Kategori:
Fisiologis
Subkategori:
Respirasi
D.0001 Bersihan
Jalan Napas Tidak Efektif.
Definisi : ketidakmampuan membersihkan sekret atau
obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten.
Penyebab :
Fisiologis :
1. Spasme jalan
napas.
2. Hipersekresi
jalan napas.
3. Disfungsi
neuromuskuler.
4. Benda asing
dalam jalan napas.
5. Adanya jalan
napas buatan.
6. Sekresi yang
tertahan.
7. Hiperplasia
dinding jalan napas.
8. Proses infeksi
.
9. Respon alergi.
10. Efek agen
farmakologis (mis. anastesi).
Situasional :
1. Merokok aktif.
2. Merokok pasif.
3. Terpajan
polutan.
Gejala dan Tanda Mayor :
Subjektif : tidak
tersedia.
Objektif :
1. batuk tidak
efektif
2. tidak mampu
batuk.
3. sputum
berlebih.
4. Mengi, wheezing
dan / atau ronkhi kering.
5. Mekonium di
jalan nafas pada Neonatus.
Gejala dan Tanda Minor.
Subjektif :
Dispnea.
Sulit bicara.
Ortopnea.
Objektif :
Gelisah.
Sianosis.
Bunyi napas
menurun.
Frekuensi napas
berubah.
Pola napas
berubah.
Kondisi Klinis Terkait
1.
Gullian
barre syndrome.
2.
Sklerosis
multipel.
3.
Myasthenia
gravis.
4.
Prosedur
diagnostik (mis. bronkoskopi, transesophageal echocardiography [TEE] ).
5.
Depresi
sistem saraf pusat.
6.
Cedera
Kepala
7.
Stroke
8.
Kuadriplegia
9.
Sindron
aspirasi mekonium
10.
Infeksi
saluran Napas.
D.0002 Gangguan
Penyapihan Ventilator
Definisi : ketidakmampuan beradaptasi dengan
pengurangan bantuan ventilator mekanik yang dapat menghambat dan memperlama
proses penyapihan.
Penyebab :
Penyebab Fisiologis :
1. Hipersekresi
jalan nafas.
2. Ketidakcukupan
energi.
3. Hambatan upaya
napas (misal nyeri saat bernafas, kelemahan oto pernafasan, efek sedasi.)
Penyebab Psikologis :
1. Kecemasan.
2. Perasaan tidak
berdaya.
3. Kurang terpapar
informasi tentang proses penyapihan.
4. Penurunan
motivasi.
Situasional :
1 ketidakadekuatan
dukungan sosial
2 ketidaktepatan
kecepatan proses penyapihan
3 riwayat
kegagalan berulang dalam upaya penyapihan
4 riwayat
ketergantungan ventilator lebih dari 4 hari
GEJALA DAN TANDA MAYOR.
Subjektif : Tidak
tersedia.
Objektif :
1. Frekuensi napas
meningkat.
2. Penggunaan otot
bantu napas.
3. Napas
megap-megap (gasping).
4. Upaya napas dan
bantuan ventilator tidak sinkron.
5. Nafas Dangkal.
6. Agitasi.
7. Nilai gas darah
arteri abnormal.
GEJALA DAN TANDA MINOR.
Subjektif :
1. Lelah.
2. Kuatir mesin
rusak.
3. Fokus meningkat
pada pernafasan.
Objektif:
1. Auskultasi
suara inspirasi menurun.
2. Warna kulit
abnormal (mis. pucat, sianosis).
3. Napas paradoks
abdominal.
4. Diaforesis.
5. Ekspresi wajah
takut.
6. Tekanan darah
meningkat.
7. Frekuensi nadi
meningkat.
8. Kesadaran
menurun.
KONDISI KLINIS TERKAIT :
1. Cedera Kepala.
2. Coronary artery
byoass graft (CABG).
3. Gagal Napas.
4. Cardiac Arrest.
5. Transplantasi
jantung.
6. Displasia
bronkopulmonal.
D0003 Ganguan
Pertukaran Gas.
DEFINISI :
Kelebihan atau kekurangan
oksigenasi dan atau eleminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler.
PENYEBAB :
1.
Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi.
2. Perubahan
membran alveolus-kapiler.
Gejalan dan Tanda Mayor :–
Subjektif :
1. Dispnea.
Objektif :
1. PCO2 meningkat
/ menurun.
2. PO2 menurun.
3. Takikardia.
4. pH arteri
meningkat/menurun.
5. Bunyi napas
tambahan.
Gejala dan Tanda Minor –
Subjektif :
1. Pusing.
2. Penglihatan
kabur.
Objektif :
1. Sianosis.
2. Diaforesis.
3. Gelisah.
4. Napas cuping hidung.
5. Pola napas
abnormal (cepat / lambat, regular/iregular, dalam/dangkal).
6. Warna kulit
abnormal (mis. pucat, kebiruan).
7. Kesadaran
menurun.
KONDISI KLINIS TERKAIT :
1. Penyakit paru
obstruktif kronis (PPOK).
2. Gagal jantung
kongestif.
3. Asma.
4. Pneumonia.
5. Tuberkulosis
paru.
6. Penyakit
membran hialin.
7. Asfiksia.
8. Persistent
pulmonary hypertension of newborn (PPHN).
9. Prematuritas.
10.Infeksi saluran
napas.
D.0004 Gangguan
Ventilasi Spontan.
Definisi : Penurunan cadangan energi yang
mengakibatkan individu tidak mampu bernapas secara adekuat.
Penyebab :
1. Gangguan
metabolisme.
2. Kelelahan otot
pernafasan
Gejala dan Tanda Mayor –
subjektif :
1. Dispenda.
obyektif :
1. Penggunaan otot
atas meningkat.
2. Volume tidal
menurun.
3. PCO2
meningkatkan.
4. PO2 menurun.
5.SaO2 menurun.
Gejala dan Tanda Minor –
subjektif : tidak
tersedia.
Objektif :
1. Gelisah.
2. Takikardia.
Kondisi Klinis Terkait :
1. Penyakit paru
obstruktif kronis (PPOK).
2. Asma.
D.0005 Pola Napas
Tidak Efektif
Definisi :
Inspirasi dan/atau
ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
Penyebab :
1. Depresi pUsat
pernapasan
2. Hambatan upaya
napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)
3. Deformitas
dinding dada.
4. Deformitas
tulang dada.
5. Gangguan
neuromuskular.
6 Gangguan
neurologis (mis elektroensefalogram [EEG] positif, cedera kepala ganguan
kejang).
7. maturitas
neurologis.
8. Penurunan
energi.
9. Obesitas.
10. Posisi tubuh
yang menghambat ekspansi paru.
11. Sindrom
hipoventilasi.
12. Kerusakan
inervasi diafragma (kerusakan saraf CS ke atas).
13. Cedera pada
medula spinalis.
14. Efek agen
farmakologis.
15. Kecemasan.
Gejalan dan Tanda Mayor ::
Subjektif :
1. Dispnea
Objektif :
1. Penggunaan otot
bantu pernapasan.
2. Fase ekspirasi
memanjang.
3. Pola napas
abnormal (mis. takipnea. bradipnea, hiperventilasi kussmaul cheyne-stokes).
Gejala dan Tanda Minor :
Subjektif : 1.
Ortopnea
Objektif :
1. Pernapasan
pursed-lip.
2. Pernapasan
cuping hidung.
3. Diameter
thoraks anterior—posterior meningkat
4. Ventilasi
semenit menurun
5. Kapasitas vital
menurun
6. Tekanan
ekspirasi menurun
7. Tekanan
inspirasi menurun
8. Ekskursi dada
berubah
D.0006 Risiko
Aspirasi.
Resiko mengalami
masuknya sekresi gastrointestonal, sekresi orofaring, benda cair atau padat ke
dalam saluran trakeobronkhial akibat disfungsi mekanisme protektif saluran
napas.
FAKTOR RISIKO :
1. Penurunan
tingkat kesadaran.
2. Penurunan
refleks muntah dan / atau batuk.
3. Ganggunan
menelan.
4. Disfagia.
5. Kerusakan
mobilitas fisik.
6. Peningkatan
residu lambung.
7. Peningkatan
tekanan intragastrik.
8. Penurunan
motilitas gastrointestinal.
9. Sfingter
esofagus bawah inkompeten.
10. Perlambatan
pengosongan lambung.
11. Terpasang
selang nasogastrik.
12. Terpasang
trakeostomi atau endotracheal tube.
13. Trauma /
pembedahan leher, mulut, dan / atau wajah.
14. Efek agen
farmakologis.
15.
Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernafas.
Kondisi Klinis Terkait :
1. Cedera Kepala.
2. Stroke.
3. Cedera medula
sipinalis.
4. Guillain barre
syndrome.
5. Penyakit
Parkinson.
6. Keracunan obat
dan alkohol.
7. Pembesaran
uterus.
8. Miestenia
gravis.
9. Fistula
trakeoesofagus.
10. Strikura
esofagus.
11. Sklrerosis
multiple.
12.
Labiopalatoskizis.
13. Atresia
esofagus.
14.
Laringomalasia.
15.
Prematureritas.
Subkategori:
Sirkulasi
D.0007 Gangguan
Sirkulasi Spontan.
Definisi : Ketidakmampuan untuk mempertahankan
sirkulasi yang adekuat untuk menunjang kehidupan.
Penyebab :
1. Abnormalitas
kelistrikan jantung.
2. Abnormalitas
struktur jantung.
3. Penurunan
fungsi ventrikel.
Gejalan dan Tanda Mayor :– Subyektif :
1. Tidak berespon.
Gejalan dan Tanda Mayor :– Objektif :
1. Frekuensi nadi
<50 kali / menit atau >150kali / menit.
2. Tekanan darah
sistolik <60 mmHg atau >200 mmHg.
3. Frekuensi nasa
<6 kali/menit atau >30 kali/menit.
4. Kesadaran
menurun atau tidak sadar.
Gejala dan Tanda Minor – Subjektif :
(tidak tersedia)
Gejala dan Tanda Minor – Objektif :
1. Suhu tubuh
<34,5 derajat Celcius.
2. Tidak ada
produksi urin dalan 6 jam.
3. Saturasi
oksigen <85%.
4. Gambaran EKG
menunjukkan aritmia letal (mis. Ventricular Tachycardia [VT], Ventricular
Fibrillatio [VF], Asistol, Pulseless Electrical Activity [PEA] ).
5. Gambaran EKG
menunjukkan aritmia mayor ( mis. AV block derajat 2 tipe 2, AV block total,
takiaritmia / bradiaritmia, Supraventricular Tachycardia [SVT], Ventricular
Extrasystole [VES], Ventricular Extrasystole [VES], simptomatik ).
6. ETCO2 <35
mmHg.
Kondisi Klinis Terkait.
1. Henti Jantung.
2. Bradikardia.
3. Takikardia.
4. Sindrom koroner
akut.
5. Gagal Jantung.
6. Kardiomiopati.
7. Miokarditis.
8. Disritmia.
9. Trauma.
10. Perdarahan
(mis. perdarahan gastrointestinal, ruptur aorta, perdarahan intrakranial).
11. Keracunan.
12. Overdosis.
13. Tenggelam.
14. Emboli paru.
D.0008 Penurunan
Curah Jantung.
Ketidakadekuatan
jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.
Penyebab :
1. Perubahan irama
jantung.
2. Perubahan
frekuensi jantung.
3. Perubahan
kontraktilitas.
4. Perubahan
preload.
5. Perubahan
afterload.
Gejalan dan Tanda Mayor :Subjektif :
1. Perubahan irama
jantung : Palpitasi.
2. Perubahan
preload : lelah.
3. Perubahan
afterload : Dispnea.
4. Perubahan
kontraktilitas : Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND); Ortopnea; Batuk.
Gejalan dan Tanda Mayor :Subjektif :
Perubahan irama
jantung :
– Bradikardial /
Takikardia.
– Gambaran EKG
aritmia atau gangguan konduksi.
Perubahan preload
:
– Edema,
– Distensi vena
jugularis,
– Central venous
pressure (CVP) meningkat/menurun,
– Hepatomegali.
Perubahan
afterload.
– Tekanan darah
meningkat / menurun.
– Nadi perifer
teraba lemah.
– Capillary refill
time > 3 detik
– Oliguria.
– Warna kulit
pucat dan / atau sianosis.
Perubahan
kontraktilitas
– Terdengar suara
jantung S3 dan /atau S4.
– Ejection
fraction (EF) menurun.
Kondisi Klinis Terkait :
Gagal jantung
kongestif.
