

Kriteria Hasil

Nafsu makan

Muat

Muntah

Nyeri abdomen

Asites

Konstipasi

Diare

Bising usus

 

Perfusi Miokard 1.02011

 

Definisi :

Keadekuatan aliran darah arteri koronaria untuk mempertahankan fungsi

 

Ekspektasi = Meningkat

 

Kriteria Hasil

Gambaran EKG aritmia

Nyeri dada

Diaforesis

Mual

Muntah

Arteri apikal

Tekanan arteri rata-rata

Takikardi

Bradikardi

Denyut nadi radial

Tekanan darah 1 2 2 4 S

Fraksi ejeksi

Tekanan baji arteri pulmonal

Cardiac index (Cl)

 

Perfusi perifier L.02011

 

Keadekuatan aliran darah pembuluh darah distal untuk menunjang fungsi jaringan.

 

Ekspektasi = Meningkat

 

Denyut nadi perifer

Penyembuhan luka

Sensasi

Warna kulil pucat

Edama perifer

Nyeri ekstremitas

Parastesia

Kelemahan otot

Kram otot

Bruit fernoralis

Nekrosis

Pengisian kapiler

Akral

Turgor kulit

Tekanan darah sistolik

Tekanan darah diastolik

Tekanan arteri rata-rata

indeks ankle-brachial

 

Perfusi Renal L.02013

 

Definisi

Keadekuatan aliran darah arteri renalis untuk menunjang fungsi ginjal.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Jumlah urine

Nyeri abdomen

Mual

Muntah

Distensi abdomen

Tekanan arteri rata-rata

Kadar urea nitrogen darah

Kadar kreatinin plasma

Tekanan darah sistolik

Tekanan darah diastolik

Kadar elektrolit

Keseimbangan asam basa

Bising usus

Fungsi hati

 

 

 

Perfusi Serebral L.02014

 

Definisi

Keadekuatan aliran darah serebral untuk menunjang fungsi otak

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Tingkat kesadaran

Kognitif

Meningkat vetas Sedang ooo Menurun

Tekanan intra kranial

Sakit kepala

Gelisah

Kecemasan

Agitasi

Demam

Nilai rata-rata tekanan darah

Kesadaran

Tekanan darah sistolik

Tekanan darah diastolik

Refleks saraf

 

 

Sirkulasi Spontan L.02015

 

Definisi

Kemampuan untuk mempertahankan sirkulasi yangi adekuat untuk menunjang kehidupan.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Tingkat kesadaran

Frekuensi nadi

Tekanan darah

Frekuensi napas

Suhu tubuh

Saturasi oksigen

Gambaran EKG aritmia

ETCO,

Produksi urine

 

Status Sirkulasi L.02016

 

Definisi

Pengedaran berbagai zat yang diperlukan ke seluruh tubuh dan pengambilan zat yang tidak diperlukan untuk dikeluarkan dan tubuh.

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Kekuatan nadi

Output urine

Saturasi oksigen

PaO,

Pucat

Akral dingin

PaCo,

Pitting edema

Edema perifer

Hipotensi orloslatik

Bunyi napas tambahan

Bruit pembuluh darah

Distensi vena jugularis

Asites

Fatigue

Klaudikasio intermiten

Parestesia

Sinkop

Ulkus ekstremitas

Tekanan darah sistolik

Tekanan darah diastolik

Tekanan nadi

Mean arteriat pressure

Pengisian kapiler

Tekanan vena sentral

Berat badan

 

Tingkat Perdarahan L.02017

 

Definisi

Kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam tubuh) maupun eksternal(terjadi hingga keluar tubuh).

 

Ekspektasi Menurun

 

Kriteria Hasil

Kelembapan membran mukosa

Kelembapan kulit

Kognitif

Meningkat mecca Sedang Ee Menurun

Hemoptisis

Hematemesis

Hematuria

Perdarahan anus

Distensi abdomen

Perdarahan vagina

Perdarahan pasca operasi

Hemoglobin

Hematokrit

Tekanan darah

Denyut nadi apikal

Suhu tubuh

 

  

Berat Badan L.03018

 

Definisi

Akumulasi bobot tubuh sesuai dengan usia dan jenis kelamin.

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Berat badan

Tebal lipatan kulit

Indeks massa tubuh

 

 

Fungsi Gastrointestinal L.03019

 

Definisi

Kemampuan saluran cerna untuk memasukan dan mencerna serta menyerap nutrisidanmembuangzatsisa _ ; :

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Toleransi terhadap makanan

Nafsu makan

Meningkat

Mual

Muntah

Dispepsia

Nyeri abdomen

Distensi abdomen

Regurgitasi

Jumlah residu cairan lambung

saat aspirasi

Darah pada feses

Hematemesis

Memburuk

Frekuensi BAB

Konsistensi feses

Peristaltik usus

Jumlah feses

Warna feses

 

Keseimbangan Cairan L.03020

 

Definisi

Ekuilibrium antara volume Cairan di ruang intraselular dan ekstraselular tubuh.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Asupan cairan

Haluaran urin

Kelembaban membran

mukosa

Asupan makanan

Edema

Dehidrasi

Asites

Konfusi

Tekanan darah

Denyut nadi radial

Tekanan arteri rata-rata

Membran mukosa

Mata cekung

Turgor kulit

Berat badan

 

 

Keseimbangan Elektrolit L.03021

   

Definisi

Kadar serum elektrolit dalam batas normal.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Serum natrium

Serum kalium

Serum klorida

Serum kalsium

Serum magnesium

Serum fosfor

 

 

Kestabilan Kadar Glukosa Darah L.03022

 

Definisi

Kadar glukosa darah berada pada rentang normal.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Koordinasi

Kesadaran

Mengantuk

Pusing

Lelah/lesu

Keluhan lapar

Gemetar

Berkeringat

Mulut kering

Rasa haus

Perilaku aneh

Kesulitan bicara

Kadar glukosa dalam darah

Kadar glukosa dalam urine

Palpitasi

Perilaku

Jumlah urine

 

Motilitas Gastrointestinal L.03023

 

Definisi

Aktivitas peristaltik gastrointestinal

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Nyeri

Kram abdomen

Mual

Muntah

Regurgitasi

Distensi abdomen

Diare

Suara peristaltik

Pengosongan lambung

Ratus

 

Nafsu Makan L.03024

 

Definisi

Keinginan untuk makan.

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Keinginan makan

Asupan makanan

Asupan cairan

Energi untuk makan

Kemampuan merasakan makanan

Kemampuan menikmati makanan

Asupan nutrisi

Stimulus untuk makan

Kelaparan

 

Perilaku Mempertahankan Berat Badan L.03025

 

Definisi

Tindakan-tindakan yang dilakukan untuk mempertahankan berat badan optimal.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Menurun ates Sedang nia Meningkat

Memantau berat badan

Menjaga asupan kalori harian sesuai kebutuhan

Menyeimbangkan latihan dengan asupan kalori

Memilih makanan bernutrisi

Meminum air putih sesuai kebutuhan tubuh

Mempertahankan keseimbangan cairan

Mengekspresikan citra tubuh yang realistis

Mempertahankan kecukupan tidur

 

 

Perilaku Meningkatkan Berat Badan _L.03026

 

Definisi

Tindakan-tindakan yang dilakukan untuk menambah berat badan.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasilt

Mengidentifikasi penyebab penurunan berai bacian

Menetapkan target berat yang sehat

Mengidentifikasi kebutuhan kalori

Mengidentifikasi makanan yang disukai dan tidak disukai

Memilih makanan dan minuman yang berprotein dan berkalori tinggi

Mempertahankan asupan makanan dan minuman yang bernutrisi

Memonitor IMT

Memonitor berat badan

Mendapatkan bantuan dari ahli kesehatan

Mendapatkan perawatan gigi yang sesuai

Memperoleh bantuan keuangan untuk membeli makanan

Mengidentifikasi makanan yang menimbulkan alergi

Meminum air putih sesuai kebutuhan tubuh

Mengkonsumsi suplemen nutrisi

Memakan makanan dan minuman selingan antar waktu makan yang bergizi

Mempertahankan tidur cukup

Memberikan selang makanan sesuai rekomendasi

Memberikan nutrisi parenteral sesuai rekomendasi

 

Perilaku Menurunkan Berat Badan L.03027

 

Definisi

Tindakan-tindakan yang dilakukan untuk mengurangi berat badan.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Menentukan target berat badan dalam rentangnormal

Memiliki komitmen pada rencana makan yangsehat

Menghindari makanan danminuman tinggi kalori

Memilih makanan dan minuman bergizi

Mengontrol porsi makan

Menetapkan latihan rutin

Memonitor berat badan

Memonitor IMT

Mendapatkan informasi mengenai strategimenurunkan berat badan dari ahlikesehatan

Mengidentifikasi kondisi emosional yang dapat mempengaruhi asupan makanan dan minuman

Menggunakan strategi modifikasi perilaku

Memotivasi diri sendiri

Meminum air putih sesuai kebutuhan tubuh

Menggunakan obat sesuai instruksi (jika ada)


 

   

Status Cairan _ | L.03028

 

Definisi

Kondisi volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan/atau intraseluler.

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Kekuatan nadi

Turgor kulit

Output urine

Pengisian vena

Ortopnea

Dispnea

Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)

Ederna anasarka i

Edema perifer

Berat badan

Distensi vena jugularis

Suara napas tambahan

Kongesti paru

Perasaan lemah

Keluhan haus

Konsentrasi urine

Frekuensi nadi

Tekanan darah

Tekanan nadi

Membran mukosa

Jugular Venous Pressure (JVP)

Kadar Hb

Kadar Ht

Cental Venous Pressure

Refluks hepatojugular

Berat badan

Hepatomegall

Oliguria

Intake cairan

Status mental

Suhu tubuh

 

 

Status Menyusui L.03029

 

Definisi |

Kemampuan memberikan ASI secara langsung dari payudara kepada bayi dan anak untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Perlekatan bayi pada payudaraibu

Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan benar

Miksi bayi lebih dari 8 kali/ 24 jam

Berat badan bayi

Tetesan/pancaran ASI

Suplai ASI adekuat

Putting tidak lecet setelah minggu melahirkan

Kepercayaan diri ibu

Bayi tidur setelah menyusu

Payudara ibu kosong selelah menyusui

Intake bayi

Hisapan bayi

Lecet pada puting

Kelelahan maternal

Kecemasan maternal

Bayi rewel 1 Zz 3 4 2

Bayi menangis setelah menyusu

 

 

Status Nutrisi L.03030

 

Definisi

Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Porsi makanan yang dihabiskan

Kekuatan otot pengunyah

Kekuatan otot menelanSerum albumin

Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi

Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat

Pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat

Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat

Penyiapan dari penyimpanan makanan yang aman

Penyiapan dan penyimpanan minuman yang aman

Sikap terhadapmakanan/minuman sesuaidengan tujuan kesehatan

Perasaan cepat kenyang

Nyeri abdomen

Sariawan

Rambut rontok

Diare

Berat badan

indeks Massa Tubuh (IMT)

Frekuensi makan

Nafsu makan

Bising usus

Tebal lipatan kulit trisep

Membran mukosa

 

 

Status Nutrisi Bayi L.03031

 

Definisi

keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan, metabolisme pada bayi.

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Berat badan

Panjang badan

Kulit kuning

Sklera kuning

Membran mukosa kuning

Prematuritas

Bayi cengeng

Pucat

Kesulitan makan

Alergi makanan

Pola makan

Tebal lipatan kulit

Proses tumbuh kembang

Lapisan lemak

 

Tingkat Syok L.03032

 

Definisi

Ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa.

 

Ekspektasi Menurun

 

Kriteria Hasil :

Kekuatan nadi

Output urine

Tingkat kesadaran

Saturasi oksigen

Akral dingin

Pucat

Haus

Konfusi

Letargi

Asiaosis metabolik

Mean arterial pressure

Tekanan darah sistolik

Tekanan darah diastolik

Tekanan nadi

Pengisian kapiler

Frekuensi nadi

Frekuensi napas

 

Eliminasi Fekal L.04033

 

Definisi

Proses defekasi normal yang disetai dengan pengeluaran feses mudah dan kosistensi, frekuensi serta bentuk feses normal.

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Kontrol pengeluaran feses

Keluhan defekasi lama dan sulit

Mengejan saat defekasi

Distensi abdomen

Terasa massa pada rektal

Urgency

Nyeri abdomen

Kram abdomen

Konsistensi feses

Frekuensi defekasi

Peristaltik usus

 

Eliminasi Urine - L.04034

Definisi

Pengosongan kandung kemih yang lengkap.

Ekspektasi Membaik

 

 

 

 

Kriteria Hasil

 

Menurun Fs Sedang tet Meningkat

Sensasi berkemih | Z 3 4 5

Meningkat igri Sedang Praia Menurun

Desakan berkemih

(urgensi)

Distensi kandung

kemih

Berkemih tidak tuntas

(hesitancy)

Volume residu urine

Urin menetes

(dribbling)

Nokturia

Mengompol

Enuresis

Disuria

Anuna

Memburuk wees Sedang ges Membaik

Frekuensi BAK

Karakteristik urino

 

EEE

24 Standar Luaran Keperawatan Indonesia |


 

 

 

Keseimbangan Asam Basa L.04034

 

Definisi |

_Ekuilibrium antara ion hidrogen di ruang irttraselular dan ekstraselular tubuh

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

Kriteria Hasil

Menurun gn Sedang ected Meningkat

 

Tingkat kesadaran

Istirahat

 

Meningkat eos Sedang ee Menurun

Mual

Kram otot

Kelemahan otot

 

Memburuk aon k Sedang — a Membaik

Frekuensi napas

lrama napas 1 a 3 a 5

pH

Kadar CO2

Kadar bikarbonat

Kadar fosfat

Kadar natrium

Kadar klorida

Kadar protein

Kadar hemoglobin

 

40 Standar Luaran Keperawatan Indonesia

 

 

Kontinensia Fekal L.04035

See ea EOS

Definisi

Pola normal kebiasaan buang air besar.

  

 

 

Menurun oven Sedang a Meningkat

Pengontrolan pengeluaran

feses

Cukup Cukup ;

Memburuk AMarcisursile Sedang Membaik Membaik

Defekasi 1 - 3 4 5

Frekuensi buang air besar

Kondisi kulit perianal

a ee SS SS

ee: | Standar Luaran Keperawatan Indonesia |

ty


 

 

Kontinensia Urine L.04036

 

 

Definisi

Pola kebiasan buang air kecil

 

 

 

Ekspektasi § Membaik |

  

 

  

KriteriaHasil

Menurun oe = Sedang amenas Meningkat

Kemampuan berkemih

Meningkat ee Sedang ss Menurun

Nokturia

Residu volume urine setelah

berkemih

Distensi kandung kemih

Dribbling

Hesitancy

Enuresis

Verbalisasi pengeluaran urin

tidak tuntas

Memburuk ae x Sedang ee Membaik

Frekuensi berkemih

Sensasi berkemih

 

53

 


 

 

Adaptasi Disabilitas L.05037

Definisi

Proses penyesuaian fungsional terhadap tantangan keterbatasan fisik.

Ekspektasi Meningkat

 

 

 

 

Kriteria Hasil

 

Menurun ne, "1 Sedang iacietancs Meningkat

Verbalisasi menyesuaikan

diri dengan disabilitas

Verbalisasi rekonsiliasi

dengan disabilitas

Adaptasi dengan

keterbatasan fisik

Modifikasi pola hidup sesuai

kondisi disabilitas

Modifikasi pekerjaan sesuai

kondisi disabilitas

Strategi untuk mengatasi

stres akibat diabiiitas

Penggunaan alat bantu

sesuai kebutuhan

Meningkat ete Sedang a Menurun

Perasaan negatif

Harga diri rendah

eee

14 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

 

Ambulasi | L.05038

Definisi

Aktivitas berjalan dari satu tempat ke tempat lainnya secara mandiri baik

dengan atau tanpa bantuan alat.

 

 

 

 

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil

 

 

Menurun i Sedang Pc Meningkat

Menopang berat badan

Berjalan dengan langkah

yang efektif

Berjalan dengan langkah

pelan

Berjalan dengan langkah

sedang

Berjalan dengan langkah

cepat

Berjalan menanjak

Berjalan menurun

Berjalan jaraK pendek 1 ie 3 4 5

Berjalan jarak seditng

Berjalan jarak jauh | 2 3 4 S

Berjalan mengitari ruangan

Bwijaluri melewati

rintangan

Meningkat wena Sedang eo Menurun

Nyeri saat berjalan

Kaku pada persendian

Keengganan berjalan

Perasaan khawatir saat

berjalan

16 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

Keseimbangan | £05039

  

 

Definisi ane

Kemampuan mempertahankan ekuilibrium tubuh

Ekspektasi Meningkat

 

 

 

 

Kriteria Hasil

Menurun oo Sedang (nest Meningkat

Kemampuan duduk tanpa

sandaran

Kemampuan bangkit dari

posisi duduk

Keseimbangan saat berdiri 4 2 3 a 5

Keseimbangan saat berjalan

Keseimbangan saat berdiri

dengan satu kaki

Meningkat aoe Sedang oo Menurun

Pusing

Perasaan bergoncang

Tersandung

Memburuk se. Sedang eon ne Membaik

Postur

 

 39


 

 

Definisi

Kemampuan menggunakan energi secara efektif dan efisien.