Sindrom koroner
akut.
Stenosis mitral.
Regurgitasi
mitral.
Stenosis aorta.
Regurgitasi aorta.
Stenosis pulmonal.
Regurgitasi
trikuspidal.
Stenosis pulmonal.
REgurgitasi
pulmonal.
Aritmia.
Penyakit jantung
bawaan.
D.0009 Perfusi
Perifer Tidak Efektif.
Definisi : Penurunan sirkulasi darah pada level
kapiler yang dapat mengganggu metabolisme tubuh.
Penyebab:
Hiperglikemia
Penurunan
konsentrasi gemoglobin
Peningkatan
tekanan darah
Kekurangan volume
cairan
Penurunan aliran
arteri dan / atau vena
Kurang terpapar
informasi tentang faktor pemberat (mis. merokok, gaya hidup monoton, trauma,
obesitas, asupan garam , imobilitas)
Kurang terpapar
informasi tentang proses penyakit (mis. diabetes melittus, hiperlipidemia)
Kurang aktivitas
fisik.
Gejala dan Tanda Mayor – Subjektif :
(Tidak tersedia).
Gejala dan Tanda Mayor – Objektif :
Pengisian kapiler
>3 detik.
Nadi perifer
menurun atau tidak teraba.
Akral teraba
dingin.
Warga kulit pucat.
Turgor kulit
menurun.
Gejala dan Tanda Minor – Subjektif :
Parastesia.
Nyeri ekstremitas
(klaudikasi intermiten).
Gejala dan Tanda Minor – Objektif:
Edema.
Penyembuhan luka
lambat.
Indeks
ankle-brachial < 0,90.
Bruit femoral.
Kondisi Klinis Terkait.
Tromboflebitis.
Diabetes melitus.
Anemia.
Gagal Jantung
kongenital.
Kelainan jantung
kongenital/
Thrombosis arteri.
Varises.
Trombosis vena
dalam.
Sindrom
kompartemen.
D.0010 Risiko
Gangguan Sirkulasi Spontan.
Definisi :
Berisiko mengalami
ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk menunjang
kehidupan.
Faktor Risiko :
Kekurangan volume
cairan.
Hipoksia.
Hipotermia.
Hipokalemia/hiperkalemia.
Hipoglikemia/hiperglikemia.
Asidosis.
Taksin (mis.
keracunan, overdosis obat).
Tamponade jantung.
Tension
pneumothorax.
Trombosis jantung.
Trombosis paru
(emboli paru).
Kondisi Klinis Terkait :
Bradikardia.
Takikardia.
Sindrom koroner
akut.
Gagal jantung.
Kardiomiopati.
Miokarditis.
Disritmia.
Trauma.
Perdarahan (mis.
perdarahan gastrointestinal, ruptur aorta, perdarahan intrakranial).
Keracunan.
Overdosis.
Tenggelam.
Emboli paru.
D.0011 Risiko
Penurunan Curah Jantung.
Definisi :
Berisiko mengalami
pemompaan jantung yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
tubuh.
Faktor Risiko :
Perubahan
afterload.
Perubahan
frekuensi jantung.
Perubahan irama
jantung.
Perubahan
kontraktilitas.
Perubahan preload.
Kondisi Klinis Terkait.
Gagal jantung
kongestif
Sindrom koroner
akut.
Gangguan katup
jantung (stenosis / regirgitasi aorta, pulmonalis, trikuspidalis, atau
mitralis).
Atrial /
ventricular septal defect.
Aritmia.
D.0012 Risiko
Perdarahan.
Definisi :
Berisiko mengalami
kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam tubuh) maupun ekternal
(Terjadi hingga keluar tubuh).
Faktor Risiko :
Aneurisma.
Gangguan
gastrointestinal (misal ulkus, polip, varises).
Gangguan fungsi
hati (misal sirosis hepatitis).
Komplikasi
kehamilan (misal ketuban pecah sebelum waktunya, plasenta previa/abrupsio,
kehamilan kembar).
Komplikasi pasca
partum (misal atoni uterus, retensi plasenta).
Gangguan koagulasi
(misal trombositopenia),
Efek agen
farmakologis.
Tindakan
pembedahan.
Trauma.
Kurang terpapar
informasi tentang pencegahan pencegahan perdarahan.
Proses keganasan.
Kondisi Klinis Terkait.
Aneurisma.
Koagulasi
intravaskuler diseminata.
Gangguan fungsi
hati (misal sirosis hepatitis).
Komplikasi
kehamilan (misal ketuban pecah sebelum waktunya, plasenta previa/abrupsio,
kehamilan kembar).
Komplikasi pasca
partum (misal atoni uterus, retensi plasenta).
Gangguan koagulasi
(misal trombositopenia).
Efek agen farmakologis.
Tindakan
Pembedahan.
Trauma.
Kurang terpapar
informasi tentang pencegahan perdarahan.
Proses Keganasan,
Kondisi Klinis Terkait :
Aneurisma.
Koagulasi
intravaskuler diseminata.
Sirosis Hepatis.
Ulkus lambung.
Varises.
Trombositopenia.
Ketuban pecah
sebelum waktunya.
Plasenta previa /
abrupsio.
Atonia uterus.
Retensi Plasenta.
Tindakan
pembedahan.
Kanker.
Trauma.
D.0013 Risiko
Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif.
Definisi :
Berisiko mengalami
penurunan sirkulasi gastrointestinal.
Faktor Risiko :
Perdarahan
gastrointetinal akut
Trauma abdomen
Sindroma
kompartemen abdomen
Aneurisma aorta
abdomen
Varises
gastroesofagus
Penurunan kinerja
vertikel kiri
Koagulopati (mis.
anemia sel sabit, koagulopati intravaskuler diseminata)
Penurunan
konsentrasi hemoglobin
Keabnormalan masa
protombin dan/atau masa tromboplastin parsial
Disfungsi hati
(mis. sirosis, hepatitis)
Disfungsi ginjal
(mis. ginjal polikistik, stenosis arteri ginjal, gagal ginjal)
Disfungsi
gastrointestinal (mis. ulkus duodenum atau ulkus lambung, kolitis iskemik,
pankreatitis iskemik)
Hiperglikemia
Ketidakstabilan
hemodinamik
Efek agen
farmakologis
usia >60 tahun
Efek samping
tindakan (cardiopulmunary bypass, anastesi, pembedahan lambung)
Kondisi Klinis Terkait
Varises
gastroesofagus
Aneurisma aorta
abdomen
Diabetes melitus
Sirosis hepatis
Perdarahan
gastrointestinal akut
Gagal jantung
kongesif
Koagulasi
intravaskuler diseminita
Ulkus duodenum
atau ulkus lambung
Kolistik iskemi
Pankreatitis
iskemik
Ginjal polikistik
Stenosis arteri
ginjal
Gagal ginjal
Sindroma
kompartemen abdomen
Trauma abdomen
Anemia
Pembedahan Jantung
D.0014 Risiko
Perfusi Miokard Tidak Efektif.
Definisi :
Berisiko mengalami
penurunan sirkulasi arteri koroner yang dapat mengganggu metabolisme miokard.
Faktor Risiko :
Hipertensi.
Hiperlipidemia.
Hiperglikemia.
Hipoksemia.
Hipoksia.
Kekurangan volume
cairan.
Pembedahan
Jantung.
Penyalahgunaan
zat.
Spasme arteri
koroner.
Peningkatan
protein C-reaktif.
Tamponade jantung.
Efek agen
farmakologis.
Riwayat penyakit
kardiovaskuler pada keluarga.
Kurang terpapar
informasi tentang Faktor Risiko yang dapat diubah ( misal merokok,
gaya hidup kurang gerak, obesitas).
Kondisi Klinis Terkait :
Bedah Jantung.
Tamponade jantung.
Sindrom koroner
akut.
Diabetes mellitus.
Hipertensi
Keterangan :
Diagnosis ini
ditegakkan pada pasien yang belum berisiko mengalami gangguan pompa jantung.
Jika pasien telah berisiko mengalami gangguan pompa jantung maka lebih
dianjurkan untuk menegakkan diagnosis risiko penurunan curah jantung.
D.0015 Risiko
Perfusi Perifer Tidak Efektif.
Definisi:…
Berisiko mengalami
penurunan sirkulasi darah pada level kaliper yang dapat mengganggu metabolisme
tubuh
Faktor Risiko
Hiperglikemia
Gaya hidup kurang
gerak
Hipertensi
Merokok
Prosedur
endovaskuler
Trauma
Kurang terpapar
informasi tentang faktor pemberat (mis. merokok, gaya hidup kurang gerak,
obesitas, imobilitas)
Kondisi Klinis Terkait
Arterosklerosis
Raynaud’s disease
Trombosis arteri
Leriche’s syndrome
Aneurisma
Buerger’s diasease
Varises
Diabetes melitus
Hipotensi
Kanke
D.0016 Risiko
Perfusi Renal Tidak Efektif.
Definisi:…
Berisiko mengalami
penurunan sirkulasi darah ke ginjal
Faktor Risiko
Kekurangan volume
cairan
Embolisme vaskuler
Vaskulitis
Hipertensi
Disfungsi ginjal
Hiperglikemia
Keganasan
Pembedahan jantung
Bypass
kardiopulmonal
Hipoksemia
Hipoksia
Asidosis metabolik
Trauma
Sindrom
kompartemen abdomen
Luka bakar
Sepsis
Sindrom respon
inflamasi sistemik
Lanjut usia
Merokok
Penyalah gunaan zat
Kondisi Klinis Terkait
Diabetes melitus
Hipertensi
Aterosklerosis
Syok
Keganasan
Luka bakar
Pembedahan jantung
Penyakit ginjal
(mis. ginjal polikistik, stenosis artesi ginjal, gagal ginjal,
glumeruloneftritis, nefritis intersisial, nekrosis kortikal bilateral,
polinefritis)
Trauma
D.0017 Risiko
Perfusi Serebral Tidak Efektif.
Definisi:…
Berisiko mengalami
penurunan sirkulasi darah ke otak
Faktor Risiko
Keabnormalan masa
protrombin dan/atau masa tromboplastin parsial
Penurunan kinerja
ventikel kiri
Aterosklrosis
aorta
Diseksi arteri
Fibrilasi atrium
Tumor otak
Stenosis karotis
Miksoma atrium
Aneurisma serebri
Koagulopati (mis.
anemia sel sabit)
Dilatasi
kardiomiopati
Koagulasi (mis.
anemia sel sabit)
Embolisme
Cedera kepala
Hiperkolesteronemia
Hipertensi
Endokarditis
infektif
Katup prostetik
mekanis
Stenosis mitral
Neoplasma otak
Infark miokard
akut
Sindrom sick sinus
Penyalahgunaan zat
Terapi tombolitik
Efek samping
tindakan (mis. tindakan operasi bypass)
Kondisi Klinis Terkait
Stroke
Cedera kepala
Aterosklerotik
aortik
Infark miokard
akut
Diseksi arteri
Embolisme
Endokarditis
infektif
Fibrilasi atrium
Hiperkolesterolemia
Hipertensi
Dilatasi
kardiomiopati
Koagulasi
intravaskular diseminata
Miksoma atrium
Neoplasma otak
Segmen ventrikel
kiri akinetik
Sindrom sick sinus
Stenosis karotid
Stenosis mitral
Hidrosefalus
Infeksi otak (mis.
meningitis, ensefalitis, abses serebri)
Subkategori:
Nutrisi/Cairan
D.0018 Berat Badan
Lebih.
Definisi :
Akumulasi lemak
berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan usia dan jenis kelamin
Penyebab
Kurang aktivitas
fisik harian
Kelebihan konsumsi
gula
Gangguan kebiasaan
makan
Gangguan persepsi
makan
Kelebihan konsumsi
alkohol
Penggunaan energi
kurang dari asupan
Sering mengemil
Sering memakan
makanan berminyak/berlemak
Faktor keturunan
(mis. distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi, aktifitas lipase
lipoprotein, sintesis lipid, liposis)
Penggunaan makanan
formula atau makanan campuran (pada bayi)
Asupan kalsium rendah
(pada anak-anak)
Berat badan
bertambah cepat (selama masa anak-anak, selama masa bayi, termasuk minggu
pertama, 4 bulan pertama, dan tahun pertama)
Makanan padat
sebagai sumber makanan utama pada usia <5 bulan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif(tidak tersedia)
Objektif
IMT >25 kg/m2
(pada dewasa) atau berat dan panjang badan lebih dari presentil 95 (pada anak
<2 tahun) atau IMT pada presentil ke 85-95 (pada anak 2-18 tahun)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif(tidak
tersedia)
Objektif
Tebal lipatan
kulit trisep >25 mm
Kondisi Klinis Terkait
Gangguan genetik
Faktor keturunan
Hipotiroid
Diabetes melitus
maternal
D.0019 Defisit
Nutrisi :
Asupan nutrisi
tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
Penyebab
Ketidakmampuan
menelan makanan
Ketidakmampuan
mencerna makanan
Ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien
Peningkatan
kebutuhan metabolisme
Faktor ekonomi
(mis, finansial tidak mencukupi)
Faktor psikologis
(mis, stres, keengganan untuk makan)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif : (tidak
tersedia)
Objektif :
1. Berat badan
menurun minimal 10% di bawah rentang ideal .
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif :
Cepat kenyang
setelah makan
Kram/nyeri abdomen
Nafsu makan
menurun .
Objektif :
Bising usus
hiperaktif
Otot pengunyah
lemah
Otot menelan lemah
Membran mukosa
pucat
Sariawan
Serum albumin
turun
Rambut rontok
berlebihan
Diare
Kondisi Klinis Terkait :
Stroke
Parkinson
Mobius syndrome
Celebral palsy
Cleft lip
Cleft palate
Amyotropic lateral
sclerosis
Kerusakan
neuromuskular
Luka bakar
Kanker
Infeksi
AIDS
Penyakit Crohn’s
Enterokolitis
Fibrosis kistik
D.0020 Diare.
Definisi :
Pengeluaran feses
yang sering, lunak dan tidak terbentuk.
Penyebab
Fisiologis
Inflamasi
gastrointestinal.
Iritasi
gastrointestinal.
Proses infeksi.
Malabsorsi.
Psikologis
Kecemasan.
Tinkat stres
tinggi.
Situasional
Terpapar
kontaminan.
Terpapar toksin.
Penyalahgunaan
laksatif.
Penyalahgunaan
zat.
Program pengobatan
(Agen tiroid, analgesik, pelunak feses, ferosultat, antasida, cimetidine dan
antibiotik).
Perubahan air dan
makanan.
Bakteri pada air.
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif(tidak
tersedia).
Objektif
Defekasi lebih
dari tiga kali dalam 24 jam.
Feses lembek atau
cair.
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Urgency.
Nyeri/kram
abdomen.
Objektif
Frekuensi
peristaltik meningkat.
Bising usus
hiperaktif.
Kondisi Klinis Terkait
Kanker kolon.
Divericulitis.
Iritasi usus.
Crohn’s disease.
Ulkus peptikum.
Gastritis.
Spasme kolon.
Kolitis ulseratif.
Hipertiroidisme.
Demam typoid.
Malaria.
Sigelosis.
Kolera.
Disentri.
Hepatitis.
D.0021 Disfungsi
Motilitas Gastrointestinal.
Definisi:
Peningkatan,
penurunan, tidak efektif atau kurangnya aktivitas perstatik gastrointestinal.
Penyebab
Asupan enteral
Intoleransi
makanan
Imobilisasi
Makanan kontainan
Malnutrisi
Pembedahan
Efek agen
farmakologis (mis. narkotik/opiat, antibiotik, laksatif, anatesia)
Proses penuaan
Kecemasan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Mengungkapkan
flatus tidak ada
Nyeri/kram abdomen
Objektif
Suara peristaltik
berubah (tidak ada, hipoaktif, atau hiperaktif)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Merasa mual
Objektif
Residu lambung
meningkat/menurun
Muntah
Regurgitasi
Pengosongan
lambung cepat
Distensi abdomen
Diare
Feses kering dan
sulit keluar
fese keras
Kondisi Klinis Terkait
Pembedahan abdomen
atau usus
Malnutrisi
Kecemasan
Kanker empedu
Kolesistekomi
Infeksi pencernaan
Gastroesophageal
refluk disease (GERD)
Dialisis perioneal
Terapi radiasi
Multiple organ
dysfunction syndrome
D.0022
Hipervolemia.
Definisi : Peningkatan volume cairan intravaskular,
interstisial, dan / atau intraselular.
Penyebab
Gangguan mekanisme
regulasi
Kelebihan asupan
cairan
Kelebihan asupan
natrium
gangguan aliran
balik vena
Efek agen
farmakologis (mis. kartikosteroid, chlorpropamide, tolbutamide, vincristine,
tryptilinescarbamazepine)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Ortopnea
Dispenea
Paroxysmal
nocturnal dyspnea (PND)
Objektif
Ederma anasarka
dan/atau ederma perifer
Berat badan
meningkat dalam waktu singkat
Jugular Venous
Pressure (JVP) dan/atau Cental Venous Pressure (CVP) meningkat
Refleks
hepatojugular positif
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif(tidak
tersedia)
Objektif
Ditensi vena
jugularis
Terdengar suara
nafas tembahan
Hepatomegali
Kadar Hb/Ht turun
Oliguria
Intake lebih
banyak dari output (balans cairan positif)
Kongesti paru
Kondisi Klinis Terkait
Penyakit ginjal :
gagal ginjal akut/kronis, sindrome nefrotik
Hipoalbuminemia
Gagal jantung
kongestif
Kelainan hormon
Penyakit hati
(mis. sirosis, asites, kanker hati)
Penyakit vena
perifer (mis. varises vena, trombus vena, plebtis)
Imobilitas
D.0023
Hipovolemia.
Definisi : Peningkatan volume cairan intravaskular,
interstisial, dan / atau intraselular.
Penyebab
Kehilangan cairan
aktif
Kegagalan
mekanisme regulasi
Peningkatan
permeabilitas kapiler
Kekurangan intake
cairan
Evaporasi
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif(tidak tersedia)
Objektif
Frekuensi nadi
meningkat
Nadi teraba lemah
Tekanan darah
menurun
Tekanan Nadi
menyempit
Turgor kulit
menyempit
Membran mukosa
kering
Voluem urin
menurun
Hemtokrit
meningkat
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Merasa lemah
Mengeluh haus
Objektif
Pengisian vena
menurun
Status mental
berubah
Suhu tubuh
meningkat
Konsentrasi urin
meningkat
Berat badan turun
tiba-tiba
Kondisi Klinis Terkait
Penyakit Addison
Trauma/pendarahan
Luika bakar
AIDS
Penyakit Crohn
Muntah
Diare
Kolitis ulseratif
Hipoalbuminemia
D.0024 Ikterik Neonatus.
Definisi :
Kulit dan membran
mukosa neonatus menguning setelah 24 jam kelahiran akibat bilirubin tidak
terkonjugasi masuk ke dalam sirkulasi
Penyebab
Penuruann berat
badan abnormal (>7-8% pada bayi baru lahir uang menyusu ASI, >15% pada
bayi cukup bualan)
Pola makan tidak
ditetapkan degan baik
Kesukitan transisi
ke kehidupan ekstra uterin
Usia kurang dari 7
hari
Keterlambatan
pengeluaran fases (makonium)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjekti(tidak
tersedia)
Objektif
Profil darah
abnormal (Hemolisis, bilirubin serum total >2mg/dL, bilirubin serum total
pada rentang risiko tinggi menurut usia pada normogen spesifik waktu)
Membran mukosa
kuning
Kulit kuning
Sklera kuning
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif(tidak
tersedia)
Objektif(tidak
tersedia)
Kondisi Klinis Terkait
Neonatus
Bayi prematur
D.0025 Kesiapan
Peningkatan Keseimbangan Cairan.
Definisi :
Pola ekuilibrium
antara volume cairan dan komposisi kimia cairan tubuh yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan fisik dan dapat ditingkatkan.
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Mengekspresikan
keinginan untuk meningkatkan kesimbangan cairan
Objektif
Membran mukosa
lembab
Asupan makanan dan
cairan adekuat untuk kebutuhan harian
Turgor jaringan
baik
Tidak ada tanda
edema atau dehidrasi
Gejala dan Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
Urin berwarna
kuning bening dengan berat jenis dalam rentang normal
Haluaran urin
sesuai dengan asupan
Berat badan stabil
Kondisi Klinis Terkait
gagal jantung
Sindrom iritasi
usus
Penyakit addison
Mekanan entral
atau parenteral
D.0026 Kesiapan
Peningkatan Nutrisi.
Definisi :
Pola asupan
nutrisi yang cukup untuk memnuhi kebutuhan metabolisme dan dapat ditingkatkan.
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Mengekspresikan
keinginan untuk meningkakan nutrisi
Objektif
Makan teratur dan
adekuat
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Mengekspresikan
pengetahuan tentang pilihan makanan dan cairan yang sehat
Mengikuti standart
asupan nutrisi yang tepat (mis. piramida makanan, pedoman American diabetic
Association atau pedoman lainya)
Objektif
Penyiapan dan
penyimpanan makanan dan minuman yang aman
Sikap terhadap makanan
dan minuman sesuai dengan tujuan kesehatan
Kondisi Klinis Terkait
Perilaku upaya
peningkatan kesehatan
D.0027 Ketidakstabilan
Kadar Glukosa Darah.
Definisi :
Variasi kadar
glukosa darah nail/turun dari rentang normal.
Penyebab
Hiperglikemia
Disfungsi Pankreas
Resistensi insulin
Gangguan toleransi
glukosa darah
Gangguan glukosa
darah puasa
Hipoglikemia
Penggunaan insulin
atau obat gikemik oral
Hiperinsulinemia
(mis. insulinoma)
Endokrinnopati
(mis. kerusakan adrenal atau pitutari)
Disfungsi hati
Disfungsi ginjal
kronis
Efek agen
farmakologis
Tindakan
pembedahan Neoplasma
Gangguan metabolik
bawaan (mis. gangguan penyimpanan lisosomal, galaktosemia, gangguan penyimpanan
glikogen)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Hipoglikemia
Mengantuk
Pusing
Hiperglikemia
Palpitasi
Mengeluh lapar
Objektif
Hipoglikemia
Gangguan
koordinasi
Kadar glukosa dalam
darah/urin rendah
Hiperglikemia
Kadar glukosa
dalam darah/urin tinggi
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Hipoglikemia
Palpitasi
Mengekuh lapar
Hiperglikemia
Mulut kering
Haus meningkat
Objektif
Hipoglikemia
Gemetar
Kesadaran menurun
Perilaku aneh
Sulir bicara
Berkeringat
Hiperglikemia
Kondisi Klinis Terkait
Diabetes melitus
Ketoasidosis
diabetik
Hipoglikemia
Hiperglikemia
Diabetes
gestasional
Penggunaan
kortikosteroid
Nutrisi Parental
total (TPN)
D.0028 Menyusui
Efektif.
Definisi :
Pemberian ASI
secara langsung dari payudara kepada bayi dan anak yang dapat memenuhi
kenutuhan nutrisi.
Penyebab
Fisiologis
Hormon oksitosin
dan protaktin adekuat
Payudara membesar,
alveoli mulai terisi ASI
Tidak ada kelainan
pada sruktur payudara
Puting menonjol
Bayi aterm
Tidak ada kelainan
bentuk pada mulut bayi
Situasional
Rawat gabung
Dukungan keluarga
dan tenaga kesehatan adekuat
Faktor budaya
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Ibu merasa percaya
diri selama proses menyusui
Objektif
Bayi melekat pada
payudara ibu dengan benar
Ibu mampu
memposisikan bayi dengan benar
Miksi bayi lebih
dari 8 kali dalam 24 jam
Berat badan bayi
meningkat
ASI
menetes/memancar
Suplai ASI adekuat
Puting tidak lecet
setelah minggu kedua
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
Bayi tidur setelah
menyusui
Payudara ibu
kosong setelah menyusui
Bayi tidak rewel
dan menangis stelah menyusui
Kondisi Klinis Terkait
Status kesehatan
ibu baik
Status kesehatan
bayi baik
D.0029 Menyusui Tidak
Efektif.
Definisi :…
Kondisi dimana ibu
dan bayi mengalami ketidakpuasan atau kesukaran pada proses menyusui.