 

 

 

 

 

_Ekspektasi Meningkat

 

_Kriteria Hasil

  

Cukup

Cukup

Menurun acura: Sedang Meningkat Meningkat

Aktivitas fisik yang

direkomendasikan

Aktivitas yang tepat

Strategi untuk

menyeimbangkan

aktivitas dan Istirahat

Teknik konservasi energi

Teknik pernapasan yang

efektif

Pembatasan energi

Mekanika tubuh yang tepat

Teknik menyedehanakan

pekerjaan

Penggunaan alat bantu yang

benar

Meningkat ota Sedang oe Menurun

Pembatasan aktivitas 1 2 2 4 :

Faktor faktor yang

meningkatkan pengeluaran

energi

 51


 

 

‘Koordinasi Perge rergeral akan L.05041

Definisi

Kemampuan otot sirdiak bekerjasama dengan gerakan tubuh yang sesuai

dan terarah.

 

Ekspektasi = Meningkat _

Kriteria Hasil

Menurun — Sedang eae Meningkat

Kekuatan otot

Kontrol gerakan

Keseimbangan gerakan

Kemantapan gerakan

Kehaiusan gerakan

Gerakan ke arah yang di

inginkan a

Gerakan dengan waktu yang 1 2 2 4 S

diinginkan

Gerakan dengan kecepatan

yang diinginkan

Gerakan dengan ketepatan

yang diinginkan

Meningkat tie tas Sedang ——— A Menurun

Tegangan otot 1 Z a 5

Kram otot

Cukup Cukup ;

Memburuk Memburuk Sedang Membaik Membaik

Bentuk otot

Kecepatan gerakan

 61


 

Mobilitas Fisik | ___b,05042

Definisi

Kemampuan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara_

mandiri.

 

 

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil

Cukup Cukup

Menurun Retuean Sedang Meningkat Meningkat

Pergerakan ekstremitas

Kekuatan otot

Rentang gerak (ROM)

Meningkat ae Sedang — Menurun

Nyeri

Kecemasan

Kaku sendi

Gerakan tidak terkoordinasi

Gerakan terbatas

Kelemahan fisik

 65


 

 

Organisasi Perilaku Ba 1.05043,

  

 

Definisi

Kemampuan integrasi respon fisiologis dan neurobehaviour bayi lerhadap

lingkungan.

 

 

 

  

 

 

 

‘Ekspektasi_ Meningkat

Kriteria Hasil _

Menurun a Sedang senna a Meningkat

Gerakan pada ekstermitas

Kemampuan jari-jari

menggenggam

Gerakan terkoordinasi

Respon normal terhadap

stimulus sensorik

Menangis

Mampu berespon kejut

Irritabilitas

Refleks

Tonus motorik

Saturasi

Meningkat wana Sedang a Menurun

Gelisah

Tremor

Tersentak

Aritmia

Bradikardi

Takikardia

Memburuk ees Sedang ek Membaik

Kemampuan menyusu

Warna kullit

70 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

 

Pergerakan Sendi —L.05044

Definisi |

Kemampuan melakukan pergerakan Sendi pada semua sendi tubuh secara

mandiri_

  

 

 

 

Ekspektasi Meningkat

   

 

Kriteria Hasil

 

Cukup Cukup

Menurun atorin Sedang Meningkat Meningkat

Rahang

Leher

Punggung

Jari (kanan)

Jari (kiri)

Ibu jari (kanan)

Ibu jari (kiri)

Pergelangan tangan (kanan)

Pergelangan tangan (kiri)

Siku (kanan)

Siku (kiri) 1 2 2 a §

Bahu (kanan) 1 2 3 o

Bahu (kiri)

Pergelangan kaki (kanan)

Pergelangan kaki (kiri)

Lutut (kanan)

Lutut (kiri)

Panggul (kanan)

Panggul (kiri)

 87 ;


 

 

PolaTidur _ £05045

Definisi

Keadekuatan kualitas dan kuantitas tidur.

 

 

 

 

Ekspektasi Membaik

 

 

Kriteria Hasil

 

Menurun Pm Sedang ieranaeal Meningkat

Keluhan sulit tidur

Keluhan sering terjaga

Keluhan tidak puas tidur

Keluhan pola tidur berubah

Keluhan istirahat tidak

cukup

Meningkat wanna Sedang aoe Menurun

Kemampuan beraktivitas

eee

96 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

"eee

Tingkat Keletihan L.05046

Definisi

Kapasitas kerja fisik dan mentai yang tidak pulih dengan istirahat.

Ekspektasi Membaik

 

 

 

 

Kriteria Hasil

 

Cukup Cukup

Menurun Menurun Sedang Meningkat Meningkat

Verbalisasi kepulihan energi

Tenaga

Kemampuan melakukan

aktivitas rutin

Motivasi | Zz 3 4 6

Meningkat Se Sedang eee Menurun

Verbalisasilelah 1 = 3 4 6

Lesu

Gangguan konsentrasi

Sakit kepala

Sakit tenggorokan

Mengi 1 = 3 4 Ss

Sianosis

Gelisah

Frekuensinapas

Perasaan bersalah

Memburuk oe Sedang Bo Membaik

Selera makan

Polo napas

Libido

Pola istirahat

SS eee

 | 141


 

 

-Frekuensinadi — : Se 3 4 5

~ Saturasi oksigen -4 i 3 4 5

_ Kemudahan dalam melakukan fe 3 4 5

-—_aktivitas sehari-hari Se |

_ Kesepatan berjalan 1 2 3 4 <=

_Jarakberjalan q- =2 3 Sg =8

_ Kekuatan tubuh bagian atas sad ee a= 4 5

cekt atan tubuh — bawah 1 <2 SZ “4 Ss

 


 

 

‘Fungsi Sensori

 

Definisi

Kemampuan untuk merasakan stimulasi suara, rasa. raba, aroma dan

gambar visual

Ekspektasi Membaik

 

 

 

Kriteria Hasil

 

Menurun ed Sedang Mane Meningkat

Ketajaman pendengaran

Ketajaman penglihatan

Persepsi stimulasi kulit

Persepsi Dosis1 kepaia

Persepsi posisi tubuh

Perbedaan bau

Perbedaan rasa

 

28 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

 

Definisi

Kestabilan mekanisme dinamika intrakranial dalam melakukan kompensasi

  

terhadap stimulus yang dapat menurunkan kapasitas intrakranial.

Ekspektasi Meningkat

SS eee

 

Kriteria Hasil

 

Tingkat kesadaran

Fungsi kognitif

Sakit kepala

Gelisah

Agitasi

Muntah

Postur deserebrasi

(ekstensi)

Papiledema

Tekanan darah

Tekanan nadi (pulse

pressure)

Bradikardia

Pola napas

Respon pupil

Refleks neurologis

Tekanan intrakranial

Menurun

1

1

Meningkat

—_— —_' —-2 2 —

Memburuk

—_— = oe = =

 

Cukup

Menurun

2

Za

Cukup

Meningkat

MO NM DM BD PO

2

Cukup

Memburuk

2

2

NINN BD Ph

Cukup

Sedang Meningkat

3 4

3 4

Cukup

Sedang Menurun

3 4

3 4

3 4

3 4

3 4

3 4

Cukup

Sedang — embaik

3 4

3 4

3 4

3 4

3 4

3 4

3 4

Meningkat

5

5

Menurun

aAnnnn

on

Membaik

ann nn

 


 

 

Kontrol Kejang L.06050

   

 

Definisi

~Kemampuan untuk; mengendalikan atau mengurangi muncuinya episode

.

_kejang

  

 

“Kriteria Hasil

  

Cukup

Cukup

Menurun Menarun Sedang Meningkat Meningkat

Kemampuan

mengidentifikasi faktor

risiko/pemicu kejang

Kemampuan mencegah

faktor risiko/ pemicu

kejang

Kemampuan melaporkan

efek samping obat

Kepatuhan meminum obat

Sikap positif 2 a a 5

Penggunaan teknik reduksi 1 2 3 * 5

stres

Penampilan peran

Hubungan sosial

Pola tidur

Program latihan yang sesuai

Meningkat enc Sedang a Menurun

Mendapatkan obat yang

dibutuhkan

Melaporkan frekuensi kejang

56 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

Eee aaa Teeter ieee peepee eects Sinteass is

 

Neurovaskuler Perifer L.06051

 

Definisi

Sirkulasi dan sensasi pergerakan ekstremitas adekuat.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Cukup Cukup

Menurun Menurun Sedang Meningkat Meningkat

Sirkulasi arteri

Sirkulasi vena

Pergerakan sendi

Pergerakan ekstremitas

‘ Cukup Cukup

Meningkat Meningkat Sedang Merdirin Menurun

Nyeri

Perdarahan

Memburuk Net he Sedang Pte Membaik

Nadi

Suhu tubuh

Warna kulit

Tekanan darah

Luka tekan

69

 


 

Status Menelan ——-L,06052

Definisi

Jalan makanan dari mulut sampai abdomen adekuat.

Ekspektasi Membaik

 

 

 

_Kriteria Hasil

Menurun A i Sedang sorunens Meningkat

Mempertahankan makanan

.. dimutut

Reflek menelan

Kemampuanmengosongkan

mulut

Kemampuan mengunyah

Usaha menelan

Pembentukan bolus

Meningkat anes Sedang ‘eo Menurun

Frekuensi tersedak

Batuk

Muntah

Refluks lambung

Gelisah

Regurgltasi

Memburuk ,,CUKUP = Sedang oe Membaik

Produksi saliva

Penerimaan makanan

Kualitas suara

eS

118 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

 

Status Neurologis L.06053

Definisi

Kemampuan sistem saraf perifer dan pusat untuk menerima, mengolah, dan

merespon stimulus internal dan eksternal

 

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

 

Cukup Cukup

Menurun Sanur Sedang Meningkat Meningkat

Tingkat kesadaran

Reaksi pupil

Orientasi kognitif

Status kognitif

Kontrol motorik pusat

Fungsi sensorik kranial

Fungsi sensorik spinal

Fungsi motorik kranial | 2 = 4 5

Fungsi motorik spinal 1 2 a a 5

Fungsi otonom

Komunikasi

Meningkat ianetak Sedang Pees Menurun

Sakit kepala

Frekuensi kejang

Hipertermia

Diaforesis 1 2 2 4 s

Pucat

Kongesti konjungtiva

Kongesti nasal

Parastesia

Sensasilogam di mulut

Sindrom Horner

Padangan kabur

Penile erection

Memburuk oes Sedang sa Membaik

Tekanan darah sistolik

Frekuensi nadi

Ukuran pupil

Gerakan mata

Pola napas

Pola istirahat tidur

Frekuensi napas

Denyut jantung apikal

Denyut naai radialis

Refleks pilomotorik

120

re)

e

=

EC

-

5

> 

5


 

 

Tingkat Konfusi L.06054

 

Definisi

Kesadaran, perhatian, kognitif dan persepsi yang terganggu.

 

Ekspektasi Menurun

an en nN naar Sissons ies ancl

Kriteria Hasil — 3 |

ENE ereenemeene aan SRS ON See SS Se

 

 

Menurun a. Sedang mares Meningkat

Fungsi kognitif

Tingkat kesadaran

Aktivitas psikomotorik

Motivasi 1 2 + 4 5

memulai/menyelesaikan

perilaku terarah

Memori jangka pendek

Memorijangka panjang

Meningkat Poe Sedang Rae Menurun

Perilaku halusinasi

Gelisah

Memburuk aruee ae Sedang Ree Membaik

Interpretasi

Fungsi sosial

Respons terhadap stimulus

Persepsi

Fungsi otak

 


 

Sens

 

Fungsi Seksual L.07055

 

Definisi

Integrasi aspek fisik dan sosioemosional terkait penyaluran dan kinerja seksual

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Menurun gone " Sedang Nerina Meningkat

Kepuasan hubungan seksual

Mencari informasi untuk mencapai kepuasan seksual

Meningkat ieee Sedang a Menurun

Verbalisasi aktivitas seksual berubah

Verbalisasi eksitasi seksual berubah

Verbalisasi peran seksual berubah

Verbalisasi fungsi seksual berubah

Keluhan nyeri saat berhubungan seksual(dispareunia)

Keluhan hubungan seksual terbatas

Keluhan sulit melakukan  aktivitas seksual

Verbalisasi aktivitas seksual berubah

Verbalisasi perilaku seksual berubah

Konflik nilai

Memburuk ee Sedang ee Membaik

Hasrat seksual

Orientasi seksual

Ketertarikan pada pasangan

 

 27


 

 

-Penerimaan Kehamilan

Definisi

Upaya untuk rekonsiliasi perubanan terhadap situasi/masalah kehamilan. _

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil

Menurun oe Sedang deme “i Meningkat

Verbalisasi penerimaan

kehamilan

Verbalisasi perasaan yang

dialami

Perilaku mencari perawatan

kehamilan

Menyusun perencanaan

kehamilan

Kemampuan menghargai diri

sendiri

Hubungan positif

Kemampuan menyesuaikan

diridengan kehamilan

Verbalisasi perasaan tenang

Upaya mencari informasi

kehamilan

Meningkat eats Sedang Since Menurun

Marah

Menarik diri 1 Za 3 4 >

Perasaan kesepian

Memburuk PP sate ‘fk Sedang ge Membaik

Afek

 

76 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

Status Antepartum

 

Definisi

Kondisi pada periode kehamilan yang dihitung sejak hari pertama haid terakhir hingga dimulainya persalinan.

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

 

Menurun cor nl Sedang Meramec Meningkat

Kelekatan emosional dengan janin

Koping dengan ketidaknyamanan kehamilan

Meningkat ie mone Sedang ae Menurun

Nausea 1

Muntah 1 2 3 4. 5

Edema

Nyeri abdomen 1 4 3 4 5

Nyeri epigastrik

Perdarahan vagina

Konstipasi

Sakit kepala

Kejang

Mood labil

Protein urine

Glukosa urine

Glukosa darah

Memburuk Get Sedang Peo Membaik

Berat badan

Tekanan darah

Hemoglobin

Refleks neurologis 1 Z 3 4 >

Frekuensi nadi

Frekuensi napas 1 z 3 4 o

Suhu tubuh

Enzim liver

Hitung darah lengkap

Status kognitif

 

 

  

  

Menurun = wenurun 5°48nd saoriespat Meningkat —

Koping terhadap 1 Z 3 4 >

ketidaknyamanan ’

persalinan :, ;

Memanfaatkan teknik untuk 1 2 3 Ss

memfasilitasi persalinan ag

Dilatasi serviks 1 2 2 a

: Cukup ; ohne

Meningkat oni natal Sedang Menurun

Perdarahan vagina 1 2

Sakit kepala

Nyeri dengan kontraksi

Kejang

Nyeri punggung

a 2 on

NM MN NY

WOWW WwW W

Cukup

Memburuk Merahurtile Sedang

—_

Frekuensi kontraksi uterus

Periode kontraksi uterus

Intensitas kontraksi uterus

Tekanan darah

Frekuensi nadi

Suhu

Glukosa darah

Output urine

Refleks neurologis

Status kognitif

BENG mos GEN) ek! EX OS

MNNMNMNNMNNN N NH

WOWwWWWWWWW Ww

  


 

 

 

Status Kenyamanan Pascapartum _L.07061_

 

Definisi oe

Perasaan nyaman yang berhubungan dengan kondisi setelah melahirkan. _

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Ketuban tidak nyaman

Meringis

Luka episiotomi

Kontraksi uterus

Berkeringat

Menangis

Merintih

Hemoroid

Kontraksi uterus

Payudara bengkak

Tekanan darah

Frekuensi nadi

 

Status Pascapartum L.07062

 

Definisi —s

Kondisi sejak bayi dilahirkan sampai enam minggu berikutnya disertai dengan pulihnya kembali organ-organ yang berkaitan dengan kandungan yang mengalami perubahan.

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

 

Menurun ees Sedang ecu Meningkat

Sirkulasi perifer

Payudara penuh

Pemulihan perineum

Pemulihan Insisi

Intake makanan dan cairan

Aktivitas fisik

Ketahanan 1 Z = 4 5

Meningkat bet Cckai Sedang ¢. Menurun

Kenyamanan

Infeksi

Nyeri insisi

Perdarahan vagina

Laserasi

Keletihan

Depresi

Memburuk ee Sedang acres Membaik

Jumlah lochia a

Warna lochla

Tekanan darah

Frekuensi nadi 1 ic 3 4 5

Suhu tubuh

Eliminasi urine

Eliminasi fekal

Enzim liver

Hemoglobin

Sel darah putih

Glukosa darah

Mood

Kontrol Nyeri L.08063

   

Definisi

Tindakan untuk meredakan pengalam sensorik atau emosional yang tidak

menyenangkan akibat kerusakan jaringan.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Melaporkan nyeri terkontrol

Kemampuan mengenali onset nyeri

Kemampuan mengenali penyebab nyeri

Kemampuan menggunakan teknik non-farmakologis

Dukungan orang terdekat

Keluhan nyeri

Penggunaan analgesik

 

Status Kenyamanan

 

Definisi

Keseluruhan rasa nyaman dan aman secara fisik, psikologis, spiritual, sosial,budaya dan lingkungan.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Kesejahteraan fisik

Kesejahteraan psikologis

Dukungan sosial dari keluarga

Dukungan sosial dari teman

Perawatan sesuai keyakinan budaya

Perawatan sesuai kebutuhan

Kebebasan melakukan Ibadah 1 Z 5 4 Zs

Rileks

Keluhan tidak nyaman

Gelisah

Kebisingan

Keluhan sulit tidur 1 2 o 4 5

Keluhan kedinginan

Keluhan kepanasan

Gata!