Penyebab
Fisiologis
Ketidakadekuatan
suplai ASI
Hambatan pada
neonatus (mis. prematuritas, sumbing)
Anomali payudara
ibu (mis. puting yang masuk ke dalam)
Ketidakadekuatan
refleks oksitosin
Ketidakadekuatan
refleks menhispa bayi
Payudara bengkak
Riwayat operasi
payudara
Kelahiran kembar
Situasional
Tidak rawat gabung
Kurang terpapar
informasi tentang pentinya menyusui dan/atau metode menyusui
Kurangnya dukungan
keluarga
Faktor budaya
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Kelelahan maternal
Kecemasan maternal
Objektif
Bayi tidak mampu
melekat pada payudara ibu
ASI tidak
menetas/memancar
BAK bayi kurang
dari 8 kali dalam 24 jam
Nyeri dan/atau
lecet terus menerus setelah minggu kedua
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif(tidak
tersedia)
Objektif
Intake bayi tidak
adekuat
Bayi menghisap
tidak terus menerus
Bayi menangis saat
disusui
Bayi rewel dan
menangis terus dalam jam-jam pertama setelah menyusui
Menolak untuk
mengisap
Kondisi Klinis Terkait
Abses payudara
Masititis
Carpal tunnel
syndrome
Keterangan
*) Carpal tunner
syndrome merupakan salah satu masalah dalam menyususi dimana tangan ibu terasa
nyeri dan tidak nyaman. Ibu mengalami kesulitan dalam memposisikan bayinya
untuk menyusui.
D.0030 Obesitas.
Definisi :…
Akumulasi lemak
berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan usia dan jenis kelamin, serta
melampaui kondisi berat badan lebih (overweight)
Penyebab
Kurang aktivitas
fisik harian
Kelebihan konsumsi
gula
Gangguan kebiasaan
makan
Gangguan presepsi
makan
Kelebihan konsumsi
alkohol
Penggunaan energi
kurang dari asupan
Sering mengemil
Sering makan
makanan berminyak/berlemak
Faktor keturunan
(mis. ditribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi, aktivitas lipase
lipoprotein, sintesis lipid, lipolisis)
Penggunaan makanan
formula atau makanan campuran pada bayi
Asupan kalsium
rendah pada anak-anak
Berat badan
bertambah cepat (selama masa anak-anak. selama masa bayi, termasuk minggi
pertama, 4 bulan pertama, dan tahun pertama)
Makanan padat
sebagai sumber makanan utama pada usi <5bulan.
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif(tidak
tersedia)
Objektif
IMT >27kg/m
(pada dewasa) atau lebih dari presentil ke 95 untuk usia dan jenis kelamin
(pada anak)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif(tidak
tersedia)
Objektif
Tebak lipatan
kulit trisep >25 mm
Kondisi Klinis Terkait
Gangguan genetik
Faktor keturunan
Hipotiroid
Diabetes melitus
maternal
D.0031 Risiko
Berat Badan Lebih.
Definisi :…
Bersiko mengalami
akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan usia dan jenis
kelamin
Faktor Risiko
Kurang aktivitas
fisik harian
Kelebihan konsumsi
gula
Gangguan kebiasaan
makan
gangguan presepsi
makan
Kelebihan konsumsi
alkohol
Penggunaan energi
kurang dari asupan
Sering mengemil
Sering memakan
makanan berminyak/berlemak
Faktor keturunan
(mis. distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi, aktivitas lipase
lipoprotein, sintesis lipid, lipolisis)
Penggunaan makanan
formula atau makanan campuran pada bayi
Asupan kalsium
rendah pada anak-anak
Berat badan
bertambah cepat (Selama masa anak-anak, selama masa bayi, termasuk minggu
pertama, 4 bulan pertama, dan tahun pertama)
Makanan padat
sebagai sumber makanan utama pada usia <5 bulan.
Kondisi Klinis Terkait
Gangguan ginetik
Hipotiroid
Diabetes melitus
gestasional
Pola hidup kurang
aktivitas
D.0032 Risiko
Defisit Nutrisi.
Definisi :…
Beresiko mengalami
asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
Faktor Risiko
Ketidakmampuan
menelan makanan
Ketidakmampuan
mencerna makanan
Ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien
Peningkatan
kebutuhan metabolisme
Faktor ekonomi
(mis. finansial tidak mencukupi)
Faktor psikologis
(mis. stres, keenganan untuk makan)
Kondisi Klinis Terkait
Stroke
Parkinson
Mobius Syndrome
Celebral palsy
Cleft lip
Cleft palate
Amyotropic lateral
scierosis
Kerusakan
neuromuskular
Luka bakar
Kanker
Infeksi
AIDS
Penyakit Crohn’s
Enterokolotis
Fibrosis kistik
D.0033 Risiko
Disfungsi Motilitas Gastrointestinal.
Definisi :
Risiko
peningkatan, penurunan, atau tidak efektifnya aktivitas peristatik pada sistem
gastrointestinal.
Faktor Risiko
Pembedahan abdomen
Penurunan
sirkulasi gastrointensial
Intoleransi
makanan
Refluks gastrointestinal
Hiperglikemia
Imobilitas
Proses penuaan
Inffeksi
gastrointenstial
Efek agen
farmakologis (mis. antibiotik, laksatif, narkotika/opiat)
Prematuritas
Kecemasan
Stres
Kurangnya sanitasi
pada persiapan makanan
Kondisi Klinis Terkait
Pembedahan abdomen
Penurunan
sirkulasi gastrointestinal
Intoleransi
makanan
Refluks
gastrointestinal
Hiperglikemia
Imobilitas
Proses penuaan
Infeksi
gastrointestinal
Efek agen
farmokologis (mis. antibiotik, laksatif, narkotika/opiat)
Pematuritas
Kecemasaan
Stres
Kurangnya sanitasi
pada persiapan makanan
Kondisi Klinis Terkait
Pembedahan abdomen
atau usus
Malnutrisi
Anemia
Kecemasan
Kanker empedu
Kolesistektomi
Infeksi pencernaan
Gastroesophageal
Reflux Dissease (GERD)
Dialisis
peritoneal
Terapi radiasi
Multiple organ
dysfunction syndrome
0034 Risiko
Hipovolemia.
Definisi :…
Beresiko mengalami
penurunan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraselular.
Faktro Risiko
Kehilangan cairan
secara aktif
Gangguan absorbsi cairan
Usia lanjut
Kelebihan beraat
badan
Status
hipermetabolik
Kegagalan
mekanisme regulasi
Evaporasi
Kekurangan intake
cairan
Efek agen
farmakologis
Kondisi Klinis Terkait
Penyakit Addison
Trauma/perdarahan
Luka bakar
AIDS
Penyakit Crohn
Muntah
Diare
Kolitis ulseratif
D.0035 Risiko
Ikterik Neonatus.
Definisi :…
Beresiko mengalami
kulit dan membran mukos neonatus menguning setelah 24 jam kelahiran akibat
bilirubin tak terkonjugasi masuk ke dalam sirkulasi.
Faktor Risiko
Penurunan berat badan
abnormal >7-8% pada bayi baru lahir yang menyusu ASI, >15% pada bayi
cukup bulan)
Pola makan yang
tidak ditetapkan dengan baik
Kesulitan transisi
ke kehidupan ekstra uterin
Usia kurang dari 7
hari
Keterlambatan
pengeluran fases (mekonium)
Prematuritas
(<37 minggu)
Kondisi Klinis Terkait
Neonatus
Bayi prematur
0036 Risiko
Ketidakseimbangan Cairan.
Definisi :…
berisiko mengalami
penurunan, peningkatan atau percepatan perpindahan cairan dari intraveskuler,
interstisial atau intraselular.
Faktor Risiko
Prosedur
pembedahan mayor
Trauma/pembedahan
Luka bakar
Aferesis
Obstruksi
intestinal
Peradangan
pankreas
Penyakit ginjal
dan kelenjar
Disfungsi
intestinal
Kondisi Klinis Terkait
Prosedur
pembedahan mayor
Penyakit ginjal
dan kelenjar
Perdarahan
Luka bakar
D.0037 Risiko
Ketidakseimbangan Elektrolit.
Definisi :…
Berisiko mengalami
perubahan kadar serum elektrolit
Faktor Risiko
Ketidakseimbangan
cairan (mis. dehidrasi dan intoksikasi air)
Kelebihan volume
cairan
Gangguan mekanisme
regulasi (mis. diabetes)
Efek samping
prosedur (mis. pembedahan)
Diare
Muntah
Disfungsi ginjal
Disfungsi regulasi
endokrin
Kondisi Klinis Terkait
Gagal ginjal
Anoreksia nervosa
Diabetes melitus
Penyakit Chron
Gastroenteritis
Pankreatitis
Cedera kepala
Kanker
Trauma multipel
Luka bakar
Anemia sel sabit
D0038 Risiko
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah.
Definisi :…
Resiko terhadap
variasi kadar glukosa darah dari rentang normal.
Faktor Risiko
Kurang terpapar
informasi tentang manejemen diabetes
ketidaktepatan
pemantaun glukosa darah
Kurang petuh pada
rencana manejemen diabetes
Manajemen medikasi
tidak terkontrol
Kemilan
Periode
pertumbuhan cepat
Stres berlebihan
Penamabahan berat
badan
Kurang dapat menerima
diagnosis
Kondisi Klinis Terkait
Diabetes melitus
ketoasisdosis
diabetik
Hipoglekimia
Diabetes
getasional
Penggunaan
kortikosteroid
Nutrisi parental
D.0039 Risiko
Syok.
Definisi :…
Beresiko mengalami
ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan
disfungsi seluler yang mengancam jiwa.
Faktor Risiko
Hipoksemia
Hipoksia
Hipotensi
Kekurangan volume
cairan
Sepsis
Sindrom respons
inflamasi sismetik (systemic inflamatory response syndrome [SIRS])
Kondisi Klinis Terkait
Pendarahan
Trauma multipel
Pheumothoraks
Infark miokard
Kardiomiopati
Cedera medula
spinalis
Anafilaksis
Sepsis
Koagulasi
intravaskuler diseminata
Sindrom respons
inflamasi sistemik (systemic inflamatory response syndrome [SIRS])
Keterangan
Diagnosis ini
ditegakan pada kondisi gawat darurat yang dapat mengancam jiwa dan intervensi
diarahkan untuk penyelamatan jiwa.
Subkategori:
Eliminasi
D.0040 Gangguan
Eliminasi Urin.
Definisi :…
Disfungsi
eliminasi urin
Penyebab
Penurunan
kapasitas kandung kemih
Iritasi kandung
kemih
Penurunan
kemampuan menyadari tanda-tanda gangguan kandung kemih
Efek tindakan
medis dan diagnostik (mis. operasi ginjal , operasi saluran kemih, anestesi,
dan obat-obatan)
Kelemahan otot
pelvis
Ketidakmampuan
mengakses toilet (mis. imobilitas)
Hambatan
lingkungan
Ketidakmampuan
mengkomunikasikan kebutuhan eliminasi
Outlet kandung
kemih tidak lengkap (mis. anomali saluran kemih kongenital)
Imaturitas (pada
anak usia < 3 tahun)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Desekan berkemih
(Urgensi)
Urin menetas
(dribbling)
Sering buang air
kecil
Nokturia
Mengompol
Enuresis
Objrktif
Distensi kandung
kemih
Berkemih tidak
tuntas (Hesitancy)
Volume residu urin
meingkat
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
(tidak tersedia)
Kondisi Klinis Terkait
Infeksi ginjal dan
saluran kemih
Hiperglikemi
Trauma
Kanker
Cedera/tumor/infeksi
medula spinalis
Neuropati
diabetikum
Neuropati
alkoholik
Stroke
Parkinson
Skeloris multipel
Obat alpha adrenergik
Keterangan
Diagnosis ini
masih bersifat umum untuk ditegakan di klinik, sebaliknya penegakan diagnosis
ini lebih spesifik pada inkontinesia atau retensi.Namun diagnosis ini dapat
dpergunakan jika perawat belum berhasil mengidentifikasi faktor Penyebab
inkotinensia atau retensi urin.
D.0041
Inkontinensia Fekal.
Definisi :
Kerusakan susunan
saraf motorik bawah
Penurunan tonus
otot
Gangguan kognitif
Penyalahgunaan
laksatif
Kehilangan fungsi
pengendalian sfingter rektum
Pascaoperasi
pullthrough dan penutupan klosomi
Ketidakmampuan
mencapai kamar kecil
Diare kronis
Stres berlebihan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Tidak mampu
mengontrol pengeluaran fases
Tidak mampu
menunda defekasi
Objektif
Fases keluar
sedikit-sedikit dan sering
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
Bau fases
Kulit perinal
kemerahan
Kondisi Klinis Terkait
Spina bifida
Atresia ani
Penyakit
Hirschsprung
Definisi :…
Pengeluaran urin
tidak terkendali dan terus menerus tanpa distensi atau perasaan penuh pada
kandung kemih
Penyebab
Neuropati arkus
refleks
Disfungsi
neurologis
Kerusakan refleks
kontraksi detrusor
Trauma
Kerusakan medula
spinalis
Kelainan anatomis
(mis.fitsula)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Keluarnya urin
konstan tanpa distensi
Nokturia lebih
dari 2 kali sepanjang tidur
Objektif
(tidak tersedia)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Berkemih tanpa
sadar
Tidak sadar
inkontinensia urin
Objektif
(tidak tersedia)
Kondisi Klinis Terkait
Cedera kepala
Trauma
Tumor
Infeksi medula
spinalis
Fistula saluran
kemih
D.0043
Inkontinensia Urin Fungsional.