Mual

Lelah

Merintih

Menangis

lritabilitas

Menyalahkan diri sendiri

Konfusi

Konsumsi alkohol

Penggunaan zat

Percobaan bunuh diri

Memori masa lalu

Suhu ruangan 1 2 Ss 4 5

Pola eliminasi

Postur tubuh

Kewaspadaan

Pola hidup

Pola tidur

 

Tingkat Nausea L.08065

 

Definisi

Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorok atau lambung

yang dapat mengakibatkan muntah.

 

Ekspektasi Menurun

 

Kriteria Hasil

Nafsu makan

Meningkat ilcrin eat Sedang a Menurun

Keluhan mual

Perasaan ingin muntah

Perasaan asam di mulut

Sensasi panas

Sensasi dingin

Frekuensi menelan

Diaforesis

Jumlah saliva

Memburuk ae Sedang o = Membaik

Pucat

Takikardia

Dilatasi pupil

 


 

Tingkat Nyeri L.08066

 

Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.

 

Kriteria Hasil

Kemampuan menuntaskan

aktivitas

Keluhan nyeri - 1 2 3 5

Meringis —

Sikap protektif

Gelisah

Kesulitan tidur

Menarik diri

Berfokus pada diri sendiri

Diaforesis {

Perasaan depresi (tertekan)

Perasaan takut mengalami

cedera berulang

Anoreksia

Perineum terasa tertekan

Uterus teraba membulat

Ketegangan otot

Pupil dilatasi

Muntah

Mual

Memburuk poe Sedang ee Membaik

Frekuensi nadi

Pola napas

Tekanan darah

Proses berpikir

Fokus

Fungsi berkemih

Perilaku

Nafsu makan

Pola tidur

 

Ketahanan Komunitas L.08075

 

Definisi

Kapasitas komunitas untuk beradaptasi dan berfungsi secara positif selelah mengalami kesulitan atau krisis.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Keberlanjutan pelayanan

rutin komunitas

Ketersediaan pelayanan

kesehatan

Ketersediaan sumber daya

untuk memenuhi

kebutuhan dasar

Kesiapan komunitas untuk

tanggap krisis

Adaptasi komunitas

terhadap perubahan

Kerjasama komunitas untuk

mengadapi lantangan di

masa depan

Persiapan komunitas untuk

menghadapi tantangan di

masa depan

Kemutakhiran rencana

tanggap krisis

Pemimpin kunci memantau

lingkungan sosial ekonomi

Pemimpin kunci memantau

lingkungan fisik

Pemimpin kunci

mengkoordinasi tanggap

krisis

Mengidentifikasi strategi

resolusi konflik

Penggunaan jejaring

komunikasi

Berkolaborasi dengan

badan/pemerintah

Akses ke sumber daya

eksternal

 

identitas Seksual 7 at

Definisi

Pengenatan dan penerimaan diri terhadap aspek seksual.

 

  

 

Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil

Menurun enn Sedang since “ Meningkat

Menunjukkan pendirian

seksual yang jelas

Integrasi orientasi seksual

ke dalam kehidupan

sehari-hari

Menyusun batasan-batasan

sesuaijenis kelamin

Pencarian dukungan sosial

Verbalisasi hubungan

harmonis

Verbalisasi hubungan seksual

sehat

ee a eS Ee

32

Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

 

Citra Tubuh ~~ L.09067

 

 

Definisi

Persepsi tentang penampilan, struktur dan fungsi fisik individu

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

 

Memburuk woe Sedang ee Membaik

Melihat bagian tubuh

Menyentuh bagian tubuh

Verbalisasi kecacatan

bagian tubuh

Verbalisasi kehilangan

bagian tubuh

Meningkat eas Sedang ——, Menurun

Verbalisasi perasaan negatif

tentang perubahan tubuh

Verbalisasi kekhawatiran

pada penolakan/reaksi

orang lain

Verbalisasi perubahan gaya

hidup

Menyembunyikan bagian

tubuh berlebihan

Menunjukkan bagian tubuh

berlebihan

Fokus pada bagian tubuh

Fokus pada penampilan

masa lalu

Fokus pada kekuatan masa

lalu

Memburuk ree Sedang oo Membaik

Respon nonverbal pada

perubahan tubuh

Hubungan sosial

oo

 19


 

 

 

 

 

Definisi

 

Ketersediaan alternatif pemecahan pada masalah yang dihadapi. __

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil we

Menurun Bats Sedang uetiens “i Meningkat

Keterlibatan dalam aktivitas

perawatan

Selera makan

Inisiatif

Minat komunikasi verbal

k

Meningkat hence Sedang oe Menurun

Verbalisasi keputusasaan

Perilaku pasif

Afek datar 4 Z 3 4 5

Mengangkat bahu saat bicara

Memburuk es Sedang se Membaik

Pola tidur

 29 |

 

 

 

Harga Diri -L,09069

Definisi

Perasaan positif terhadap diri sendiri atau kemampuan sebagai respon

terhadap situasi saat ini.

 

 

 

Ekspektasi Meningkat a

Kriteria Hasil

Cukup Cukup

Menurun Menurun Sedang Meningkat Meningkat

Penilaian diri positif

Perasaan memiliki

kelebihan atau

kemampuan positif

Penerimaan penilaian

positif terhadap diri

sendiri

Minat mencoba hai baru 1 Zz 3 4 §

Berjalan menampakkan

wajah

Postur tubuh menampakkan

wajah

Konsentrasi

Tidur

Kontak mata

Gairan aktivitas

Aktif

Percaya diri berbicara

Perilaku asertif

Kemampuan membuat

keputusan

Meningkat ee Sedang =. Menurun

Perasaan malu

Perasaan bersalah

Perasaan tidak mampu

melakukan apapun

Meremehkan kemampuan

mengatasi masalah

Ketergantungan pada

penguatan secara

berlebihan

Pencarian penguatan secara

berlebihan

30 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

SS

identitas Diri | L.09070

 

 

 

Definisi |

Kemampuan mempertahankan keutuhan persepsi terhadap diri__

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Cukup Cukup

Menurun itenirurs Sedang Meningkat Meningkat

Perilaku konsisten

Hubungan yang efektif

Strategi koping efektif

Penampilan peran efektif 1 z 3 4 2

Meningkat oe Sedang oe Menurun

Perasaan fluktuatif

terhadap diri

Kebingungan dengan

dengan nilai-nilai

budaya

Kebingungan dengan tujuan

hidup

Kebingungan dengan jenis

kelamin

Kebingungan dengan nilai-

nilai ideal

Memburuk as Sedang Bei Membaik

Persepsi terhadap diri

 

 : 31


 

ving

Keberdayaan L.09071

Definisi

Persepsi bahwa tindakan seseorang mampu mempengaruhi hasil secara

_signifikan. eee at

in ola aa a ee

Ekspektasi

 

 

Meningkat

   

 

Kriteria Hasil , .

cee ee ee eee

Cukup Cukup

Menurun Merniran Sedang Meningkat Meningkat

Pernyataan mampu

melaksanakan

aktivitas

Pernyataan keyakinan

tentang kinerja peran

Berpartisipesi dalam

perawatan

Meningkat eee Sedang nc Menurun

Pernyataan frustasi 1 ie 3 4 5

Ketergantungan pada

orang lain

Perasaan diasingkan

Pernyataan kurang

kontrol

Pernyataan rasa malu

Perasaan tertekan

(depresi)

Pengasingan

 37


 

 

Kesadaran Diri —-L.09072

 

Definisi

Kemampuan menilai kekuatan, kelemahan, pikiran, sikap, kepercayaan,emosi, motivasi seseorang berkaitan dengan diri, lingkungan dan oranglain.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

 Mengakui kemampuan fisik

Mengakui kemampuan mental

Mengakui kemampuan emosional

Mengenali keterbatasan fisik

Mengenali keterbatasan mental

Mengenali keterbatasan emosi

Mengenali pola kebiasaan

Mengenaii nilai-nilai pribadi

Mengenali respon subjektif orang lain

Mengenali respon subjektif 1 zZ 3 4, 5terhadap situasi

Mempertahankan kesadaran berpikir

Mempertahankan kesadaran terhadap perasaan

Verbalisasi perasaan pada orang lain Interaksi dengan orang Sair.

Verbalisasi kebutuhan

Menerima perasaan sendiri

Menerima perilaku sendiri

Membedakan diri dan orang lain

Membedakan diri dari lingkungan

 

Ketahanan Personal L.09073

 

Definisi

Kapasitas untuk bwadaptas» dan berfungsi secara positif setelah mengalami kesulitan atau krisis.

 

Ekspektasi Meningkat

   

Kriteria Hasil

Cukup

Menurun we. Sedang Meningkat Meningkat

Verbalisasi harapan yang positif

Menggunakan strategi koping yang efektif

Verbalisasi perasaan Menunjukkan harga diri positif

Mengambil tanggung Jawab

Mencari dukungan emosional

Mengganggap kesulitan sebagai tantangan

Menggunakan strategi untuk meningkatkan keamanan

Menggunakan strategi untuk menghindari bahaya

Menghindari penyalahgunaanobat

Menghindari penyalahgunaan zat

Menahan diri menyakiti orang lain

Mengidentifikasi model peran

Mengidentifikasi sumber daya di komunitas

Memanfaatkan sumber daya di q komunitas

Verbalisasi kesiapan untuk

 

Ketahanan Keluarga : L.09074

 

Definisi

Kapasitas keluarga untuk beradaptasi dan berfungsi secara positif setelah mengalami kesulitan atau krisis. _

 

Ekspektasi Meningkat

 

KriteriaHasil

Mendiskusikan makna krisis

Mempertahankan kebiasaan rutin keluarga

Dukungan kemandirian antar anggota keluarga

Verbalisasi harapan yang positif antar anggota keluarga

Menggunakan strategi koping yang efektif

Verbalisasi perasaan antar anggota keluarga

Mencari dukungan emosional dari anggota keluarga lain

Mengganggap kesulitan sebagai tantangan

Toleransi perpisahan

Mengidentifikasi sumber daya di komunitas

Memanfaatkan sumber daya di komunitas

Memanfaatkan kelompok komunitas untuk dukungan emosional

Memanfaatkan tenaga kesehatan untuk : mendapatkan informasi

Memanfaatkan tenaga kesehatan untukmendapatkan bantuan

Verbalisasi kesiapan untuk belajar

 

 

Konsep Diri L.09076

 

Definisi

Pola persepsi yang cukup untuk merasa sejahtera.

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Verbalisasi kepuasan terhadap diri

Verbalisasi kepuasan terhadap harga diri

Verbalisasi kepuasan terhadap penampilan peran

Verbalisasi kepuasan terhadap citra tubuh

Verbalisasi kepuasan terhadap identitas diri

Verbalisasi keinginan meningkatkan konsep diri

Verbalisasi rasa percaya diri

Verbalisasi penerimaan terhadap kelebihan diri

Verbalisasi penerimaan terhadap keterbatasan diri

Tindakan sesuai perasaan

 

Kontrol Diri  L.09076

 

Definisi

Kemampuan untuk, mengendalikan atau mengatur emosi, pikiran, dan perilaku dalam menghadapi masalah.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Menurun aa. Sedang Geel Meningkat

Verbalisasi ancaman kepada orang lain

Verbalisasi umpatan

Perilaku menyerang 2 3 4 6

Perilaku melukai diri sendiri/orang lain

Perilaku merusak lingkungan sekitar

Perilaku agresif/amuk

Suara keras

Bicara ketus

Verbalisasi keinginan bunuh diri

Verbalisasi isyarat bunuh diri .

Verbalisasi ancaman bunuh diri

Verbalisasi rencana bunuh diri

Verbalisasi kehilangan hubungan yang penting

Perilaku merencanakan bunuh diri

Euforia

Alam perasaan depresi

 

Kontrol Pikir L.09078

 

Definisi

Kemampuan seseorang mengendalikan diri dari gangguan persepsi sensori,proses pikir dan isi pikir.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Kemampuan mengenali halusinasi dan delusi

Kemampuan menahan diri mengikuti halusinasi dan delusi

Kemampuan memonitor frekuensi halusinasi dan delusi

Kemampuan mepnjelaskan Isi halusinasi dan delusi

Melaporkan penurunan halusinasi dan delusi

Validasi

Kemampuan berinteraksi

Kemampuan memahami ide orang lain

Kesesuaian afek

Memandang lingkungan

secara akurat

Menunjukan pola berpikir

yang logis

Menunjukan pemikiran yang

berdasarkan kenyataan

Menunjukkan isi pikir positif

 

Memori | | So = ee

 

 

Definisi

Kemampuan mengingat beberapa informasi atau

Ekspektasi Meningkat |

Kriteria Hasil

  

 

 

 

Cukup Cukup

Menurun Menurun Sedang Meningkat Meningkat

Verbalisasi kemampuan

mempelajari hal baru

Verbalisasi kemampuan

mengingat informasi

faktual

Verbalisasi kemampuan

mengingat perilaku

tertentu yang pernah

dilakukan

Verbalisasi kemampuan

mengingat peristiwa

Melakukan kemampuan yang

dipelajari

Meningkat stentnak at Sedang — as Menurun

Verbalisasi pengalaman lupa

Verbalisasi lupa jadwal

Verbalisasi mudah lupa

Motivasi ) LS

 

 

Definisi

Keinginan internal individu untuk melakukan tindakan/perilaku itif.

Ekspektasi Meningkat |

Kriteria Hasil

 

  

 

 

 

Menurun oe. Sedang stand a“ Meningkat

Pikiran berfokus masa

depan

Upaya menyusun rencana 1 2 é 4 5

tindakan

Upaya mencari sumber 1 2 J 4 5

sesuai kebutuhan

Upaya mencari dukungan 1 z 2 & 5

sesuai kebutuhan

Perilaku bertujuan i

Inisiatif

Harga diri positif

Keyakinan positif

Berani mencari pengalaman

baru

Penyelesaian tugas z 3 4 a

Pengambilan kesempatan Zz 2 4 5

Bertanggung jawab 2 3 4 a

67

 


 

 

 

Setentasl Kognitif

 

 

 

Kriteria Hasil |

 

Menurun

Iidentifikasi diri sendiri

identifikasi orang terdekat

identifikasi tempat saat Ini

Identifikasi hari

Identifikasi bulan

Identifikasi tahun

Identifikasi peristiwa penting

 

1

— ef = —-2 = —

Cukup

Menurun

2

2

2

2

2

2

2

Sedang M

WWW WW WW

Cukup

eningkat

&-PpPbRD SA

Meningkat

aAnnananan

n


 

aay

Penerimaan __L.09082

 

 

Definisi —

Upaya menerima pemahaman atau makna suatu peristiwa secara sadar

atau tidak sadar untuk menurunkan kecemasan/ketakutan sebagai proses

“normal berduka.

 

 

  

 

 

 

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil

Menurun Ra Sedang seraaiical Meningkat

Verbalisasi penerimaan

Verbalisasi perasaan yang

dialami

Perilaku mencari

perawatan/pengobatan

Menyusun perencanaan

masa depan

Perilaku sesuai perasaan yang

dialami

Kemampuan menghargai diri | 2 3 A 5

sendiri

Hubungan positif

Kemampuan menyesuaikan

diri

Verbalisasi perasaan tenang 12 2 4 5

Resiliensi

Upaya mencari informasi

situasi/masalah

Koping

Pembuatan keputusan

Penyelesaian tugas

Meningkat ania at Sedang ao Menurun

Marah

Pikiran tentang kehilangan

Ketergantungan pada orang

lain

Menarik diri

Perasaan kesepian

Memburuk ee Sedang a. . Membaik

Afek

 


 

 

Persepsi Sensori

  

 

Definisi

Persepsi-realitas terhadap stimulus baik internal maupun eksternal

Ekspektasi Membaik os

 

 

 

 

 

Kriteria Hasil

 

Cukup Cukup

Menurun Meiviirin Sedang Meningkat Meningkat

Verbalisasi mendengar

bisikan

Verbalisasi melihat

bayangan

Verbalisasi merasakan

sesuatu melalui Indra

perabaan

Verbalisasi merasakan

sesuatu melalui indra

penciuman

Verbalisasi merasakan

sesuatu melalui Indra

perabaan

Verbalisasi merasakan

sesuatu melalui indra

pengecapan

Distorsi sensori

Perilaku halusinasi

Menarik diri

Melamun

Curiga

Mondar-mandir

Memburuk ic a Sedang Pies: Membaik

Respons sesuai stimulus

Konsentrasi

Orientasi

 

 93


 

 

Psikospiritual L.09084

 

Definisi

Kenyamanan psikososial terkait konsep diri, kesejahteraan emosional,sumber inspirasi, serta makna dan tujuan hidup seseorang.

  

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Keyakinan

Harapan

Konsep diri

Citra diri

Perasaan tenang

Verbalisasi optimisme

Penetapan tujuan

Kemampuan memaknai hidup

Kegelisahan

Depresi

Perasaan takut

Perasaan pengabaian spiritual

Pikiran bunuh diri

 

Resolusi Berduka L.09085

 

Definisi

Respons psikososial yang ditunjukkan akibat kehilangan objek fungsi, status, bagian tubuh atau hubungan)

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Verbalisasi menerima kehilangan

Verbalisasi harapan

Verbalisasi perasaan berguna

Konsentrasi

Imunitas

Verbalisasi perasaan sedih

Verbalisasi perasaan bersalah

Verbal'sasi menyalahkan orang lain

Verbalisasi mimpi buruk

Menangis | 2 3 4 a

Fobia

Marah

Panik

Pola tidur

 

 

Status Koping  L.09086

Definisi

Kemampuan menilai dan merespons stresor dan/atau kemampuan menggunakan sumber-sumber yang ada untuk mengalasi masalah.

  

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Kemampuan memenuhi peran sesuai usia

Perilaku koping adaptif

Verbalisasi kemampuan mengatasi masalah

Verbalisasi pengakuan masalah

Verbalisasi kelemahan diri

Perilaku asertif

Partisipasi sosial

Tanggung jawab diri

Orientasi Realitas

Minat mengikuti perawatan/pengobatan

Kemampuan membina hubungan

Verbalisasi menyalahkan orang lain

Verbalisasi rasionalisasi kegagalan

Hipersensitif terhadap kritik

Perilaku penyalahgunaan zat

Perilaku Manipulasi

Perilaku permusuhan

Perilaku superior

 

Status Kognitif L.09086

 

Definisi

Kemampuan melakukan proses mental yang kompleks.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

 

Cukup Cukup

Komunikasi jelas sesuai usia

Pemahaman makna situasi 1

Kemampuan membuat keputusan

Perhatian

Konsentrasi

Orientasi kognitif

Memori Segara

Memori saat ini

Memorijangka panjang

Proses informasi

Pertimbangan alternatif saat memutuskan

Kemampuan berhitung

 

Status Koping Keluarga L.09088

  

Definisi

Perilaku anggota keluarga dateftv mendukung, memberi rasa nyaman,membantu dan memotivasi anggota keluarga iain yang sakit terhadap kemampuan beradaptasi, mengelola dan mengatasi masalah kesehatan.

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Kepuasan terhadap perilaku

bantuan anggota keluarga lain

Keterpaparan informasi

Perasaan diabaikan

Kekhawatiran tentang anggota keluarga

Perilaku mengabaikan anggota keluarga

Kemampuan memenuhi kebutuhan anggota keluarga

Komitmen pada perawatan/pengobatan

Komunikasi antara anggota keluarga

Perasaan tertekan (depresi)

Perilaku menyerang (agresi)

Perilaku menghasut

Gejala psikosomatis

Perilaku menolak perawatan

Perilaku bermusuhan

Perilaku individualistlk

Ketergantungan pada anggota keluarga lain

Perilaku overprotektif

Toleransi

Perilaku bertujuan

Perilaku sehat

 

Status Koping Komunitas | L.09089

 

Definisi

Pola adaptasi aktivitas komunitas dan penyelesaian masalah yang memuaskan untuk memenuhi tuntutan kebutuhan masyarakat.

 

Ekspektasi Membaik

  

Kriteria Hasil

Keberdayaan komunitas

Perencanaan komunitas

Pemecahan masalah komunitas

Sumber daya komunitas

Partisipasi masyarakat

Kegiatan komunitas memenuhi harapan anggotanya

Komunikasi positif

Program rekreasi

Program relaksasi/bersantai

Tanggung jawab komunitas

terhadap penatalaksanaan stres

Insiden masalah kesehatan dalam komunitas

Kerentanan komunitas

Konflik dalam komunitas

Tingkat kejadian penyakit

Tingkat stres 

 

Status Orientasi L.09090

 

Definisi

Keyakinan yang sesuai dengan kenyataan

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Produktivitas

Verbalisasi waham

Perilaku waham

Khawatir

Curiga

Sikap bermusuhan

Tegang

Menarik diri

Perilaku sesuai realita

lsi pikir sesuai realita

Pembicaraan

Konsentrasi

Pola tidur

Kemampuan mengambil

keputusan

Proses pikir

Perawatan diri


 

Status Spiritual L.09091

 

Definisi

Keyakinan atau system nilai berupa kemampuan merasakan makna dan tujuan hidup melalui hubungan diri, orang lain, lingkungan atauTuhan.

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Verbalisasi makna dan tujuan hidup

Verbalisasi kepuasan terhadap makna hidup

Verbalisasi perasaan keberdayaan

Verbalisasi perasaan tenang

Verbalisasi penerimaan

Verbalisasi percaya pada orang lain

Perilaku marah pada Tuhan

Verbalisasi perasaan bersalah

Verbalisasi perasaan asing

Verbalisasi perasaan diabaikan

Verbalisasi menyalahkan diri sendiri

Mimpi buruk Perasaan takut

Penghindaran aktivitBS, tempat, orang terkaittrauma

Kewaspadaan berlebihan

Perilaku merusak diri

Kemampuan beribadah

Interaksi dengan orang terdekat/pemimpinspiritual

Koping

Memori

Interpretasi realitas

 

Tingkat Agitasi L.09092

 

Definisi

Manifestasi fisiologis dan perilaku akibat stres atau pemicu biokimia.

 

Ekspektasi Menurun

 

Kriteria Hasil

Kegelisahan

Frustrasi

Sifat lekas marah

Tidak mampu menahan diri

Mondar-mandir

Pergerakan berulang

Ketidakmampuan untuk tetap duduk

Menolak bantuan

Memukul

Menendang

Melempar

Meludah

Menggigit

Memaki

Ungkapan yang tidak tepat

Isyarat tidak pantas

Emosi

Status hidrasi

Tekanan darah

Nadi radial

Tidur


 

 

Tingkat Ansietas | L.09093 |

 

Definisi

Kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang, memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.

  

Ekspektasi Menurun

 

Kriteria Hasil

Verbalisasi kebingungan

Verbalisasi khawatir akibat

kondisi yang dihadapi

Perilaku gelisah 1 Zz 3 a 5

Perilaku tegang

Keluhan pusing

Anoreksia

Palpitasi

Frekuensi pemapasan

Frekuensi nadi

Tekanan darah

Diaforesis

Tremor

Pucat

Konsentrasi

Pola tidur

Perasaan keberdayaan

Kontak mata

Pola berkemih

Orientasi

 

Tingkat Berduka L.09094

 

Definisi

Respons psikososial yang ditunjukkan akibat kehilangan (orang, objek,-fungsi, status, bagian tubuh atau hubungan)

 

Ekspektasi Membaik

 

 

 

 

 

KriteriaHasil =

Meningkat antic t Sedang a - Menurun

Verbalisasi menerima

kehilangan

Verbalisasi harapan

Verbalisasi perasaan berguna

Meningkat coneat Sedang Si Menurun

Verbalisasi perasaan sedih

Verbalisasi perasaan

bersalah atau

menyalahkan orang lain

Menangis 1 Zz = a 5

Verbalisasi mimpi buruk

Fobia 4

Marah 1 2 3 oh 5

Panik

Memburuk en Sedang rec Membaik

Pola tidur

Konsentrasi

Imunitas

134 Standar Luaran Keperawatan Indonesia |


 

 

Tingkat Delirium L.09095

Definisi

Gangguan tingkat kesadaran dan kognisi pada periode waktu singkat dan

reversibel

 

 

 

 

 

 

Ekspektasi Menurun

Kriteria Hasil

Menurun Sn Sedang montane Meningkat

Tingkat kesadaran

Kemampuan mengikuti

perintah

Aktivitas psikomotorik

Kemampuan Interpretasi

stimulus lingkungan

Meningkat ject eat Sedang Eanes Menurun

Gelisah

Agitasi

Halusinasi

Waham

Memburuk Pi Sae Sedang ee Membaik

Orientasi waktu

Orientasi tempat

Orientasi orang

Fokus perhatian {

Kemampuan bercakap-cakap

Interpretasi isyarat 1 2 a 4 s

Pemikiran abstrak

Pola tidur

Mood

 

136 Standar Luaran Keperawatan Indonesia.


 

 

Tingkat Demensia L.09096

Definisi

Gangguan kesadaran dan kognisi yang menyebabkan kehilangan fungsi

mental, fisik dan sosial yang ireversibel pada waktu yang lama.

 

 

 

 

 

 

Ekspektasi Menurun

Kriteria Hasil

Menurun oo Sedang ean Meningkat

Kemampuan mengikuti

perintah

Kemampuan mengingat

peristiwa saat ini

Kemampuan mengingat

nama

Kemampuan mengenal

anggota keluarga

Kemampuan mengingat

objek familiar

Kemampuan menemukan

tempat familiar

Kemampuan mempertahankan

percakapan

Intepretasi gejala fisik

Proses informasi

Kemampuan penyelesaian

masalah

Kebutuhan mengungkapkan

masalah

Perilaku bertujuan o

Meningkat ee Sedang oo Menurun

Depresi

Agitasi

Gelisah

Agresi

Curiga

Memburuk a Sedang —— Membaik

Orientasi waktu, tempat dan 1 e a 4 5

orang

Pola tidur

Aktivitas sosial

Interaksi sosial 1 2 3 4. 5

Kontinensia fekal

Kontinensia urine

 1 37 :


 

 

Tingkat Depresi L.09097

Definisi

Perasaan sedih yang berdampak negatif pada pikiran, tindakan, perasaan

dan kesehatan.

 

 

 

Ekspektasi = Menurun

 

 

 

Kriteria Hasil

Menurun oe Sedang Genes Meningkat

Minat beraktivitas

Aktivitas sehari-hari

Konsentrasi

Harga diri

Kebersihan diri

Meningkat ines Sedang Siena Zh Menurun

Perasaan tidak berharga

Sedih

Putus asa

Peristiwa negatif 1 2 3 4. 5

Perasaan bersalah

Keletihan

Pikiran mencederai diri

Pikiran bunuh diri

Bimbang

Menangis

Marah

Penyalahgunaan zat

Penyalahgunaan alkohol

Memburuk wo. Sedang —— Membaik

Berat badan

Nafsu makan

Pola tidur

Libido

138 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

 

Adaptasi Neonatus

 

Definisi ne

Proses penyesuaian fungsional neonatus dari kehidupan intra uterin ke ekstra

uterin.

 

 

 

 

Ekspektasi Membaik

 

 

 

 

Kriteria Hasil

 

Cukup Cukup

Menurun Marit Sedang Meningkat Meningkat

Berat badan

Meningkat wanes Sedang oe Menurun

Membran mukosa

kuning

Kulit kuning

Sklera kuning

Prematuritas

Keterlambatan

pengeluaran feses

: Cukup Cukup .

Memburuk Membunuk Sedang Membalk Membaik

Aktivitas ekstermitas

Respons terhadap

stimulus sensorik

 

 = 5


 

Kontrol Mual/Muntah L.10099

Definisi

Kamampuan untuk mengendalikan atau mengurang} perasaan tidak nyaman

pada bagian belakang tenggorokan atau lambung yang dapat menyebabkan

muntah

Bo ee a

Kriteria Hasil

Cukup Cukup

Menurun Senet Sedang Meningkat Meningkat

Kemampuan mengenali 1 2 3 45

gejala

Kemampuan mengenali 1 2 3 45

penyebab/pemicu

Kemampuan melakukan

tindakan untuk

mengontrol mual/muntah

Melaporkan mual dan

muntah terkontrol

Menghindari faktor | 2 3 a 5

penyebab/pemicu

Mencatat pemantauan gejala

Menghjndari bau tidak enak 4

Meningkat ice Sedang ae: Menurun

Penggunaan obat antiemetik

Melaporkah kegagalan

pengobatan antiemetik

Melaporkan efek samping obat

Melaporkan gejala yang tidak

terkontrol

 

 57

 


 

  

Proses Informasi _ ae L.10100

 

 

Definisi

_Kemampuan untuk mencari, mengorganisasi dan menggunakan informasi

_Ekspektasi Membaik

 

 

 

Kriteria Hasil

 

Cukup Cukup

Menurun ienurin Sedang Meningkat Meningkat

Memahami kalimat

Memahami paragraf 1 o 3 4 2

Memahami cerita

Memahami simbol-simbol

umum

Menyampaikan pesan yang

koheren

Pesan verbal yang koheren 1 Z 3 4 >

Proses pikir teratur

Proses pikir logis

Menjelaskan kesamaan antara

dua item

Menjelaskan perbedaan

antara dua item

oe

 97


 

 

 

Ekspektasi | Membaik

 

 

 

Kriteria Hasil —

Menurun ae Sedang aselnee - Meningkat

Keterampilan/perilaku

sesuai usia

Kemampuan melakukan

perawatan diri

Respon sosial

Kontak mata

Meningkat ‘ne Sedang Pie a4 " Menurun

Kemarahan

Regresi

Memburuk ae Sedang a Membaik

Afek

Pola tidur

4I4 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

 

 

 

 

-Definisi

-Kemampuan untuk bertumbuh sesuai dengan kelompok usia.

 

Ekspektasi |

 

Kriteria Hasil

Menurun

Berat badan sesuai usia

Panjang/tinggi badan sesuai

usia

Lingkar kepala

Kecepatan pertambahan berat

badan

Kecepatan pertambahan

panjang/tinggi badan

Indeks massa tubuh

Asupan nutrisi

ee —

 

Status Pertumbuhan

Membaik __

Cukup

Menurun

2

2

2

Nh

NO BN

 

Sedang

Ww

Cukup

Meningkat

4

4

4

4

> tb

‘1.10102,

 

 

 

Meningkat

an

an


 

 

Perawatan Diri_

 

£11103

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definisi

Kamampuan melakukan atau menyelesaikan aktivitas p

Ekspektasi Meningkat

_Kriteria Hasil

Menurun Bas Sedang tient “i Meningkat

Kemampuan mandi

Kemampuan mengenakan

pakaian

Kemampuan makan Z 3 4 5

Kemampuan ke toilet

(BAB/BAK)

Verbalisasi keinginan

melakukan perawatan diri

Minat melakukan perawatan

diri

Mempertahankan kebersihan

diri

Mempertahankan kebersihan

mulut

 

81


 

‘Manajemen Kesehatan L.12104

   

Definisi

Kemampuan mengatur dan mengintegrasikan penanganan masalah

kesehatan dalam kehidupan sehari-hari untuk mencapai status kesehatan

Optimal.

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil

Cukup Cukup

Menurun emia Sedang Meningkat Meningkat

Melakukan tindakan untuk

mengurangi faktor resiko

Menerapkan program

perawatan

Aktivitas hidup sehari-hari

efektif memenuhi tujuan

kesehatan

Meningkat wea Sedang Pages Menurun

Verbalisasi kesulitan dalam

menjalani program

perawatan/pengobatan

 

62 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

 

Manajemen Kesehatan Keluarga _—L.12105

   

 

Definisi

Kemampuan menangani masalah kesehatan keluarga secara optimal untuk

memulihkan kondisi kesehatan anggota keluarga.

 

 

Ekspektasi Meningkat _

 

Kriteria Hasil

Menurun gene Sedang sented Meningkat

Kemampuan menjelaskan

masalah kesehatan yang

dialami

Aktivitas keluarga mengatasi

masalah kesehatan tepat

Tindakan untuk mengurangi

faktor risiko

Meningkat mone Sedang Rie: Menurun

Verbalisasi kesulitan

menjalankan perawatan

yang ditetapkan

Gejala penyakit anggota

keluarga

 

 63


 

 

‘Pemeliharaan Kesehatan _ 3 eas:

Definisi

Kemampuan mengidentifikasi, mengelola, dan/atau menemukan bantuan

untuk mempertahankan kesehatan.

 

Ekspektasi Meningkat :

Kriteria Hasil

Menurun oo Sedang area Meningkat

Menunjukkan perilaku

adaptif

Menunjukkan pemahaman

perilaku sehat

Kemampuan menjalankan

perilaku sehat

Perilaku mencari bantuan

Menunjukkan minat

meningkatkan perilaku

sehat

Memiliki sistem pendukung

 

72 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

Perilaku Kesehatan | L.12107

 

-Definisi

Kemampuan dalam mengubah gayahidup/perilaku untuk memperbaiki

status kesehatan.