Definisi :…
Kehilanag urin
yang tidak terkendali akibat overditensi kandung kemih.
Penyebab
Blok spinger
Kerusakan atau
tidakadekuatan jalur aferen
Obstruksi jalan
keluar urin (mis. Impaksi fekal, efek agen farmologis)
Ketidakadekuatan
detrusor (mis. pada kondisi stres atau tidak nyaman, deconditioned voiding)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Residu volume urin
setelah berkemih atau keluhan kebocoran sedikit urin
Nokturia
Objektif
Kandung kemih
distensi (bukan berhubungan dengan Penyebab reversibel akut) atau kandung kemih
distensi dengan sering , sedikit berkemih atau dribbling
Gejala dan Tanda Minor
(tidak tersedia)
Objektif
Residu urin 100 ml
atau lebih
Kondisi Klinis Terkait
Asma
Alergi
Penyakit neurologi
: cedera/tumor/infeksi medula spinalis
Cedera kepala
Sklerosis multipel
Dimielinisasi
saraf
Neuropati
diabetikum
Neuropati alkohol
Striktura
uretra/leher kandung kemih
Pembesaran prostat
Pembengkakan
periental
D.0044
Inkontinensia Urin Berlebih.
Definisi :…
pengeluaran urin
tidak terkendali karena kesulitan dan tidak mampu mencapai toilet pada waktu
yang tepat
Penyebab
Ketidakmampuan
atau penurunan mengenali tanda-tanda berkemih
Penurunan tonus
kandung kemih
Hambatan monilitas
Faktor psikologis
: penurunan perhatian pada tanda-tanda keinginan berkemih (depresi, bingung,
delirium)
Hambatan
lingkungan (toilet jauh, tempat tidur terlalu tinggi, lingkungan baru)
Kehilangan
sensorik dan motorik (pada geriatri)
Gangguan
penglihatan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Mengompol sebelum
mencapai atau selama usaha mencapai toilet
Objektif
(tidak tersedia)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Mengompol di waktu
pagi hari
Mampu mengosongkan
kandung kemih lengkap
Kondisi Klinis Terkait
Cedera kepala
Neuropati
alkoholik
Penyakit Parkinson
Penyakit
dimielinsasi
Sklerosis multipel
Stroke
Demensia progresif
Depresi
D.0045 Inkontinensia
Urin Refleks.
Definisi :…
Pengeluaran urin
yang tidak terkendali pada saat volume kandung kemih tertentu tercapai
Penyebab
Kerusakn konduksi
inplus di atas arkus refleks
Kerusakan jaringan
(mis. terapi radiasi)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Tidak mengalami
sensasi berkemih
Dribbling
Sering buang air
kecil
Hesitnacy
Nokturia
Enuresis
Objektif
Volume residu urin
meningkat
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif(tidak
tersedia)
Objektif(tidak
tersedia)
Kondisi Klinis Terkait
Cedera/tumor/infeksi
medula spinalis
Cyistitis
Pembedahan pelvis
Sklerosis multipel
Kanker kandung
kemih atau pelvis
Penyakit Parkinson
Demensia
D.0046
Inkontinensia Urin Stres.
Definisi :…
Kebocoran urin
mendadak dan tidak dapat dikendalikan karena aktivitas yang meningkat tekanan
intraabdominal
Penyebab
Kelemahan
intrinsik spinkter uretra
Perubahan
degenerasi/non degenerasi otot pelvis
Kekurangan
estrogen
Peningkatan
tekanan intraabdomen
Kelemahan otot
pelvis
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Mengeluh keluar
urin <50 ml saat tekanan abdominal meningkat (mis. saat berdiri, bersin,
tertawa, berlari, atau mengangkat benda berat)
Objektif(tidak
tersedia)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Pengeluaran urin
tidak tuntas
urgensi miksi
Frekuensi berkemih
meningkat
Objektif
Overdistensi
abdomen
Kondisi Klinis Terkait
Obesitas
Kehamilan/melahirkan
Menopose
Infeksi saluran
kemih
Operasi abdomen
Operasi prostat
Penyakit Alzheimer
Cedera medula
spinalis
D.0047
Inkontinensia Urine Urgensi.
Definisi :…
Keluarnya urin
tidak terkendali sesaat setelah keinginan yang kuat untuk berkemih (kebelet)
Penyebab
Iritasi reseptor
kontraksi kamdung kemih
Penurunan
kapasitas kandung kemih
Hiperaktivasi
detrusor dengan kerusakan kontraktilitas kandung kemih
Efek agen farmakologis
(mis. deurtik)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Keinginan berkemih
yang kuat disertai dengan inkontinensia
Objektif(tidak
tersedia)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif(tidak
tersedia)
Objektif(tidak
tersedia)
Kondisi Klinis Terkait
Riwayat penyakit
peradangan pelvis dan/atau vagina
Riwayat penurunan
kateter urin
Infeksi kandungan
kemih dan/atau uretra
Gangguan
neurogenik/tumor/infeksi
Penyakit Parkinson
Neuropati
diabetikum
Operasi abdomen
D.0048 Kesiapan
Peningkatan Eliminasi Urin.
Definisi :…
Pola fungsi sistem
perkemihan yang cukup untuk memenuhi kebutuhan eliminasi yang dapat
ditingkatkan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Mengungkapkan
keinginan untuk meningkatkan eliminasi urin
Objektif
Jumlah urin normal
Karakteristik urin
normal
Gejala dan Tanda Minor
Sujektif(tidak
tersedia)
Objektif
Asupan cairan
cukup
Kondisi Klinis Terkait
Cedera medula
spinalis
Sklerosis multiple
Kehamilan
Trauma pelvis
Pembedahan abdomen
Penyakit prostat
D.0049 Konstipasi.
Definisi :…
Penurunan defekasi
normal yang disertai pengeluaran feses sulit dan tidak tuntas serta fases
kering dan banyak
Penyebab
Fisiologis
Penurunan
motilitas gastrointestinal
Ketidakadekuatan
pertumbuhan gigi
Ketidakcukupan
diet
Ketidakcukupan
asupan serat
Ketidakcukupan
asupan cairan
Aganglionik (mis.
penyakit Hircsprung)
Kelemahan otot
abdomen
Psikologis
Konfusi
Depresi
Gangguan emosional
Situasional
Perubahan
kebiasaan makan (mis. jenis makanan, jadwal makan)
Ketidakadekuatan
toileting
Aktivitas fisik
harian kurang dari yang dianjurkan
Penyalahgunaan
laksatif
Efek agen
farmakologis
Ketidakteraturan
kebiasaan defekasi
Kebiasaan menahan
dorongan defekasi
Perubahan
lingkungan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Defekasi kurang
dari 2 kali seminggu
Pengeluaran fases
lama dan sulit
Objektif
Feses keras
Peristalitik usus
menurun
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Mengejan saat
defekasi
Objektif
Distensi abdomen
Kelemahan umum
Teraba massa pada
rektal
Kondisi Klinis Terkait
Lesi/cedera pada
medula spinalis
Spina bifida
Stroke
Sklerosis multipel
Penyakit parkinson
Demensia
Hiperparatiroidisme
Hipoparatiroidisme
Ketidakseimbangan
elektrolit
Hemoroid
Obesitas
Pasca operasi
obstruksi bowel
Kehamilan
Pembesaran prostat
Abses rektal
Fisura anorektal
Striktura
anorektal
Prolaps rektal
Ulkus rektal
Rektokel
Tumor
Penyakit
Hircsprung
Impaksi feses
D.0050 Retensi
Urin.
Definisi :…
Pengosongan
kandung kemih yang tidak lengkap
Penyebab
peningkatan
tekanan uretra
Kerusakan arklus
refleks
Blok springter
Disfungsi
neurologis (mis. trauma, penyakit saraf)
Efek agen
farmakologis (mis. atropine, belladonna, psikotropik, antihistamin, opiate)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Sensasi penuh pada
kandungan kemih
Objektif
disuria/anuria
Distensi kandung
kemih
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Dribbling
Objektif
Inkontinensia
berlebih
Residu urin
Kondisi Klinis Terkait
Benigna prostat
hiperplasia
Pembengkakan
perineal
Cedera medula
spinalis
Rektokel
Tumor di saluran
kemih
D.0051 Risiko Inkontinensia
Urin Urgensi.
Definisi :…
Beresiko mengalami
pengeluaran urin yang tidak tekendali.
Faktor Risiko
Efek samping obat,
kopi dan alkohol
Hiperrefleks
destrussor
Gangguan sistem
saraf pusat
Kerusakan
kontraksi kandung kemih: relaksasi spingter tidak terkendali
Ketidakefektifan
kebiasaan berkemih
Kapasitas kandung
kemih kecil
Kondis Klinis
Terkait
Infeksi/tumor/batu
saluran kemih dan/atau ginjal
Gangguan sistem
saraf pusat
D.0052 Risiko
Konstipasi.
Definisi :
Berisiko mengalami
penurunan frekuensi normal defekasi disertai kesulitan dan pengeluaran feses
tidak lengkap.
Faktor Risiko
Fisiologis
Penurunan
motilitas gastrointestinal.
Pertumbuhan gigi
tidak adekuat.
Ketidakcukupan
diet.
Ketidakcukupan
asupan serat.
Ketidakcukupan
cairan.
Aganglionik
(mis.penyakit Hircsprung).
Kelemahan otot
abdomen.
Psikologis
Konfusi.
Depresi.
Gangguan
emosional.
Situasional
Perubahan
kebiasaan makan (mis.jenis makanan, jadwal makan).
Ketidakadekuatan
toileting.
Aktivitas fisik
harian kurang dari yang dianjurkan.
Penyalahgunaan
laksatif.
Efek agen
farmakologis.
Ketidakteraturan
kebiasaan defekasi.
Kebiasaan menahan
dorongan defekasi.
Perubahan
lingkungan.
Kondisi Klinis Terkait
Lesi/cedera pada
medula spinalis.
Spina bifida.
Stroke.
Sklerosis
multipel.
Penyakit
Parkinson.
Demensia.
Hiperparatiroidisme.
Hipoparatiroidisme.
Subkategori:
Aktivitas dan Istirahat
D.0053
Disorganisasi Perilaku Bayi.
Definisi :
Disentegrasi
respon fisiologis dan neurobehaviour bayi terhadap lingkungan
Penyebab
Keterbatasan
lingkungan fisik
Ketidaktepatan
sensori
Kelebihan
stimulasi sensorik
Imaturitas sistem
sensoris
Prematuritas
Prosedur invasi
Malnutrisi
Gangguan motorik
Kelainan
kongenital
Kelainan genetik
Terpapar
teratogenik
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
Hiperekstensi
ekstemitas
Jari-jari meregang
atau tangan menggenggam
Respon abnormal
terhadap stimulus sensorik
Gerakan tidak
terkoordinasi
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
Menangis
Tidak mampu
menghambat respon terkejut
Iritabilitas
Gangguan refleks
Tonus motorik
berubah
Tangan di wajah
Gelisah
Tremor
Tersentak
Aritmia
Bradikardia atau
takikardia
Saturasi menurun
Tidak mau menyusu
Warna kulit
berubah
Kindisi Klinis
Terkait
Hospitalisasi
Prosedur invasif
Prematuritas
Gangguan
Neurologis
Gangguan
pernapasan
Gangguan
kardiovaskuler
0054 Gangguan
Mobilitas Fisik.