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Menurun anette Sedang wasnt Meningkat

Penerimaan terhadap perubahan statuskesehatan

Kemampuan melakukan tindakan pencegahan masalah kesehatan

Kemampuan peningkatan kesehatan

Pencapaian pengendalian Kesehatan


 

Definisi

Kondisi kesejahteraan fisik, mental dan sosial keluarga

 

 

 

 

 

 

Ekspektasi Meningkat |

 

 

 

Kriteria Hasil

Menurun go, Sedang ganna at Meningkat

Kesehatan fisik anggota

keluarga

Kesehatan mental anggota 1 2 2 a 5

keluarga

Aktivitas fisik anggota 1 2 3 4 :

keluarga

Imunisasi anggota keluarga

Perkembangan psikososial

anggota keluarga

Penyesuaian terhadap

disabilitas

Pengawasan perawatan anak

Pengawasan perawatan

kesehatan dewasa

Akses fasilitas kesehatan

Skrining kesehatan anggota

keluarga sesuai usia

Kunjungan anggota keluarga

ke sekolah

Prestasi sekolah anggota

keluarga

Pekerjaan orang tua

Perumahan yang sesuai 1 2 3 - 2

Suplai makanan bernutrisi

Sumber keuangan

Sumber perawatan kesehatan 1 ie 3 4 5

Sumber pelayanan sosial

Meningkat wna Sedang Praise Menurun

Kejadian Infeksi anggota

keluarga

Kekerasan rumah tangga i

Penganiayaan fisik

Penganiayaan psikologis

Penyalahgunaan zat

Penyalahgunaan merokok

Kecanduan judi

112 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

 

Status Kesehatan Komunitas L.12109

 

 

Definisi = ee =

Kondisi kesejahteran fisik, mental dan sosial komunitas —

Ekspektasi Meningkat :

Kriteria Hasil

 

 

 

Cukup Cukup

Menurun Menurdn Sedang Meningkat Meningkat

Ketersediaan program promosi

kesehatan

Ketersediaan program proteksi

kesehatan

Partisipasi dalam program

kesehatan komunitas

Keikutsertaan

asuransi/jaminan kesehatan

Kepatuhan terhadap standar

kesehatan lingkungan

Sistem surveilens kesehatan

Pemantauan standar

kesehatan komunitas

Meningkat genre Sedang Pe Menurun

Angka mortalitas

Angka morbiditas

Angka gangguan kesehatan

mental

Prevalensi penyakit

Angka penyalahgunaan zat 2 3 al 5

Angka penyalahgunaan 2 3 4 .

alkohol

Angka kebiasaan merokok

Angka penyakit menular

seksual

Angka kelahiran preterm

Angka berat badan lahir

rendah

Angka kejadian cedera 2 3 4 9

Angka kriminalitas

 113


 

 

Tingkat Kepatuhan L.12110

Definisi

Perilaku individu dan/atau pemberi asuhan dalam mengikuti rencana

perawatan/pengobatan yang disepakati dengan tenaga kesehatan,

sehingga hasil perawatan/pengobatan efektif.

 

 

 

 

Ekspektasi _Meningkat

 

 

Cukup Cukup

Menurun Manx Sedang Meningkat Meningkat

Verbalisasi kemauan

mematuhi program

perawatan atau

pengobatan

Verbalisasi mengikuti

anjuran

Meningkat ete Sedang Sees Menurun

Risiko komplikasi 1 2 Z 4 5

penyakit/masalah kesehatan

Memburuk yuku, Sedang = CUKUP — Membaik

Perilaku mengikuti program

perawatan/pengobatan

Perilaku menjalankan

anjuran

Tanda dan gejala penyakit 1 2 2 4 3


 

 

Tingkat Pengetahuan L.12111

Definisi

Kecukupan informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu.

Ekspektasi Membaik

 

 

 

 

 

 

Kriteria Hasil

 

Cukup

Menurun aces Sedang Meningkat Meningkat

Perilaku sesuai anjuran

Verbalisasi minat dalam 1 z S 4 5

belajar

Kemampuan menjelaskan

pengetahuan tentang

suatu topik

Kemampuan

menggambarkan

pengalaman sebelumnya

yang sesuai dengan topik

Perilakusesuai dengan

pengetahuan

Meningkat ot Sedang eee Menurun

Pertanyaan tentang masalah

yang dihadapi

Persepsi yang keliru

terhadap masalah

Menjalani pemeriksaan yang

tidak tepat

Memburuk jy cUKUP | Sedang Mem, _Membaik

Perilaku

ee Se

 

146


 

 

Dukungan Keluarga

  

 

Definisi

Ketersediaan sokongan anggota keluarga untuk memenuhi kebutuhan |

individu yang menjalani perawatan.

 

Ekspektasi Meningkat

 

 

Kriteria Hasil

 

Menurun B jeacr Sedang semeien Meningkat

Anggota keluarga Verbalisasi

keinginan untuk

mendukung anggota

keluarga yang sakit

Menanyakan kondisi pasien 1 2 s 4 2

Mencari dukungan sosial bagi 1 2 3 6 5

anggota keluarga yang sakit

Mencari dukungan spiritualbagi

anggota keluarga yang sakit

Bekerja sama dengan anggota

keluarga yang sakit dalam

menentukan perawatan

Bekerja sama dengan penyedia

layanan kesehatan dalam

menentukan perawatan

Beroartisipasidalamperencanaan = 1 2. a 4 5

pulang

 

 21


 

 

Dukungan Sosial | | L.13113

Definisi

Ketersediaan sokongan dari orang lain untuk memenuhi kebutuhan individu

yang, menjalani perawatan

 

  

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil

Menurun ta Sedang momen = Meningkat

Kemampuan memintabatuan

pada orang lain

Bantuan yang ditawarkan oleh

orang lain

Dukungan emosi yang

disediakan oleh orang lain

Jaringansosialyangmembantu

22

 


 

 

Fungsi Keluarga L.13114

 

Definisi

Kemampuan keluarga memenuhi kebutuhan anggota keluarga selama proses perkembangan

 

Ekspektasi § Membaik

 

Kriteria Hasil

Menurun Culaip Sedang Conte Meningkat

Menurun Meningkat

Pemenuhan kebutuhan anggota keluarga

Anggota keluarga saling mendukung

Anggota keluarga menjalankan peran yang diharapkan

Adaptasi terhadap masalah

Adaptasi terhadap transisi perkembangan

Pembagian tanggung jawab kepada setiap anggota keluarga

Lingkungan mendukung anggota keluarga mengungkapkan perasaan

Pelibatan anggotakeluargadalam penyelesaian masalah

Verbalisasi komitmen terhadap keluarga

Anggota keluarga terlibat dalam aktivitas komunitas

Mempertahankan tradisi keluarga

 

L.13415

Sa ee nents ey aeeneeneenon

interaksi Sosial

Definisi —

Kuantitas dan/atau kualitas hubungan sosial yang cukup.

 

Ekspektasi Meningkat

 

 

Kriteria Hasil

 

Perasaan nyaman dengan

situasi sosial

Perasaan mudah menerima

atau mengkomunikasikan

perasaan

Responsif pada orang lain

Perasaan tertarik pada orang

lain

Minat melakukan kontak

emosi

Minat melakukan kontak fisik

PengVerbalisasi kasih sayang

Kontak mata

Ekspresi wajah responsif

Kooperatif daiam bermain

dengan sebaya

Kooperatif dengan

teman sebaya

Perilaku sesuai usia

Gejala cemas

Menurun

1

1

Meningkat

1

Cukup

Menurun

2

Z

NO PO

RO

Nh MN DN PD

2

Z

Cukup

Meningkat

2

Sedang

3

3

WO Ww

WOwWW WW

Sedang

3

Cukup

Meningkat

4

4

= >

ARK DBS

4

4

Cukup

Menurun

4

Meningkat

5

5

an

anon oo on

oO

Menurun

5

 

Standar Luaran Keperawatan Indonesia

 


 

 

Keterlibatan Sosial L.13116

 

Definisi

Kemampuan untuk membina hubungan yang erat, hangat, terbuka dan independen dengan orang lain.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Minat interaksi

Verbalisasi tujuan yang jelas

Minat terhadap aktivitas

Verbalisasi isolasi

Verbalisasi ketidakamanan di tempat umum

Perilaku menarik diri

Verbalisasi perasaan berbeda dengan orang lain

Verbalisasi preokupasi dengan pikiran sendiri

Afek murung/sedih

Perilaku bermusuhan

Memburuk

Perilaku sesuai dengan harapan orang lain

Perilaku bertujuan

Kontak mata

Tugas perkembangan sesuai usia

 

Kinerja Pengasuhan L.13117

 

Definisi

Pola pemberian lingkungan bagi anak atau anggota keluarga untuk,mendukung dan membangun aspek fisik, emosi dan sosial.

 

Ekspektasi § Meningkat

 

Kriteria Hasil

Cukup Cukup

Menurun ienururs Sedang Meningkat Meningkat

Pemenuhan kebutuhan fisik anak

Pemenuhan kebutuhan emosional anak

Pemenuhan kebutuhan sosial anak

Pemenuhan kebutuhan khusus anak

Penyediaan nutrisi sesuai usia

Perawatan kesehatan anak

Stimulasi perkembangan kognitif

Stimulasi perkembangan sosial

Stimulasi perkembangan emosi

Stimulasi perkembangan Spiritual

Interaksi sesuai temperamen anak

Penggunaan disiplin sesuai usia

Berinterkasi dengan anak

Empati pada anak

Komunikasi terbuka pada anak

Verbalisasi positif pada anak

Hubungan saling mencintai

Harapan realistis peran orangtua

Ekspresi kepuasan peran orangtua

Meningkat one Sedang i. Menurun

Bahaya lingkungan

Komunikasi tertutup pada anak

Ekspresi harga diri negatif

 


 

Komunikasi Verbal L118

 

Definisi

Kemampuan menerima, memproses, mengirim, dan/atau menggunakan sistem simbol

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Cukup Cukup

Menurun Bera Sedang Meningkat Meningkat

Kemampuan berbicara

Kemampuan mendengar

Kesesuaian ekspresi

wajah/tubuh

Kontak mata

Afasia

Disfasia

Apraksia

Disleksia

Disatria

Afonia

Dislalia

Pelo

Gagap

Respons perilaku

Pemahaman komunikasi

 

‘Penampilan Peran

 

  

Kriteria Hasil

 

Menurun ote Sedang Senin a Meningkat

Verbalisasi harapan terpenuhi

Verbalisasi kepuasan peran

Verbalisasi harapan terpenuhi

Verbalisasi kepuasan peran

Adaptasi peran

Strategi koping yang efektif

Dukungan sosial

Tanggung jawab peran

Verbalisasi perasaan bingung menjalankan peran

Konflik peran

Verbalisasi perasaan cemas

Perilaku cemas

Afek depresi

 

 

Peran Menjadi Orang Tua 1.43420

 

Definisi

kemampuan orang tua memberi lingkungan bagi anak atau anggota keluarga yang cukup, untuk memfasilitasi pertumbuhan dan |

  

Ekspektasi | Membaik

 

Kriteria Hasil

Bouding attachment

Perilaku positif menjadi orang tua interaksi perawatan bayi

Verbalisasi kepuasan memiliki bayi

Memberi pengertian pada anak/anggota keluarga

Kebutuhan fisik anak/anggota keluarga terpenuhi

Kebutuhan emosi anak/ anggota keluarga terpenuhi

Keinginan meningkatkan peran menjadi orang tua

Verbalisasi kepuasan dengan lingkungan rumah

Anak atau keluarga Verbalisasi harapan yang realistis

Stimulasi visual

Stimulasi taktil

Stimulasi pendengaran

 

 

Peran Pemberi Asuhan Lagat

 

Definisi

Kemampuan berperan memberikan asuhan dalam keluarga.

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Kemampuan memberi asuhan

Kemampuan merawat pasien

Kemampuan menyelesaikan tugas merawat pasien

Kekhawatiran dirawat kembali

Kekhawatiran kelanjutan perawatan

 

Perlekatan , | <<. Bteige

 

Definisi

Kemampuan berinteraksi antara orangtua atau orang terdekat dengan bayi/anak yang dapat mempengaruhi proses asah, asih dan asuh.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Menurun ete Sedang Mociatce Meningkat

Mempraktikkan perilaku sehat selama hamil

Menyiapkan perlengkapan bayi sebelum kelahiran

Verbalisasi perasaan positif terhadap bayi

Mencium bayi

Tersenyum kepada bayi

Melakukan kontak mata dengan bayi

Berbicara kepada bayi

Bermain dengan bayi

Berespons dengan isyarat bayi

Menghibur bayi

Menggendong bayi untuk dl menyusui /memberi makan

Mempertahankan bayi bersih dan hangat

Bayi menatap orang tua

Kekhawatiran menjalankan peran orang tua

Konflik hubungan orang tua dan bayi/anak

Kekhawatiran akibat hospitalisasi

Penghalang fisik

Penyalahgunaan zat

 

 

 

Proses Keluarga | L.13123

 

Definisi

Kemampuan untuk berubah dalam hubungan atau fungsi keluarga.

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Adaptasi keluarga terhadap situasi

Kemampuan keluarga berkomunikasi secara

terbuka di antara anggotakeluarga

Kemampuan keluarga memenuhi kebutuhan fisik anggota keluarga

Kemampuan keluarga memenuhi kebutuhan emosional anggota keluarga

Kemampuan keluarga mencan bantuan secara tepat

Aktivitas mendukung keselamatan anggota ,keluarga

Aktivitas mendukung pertumbuhan anggota keluarga

Ketepatan peran keluarga pada tahap perkembangan

Sikap respek antara anggota keluarga

Minat keluarga melakukan aktivitas yang positif

Kemampuan keluarga pulih dari kondisi sulit

Keseimbangan otonomi dan kebersamaan

Pematian pada batasan anggota keluarga

Hubungan dengan masyarakat

Adaptasi keluarga terhadap perubahan

 

 

Proses Pengasuhan L.13124

 

Definisi

Kemampuan menerima proses kehamilan, persalinan dan setelah melahirkan termasuk perawatan bayi baru lahir yang sesuai dengan konteks norma dan harapan.

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

emia cn ae a lg a

Menurun — Sedang Nena a Meningkat

Terpapar informasi tentang proses persalinan/pengasuhan

Keadekuatan manajemen  ketidaknyamanan selama persalinan adekuat

Akses pelayanan kesehatan mudah dijangkau

Kesesuaian kondisi bayi dengan harapan

Keamanan lingkungan bayi

Kekerasan dalam rumah tangga

Stres psikologis

Kehamilan tidak diinginkan/ direncanakan

Ketidakberdayaan maternal

Penyalahgunaan obat

Kurang minat dalam proses persalinan

Kurang proaktif dalam proses persalinan

 

Integritas Kulit dan Jaringan L.14125

 

Definisi

Keutuhan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan membranmukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atauligamen).

 

Ekspektasi Meningkat

 

Elastisitas

Hidrasi

Perfusi jaringan

Kerusakan jaringan

Kerusakan lapisan kulit

Nyeri

Perdarahan

Kemerahan

Hematoma

Pigmentasi abnormal

Jaringan parut

Nekrosis

Abrasi kornea

Memburuk ews Sedang oe Membaik

Suhu kulit

Sensasi

Tekstur

Pertumbuhan rambut

 

Keamanan LingkunganRumah L.14126

 

Definisi

Pengaturan ruang dan perabotan untuk mencegan terjadinya cedera fisik dirumah

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Pemeliharaan rumah

Pencahayaan eksterior

Pencahayaan interior

Ketersediaan air bersih

Kebersihan penyimpanan

Kebeisihun aersiapar makanan

Kebersihan hunian

Keamanan kunci pada pintu

Kematian kunci pada jendela

Pemasangan handrail

Perawatan detektor karbon monoksida

Sistem respon kegawatdaruratan

Ketersediaan akses telepon

Kemudahan akses kamar mandi

Keamanan penyimpanan obat

Ketersediaan perangkat bantu

Pemeliharaan peralatan rumah

Ketersediaan alarm kebakaran

Pembuangan bahan berbahaya

Keamanan area bermain anak

Pelindung outlet listrik

Pengaturan suhu ruangan

Risiko jamur

Risiko asap beracun

Risiko asap tembakau

Risiko bahaya timbal

Risiko suara berbahaya

 

Kontrol Gejala L.14127

 

Definisi

Kemampuan untukmengendalikan ateurnengurangi perubahan fungsi fisik dan emosi yang dirasakan akibat munculnya masalah kesehatan

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Kemampuan memonitor munculnya gejala secara mandiri

Kemampuan memonitor lama bertahannya gejala

Kemampuan memonitor keparahan gejala

Kemampuan memonitor frekuensi gejala

Kemampuan memonitor variasi gejala

Kemampuan melakukan tindakan pencegahan

Kemampuan melakukan tindakan untuk mengurangi gejala

Mendapatkan perawatan kesehatan saat gejala bahaya muncul

Kemampuan menggunakan sumber-sumber daya yang tersedia

Mencatat hasil pemantauan gejala

Kemampuan melaporkan gejala

 

 

Kontrol Risiko L.14128

 

Definisi

Kemampuan untuk mengerti, mencegah, mengeliminasi atau mengurangi ancaman kesehatan yang dapat dimodifikasi.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Kemampuan mencari informasi tentang faktor risiko

Kemampuan mengidentifikasi faktor risiko

Kemampuan melakukan strategi kontrol resiko

Kemampuan mengubah perilaku

Komitmen terhadap strategi

Kemampuan modifikasi gaya hidup

Kemampuan menghindari faktor risiko

Kemampuan mengenali perubahan status kesehatan

Kemampuan berpartisipasi dalam skrining risiko

Penggunaan fasilitas kesehatan

Penggunaan sistem pendukung

Pemantauan perubahan status kesehatanImunisasi

 

 

Pemulihan Pascabedah  L.14129

 

Definisi

Proses pernyembuhan setelah menjalani pembedahan untuk memulai dan melakukan aktivitas sehari-hari.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Kenyamanan

Selera makan

Mobilitas

Kemampuan melanjutkan pekerjaan

Kemampuan bekerja

Kemampuan perawatan diri

Waktu penyembuhan

Menurun eruican Sedang Meningkat Meningkat

Penyatuan kulit

Penyatuan tepiluka

Jaringan granulasi

Pembentukan jaringan parut

Meningkat “oe a Sedang Rem # Menurun

Edema pada sisi luka

Peradangan luka

Nyeri

Drainase purulen

Drainase sorosa

Drainase sanguinis

Drainase serosanguinis

Entema pada kulit sekitar

Peningkatan suhu kulit

Bau tidak sedap pada luka

Nekrosis

Infeksi

 


 

 

   

Respons Alergi Lokal 44131

 

Definisi

Perubahan daya reaksi tubuh secara lokal akibat terpapar alergen dan mengalami stimulasi respon imunitas yang berlebihan. :

 

Ekspektasi Menurun

 

Kriteria Hasil

Nyeri

Gatal lokal

Sekresi mukus

Bersin

Eritema lokal

Konjungtivttis

Lakrimasi

Rhinitis

Edema lokal

 

Respons Alergi Sistemik |

 

 

Definisi | ae

Perubahan daya reaksi tubuh secara sistemik akibat terpapar alergen dan

mengalami stimulasi respon imunitas yang berlebihan.

  

 

Ekspektasi Meningkat

 

 

Kriteria Hasil

 

Meningkat itohindie Sedang ee. Menurun

Ectcma laring

Dtspnea

Wheezing

Stridor

Bunyi napas tambahan

Takikardia

Penurunan TD

Disritmia

Edemaparu

Penurunan kesadaran

Sekresi mukus

Gatal seluruh tubuh

Bintik-bintik merah

Petekie

Eritema

Peningkatan suhu kulit

Demam

Mual

Muntah

Diare

Kram abdomen

Hemolisis sel darah merah

Kadar bilirubin

Nyeri sendi

Nyeri otot

Syok anafilkatik

ee

 

 

‘Status Imun ince Aaa

 

Definisi

_Kekebalan tubuh terhadap antigen internal dan eksternal

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ktasi § Membaik

 

 

 

 

 

-Kriteria Hasil

 

Menurun oa Sedang waa Meningkat

integritas kulit

Integritas mukosa

Titer antibodi

Imunisasi

Kadar sel T4

Kadar sel T8

 

Meningkat binant Sedang a Menurun

infeksi berulang

Tumor

Penurunan berat badan

Fatigue kronis

 

Memburuk we Sedang — Membaik

Suhu tubuh 1 ye 3 4 5

Sel darah putih

 

 

 

108

 

 

 

 

neater citi tee

 

Termoregulasi | L.14134

 

Definisi

Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal.

 

Ekspektasi Membaik |

 

Kriteria Hasil

Menggigil

Kulit merah

Kejang

Akrosianosis

Konsumsi oksigen

Piloereksi

Vasokonstriksi perifer

Kutis memorata

Pucat

Takikardi

Takipnea

Bradikardi

Dasar kuku sianolik

Hipoksia

Suhu tubuh

Suhu kulit

Kadar glukosa darah

Pengisiaan kapiler

Ventilasi

Tekanan darah

 

 

Termoregulasi Neonatus L.14135

   

Definisi

Pengaturan suhu tubuh neonatus agar tetap berada pada rentang normal. _

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Menurun avon " Sedang ears Meningkat

Menggigil

Akroslanosis

Piloereksi

Konsumsi oksigen

Kutis memorata

Dasar kuku sianotik

Meningkat sieciietai Sedang ee Menurun

Suhu tubuh

Suhu kulit

Frekuensi nadi

Kadar glukosa darati

Pengisian kapiler

Piloereksi

Ventilasi

 

Tingkat Cedera L.14136

 

Definisi

Keparahan dan cedera yang diamati atau dilaporkan.

 

Ekspektasi Menurun

 

Kriteria Hasil

Toleransi aktivitas

Nafsu makan

Toleransi makanan

Kejadian cedera

Luka/lecet

Ketegangan otot

Fraktur

Perdarahan

Ekspresi wajah kesakitan

Agitasi

lritabilitas

Gangguan mobilitas

Gangguan kognitif

Tekanan darah

Frekuensi nadi

Frekuensi napas

Denyutjantung apikal

Denyut jantung radialis

Pola istirahat/tidur

 

Tingkat Infeksi L.14137

 

Definisi

Derajat infeksi berdasarkan observasi atau sumber informasi.

 

Ekspektasi Menurun

 

Kriteria Hasil

Kebersihan tangan

Kebersihan badan

Nafsu makan

Demam

Kemerahan

Nyeri

Bengkak

Vesikel

Cairan berbau busuk

Sputum berwarna hijau

Drainase purulen

Piuna

Periode malaise

Periode menggigil

Lelargi

Gangguan kognitif

Kadar sel darah putih

Kultur darah

Kultur urine

Kultur sputum

Kultur area luka

Kultur feses

Kadar sel darah putih

 

Tingkat Jatuh L.14138

 

Definisi

Derajat jatuh berdasarkan observasi atau sumber informasi.

 

Ekspektasi Menurun

 

Kriteria Hasil

Jatuh dari tempat tidur

Jatuh saat berdiri

Jatuh saat duduk

Jatuh saat berjalan

Jatuh saat dipindahkan

Jatuh saat naik tangga

Jatuh saat di kamar mandi

Jatuh saat membungkuk _


 

Bersihan Jalan Napas L.01001

 

Definisi

Kemampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Batuk efektif

Produksi sputum

Mengi

Wheezing

Mekonium (pada neonatus)

Dispnea

Ortopnea

Sulit bicara

Sianosis

Gelisah

Frekuensi napas

Pola napas

 

 

 

Kesinkronan bantuan

ventilator

Meningkat

Penggunaan otot bantu

napas

Napas megap-megap

(gasping)

Napas dangkal

Agitasi

Lelah

Perasaan kuatir mesin rusak

Fokus pada pernapasan

Napas paradoks abdominal

Diaforesis

Memburuk

Frekuensi napas

Nilai gas darah arteri

Upaya napas

Auskultasi suara inspirasi

Warna kulit


 

Pertukaran Gas L.01003

 

Definisi

Oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler dalam batas normal.

 

Ekspektasi Meningkat |

 

Kriteria Hasil

Menurun ee Sedang liseli Meningkat

Tingkat kesadaran

Meningkat weed Sedang a 7 Menurun

Dispnea

Bunyi napas tambahan

Pusing

Penglihatan kabur

Diaforesis

Gelisah

Napas cuping hidung 1 2 3 a 2

Memburuk Pin Sedang ae Membaik

PCO,

PO,

Takikardia

PH arteri

Sianosis

Pola napas

Warna kulit

 


 

—,

Pola Napas L.01004

Definisi Xe

inspirasi dan/atau ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat.

 

 

 

 

 

Ekspektasi Membaik __

Kriteria Hasil a

Menurun ane - Sedang spate of Meningkat

Ventilasi semenit

Kapasitas vital

Diameter thoraks anterior-

posteilor

Tekanan ekspirasi

Tekanan inspirasi

3 Cukup Cukup

Meningkat Meningkat Sedang Meccwiil Menurun

Dispnea

Penggunaan otot bantu

napas

Pemanjangan fase ekspirasi

Ortopnea

Pernapasan pursed-tip

Pernapasan cuping hidung

Memburuk CuKee Sedang Cukup Membaik

Memburuk Membaik

Frekuensi napas

Kedalaman napas

Ekskursi dada

TE nnn ne LIES SSIInISS SISSIES

 


 

Respons VentilasiMekanik ———_—iL.01005

  

 

Definisi

Efektifitas pertukaran alveolar dan perfusi jaringan yang didukung oleh

_ventilasi secara mekanik

 

 

Ekspektasi Meningkat

 

 

Kriteria Hasil

 

Cukup Cukup

Menurun Menuruhs Sedang Meningkat Meningkat

FIO, memenuhi kebutuhan

Tingkat kesadaran

Satu rasi oksigen

Kesimetrisan gerakan dinding

dada

Meningkat genus Sedang go Menurun

Sekresi jalan napas

Suara napas tambahan

Infeksi paru

Kesulitan bernapas dengan

ventilator

Atelektasis 1 z 3 “ >

Kegelisahan

Kurang istirahat

Kesulitan mengutarakan | 2 3 4 3

kebutuhan

Dosis sedasi

Memburuk we Sedang on Membaik

Sekresi Jalan napas

Suara napas tambahan

Infeksi paru

Kesulitan bernapas dengan

ventilator

Atelektasis

Kegelisahan

Kurarg istirahat

Kesulitan mengutarakan

kebutuhan

Dosis sedasi

Sekresi jalan napas

Suara napas tambahan

eee

104 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

 

Tingkat Aspirasi L.01006

  

Definisi

Kondisi masuknya partikel cair atau padat ke dalam paru-paru.

 

Ekspektasi Menurun

 

Kriteria Hasil

Tingkat kesadaran

Kemampuan meneian

Kebersihan mulut

Dispnea

Kelemahan otot

Akumulasi sekret

Wheezing

Batuk

Penggunaan otot aksesori

Sianosis

Gelisah

Frekuensi napas

 

 

Ventilasi Spontan L.01007

 

Definisi

keadekuatan cadangan energi untuk mendukung individu mampu bernapas

secara adekuat.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

 

Cukup Cukup

Volume tidal

Dispnea

Penggunaan otot bantu

napas

Gelisah

PCO,

PO,

PO,

Takikardia

 

Curah Jantung L.02008

 

Definisi

Keadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

 

Ekspektasi Meningkat

 

Kriteria Hasil

Kekuatan nadi perifer

EJection fractian (EF)

Cardiec todex (Cl)

Left ventricular stroke work

index (LVSWI)

Stroke volume index (SV1)

Palpitasi

Bradikardia

Takikardla

Gambaran EKG aritmia

Lelah

Edema

Distensi vena Jugularis

Dispnea

Oligurla

Pucat/sianosis

Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)

Ortopnea

Batuk

Suara jantung S3

Suara jantung S4

Murmur jantung

Berat badan

Hepatomegali

Pulmonary vascular resistance (PVR)

Systernic vascular resitance

Memburuk ee Sedang oe Membaik

Tekanan darah

Capillary refill time (CPT)

Pulmonary artery wedge

pressure (PAWP)

Central venous pressure

 

Perfusi Gastrointestinal | L.02010

 

Mastiekuaten aliran darah pada gastrointestinal untuk mempertahankan

fungsi organ.

 

Ekspektasi ——_ Meningkat

 

Kriteria Hasil

Menurun co. Sedang Mataaan at Meningkat

Nafsu makan

Meningkat Fi ee Sedang oe 1 Menurun

Muat

Muntah

Nyeri abdomen

Asites

Konstipasi

Diare

Cukup Cukup :

Memburuk Memburuk Sedang Membaik Membaik

Bising usus

 

Perfusi Miokard 1.02011

 

Definisi :

_ Keadekuatan aliran darah arteri koronaria untuk mempertahankan fungsi

“AMUN.

 

Ekspektasi = Meningkat

 

Kriteria Hasil

Menurun wane Sedang sennas Meningkat

Gambaran EKG aritmia

Nyeri dada

Diaforesis

Mual

Muntah

Arteri apikal

Tekanan arteri rata-rata

Takikardi

Bradikardi

Denyut nadi radial

Tekanan darah 1 2 2 4 S

Fraksi ejeksi

Tekanan baji arteri pulmonal

Cardiac index (Cl)

 

Denyut nadi perifer

Penyembuhan luka

Sensasi

Warna kulil pucat

Edama perifer

Nyeri ekstremitas

Parastesia

Kelemahan otot

Kram otot

Bruit fernoralis

Nekrosis

Pengisian kapiler

Akral

Turgor kulit

Tekanan darah sistolik

Tekanan darah diastolik

Tekanan arteri rata-rata

indeks ankle-brachial

 

annem

 

Perfusi Renal SE ee

 

 

Definisi

Keadekuatan aliran darah arteri renalis untuk menunjang fungsi ginjal.

Ekspektasi Meningkat

 

 

 

Kriteria Hasil

 

Cukup Cukup

Menurun Manuran Sedang Meningkat Meningkat

Jumlah urine

Meningkat ante Sedang aa Menurun

Nyeri abdomen

Mual

Muntah

Distensi abdomen

Memburuk Oectoon Sedang es Membaik

Tekanan arteri rata-rata

Kadar urea nitrogen darah

Kadar kreatinin plasma

Tekanan darah sistolik

Tekanan darah diastolik 1 2 2 4 >

Kadar elektrolit

Keseimbangan asam basa

Bising usus 1 Z 3 4 2

Fungsi hati 1 2 3 oh °

85

 


 

 

Perfusi Serebral L.02014

 

Definisi

Keadekuatan aliran darah serebral untuk menunjang fungsi otak

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil

 

 

Menurun cee A Sedang Ps Meningkat

Tingkat kesadaran

Kognitif

Meningkat vetas Sedang ooo Menurun

Tekanan intra kranial

Sakit kepala

Gelisah

Kecemasan

Agitasi

Demam

Memburuk jycurUP | Sedang = UNUF. = Membaik

Nilai rata-rata tekanan darah

Kesadaran

Tekanan darah sistolik

Tekanan darah diastolik

Refleks saraf

86 Standar Luaran Keperawatan Indonesia =

 


 

 

Sirkulasi Spontan £02015.

Definisi

Kemampuan untuk mempertahankan sirkulasi yangi adekuat ‘ansak

menunjang kehidupan.

  

 

  

 

Ekspektasi Meningkat 2

Kriteria Hasil

 

 

Menurun wee Sedang conieins Meningkat

Tingkat kesadaran

Meningkat seeder Sedang ae = Menurun

Frekuensi nadi

Tekanan darah

Frekuensi napas

Suhu tubuh

Saturasi oksigen

Gambaran EKG aritmia

ETCO,

Produksi urine

———

 | 105


 

 

Status Sirkulasi | us See

 

 

Definisi

Pengedaran berbagai zat yang diperlukan ke seluruh tubuh dan

pengambilan zat yang tidak diperlukan untuk dikeluarkan dan tubuh.

 

Ekspektasi Membaik

——

 

 

 

Kriteria Hasil

 

 

Menurun nt Sedang niomos Meningkat

Kekuatan nadi

Output urine

Saturasi oksigen

PaO,

Meningkat es Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun

Pucat

Akral dingin

PaCo,

Pitting edema

Edema perifer

Hipotensi orloslatik

Bunyi napas tambahan

Bruit pembuluh darah

Distensi vena jugularis

Asites

Fatigue

Klaudikasio intermiten

Parestesia

Sinkop

Uikus ekstremitas

Memburuk wares: Sedang ee Membaik

Tekanan darah sistolik

Tekanan darah diastolik

Tekanan nadi

Mean arteriat pressure

Pengisian kapiler

Tekanan vena sentral

Berat badan

 

 1 27


 

———

Tingkat Perdarahan L.02017

Definisi

Kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam tubuh) maupun eksternal

(terjadi hingga keluar tubuh).

 

 

 

 

Ekspektasi Menurun

 

 

Kriteria Hasil

 

Cukup Cukup

Menurun Mararus Sedang Meningkat Meningkat

Kelembapan membran

mukosa

Kelembapan kulit

Kognitif

Meningkat mecca Sedang Ee Menurun

Hemoptisis

Hematemesis

Hematuria

Perdarahan anus 1 rs 3 4 5

Distensi abdomen

Perdarahan vagina 1 = 3 4 S

Perdarahan pasca operasi

Memburuk oo Sedang a Membaik

Hemoglobin

Hematokrit

Tekanan darah

Denyut nadi apikal

Suhu tubuh


 

 

  

BeratBadan | ___L.03018

Definisi , eee

Akumulasi bobot tubuh sesuai dengan usia dan jenis kelamin.

  

 

Kriteria Hasil

Cukup Cukup

Memburuk serabusrult Sedang Membaik Membaik

Berat badan

Tebal lipatan kulit

Indeks massa tubuh

 

 ee

 


 

 

Fungsi Gastrointestinal

 

 

Definisi _

Kemampuan saluran cerna untuk memasukan dan mencerna

serta menyerap nutrisidanmembuangzatsisa _ ; :

 

Ekspektasi Membaik

 

 

Kriteria Hasil

 

Menurun

Toleransi terhadap makanan

Nafsu makan

Meningkat

Mual

Muntah

Dispepsia

Nyeri abdomen

Distensi abdomen

Regurgitasi

Jumlah residu cairan lambung

saat aspirasi

Darah pada feses

Hematemesis

Memburuk

Frekuensi BAB

Konsistensi feses

Peristaltik usus

Jumlah feses

Warna feses

 

1

1

—_— — — —

Cukup

Menurun

2

2

Cukup

Meningkat

2

MMM NY NH PN

Nh ho

Cukup

Memburuk

2

NO NM ND PN

Sedang

3

3

Sedang

3

WWWWW WwW

Ww Ww

Sedang

a

WOW W Ww

Cukup

Meningkat

4

4

Cukup

Menurun

4

bhA HRA AA

> 

Cukup

Membaik

4

&ARH HL

5

Meningkat

S

Menurun

oO

nog oo oO

on on

aw o vl

Membaik

25


 

Keseimbangan Cairan L.03020

Definisi

Ekuilibrium antara volume Cairan di ruang intraselular dan ekstraselular

tubuh.

Ekspektasi Meningkat _

Kriteria Hasil

nem

 

 

 

 

 

 

Cukup Cukup

Menurun Men inas Sedang Meningkat Meningkat

Asupan cairan

Haluaran urin

Kelembaban membran

mukosa

Asupan makanan

Meningkat ee Sedang Scott Menurun

Edema

Dehidrasi

Asites

Konfusi

Memburuk yy vruP | Sedang MnP, Membaik

Tekanan darah

Denyut nadi radial

Tekanan arteri rata-rata

Membran mukosa

Mata cekung

Turgor kulit

Berat badan

 

 41


 

 

Keseimbangan Elektrolit L.03021

   

Definisi

Kadar serum elektrolit dalam batas normal.