Definisi :…
Keterbatasan dalam
gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri
Penyebab
Kerusakan
integritas struktur tulang
Perubahan
metabolisme
Ketidakbugaran
fisik
Penurunan kendali
otot
Penurunan massa
otot
Penurunan kekuatan
otot
Keterlambatan
perkembangan
Kekakuan sendi
Kontraktur
Malnutrisi
Gangguan
muskuloskeletal
Gangguan neuromuskular
Indeks masa tubuh
diatas persentil ke-75 sesuai usia
Efek agen
farmakologis
Program pembatasan
gerak
Nyeri
Kurang terpapar
informasi tentang aktivitas fisik
Kecemasan
Gangguan kognitif
Keengganan
melakukan pergerakan
Gangguan
sensoripersepsi
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas
Objektif
Kekuatan otot
menurun
Rentang gerak
(ROM) menurun
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Nyeri saat
bergerak
Enggan melakukan
pergerakan
Merasa cemas saat
bergerak
Objektif
Sendi kaku
Gerakan tidak
terkoordinasi
Gerakan terbatas
Fisik lemah
Kondisi Klinis Terkait
Stroke
Cedera medula
spinalis
Trauma
Fraktur
Osteoarthirtis
Ostemalasia
Keganasan
D.0055 Gangguan
Pola Tidur.
Definisi :
Gangguan kualitas
dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal
Penyebab :
Hambatan
lingkungan (mis. kelembapan lingkungan sekitar, suhu lingkungan, pencahayaan,
kebisingan, bau tidak sedap, jadwal pemantauan/pemeriksaan/tindakan)
Kurang kontrol
tidur
Kurang privasi
Restraint fisik
Ketiadaan teman
tidur
Tidak familiar
dengan peralatan tidur
Gejala dan Tanda Mayor :
Subjektif
Mengeluh sulit
tidur
Mengeluh sering
terjaga
Mengeluh tidak
puas tidur
Mengeluh pola
tidur berubah
Mengeluh istirahat
tidak cukup
Objektif(tidak tersedia)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
Mengeluh kemampuan
beraktivitas menurun (tidak tersedia)
Kondisi Klinis Terkait
Nyeri/kolik
Hypertirodisme
Kecemasan
Penyakit paru
obstruktif kronis
Kehamilan
Periode pasca
partum
kondisi pasca
operasi
D.0056 Intoleransi
Aktivitas.
Definisi :…
Ketidakcukupan
energi untuk melakukan aktivitas sehari hari
Penyebab
Ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen
Tirah baring
Kelemahan
Imobilitas
Gaya hidup monoton
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Mengeluh lelah
Objektif
frekuensi jantung
meningkat >20% dari kondisi sehat
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Dispnea
saat/setelah aktivitas
Merasa tidak
nyaman setelah beraktivitas
Merasa lemah
Objektif
Tekanan darah
berubah >20% dari kondisi istirahat
Gambaran EKG
menunjukan aritmia saat/setelah aktivitas
Gambaran EKG
menunjukan iskemia
Sianosis
Kondisi Klinis Terkait
Anemia
Gagal jantung
kongesif
Penyakit jantung
koroner
Penyakit katup
jantung
Aritmia
Penyakit paru
obstruksi kronis (PPOK)
Gangguan metabolik
Gangguan
muskuloskeletal
D.0057 Keletihan.
Definisi :
Penurunan
kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan istirahat.
Gangguan tidur
Gaya hidup monoton
Kondisi fisiologis
(mis. penyakit kronis, penyakit terminal, anemia. malnutrisi, kehamilan) ‘
Program
perawatan/pengobatan jangka panjang
Peristiwa hidup
negatif
Stres—berlebihan
Depresi
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Merasa energi
tidak putih walaupun telah tidur
Merasa kurang
tidur
Mengeluh lelah
Objektif
Tidak mampu
mempertahankan aktivitas rutin
Tampak lesu
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Merasa bersalah
akibat tidak mampu menjalankan tanggung jawab
libido menurun
Objektif
Kebutuhan
istirahat meningkat
Kondisi Klinis Terkait
Anemia
Kanker
Hipotiroidisme/Hipertirodisme
AIDS
Depresi
Menopause
Keterangan
Diagnosis
keletihan merupakan perasaan subjektif yang tidak teratasi dengan istirahat dan
intervensi keperawatan tidak difokuskan untuk meningkatkan daya tahan
beraktivitas (endurance), melainkan untuk membantu klien beradaptasi dengan
kondisi yang dialaminya. Sedangkan, Intoleransi Aktivitas difokuskan untuk
meningkatkan toleransi dan daya tahan beraktivitas klien.
D.0058 Kesiapan
Peningkatan Tidur.
Definisi :
Pola penurunan
kesadaran alamiah dan periodik yang memungkinkan istirahat adekuat,
memperthankan gaya hidup yang diinginkan dan dapat ditingkatkan.
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Mengekspresikan
keinginan untuk meningkatkan tidur
Mengekspresikan
perasaan cukup istirahat setelah tidur
Objektif
Jumlah waktu tidur
sesuai dengan pertumbuhan perkembangan
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Tidak menggunakan
obat tidur
Objektif
Menerapkan
rutinitas tidur yang meningkatkan kebiasaan tidur
Kondisi Klinis Terkait
Pemulihan pasca
operasi
Nyeri kronis
Kehamilan (periode
prenatal/postnatal)
Sleep apnea
D.0059 Risiko
Disorganisasi Perilaku Bayi.
Definisi :
Berisiko mengalami
disintegrasi respon fisiologis dan neurobehaviour bayi terhadap lingkungan.
Faktor Risiko
Kelebihan
stimulasi sensorik
Prematuritas
Prosedur invasif
Gangguan motorik
Kelainan
kongenitial
Kelainan genetik
Kondisi Klinis Terkait
Hospitalisasi
Prosedur invasif
Prematuritas
Gangguan
neurologis
Gangguan
kongenital
Kelainan
kardiovaskuler
D.0060 Risiko
Intoleransi Aktivitas.
Definisi :
Beresiko mengalami
ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Faktor Risiko
Gangguan srkulasi
Ketidakbugaran
status fisik
Riwayat
intoleransi aktivitas sebelumnya
Tidak
berpengalaman dengan suatu aktivitas
Gangguan
pernapasan
Kondisi Klinis Terkait
Anemia
Gagal jantung
kongestif
Penyakit katup
jantung
Aritmia
Penyakit paru
obstruktif kronis (PPOK)
Gangguan metabolik
Gangguan
muskulosketal
Subkategori:
Neurosensori
D.0061
Disrefleksia Otonom.
Definisi :
Respon sistem
saraf simpatis yang terjadi secara spontan dan mengancam jiwa terhadap stimulus
berbahaya akibat cedera medula spinalis pada T7 atau diatasnya.
Subjektif
Sakit kepala
Objektif
Tekanan darah
sistolik meningkat >20%
Bercak merah pada
kulit di atas lokasi cedera
Diaforesis di atas
lokasi cedera
Pucat dibawah
lokasi cedera
Bradikardia
dan/atau takikardia
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Nyeri dada
Pandangan kabur
Kongesti
konjungtiva
Kongesti nasal
Parestesia
Sensasi logam di
mulut
Objektif
Menggigil
Sindrom Horner
Refleks
pilomotorik
Dilatasi pupil
Penile erection
Semen emission
Kondisi Klinis Terkait
Cedera medula
spinalis
Fraktur
Trombosis vena
dalam
D.0062 Gangguan
Memori.
Definisi :
Ketidakmampuan
mengingat beberapa informasi atau perilaku.
Penyeab
Ketidakadekuatan
stimulasi intelektual
Gangguan srkulasi
ke otak
Gangguan volume
cairan dan/atau elektroit
Proses penuaan
Hipoksia
Gangguan
neurologis (mis. EEG positif, cedera kepala, gangguan kejang)
Efek agen farmakologis
Penyalahgunaan zat
Faktor psikologis
(mis. kecemasan, depresi, stres berlebihan, berduka, gangguan tidur)
Distraksi
lingkungan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Melaporkan pernah
mengalami pengalaman luap
Tidak mampu
mempelajari keterampilan baru
Tidak mampu
mengingat informasi faktual
Tidak mampu
mengingat perilaku tertentu yang pernah dilakukan
Tidak mampu
mengingat peristiwa
Objektif
Tidak mampu
melakuakan kemampuan yang dipelajari sebelumnya
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
lupa melakukan
perilaku pada waktu yang telah dijadwalkan
Merasa mudah lupa
Objektif
(tidak tersedia)
Kondisi Klinis Terkait
Stroke
Cedera kepala
Kejang
Penyakit Alzheimer
Depresi
Intoksikasi
alkohol
Penyalahgunaan zat
D.0063 Gangguan
Menelan.
Definisi :
Fungsi menelan
abnormal akibat defisit struktur atau fungsi oral, faring atau esofagus.
Penyebab
Gangguan
serebrovaskular
Gangguan saraf
kranialis
Paralisis serebral
Akalasia
Abnormalitas
laring
Abnormalitas
orofaring
Anomali jalan
napas atas
Defek anatomik
kongenital
Defek laring
Defek nasal
Defek rongga
nasofaring
Defek trakea
Refluk
gastroesofagus
Obstruksi mekanis
prematuritas
Gejala dan Tanda Mayor.
Subjektif
Mengeleuh sulit
menelan
Objektif
Batuk sebelum
menelan
Batuk setelah
makan atau minum
Tersedak
Makanan tertinggal
di rongga mulut
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Oral
(tidak tersedia)
Faring
Menolak makan
Esofagus
Menegeluh bangun
dimalam hari
Nyeri epigastrik
Objektif
Oral
Bolus masuk
terlalu cepat
Refluks nasal
Tidak mampu membersihkan
rongga mulut
Makanan jatug dari
mulut
Makanan terdorong
keluar dari mulut
Sulit mengunyah
Muntah sebelum
menelan
Bolus terbentuk
lama
Waktu makan lama
Porsi makan tidak
habis
Fase oral abnormal
Mengiler
Faring
Muntah
Posisi kepala
kurang elevasi
Menelan
berulang-ulang
Esofagus
Hematemesis
Gelisah
Regurgitasi
Odinofagia
Bruksisme
Kondis Klinis
Terakait
Stroke
Distrofi muskuler
Poliomielitis
Cerebral palsy
Penyakit Prkinson
Guillain Barre
Syndrome
Myastenia gravis
Amyotropic lateral
sclerosis
Neoplasma otak
Paralisis pita
suara
Kerusakan saraf
kranialis V, VII, IX, XI
Esofagitis
D.0064 Konfusi
Akut
Definisi :
Gangguan
kesadaran, perhatian, kognitif, dan presepsi yang reversibel, berlangsung
tiba-tiba dan singkat.
Penyebab.
Delerium
Demensia
Fluktuasi siklus
tidur-bangun
Usia lebih dari 60
tahun
Penyalahgunaan zat
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Kurang motivasi
untuk memulai/menyelesaiakan perilaku berorientasi tujuan
Kurang motivasi
untuk memulai/menyelesaikan perilaku terarah.
Objektif’
Fluktuasi fungsi
kognitif
Fluktuasi tingkat
kesadaran
Fluktuasi
aktivitas psikomotorik
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Salah persepsi
Objektif
Halusinasi
Gelisah
Kondisi Klinis Terkait
Cedera kepala
Stroke
Penyakit Alzheimer
Penyalahgunaan zat
Demensia
Delerium
D.0065 Konfusi
Kronis
Definisi :…
Gangguan
kesadaran, perhatian, kognitif dan persepsi yang ireversible, berlangsung lama,
dan/atau progresif
Penyebab
Cedera otak (mis.
kerusakan serebrovaskuler, penyakit neurologis, trauma, tumor)
Psikosis Korsakoff
Demensia multi
infark
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Kurang motivasi
untuk memulai/menyelesaikan perilaku berorientasi tujuan
Kurang motivasi
untuk memulai/ menyelesaikan perilaku terarah
Objektif
Fungsi kognitif
berubah progresif
Memori jangka
pendek dan/atau panjang berubah
Interpretasi
berubah
Funsi sosial
terganggu
Respon terhadap
stimulus berubah
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Salah persepsi
Objektif
Gangguan otak
organik
Kondisi Klinis Terkait
Cedera kepala
Tumor otak
Stroke
Penyakit Alzheimer
Penyalahgunaan zat
Demensia multi
infark
D.0066 Penurunan
Kapasitas Adaptif Intrakranial
Definisi :…
Gangguan mekanisme
dinamika intrakranial dalam melakukan kompensasi terhadap stimulus yang dapat
menurunkan kapasitas intrakranial
Penyebab
Lesi menempati
ruang (mis. space-occupaying lesion – akibat tumor, abses)
Gangguan
metabolisme (mis. akibat hiponatremia, ensefalotapi uremikum, ensefalopati
hepatikum, ketoasidosis diabetik, septikemia)
Edema serebral
(mis. akibat cedera kepala [hematoma epidural, hematoma subdural, hematoma
subarachnoid, hematoma intraserebral], stroke hemoragik, hipoksia, ensefalopati
iskemik, pascaoperasi)
Peningkatan
tekanan vena (mis. akibat trombosis sinus vena serebral, gagal jantung,
trombosis/obstruksi vena jugularis atau vena kava superior)
Obstruksi aliran
cairan serebrospinalis (mis. hidosefalus)
Hipertensi
intrakranial idiopatik
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Sakit kepala
Objektif
Tekanan darah
meningkat dengan tekanan nadi (pulse pressure) melebar
Bradikardia
Pola napas
ireguler
Tingkat kesadaran
menurun
Respon pupil
melambat atau tidak sama
Refleks neurologis
terganggu
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
Gelisah
Agitasi
Muntah (tanpa
disertai mual)
Tampak lesu/lemah
Fungsi kognitif
terganggu
Tekanan
intrakranial (TIK) >20mmHg
Papiledema
Postur desebrasi
(ektensi)
Kondisi Klinis Terkait
Cedera kepala
Iskemik serebral
Tumor serebral
Hidrosefalus
Hematoma kranial
Pembentukan arteriovenous
Edema vasegenik
atau sitotoksik serebral
Hiperemia
Obstruksi aliran
vena
D.0067 Risiko
Disfungsi Neurovaskuler Perifer
Definisi :…
Berisiko mengalami
gangguan sirkulasi, sensasi dan pergerakan pada ekstermitas.