Ekspektasi — Meningkat

Kriteria Hasil |

 

Menurun Ban Sedang Sdesiehint Meningkat

Serum natrium

Serum kalium

Serum klorida

Serum kalsium

Serum magnesium

Serum fosfor

 

42 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

 

Kestabilan Kadar Glukosa Darah L.03022

Definisi

Kadar glukosa darah berada pada rentang normal.

 

 

Ekspektasi Meningkat _

 

 

Kriteria Hasil

Menurun —— Sedang souteariail Meningkat

Koordinasi

Kesadaran

Meningkat ncn Sedang ee Menurun

Mengantuk

Pusing

Lelah/lesu

Keluhan lapar

Gemetar

Berkeringat

Mulut kering

Rasa haus

Perilaku aneh

Kesulitan bicara

Cukup Cukup :

Memburuk Meniburuk Sedang Membaik Membaik

Kadar glukosa dalam darah

Kadar glukosa dalam urine

Palpitasi

Perilaku

Jumlah urine

ee nnn nnn nee SnTEE EES

43

 


 

 

Definisi

Aktivitas peristaltik gastrointestinal

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Menurun Baga Sedang sonnei Meningkat

Nyeri

Kram abdomen

Mual

Muntah

Regurgitasi

Distensi abdomen

Diare

Meningkat elena Sedang wanna Menurun

Suara peristaltik

Pengosongan lambung

Ratus

 

66 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

 

Nafsu Makan _ £03024

Definisi

Keinginan untuk makan.

  

 

 

 

 

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

Cukup

Menurun ee. Sedang Meningkat Meningkat

Keinginan makan

Asupan makanan

Asupan cairan

Energi untuk makan

Kemampuan merasakan

makanan

Kemampuan menikmati 1 2 3 4. 5

makanan

Asupan nutrisi

Stimulus untuk makan

Kelaparan

68 Standar Luaran Keperawatan Indonesia _


 

na

L.03025

 

Perilaku Mempertahankan Berat Badan —

   

 

Definisi

Tindakan-tindakan yang dilakukan untuk mempertahankan berat badan

optimal.

 

 

Ekspektasi Meningkat

 

 

 

Kriteria Hasil

Menurun ates Sedang nia Meningkat

Memantau berat badan

Menjaga asupan kalori 1 2 o 4 5

harian sesuai kebutuhan

Menyeimbangkan latihan

dengan asupan kalori

Memilih makanan bernutrisi

Meminum air putih sesuai

kebutuhan tubuh

Mempertahankan

keseimbangan cairan

Mengekspresikan citra tubuh

yang realistis

Mempertahankan kecukupan

tidur

 

 89


 

 

Perilaku Meningkatkan Berat Badan _L.03026

Definisi

Tindakan-tindakan yang dilakukan untuk menambah berat badan.

 

 

 

 

 

 

Ekspektasi Meningkat

 

 

Kriteria Hasil

 

Menurun Bisco Sedang iiaaranet Meningkat

Mengidentifikasi penyebab 1 - 3 4 5

penurunan berai bacian

Menetapkan target berat

yang sehat

Mengidentifikasi kebutuhan

kalori

Mengidentifikasi makanan

yang disukai dan tidak

disukai

Memilih makanan dan

minuman yang berprotein

dan berkalori tinggi

Mempertahankan asupan

makanan dan minuman

yang bernutrisi

Memonitor IMT

Memonitor berat badan

Mendapatkan bantuan dari ahli

kesehatan

Mendapatkan perawatan gigi

yang sesuai

Memperoleh bantuan

keuangan untuk membeli

makanan

Mengidentifikasi makanan

yang menimbulkan alergi

Meminum air putih sesuai

kebutuhan tubuh

Mengkonsumsi suplemen

nutrisi

Memakan makanan dan

minuman selingan antar

waktu makan yang bergizi

Mempertahankan tidur cukup

Memberikan selang makanan

sesuai rekomendasi

Memberikan nutrisi parenteral

sesuai rekomendasi

90 Standar Luaran Keperawatan Indonesia —


 

Perilaku Menurunkan Berat Badan L.03027

 

 

 

Definisi

Tindakan-tindakan yang dilakukan untuk mengurangi berat badan.

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil

 

 

 

Menurun oe Sedang iameeaie Meningkat

Menentukan target berat

badan dalam rentang

normal

Memiliki komitmen pada

rencana makan yang

sehat

Menghindari makanan dan

minuman tinggi kalori

Memilih makanan dan

minuman bergizi

Mengontrol porsi makan

Menetapkan latihan rutin

Memonitor berat badan

Memonitor IMT

Mendapatkan informasi

mengenai strategi

menurunkan berat badan

dari ahlikesehatan

Mengidentifikasi kondisi

emosional yang dapat

mempengaruhi asupan

makanan dan minuman

Menggunakan strategi

modifikasi perilaku

Memotivasi diri sendiri

Meminum air putih sesuai

kebutuhan tubuh

Menggunakan obat sesuai

instruksi (jika ada)

 91


 

   

Status Cairan _ | L.03028

Definisi

Kondisi volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan/atau intraseluler.

 

 

 

Ekspektasi Membaik

 

 

 

Kriteria Hasil

Menurun gona, i Sedang Wade Meningkat

Kekuatan nadi

Turgor kulit

Output urine

Pengisian vena

Meningkat Wane Sedang Pte Menurun

Ortopnea

Dispnea

Paroxysmal nocturnal

dyspnea (PND)

Ederna anasarka i

Edema perifer

Berat badan

Distensi vena jugularis

Suara napas tambahan

Kongesti paru

Perasaan lemah

Keluhan haus

Konsentrasi urine

Memburuk sia tk Sedang oo Membaik

Frekuensi nadi

Tekanan darah

Tekanan nadi

Membran mukosa

Jugular Venous Pressure 1 2 3 + °

(JVP)

Kadar Hb

Kadar Ht

Cental Venous Pressure

Refluks hepatojugular

Berat badan

Hepatomegall 1 2 o 4 5

Oliguria

Intake cairan

Status mental

Suhu tubuh

 1 07


 

 

Status Menyusui ee ae

Definisi |

Kemampuan memberikan ASI secara langsung dari payudara kepada bayi

dan anak untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

  

 

 

Ekspektasi Membaik

 

 

Kriteria Hasil

 

Cukup Cukup

Meningkat Meningkat Sedang Menuran Menurun

Perlekatan bayi pada

payudaraibu

Kemampuan ibu

memposisikan bayi

dengan benar

Miksi bayi lebih dari 8 kali/

24 jam

Berat badan bayi 1 2 3 é 5

Tetesan/pancaran ASI | 2 a 4 5

Suplai ASI adekuat

Putting tidak lecet setelah 2 1 Z 3 4 y

minggu melahirkan

Kepercayaan diri ibu

Bayi tidur setelah menyusu

Payudara ibu kosong selelah

menyusui

Intake bayi

Hisapan bayi

Lecet pada puting

Kelelahan maternal

Kecemasan maternal

Bayi rewel 1 Zz 3 4 2

Bayi menangis setelah

menyusu

 

 119


 

Status Nutrisi

Definisi

fa

 

L.03030

 

 

Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.

 

Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil

Porsi makanan yang

dihabiskan

Kekuatan otot pengunyah

Kekuatan otot menelan

Serum albumin

Verbalisasi keinginan untuk

meningkatkan nutrisi

Pengetahuan tentang pilihan

makanan yang sehat

Pengetahuan tentang pilihan

minuman yang sehat

Pengetahuan tentang standar

asupan nutrisi yang tepat

Penyiapan dari penyimpanan

makanan yang aman

Penyiapan dan penyimpanan

minuman yang aman

Sikap terhadap

makanan/minuman sesuai

dengan tujuan kesehatan

Perasaan cepat kenyang

Nyeri abdomen

Sariawan

Rambut rontok

Diare

Berat badan

indeks Massa Tubuh (IMT)

Frekuensi makan

Nafsu makan

Bising usus

Tebal lipatan kulit trisep

Membran mukosa

Menurun

12

1

1

Meningkat

12

—_ =-— =) —)

Memburuk

1

a_i at ot ot = —

 

Cukup

Menurun

3

2

2

Cukup

Meningkat

MPN DM Ww

Cukup

Memburuk

NO NO RN ND PO

 

 

Cukup

saceng Meningkat

4 5

3 4

3 4

3 4

3 4

3 4

3 4

3 4

3 4

3 4

Cukup

Seceng Menurun

4 S

a 4

= 4

3 4

2 4

Cukup

meaeng Membaik

2 4

2 4

3 4

3 4

3 4

3 4

3 4

 

 

 

Meningkat

an

Menurun

on nn oO

Membaik

Aanan»nnn

121


 

 

Status Nutrisi Ba

Definisi

rig a asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan, metabolisme pada

ayl.

  

 

 

Ekspektasi |§= Membaik

 

 

Kriteria Hasil

Menurun won, Sedang marines Meningkat

Berat badan

Panjang badan

Meningkat ces Sedang pee Menurun

Kulit kuning

Sklera kuning

Membran mukosa kuning

Prematuritas

Bayi cengeng

Pucat

Kesulitan makan

Alergi makanan

Memburuk ee Sedang wen Membaik

Pola makan

Tebal lipatan kulit

Proses tumbuh kembang

Lapisan lemak

ee ee

122 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

Sra ee ee scan sm eerie ease

Tingkat Syok L.03032

Definisi

Ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan

disfungsi seluler yang mengancam jiwa.

se a ee

Ekspektasi Menurun

Sa i nennninicencncnice ae en dn

Kriteria Hasil :

ns ee

Cukup Cukup

Menurun Menurun Sedang Meningkat Meningkat

Kekuatan nadi

Output urine

Tingkat kesadaran

Saturasi oksigen

Meningkat veringent Sedang Ree Menurun

Akral dingin

Pucat 1 = = 4 5

Haus

Konfusi

Letargi

Asiaosis metabolik

Memburuk Poe Sedang aoe Membaik

Mean arterial pressure 1 2 2 4 o

Tekanan darah sistolik

Tekanan darah diastolik

Tekanan nadi

Pengisian kapiler

Frekuensi nadi

Frekuensi napas

148 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

Eliminasi Fekal at 4.04033

Definisi

Proses defekasi normal yang disetai dengan pengeluaran feses mudah dan

kosistensi, frekuensi serta bentuk feses normal.

 

 

 

 

 

Ekspektasi Membaik

 

 

 

Kriteria Hasil

Menurun me Sedang waiions a Meningkat

Kontrol pengeluaran feses

Meningkat sce Sedang oe " Menurun

Keluhan defekasi lama dan

sulit

Mengejan saat defekasi

Distensi abdomen

Terasa massa pada rektal

Urgency

Nyeri abdomen

Kram abdomen

Memburuk in Sedang ee Membaik

Konsistensi feses

Frekuensi defekasi

Peristaltik usus 1 Z 3 4 a

 23


 

 

Eliminasi Urine - L.04034

Definisi

Pengosongan kandung kemih yang lengkap.

Ekspektasi Membaik

 

 

 

 

Kriteria Hasil

 

Menurun Fs Sedang tet Meningkat

Sensasi berkemih | Z 3 4 5

Meningkat igri Sedang Praia Menurun

Desakan berkemih

(urgensi)

Distensi kandung

kemih

Berkemih tidak tuntas

(hesitancy)

Volume residu urine

Urin menetes

(dribbling)

Nokturia

Mengompol

Enuresis

Disuria

Anuna

Memburuk wees Sedang ges Membaik

Frekuensi BAK

Karakteristik urino

 

EEE

24 Standar Luaran Keperawatan Indonesia |


 

 

 

Keseimbangan Asam Basa L.04034

 

Definisi |

_Ekuilibrium antara ion hidrogen di ruang irttraselular dan ekstraselular tubuh

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

Kriteria Hasil

Menurun gn Sedang ected Meningkat

 

Tingkat kesadaran

Istirahat

 

Meningkat eos Sedang ee Menurun

Mual

Kram otot

Kelemahan otot

 

Memburuk aon k Sedang — a Membaik

Frekuensi napas

lrama napas 1 a 3 a 5

pH

Kadar CO2

Kadar bikarbonat

Kadar fosfat

Kadar natrium

Kadar klorida

Kadar protein

Kadar hemoglobin

 

40 Standar Luaran Keperawatan Indonesia

 

 

Kontinensia Fekal L.04035

See ea EOS

Definisi

Pola normal kebiasaan buang air besar.

  

 

 

Menurun oven Sedang a Meningkat

Pengontrolan pengeluaran

feses

Cukup Cukup ;

Memburuk AMarcisursile Sedang Membaik Membaik

Defekasi 1 - 3 4 5

Frekuensi buang air besar

Kondisi kulit perianal

a ee SS SS

ee: | Standar Luaran Keperawatan Indonesia |

ty


 

 

Kontinensia Urine L.04036

 

 

Definisi

Pola kebiasan buang air kecil

 

 

 

Ekspektasi § Membaik |

  

 

  

KriteriaHasil

Menurun oe = Sedang amenas Meningkat

Kemampuan berkemih

Meningkat ee Sedang ss Menurun

Nokturia

Residu volume urine setelah

berkemih

Distensi kandung kemih

Dribbling

Hesitancy

Enuresis

Verbalisasi pengeluaran urin

tidak tuntas

Memburuk ae x Sedang ee Membaik

Frekuensi berkemih

Sensasi berkemih

 

53

 


 

 

Adaptasi Disabilitas L.05037

Definisi

Proses penyesuaian fungsional terhadap tantangan keterbatasan fisik.

Ekspektasi Meningkat

 

 

 

 

Kriteria Hasil

 

Menurun ne, "1 Sedang iacietancs Meningkat

Verbalisasi menyesuaikan

diri dengan disabilitas

Verbalisasi rekonsiliasi

dengan disabilitas

Adaptasi dengan

keterbatasan fisik

Modifikasi pola hidup sesuai

kondisi disabilitas

Modifikasi pekerjaan sesuai

kondisi disabilitas

Strategi untuk mengatasi

stres akibat diabiiitas

Penggunaan alat bantu

sesuai kebutuhan

Meningkat ete Sedang a Menurun

Perasaan negatif

Harga diri rendah

eee

14 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

 

Ambulasi | L.05038

Definisi

Aktivitas berjalan dari satu tempat ke tempat lainnya secara mandiri baik

dengan atau tanpa bantuan alat.

 

 

 

 

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil

 

 

Menurun i Sedang Pc Meningkat

Menopang berat badan

Berjalan dengan langkah

yang efektif

Berjalan dengan langkah

pelan

Berjalan dengan langkah

sedang

Berjalan dengan langkah

cepat

Berjalan menanjak

Berjalan menurun

Berjalan jaraK pendek 1 ie 3 4 5

Berjalan jarak seditng

Berjalan jarak jauh | 2 3 4 S

Berjalan mengitari ruangan

Bwijaluri melewati

rintangan

Meningkat wena Sedang eo Menurun

Nyeri saat berjalan

Kaku pada persendian

Keengganan berjalan

Perasaan khawatir saat

berjalan

16 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

Keseimbangan | £05039

  

 

Definisi ane

Kemampuan mempertahankan ekuilibrium tubuh

Ekspektasi Meningkat

 

 

 

 

Kriteria Hasil

Menurun oo Sedang (nest Meningkat

Kemampuan duduk tanpa

sandaran

Kemampuan bangkit dari

posisi duduk

Keseimbangan saat berdiri 4 2 3 a 5

Keseimbangan saat berjalan

Keseimbangan saat berdiri

dengan satu kaki

Meningkat aoe Sedang oo Menurun

Pusing

Perasaan bergoncang

Tersandung

Memburuk se. Sedang eon ne Membaik

Postur

 

 39


 

 

Definisi

Kemampuan menggunakan energi secara efektif dan efisien.

 

 

 

 

 

_Ekspektasi Meningkat

 

_Kriteria Hasil

  

Cukup

Cukup

Menurun acura: Sedang Meningkat Meningkat

Aktivitas fisik yang

direkomendasikan

Aktivitas yang tepat

Strategi untuk

menyeimbangkan

aktivitas dan Istirahat

Teknik konservasi energi

Teknik pernapasan yang

efektif

Pembatasan energi

Mekanika tubuh yang tepat

Teknik menyedehanakan

pekerjaan

Penggunaan alat bantu yang

benar

Meningkat ota Sedang oe Menurun

Pembatasan aktivitas 1 2 2 4 :

Faktor faktor yang

meningkatkan pengeluaran

energi

 51


 

 

‘Koordinasi Perge rergeral akan L.05041

Definisi

Kemampuan otot sirdiak bekerjasama dengan gerakan tubuh yang sesuai

dan terarah.

 

Ekspektasi = Meningkat _

Kriteria Hasil

Menurun — Sedang eae Meningkat

Kekuatan otot

Kontrol gerakan

Keseimbangan gerakan

Kemantapan gerakan

Kehaiusan gerakan

Gerakan ke arah yang di

inginkan a

Gerakan dengan waktu yang 1 2 2 4 S

diinginkan

Gerakan dengan kecepatan

yang diinginkan

Gerakan dengan ketepatan

yang diinginkan

Meningkat tie tas Sedang ——— A Menurun

Tegangan otot 1 Z a 5

Kram otot

Cukup Cukup ;

Memburuk Memburuk Sedang Membaik Membaik

Bentuk otot

Kecepatan gerakan

 61


 

Mobilitas Fisik | ___b,05042

Definisi

Kemampuan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara_

mandiri.