Faktor Risiko
Hiperglikemia
Obstruksi vaskuler
Fraktur
Imobilisasi
Penekanan mekanis
(mis. tornket, gips, balutan, restraint)
Pembedahan
ortopedi
Trauma
Luka bakar
Kondisi Klinis Terkait
Diabetes melitus
Obstruksi vaskuler
Fraktur
Pembedahan
ortopedi
Trauma
Luka bakar
D.0068 Risiko
Konfusi Akut.
Definisi :
Berisiko mengalami
gangguan kesadaran, perhatian, kognisi dan presepsi yang reversibel dan terjadi
dalam periode waktu singkat.
Faktor Risiko
Usia diatas 60
tahun
Perubahan fungsi
kognitif
Perubahan siklus
tidur-bangun
Dehidrasi
Demensia
Riwayat stroke
Gangguan fungsi
metabolik (mis. azotemia, penurunan hemogoblin, ketidakseimbangan elektroit,
peningkatan nitrogen urea darah [BUN/kreatinin)
Gangguan mobilitas
Penggunaan
restraint yang tidak tepat
Infeksi
Malnutrisi
Nyeri
Efek sgen
farmologis
Deprivasi sensori
Penyalahgunaan zat
Kondisi Klinis Terkait
Cedera kepala
Stroke
Penyakit Alzheimer
Penyalahgunaan zat
Demensi
Subkategori:
Reproduksi dan Seksualitas
D.0069 Disfungsi
Seksual
Definisi :
Perubahan fungsi
seksual selama fase respon seksual berupa hasret, terangsang, orgasme, dan/atau
relaksasi yang dirasa tidak memuaskan, tidak bermakna atau tidak adekuat.
Penyebab
Perubahan
fungsi/struktur tubuh (mis. kehamilan, baru melahirkan, obat-obatan, pembedahan,
anomali , proses penyakit, trauma, radiasi)
Perubahan
biopsikososial seksualitas
Ketiadaan model
peran
Model peran tidak
dapat mempengaruhi
Kurang privasi
ketiadaan pasangan
kesalahan
informasi
Kelaianan seksual
(mis. hubungan penuh kekerasan)
Konflik nilai
Penganiayaan fisik
(mis. kekerasan dalam rumah tangga)
Kurang terpapar
informasi
Gejal dan Tanda
Mayor
Subjektif
Mengungkapkan
aktivitas seksual berubah
Mengungkapkan
eksitasi seksual berubah
Merasa hubungan
seksual tidak memuaskan
Mengungkapkan
peran seksual berubah
Mengeluhkan hasrat
seksual menurun
Mengungkapkan
fungsi seksual berubah
Mengeluh nyeri
saat berhubungan seksual (dispareunia)
Objektif
(tidak tersedia)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Mengungkapkan ketertarikan
pada pasangan berubah
Mengeluh hubungan
seksual terbatas
Mencari informasi
tentang kemampuan mencapai kepuasan seksual
Objektif
(tidak tersedia)
Kondisi Klinis Terkait
Gangguan endokrin,
perkemihan, neuromuskuler, muskuloskeletal, kardiovaskuler
Trauma genital
Pembedahan pelvis
Kanker
Menopause
Gangguan
psikiatrik seperti mania, depresi berat, demensia, gangguan kepribadian,
penyalahgunaan atau penggunaan zat, gangguan kecemasan, dan schizophrenia.
D.0070 – Kesiapan
Persalinan
Definisi :
Pola memprsiapkan,
mempertahankan dan memprkuat proses kehamilan dan persalinan serta perawatan
bayi baru lahir.
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Menyatakan
keinginan untuk menerapkan gaya hidup yang tepat untuk persalinan.
Menyatakan
keinginan untuk menerapkan penatalaksanaan gejala ketidaknyamanan selama
persalinan.
Menyatakan rasa
percaya diri menjalani persalinan.
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia).
Objektif
Menunjukan
perilaku proaktif selama persiapan persalinan.
Kondisi Klinis Terkait
Status kesehatan
ibu sehat.
Status kesehatan
janin sehat.
D.0071 Pola
Seksual Tidak Efektif.
Definisi :
Kekhawatiran
individu melakukan hubungan seksual yang berisiko menyebabkan perubahan
kesehatan.
Penyebab :
Kurang privasi,
Ketiadaan
pasangan,
Konflik orientasi
seksual,
Ketakutan hamil,
Ketakutan
terinfeksi penyakit menular seksual,
Hambatan hubungan
dengan pasangan,
Kurang terpapar
informasi tentang seksualitas.
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Mengeluh sulit
melakukan aktivitas seksual,
Mengungkapkan
aktivitas seksual berubah,
Mengungkapkan
perilaku seksual berubah,
Orientasi seksual
berubah.
Objektif(tidak
tersedia).
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Mengungkapkan
hubungan dengan psangan berubah.
Objektif
Konflik nilai.
Kondisi Klinis Terkait
Mastektomi.
Histerektomi.
Kanker.
Kondisi yang
menyebabkan paralisis.
Penyakit menular
seksual (mis. sifilis, gonore, AIDS).
D.0072 Risiko
Disfungsi Seksual
Definisi :
Berisiko mengalami
perubahan fungsi seksual selama fase respon seksual berupa hasrat, terangsang,
orgasme dan relaksasi yang dipandang tidak memuaskan, tidak
bermakna/tidakadekuat
Faktor Risiko
Biologis
Gangguan neurologi
Gangguan urologi
Gangguan endokrin
Keganasan
Faktor ginekologis
(mis. kehamilan, pasca persalinan)
Efek agen
farmakologis
Psikologis
Depresi
Kecemasan
Penganiayaan
psikologis/seksual
Penyalahgunaan
obat/zat
Situasional
Konflik hubungan
Kurangnya privasi
Pola seksual
pasangan menyimpang
Ketiadaan pasangan
Ketidakadekuatan
edukasi
Konflik nilai
personal dalam keluarga, budaya dan agama
Konflik Klinis
Terkait
Diabetes melitus
Penyakit jantung
(mis. hipertensi, penyakit jantung koroner)
Penyakit paru
(mis. TB, PPOK, asma)
Stroke
Kehamilan
Kanker
Gangguan endokurin,
perkemihan, neuromuskular, muskuloskeletal kardiovaskuler
Trauma genital
Pembedaan pelvis
Kanker
Menopause
Gangguan
psikiatrik seperti mania, depresi berat, demen sia, gangguan kepribadian,
penyalahgunaan zat, gangguan kecemasan, dan skizofrenia
D.0073 Risiko
Kehamilan Tidak Dikehendaki
Definisi :
Berisiko mengalami
kehamilan yang tidak diharapkan baik karena alasan waktu yang tidak tepat atau
karena kehamilan tidak diinginkan
Faktor Risiko
Pemerkosaan
Hubungan seksual
sedarah (incest)
Gangguan jiwa
Kegagalan
penggunaan alat kontrasepsi
Kekerasan dalam
rumah tangga (KDRT)
Tidak menggunakan
alat kontrasepsi
Faktor
sosial-ekonomi
Kondisi Klinis Terkait
Penyakit menular
seksual
Gangguan jiwa
Kegagalan
penggunaan alat kontrasepsi
Kekerasan dalam
rumah tangga (KDRT)
Kategori:
Psikologis
Subkategori: Nyeri
dan Kenyamanan
D.0074 Gangguan
Rasa Nyaman
Definisi :…
Perasaan kurang
senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospirtual, lingkungan dan
sosial
Penyebab
Gejala penyakit
Kurang
pengendalian situasional/lingkungan
Ketidakaekuatan
sumber daya mis (mis. dukungan finansial, sosial dan pengetahuan)
Kurangnya privasi
Gangguan stimulus
lingkungan
Efek samping
terapi (mis. medikasi, radiasi, kemoterapi)
Gangguan adaptasi kehamilan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
mengeluh tidak
nyaman
Objektif
Gelisah
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Mengeluh sulit
tidur
Tidak mampu rileks
Mengeluh
kedinginan/kepanasan
Merasa gatal
Mengeluh mual
Mengeluh lelah
Objektif
Menunjukan gejala
distres
Tampak
merintih/menangis
Pola eliminasi
berubah
Postur tubuh
berubah
Iritabilitas
Kondisi Klinis Terkait
Penyakit kronis
Keganasan
Distres psikologis
Kehamilan
Keterangan
Diagnosis gangguan
rasa nyaman ditegakan apabila rasa tidak nyaman muncul tanpa ada cedera
jaringan, Apabila ketidaknyamanan muncul akibat kerusakan jaringan, maka
diagnosis yang disarankan ialah nyeri akut atau kronis
D.0075
Ketidaknyamanan Pasca Partum
Definisi :
Perasaan tidak
nyaman yang berhubungan dengan kondisi setelah melahirkan
Penyebab
Trauma perinium
selama persalinan dan kelahiran
Involusi uterus,
proses pengembalian ukuran rahim ke ukuran semula
Pembekuan payudara
dimana alveoli mulai terisi ASI
Kekurangan
dukungan dari keluarga dan tenaga kesehatan
Ketidaktepatan
posisi duduk
Faktor budaya
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Mengeluh tidak
nyaman
Objektif
Tampak menangis
Terdapat kontraksi
uterus
Lika epislotomi
Payuadara bengkak
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif(tidak tersedia)
Objektif
Tekanan darah
meningkat
Frekuensi nadi
meningkat
Brkeringat
berlebihan
menangis/merintih
Haemorroid
Kondisi Klinis Terkait
Kondisi pasca
persalinan
D.0076 Nausea
Definisi :
Perasaan tidak
nyaman pada bagian belakang tenggorokan atau lambung yang dapat mengakibatkan
muntah.
Penyebab
Gangguan
biokimiawi (mis. uremia, ketoasidosis diabetik)
Gangguan pada
esofagus
distensi lambung
Iritasi lambung
Gangguan pamkreas
Peregangan kapsul
limpa
Tumor terlolisasi
(mis. neuroma akustik, tumor otak primer atau sekunder, metastasis tulang di
dasr tengkorak)
peningkatan
tekanan intraabdominal (mis. keganasan intraabdomen)
Peningkatan
tekanan intrakranial
Peningkatan
tekanan intraorbital (mis. glaukoma)
Mabuk perjalanan
Kehamilan
Aroma tidak sedap
Rasa
makanan/minuman yang tidak enak
Stimulus
penglihatan tidak menyenangkan
Faktor psikologis
(mis. kecemasan, ketakutan, stres)
Efek agen
farmakologis
Efek toksin
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Mengeluh mual
Merasa ingin muntah
Tidak berminat
makan
Objektif(tidak
tersedia)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Merasa asam di
mulut
Sensasi
panas/dingin
Sering menelan
Objektif
Salva meningkat
Pucat
Diaforesis
Takikardia
Pupil dilatasi
Kondisi Klinis Terkait
Meningitis
Labrinitis
Uremia
Ketoasidosis
diabetik
Ulkus petikum
Penyakit esofagus
Tumor intaabdomen
Penyakit meniere
Neuroma akustik
Tumor otak
Kanker
Glaukoma
D.0077 Nyeri Akut
Definisi :
Pengalaman
sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lamat dan berintensitas ringan hingga
berat yang berlangsung kurang 3 bulan.