 

 

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil

Cukup Cukup

Menurun Retuean Sedang Meningkat Meningkat

Pergerakan ekstremitas

Kekuatan otot

Rentang gerak (ROM)

Meningkat ae Sedang — Menurun

Nyeri

Kecemasan

Kaku sendi

Gerakan tidak terkoordinasi

Gerakan terbatas

Kelemahan fisik

 65


 

 

Organisasi Perilaku Ba 1.05043,

  

 

Definisi

Kemampuan integrasi respon fisiologis dan neurobehaviour bayi lerhadap

lingkungan.

 

 

 

  

 

 

 

‘Ekspektasi_ Meningkat

Kriteria Hasil _

Menurun a Sedang senna a Meningkat

Gerakan pada ekstermitas

Kemampuan jari-jari

menggenggam

Gerakan terkoordinasi

Respon normal terhadap

stimulus sensorik

Menangis

Mampu berespon kejut

Irritabilitas

Refleks

Tonus motorik

Saturasi

Meningkat wana Sedang a Menurun

Gelisah

Tremor

Tersentak

Aritmia

Bradikardi

Takikardia

Memburuk ees Sedang ek Membaik

Kemampuan menyusu

Warna kullit

70 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

 

Pergerakan Sendi —L.05044

Definisi |

Kemampuan melakukan pergerakan Sendi pada semua sendi tubuh secara

mandiri_

  

 

 

 

Ekspektasi Meningkat

   

 

Kriteria Hasil

 

Cukup Cukup

Menurun atorin Sedang Meningkat Meningkat

Rahang

Leher

Punggung

Jari (kanan)

Jari (kiri)

Ibu jari (kanan)

Ibu jari (kiri)

Pergelangan tangan (kanan)

Pergelangan tangan (kiri)

Siku (kanan)

Siku (kiri) 1 2 2 a §

Bahu (kanan) 1 2 3 o

Bahu (kiri)

Pergelangan kaki (kanan)

Pergelangan kaki (kiri)

Lutut (kanan)

Lutut (kiri)

Panggul (kanan)

Panggul (kiri)

 87 ;


 

 

PolaTidur _ £05045

Definisi

Keadekuatan kualitas dan kuantitas tidur.

 

 

 

 

Ekspektasi Membaik

 

 

Kriteria Hasil

 

Menurun Pm Sedang ieranaeal Meningkat

Keluhan sulit tidur

Keluhan sering terjaga

Keluhan tidak puas tidur

Keluhan pola tidur berubah

Keluhan istirahat tidak

cukup

Meningkat wanna Sedang aoe Menurun

Kemampuan beraktivitas

eee

96 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

"eee

Tingkat Keletihan L.05046

Definisi

Kapasitas kerja fisik dan mentai yang tidak pulih dengan istirahat.

Ekspektasi Membaik

 

 

 

 

Kriteria Hasil

 

Cukup Cukup

Menurun Menurun Sedang Meningkat Meningkat

Verbalisasi kepulihan energi

Tenaga

Kemampuan melakukan

aktivitas rutin

Motivasi | Zz 3 4 6

Meningkat Se Sedang eee Menurun

Verbalisasilelah 1 = 3 4 6

Lesu

Gangguan konsentrasi

Sakit kepala

Sakit tenggorokan

Mengi 1 = 3 4 Ss

Sianosis

Gelisah

Frekuensinapas

Perasaan bersalah

Memburuk oe Sedang Bo Membaik

Selera makan

Polo napas

Libido

Pola istirahat

SS eee

 | 141


 

 

-Frekuensinadi — : Se 3 4 5

~ Saturasi oksigen -4 i 3 4 5

_ Kemudahan dalam melakukan fe 3 4 5

-—_aktivitas sehari-hari Se |

_ Kesepatan berjalan 1 2 3 4 <=

_Jarakberjalan q- =2 3 Sg =8

_ Kekuatan tubuh bagian atas sad ee a= 4 5

cekt atan tubuh — bawah 1 <2 SZ “4 Ss

 


 

 

‘Fungsi Sensori

 

Definisi

Kemampuan untuk merasakan stimulasi suara, rasa. raba, aroma dan

gambar visual

Ekspektasi Membaik

 

 

 

Kriteria Hasil

 

Menurun ed Sedang Mane Meningkat

Ketajaman pendengaran

Ketajaman penglihatan

Persepsi stimulasi kulit

Persepsi Dosis1 kepaia

Persepsi posisi tubuh

Perbedaan bau

Perbedaan rasa

 

28 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

 

Definisi

Kestabilan mekanisme dinamika intrakranial dalam melakukan kompensasi

  

terhadap stimulus yang dapat menurunkan kapasitas intrakranial.

Ekspektasi Meningkat

SS eee

 

Kriteria Hasil

 

Tingkat kesadaran

Fungsi kognitif

Sakit kepala

Gelisah

Agitasi

Muntah

Postur deserebrasi

(ekstensi)

Papiledema

Tekanan darah

Tekanan nadi (pulse

pressure)

Bradikardia

Pola napas

Respon pupil

Refleks neurologis

Tekanan intrakranial

Menurun

1

1

Meningkat

—_— —_' —-2 2 —

Memburuk

—_— = oe = =

 

Cukup

Menurun

2

Za

Cukup

Meningkat

MO NM DM BD PO

2

Cukup

Memburuk

2

2

NINN BD Ph

Cukup

Sedang Meningkat

3 4

3 4

Cukup

Sedang Menurun

3 4

3 4

3 4

3 4

3 4

3 4

Cukup

Sedang — embaik

3 4

3 4

3 4

3 4

3 4

3 4

3 4

Meningkat

5

5

Menurun

aAnnnn

on

Membaik

ann nn

 


 

 

Kontrol Kejang L.06050

   

 

Definisi

~Kemampuan untuk; mengendalikan atau mengurangi muncuinya episode

.

_kejang

  

 

“Kriteria Hasil

  

Cukup

Cukup

Menurun Menarun Sedang Meningkat Meningkat

Kemampuan

mengidentifikasi faktor

risiko/pemicu kejang

Kemampuan mencegah

faktor risiko/ pemicu

kejang

Kemampuan melaporkan

efek samping obat

Kepatuhan meminum obat

Sikap positif 2 a a 5

Penggunaan teknik reduksi 1 2 3 * 5

stres

Penampilan peran

Hubungan sosial

Pola tidur

Program latihan yang sesuai

Meningkat enc Sedang a Menurun

Mendapatkan obat yang

dibutuhkan

Melaporkan frekuensi kejang

56 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

Eee aaa Teeter ieee peepee eects Sinteass is

 

Neurovaskuler Perifer __L.06051

Definisi

Sirkulasi dan sensasi pergerakan ekstremitas adekuat. 4

Ekspektasi Meningkat

 

 

 

Kriteria Hasil

 

Cukup Cukup

Menurun Menurun Sedang Meningkat Meningkat

Sirkulasi arteri

Sirkulasi vena

Pergerakan sendi

Pergerakan ekstremitas

‘ Cukup Cukup

Meningkat Meningkat Sedang Merdirin Menurun

Nyeri

Perdarahan

Memburuk Net he Sedang Pte Membaik

Nadi

Suhu tubuh

Warna kulit

Tekanan darah

Luka tekan

69

 


 

Status Menelan ——-L,06052

Definisi

Jalan makanan dari mulut sampai abdomen adekuat.

Ekspektasi Membaik

 

 

 

_Kriteria Hasil

Menurun A i Sedang sorunens Meningkat

Mempertahankan makanan

.. dimutut

Reflek menelan

Kemampuanmengosongkan

mulut

Kemampuan mengunyah

Usaha menelan

Pembentukan bolus

Meningkat anes Sedang ‘eo Menurun

Frekuensi tersedak

Batuk

Muntah

Refluks lambung

Gelisah

Regurgltasi

Memburuk ,,CUKUP = Sedang oe Membaik

Produksi saliva

Penerimaan makanan

Kualitas suara

eS

118 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

 

Status Neurologis L.06053

Definisi

Kemampuan sistem saraf perifer dan pusat untuk menerima, mengolah, dan

merespon stimulus internal dan eksternal

 

 

Ekspektasi Membaik

 

Kriteria Hasil

 

Cukup Cukup

Menurun Sanur Sedang Meningkat Meningkat

Tingkat kesadaran

Reaksi pupil

Orientasi kognitif

Status kognitif

Kontrol motorik pusat

Fungsi sensorik kranial

Fungsi sensorik spinal

Fungsi motorik kranial | 2 = 4 5

Fungsi motorik spinal 1 2 a a 5

Fungsi otonom

Komunikasi

Meningkat ianetak Sedang Pees Menurun

Sakit kepala

Frekuensi kejang

Hipertermia

Diaforesis 1 2 2 4 s

Pucat

Kongesti konjungtiva

Kongesti nasal

Parastesia

Sensasilogam di mulut

Sindrom Horner

Padangan kabur

Penile erection

Memburuk oes Sedang sa Membaik

Tekanan darah sistolik

Frekuensi nadi

Ukuran pupil

Gerakan mata

Pola napas

Pola istirahat tidur

Frekuensi napas

Denyut jantung apikal

Denyut naai radialis

Refleks pilomotorik

120

re)

e

=

EC

-

5

> 

5


 

 

Tingkat Konfusi £06054

Definisi

Kesadaran, perhatian, kognitif dan persepsi yang terganggu.

 

 

 

 

 

 

Ekspektasi Menurun

an en nN naar Sissons ies ancl

Kriteria Hasil — 3 |

ENE ereenemeene aan SRS ON See SS Se

 

 

Menurun a. Sedang mares Meningkat

Fungsi kognitif

Tingkat kesadaran

Aktivitas psikomotorik

Motivasi 1 2 + 4 5

memulai/menyelesaikan

perilaku terarah

Memori jangka pendek

Memorijangka panjang

Meningkat Poe Sedang Rae Menurun

Perilaku halusinasi

Gelisah

Memburuk aruee ae Sedang Ree Membaik

Interpretasi

Fungsi sosial

Respons terhadap stimulus

Persepsi

Fungsi otak

 


 

Sens

Fungsi Seksual L.07055

Definisi

Integrasi aspek fisik dan sosioemosional terkait penyaluran dan kinerja

seksual

 

Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil

Menurun gone " Sedang Nerina Meningkat

Kepuasan hubungan 1 I 3 4 5

seksual

Mencari informasi untuk

mencapai kepuasan

seksual

Meningkat ieee Sedang a Menurun

Verbalisasi aktivitas

seksual berubah

Verbalisasi eksitasi seksual

berubah

Verbalisasi peran seksual

berubah

Verbalisasi fungsi seksual

berubah

Keluhan nyeri saat

berhubungan seksual

(dispareunia)

Keluhan hubungan seksual

terbatas

Keluhan sulit melakukan

aktivitas seksual

Verbalisasi aktivitas seksual

berubah

Verbalisasi perilaku seksual

berubah

Konflik nilai

Memburuk ee Sedang ee Membaik

Hasrat seksual

Orientasi seksual

Ketertarikan pada pasangan

 

 27


 

 

-Penerimaan Kehamilan

Definisi

Upaya untuk rekonsiliasi perubanan terhadap situasi/masalah kehamilan. _

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil

Menurun oe Sedang deme “i Meningkat

Verbalisasi penerimaan

kehamilan

Verbalisasi perasaan yang

dialami

Perilaku mencari perawatan

kehamilan

Menyusun perencanaan

kehamilan

Kemampuan menghargai diri

sendiri

Hubungan positif

Kemampuan menyesuaikan

diridengan kehamilan

Verbalisasi perasaan tenang

Upaya mencari informasi

kehamilan

Meningkat eats Sedang Since Menurun

Marah

Menarik diri 1 Za 3 4 >

Perasaan kesepian

Memburuk PP sate ‘fk Sedang ge Membaik

Afek

 

76 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

Status Antepartum

Definisi

Kondisi pada periode kehamilan yang dihitung sejak hari pertama haid

terakhir hingga dimulainya persalinan.

Ekspektasi Membaik

  

 

 

Kriteria Hasil

 

Menurun cor nl Sedang Meramec Meningkat

Kelekatan emosional dengan

janin

Koping dengan

ketidaknyamanan

kehamilan

Meningkat ie mone Sedang ae Menurun

Nausea 1

Muntah 1 2 3 4. 5

Edema

Nyeri abdomen 1 4 3 4 5

Nyeri epigastrik

Perdarahan vagina

Konstipasi

Sakit kepala

Kejang

Mood labil

Protein urine

Glukosa urine

Glukosa darah

Memburuk Get Sedang Peo Membaik

Berat badan

Tekanan darah

Hemoglobin

Refleks neurologis 1 Z 3 4 >

Frekuensi nadi

Frekuensi napas 1 z 3 4 o

Suhu tubuh

Enzim liver

Hitung darah lengkap

Status kognitif

 

106 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

  

  

Menurun = wenurun 5°48nd saoriespat Meningkat —

Koping terhadap 1 Z 3 4 >

ketidaknyamanan ’

persalinan :, ;

Memanfaatkan teknik untuk 1 2 3 Ss

memfasilitasi persalinan ag

Dilatasi serviks 1 2 2 a

: Cukup ; ohne

Meningkat oni natal Sedang Menurun

Perdarahan vagina 1 2

Sakit kepala

Nyeri dengan kontraksi

Kejang

Nyeri punggung

a 2 on

NM MN NY

WOWW WwW W

Cukup

Memburuk Merahurtile Sedang

—_

Frekuensi kontraksi uterus

Periode kontraksi uterus

Intensitas kontraksi uterus

Tekanan darah

Frekuensi nadi

Suhu

Glukosa darah

Output urine

Refleks neurologis

Status kognitif

BENG mos GEN) ek! EX OS

MNNMNMNNMNNN N NH

WOWwWWWWWWW Ww

  


 

 

 

Status Kenyamanan Pascapartum _L.07061_

 

 

 

 

 

 

 

Definisi oe

Perasaan nyaman yang berhubungan dengan kondisi setelah melahirkan. _

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil

Cukup Cukup

Menurun Matiiirur Sedang Meningkat Meningkat

Ketuban tidak nyaman | 2 3 4 3

Meringis

Luka episiotomi

Kontraksi uterus

Berkeringat

Menangis

Merintih

Hemoroid

Meningkat Culp Sedang Cube Menurun

g Meningkat Menurun

Kontraksi uterus

Payudara bengkak

Tekanan darah

Frekuensi nadi

111

 


 

 

Status Pascapartum | __ L.07062

Definisi —s

Kondisi sejak bayi dilahirkan sampai enam minggu berikutnya disertai

dengan pulihnya kembali organ-organ yang berkaitan dengan kandungan

yang mengalami perubahan.

  

 

 

 

Ekspektasi Membaik

 

 

Kriteria Hasil

 

Menurun ees Sedang ecu Meningkat

Sirkulasi perifer

Payudara penuh

Pemulihan perineum

Pemulihan Insisi

Intake makanan dan cairan

Aktivitas fisik

Ketahanan 1 Z = 4 5

Meningkat bet Cckai Sedang ¢. Menurun

Kenyamanan

Infeksi

Nyeri insisi

Perdarahan vagina

Laserasi

Keletihan

Depresi

Memburuk ee Sedang acres Membaik

Jumlah lochia a

Warna lochla

Tekanan darah

Frekuensi nadi 1 ic 3 4 5

Suhu tubuh

Eliminasi urine

Eliminasi fekal

Enzim liver

Hemoglobin

Sel darah putih

Glukosa darah

Mood

126 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

Kontrol Nyeri L.08063

   

Definisi

Tindakan untuk meredakan pengalam sensorik atau emosional yang tidak

menyenangkan akibat kerusakan jaringan.

 

Ekspektasi__ Meningkat

Kriteria Hasil

 

Menurun ee " Sedang sachet Meningkat

Melaporkan nyeri terkontrol

Kemampuan mengenali

onset nyeri

Kemampuan mengenali

penyebab nyeri

Kemampuan menggunakan

teknik non-farmakologis

Dukungan orang terdekat

Meningkat oa Sedang — Menurun

Keluhan nyeri +=

Penggunaan analgesik

 

58 Standar Luaran Keperawatan Indonesia


 

 

 

Status Kenyamanan

 

  

 

 

 

Definisi spe

Keseluruhan rasa nyaman dan aman secara fisik, psikologis, spiritual, sosial,

budaya dan lingkungan.

 

 

 

 

 

Ekspektasi Meningkat

 

 

 

 

 

Kriteria Hasil

SSSR eee ee ee

 

Menurun a. Sedang senniaiaat Meningkat

Kesejahteraan fisik

Kesejahteraan psikologis

Dukungan sosial dari keluarga

Dukungan sosial dari teman

Perawatan sesuai keyakinan

budaya

Perawatan sesuai kebutuhan

Kebebasan melakukan Ibadah 1 Z 5 4 Zs

Rileks

Meningkat Gana Sedang ee Menurun

Keluhan tidak nyaman

Gelisah

Kebisingan

Keluhan sulit tidur 1 2 o 4 5

Keluhan kedinginan

Keluhan kepanasan

Gata!

Mual

Lelah

Merintih

Menangis

lritabilitas

Menyalahkan diri sendiri

Konfusi

Konsumsi alkohol

Penggunaan zat

Percobaan bunuh diri

Memburuk wees Sedang Press Membaik

Memori masa lalu

Suhu ruangan 1 2 Ss 4 5

Pola eliminasi

Postur tubuh

Kewaspadaan

Pola hidup

Pola tidur