Penyebab
Agen pencedera
fisiologis (mis. infarmasi, lakemia, neoplasma)
Agen pencedera
kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
Agen pencedera
fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur
operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif(tidak
tersedia)
Objektif
Tampak meringis
Bersikap protektif
(mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
Gelisah
Frekuensi nadi
meningkat
Sulit tidur
gejala dan Minor
Subjektif(tidak
tersedia)
Objektif
Tekanan darah
meningkat
pola napas berubah
nafsu makan
berubah
proses berpikir
terganggu
Menarik diri
Berfokus pada diri
sendiri
Diaforesis
Kondi
Klinis Terkait
Kondisi pembedahan
Cedera traumatis
Infeksi
Sindrom koroner
akut
Glaukoma
D.0078 Nyeri
Kronis
Definisi :
Pengalaman
sensorik atau emosional yang berkaitan dengan keruskan jaringan aktual tau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga
berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan.
Penyebab.
Kondisi
muskuloskeletal kronis
Kerusakn sistem
saraf
Penekanan saraf
Infiltrasi tumor
Ketidakseimbangan
neurotransmiter, neuromodulator, dan reseptor
Gangguan imuntas
(mis. neuropati terkait HIV, virus varicella-zoster)
Gangguan fungsi
metabolik
Riwayat posisi
kerja statis
Peningkatan indeks
massa tubuh
kondisi pasca
trauma
Tekanan emosional
Riwayat
penganiayaan (mis. fisik, psikologis, seksual)
Riwayat
penyalahgunaan obat/zat
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Mengeluh nyeri
Merasa depresi
(tertekan)
Objektif
Tampak meringis
Gelisah
Tidak mampu
menuntaskan aktivitas
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Merasa takut
mengalami cedera berulang
Objektif
Bersikap protektif
(mis. posisi menghindari nyeri)
Waspada
Pola tidur berubah
Anoreksia
Fokus menyempit
Berfokus pada disi
sendiri
Kondisi Klinis Terkait
Kondisi kronis
(mis arthritis reumatoid)
Infeksi
Cedera modula spinalis
Kondisi pasca
trauma
Tumor
D.0079 Nyeri
Melahirkan
Definisi :
Pengalaman
sensorik dan emosional yang bervariasi dari menyenangkan sampai tidak
menyenangkan yang berhubungan dengan persalinan
Penyebab :
1. Dilatasi servik
2.Pengeluaran
janin
Gejala dan Tanda
Mayaor :
Subjektif Objektif
1.Mengeluh nyari
.Ekspresi wajah meringis
2.Perineum terasa
tertekan 2.Berposisi meringankan nyeri
3.Uterus teraba membulat
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
1.Mual
1.Tekanan darah meningkat
2.Nafsu makan
menurun/meningkat
2.Frekuensi nadi meningkat
3.Ketegangan otot meningkat
4.Pola tidur berubah
5.Fungsi berkemih berubah
6.Diaforesis
7.Gangguan
perilaku
8.Perilaku
eksprsif
9.Pupil dilatasi
10.Muntah
11.Fokus pada diri
sendiri
Kondisi Klinis Terkait
Proses persalinan
Nyeri melahirkan
Subkategori: Integritas Ego
D.0080 Ansietas.
Definisi :
Kondisi emosi dan
pengalaman subyektif terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat
antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk
menghadapi ancaman.
Penyebab.
Krisis
situasional.
Kebutuhan tidak
terpenuhi.
Krisis
maturasional.
Ancaman terhadap
konsep diri.
Ancaman terhadap
kematian.
Kekhawatiran
mengalami kegagalan.
Disfungsi sistem
keluarga.
Hubungan orang
tua-anak tidak memuaskan.
Faktor keturunan
(temperamen mudah teragitasi sejak lahir)
Penyalahgunaan
zat.
Terpapar bahaya
lingkungan (mis. toksin, polutan, dan lain-lain).
Kurang terpapar
informasi.
Gejala dan Tanda Mayor.
Subjektif.
Merasa bingung.
Merasa khawatir
dengan akibat.
Sulit
berkonsenstrasi.
Objektif.
Tampak gelisah.
Tampak tegang.
Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor.
Subjektif.
Mengeluh pusing.
Anoreksia.
Palpitasi.
Merasa tidak
berdaya.
Objektif.
Frekuensi napas
meningkat.
Frekuensi nadi meningkat.
Tekanan darah
meningkat.
Diaforesis.
Tremos.
Muka tampak pucat.
Suara bergetar.
Kontak mata buruk.
Sering berkemih.
Berorientasi pada
masa lalu.
Kondisi Klinis Terkait.
PenyakitKronis.
Penyakit akut
Hospitalisasi
Rencana opersai
Kondisi diagnosis
penyakit belum jelas
Penyakit
neurologis
Tahap tumbuh
kembang
D.0081 Berduka.
Definisi :
Respon psikososial
yang ditunjukan oleh klien akibat kehilangan (orang, objek, fungsi, status,
bagian tubuh atau hubungan).
Penyebab.
Kematian keluarga atau
orang yang berarti.
Antisipasi
kematian keluarga atau orang yang berarti.
Kehilangan (objek,
pekerjaan, fungsi, status, bagian tubuh, hubungan sosial).
Antisisipasi
kehilanagan (objek, pekerjaan, fungsi status, bagian tubuh, hubungan sosial).
Gejala dan Tanda Mayor.
Subjektif.
Merasa bersedih.
Merasa bersalah
atau menyalahkan orang lain.
Tidak menerima
kehilangan.
Merasa tidak ada
harapan.
Objrktif.
menangis.
Pola tidur
berubah.
Tidak mampu
berkonsentrasi
Gejala dan Tanda Minor.
Subjektif.
Mimpi buruk atau
pola mimpi berubah.
Merasa tidak
berguna.
Fobia.
Objektif
Marah.
Tamapk panik.
Fungsi imunitas
Terganggu.
Kondisi Klinis Terkait.
Kematian anggota
keluarga atau orang terdekat.
Amputasi.
Cedera medula
spinalis.
Kondisi kehilangan
perinatal.
Penyakit
terminal(mis. kanker).
Putus hubungan
kerja.
D.0082 Distres
Spiritual
Definisi :
Gangguan pada
keyakinan atau sistem nilai berupa kesulitan merasakan makna dan tujuan hidup
melalui hubungan dengan diri, orang lain, lingkungan atau tuhan.
Penyebab.
Menjelang ajal.
Kondisi penyakit
kronis.
Kematian orang
terdekat.
Perubahan pola
hidup.
Kesepian.
Pengasingan diri.
Pengasian sosial.
Gangguan
sosio-kultural.
Peningkatan
ketergantungan pada orang lain.
Kejadian hidup
yang tidak diharapkan.
Gejala dan Tanda Mayor.
Subjekif.
Menyatakan
hidupnya tidak/kurang bermakna.
Mengeluh tidak
dapat menerima (kurang pasrah).
Merasa bersalah.
Merasa terasing.
Menytakan telah
diabaikan
Objektif.
Menolak
berinteraksi dengan orang terdekat/pemimpin spiritual.
Tidak mampu
berkreativitas (mis. menyanyi, mendengarkan musik, menulis).
Koping tidak
efektif.
Tidak berminat
pada alam/teratur spititual.
Kondisi Klinis Terkait.
Penyakit kronis
(mis. rheumatoid, sklerosis multipel).
Penyakit terminal
(mis. kanker).
Retardasi mental.
Kehiangan bagian
tubuh.
Sudden infant
death syndrome (SIDS).
Kelahiran mati,
kematian janin, keguguran.
Kemandulan.
Gangguan
psikiatrik.
D.0083 Gangguan
Citra Tubuh
Definisi :
Perubahan presepsi
tentang penampilan, struktur dan fungsi fisik individu
Penyebab
Perubahan
struktur/bentuk tubuh (mis. amputasi, trauma, luka bakar, obesitas, jerawat)
Perubahan fungsi
tubuh (mis. proses penyaakit, kehamilan, kelumpuhan)
Perubahan fungsi kognitif
Ketidaksesuain
budaya, keyakinan atau sistem nilai
Transisi
perkembangan
Gangguan
psikososial
Efek
tindakan/pengobatan (mis. pembedahan, kemoterapi, terapi radiasi)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Mengungkapkan
kekacauan/kehilangan bagian tubuh
Objektif
Kehilangan bagian
tubuh
Fungsi/struktur
tubuh berubah/hilang
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Tidak mau
mengungkapkan kecacatan/kehilangan bagian tubuh
Mengungkapkan
perasaan negatif tentang perubahan tubuh
Mengungkapkan
kekhawatiran pada penolakan/reaksi orang lain
Mengungkapkan
perubahan gaya hidup
Objektif
Menyembunyikan/menunjukan
bagian tubuh secara berlebihan
Menghindari
melihat dan/atau menyentuh bagian tubuh
Fokus berlebihan
perubahan tubuh
Respon nonverbal
pada perubahan dan presepsi tubuh
Fokus pada
penampilan dan kekuatan masa lalu
Hubungan sosial
berubah
Kondisi Klinis Terkait
Mastektomi
Amputasi
Jerawat
Parut atau luka
bakar yang terlihat
Obesitas
Hiperpigmentasi
pada kehamilan
Gangguan
psikiatrik
Program terapi
neoplasma
Alopecia
chemically induced
D.0084 Gangguan
Identitas Diri
Definisi :
Tidak mampu
memprtahankan keutuhan presepsi terhadap identitas diri.
Penyebab
Gangguan peran
sosial
Tidak terpenuhinya
tugas perkembangan
Gangguan
neurologis
Ketidakadekuatan
stimulasi sensori
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Persepsi terhadap
diri berubah
Bingung dengan
nilai-nilai budaya, tujuan hidup, jenis kelamin, dan/atau nilai ideal
Perasaan yang
fluktuatif terhadap diri
Objektif
Perilaku tidak
konsisten
hubungan yang tidak
efektif
Strategi koping
tidak efektif
Penampilan peran
tidak efektif
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif(tidak
tersedia)
Objektif(tidak
tersedia)
Kondisi
Klinis Terkait
Gangguan autistik
Gangguan orientasi
seksual
Gangguan periode perkembangan
remaja
D.0085 Gangguan
Persepsi Sensori
Definisi :
Perubahan presepsi
stimulasi baik internal maupun eksternal yang disertai dengan respon yang
berkurang, berlebihan atau terdistrosi
Penyebab
Gangguan
penglihatan
Gangguan pendengaran
Gangguan
penghiduan
Gangguan perabaan
Hipoksia serebral
Penyalahgunaan zat
Usia lanjut
Pemajanan toksin
lingkungan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Mendengar suara
bisikan atau melihat bayangan
Merasakan sesuatu
melalui indera perabaan, penciuman, perabaan, atau pengecapan
Objektif
Distorsi sensori
Respons tidak
sesuai
Bersikap seolah
melihat, mendengar, mengecap, meraba, atau mencium sesuatu
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Menyatakan kesal
Objektif
Menyendiri
Melamun
Konsentrasi buruk
Disorientasi
waktu, tempat, orang atau situasi
Curiga
melihat ke satu
arah
Mondar-mandir
Bicara sendir
Kondisi Klinis Terkait
Glaukoma
Katarak
Gangguan refraksi
(miopia, hiperopia, astigmastisma, presbipio)
Trauma okuler
Trauma pada saraf kranalis
II, III, IV akibat stroke, aneurisma intrakranial, trauma/tumor otak)
Infeksi okuler
Presnikusis
Malfungsi alat
bantu dengar
Delerium
Demensia
Gangguan amnestik
penyakit terminal
Gangguan psikotik
D.0086 Harga Diri
Rendah Kronis
Definisi :
Evaluasi atau
perasaan negatif terhadap diri sendiri atau kemampuan klien seperti tidak tidak
berarti, tidak berharga, tidak berdaya yang berlangsung dalam waktu lama dan
terus menerus
Penyebab
Terpapar situasi
traumatis
Kegagalan berulang
Kurangnya
pengakuan dari orang lain
Ketidakefektifan
mengatasi masalah kehilangan
Gangguan psikatri
Penguatan negatif
berulang
Ketidaksesuaian
budaya
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Menilai diri
negatif (mis.tidak berrguna, tidak tertolong)
Merasa
malu/bersalah
Merasa tidak mampu
melakukan apapun
Meremehkan
kemampuan mengatassi masalah
Merasa tidak
memiliki kelebihan atau kemampuan posistif
Melebih-lebihkan
penilaian negatif tentang diri sendiri
Menolak penilaian
positif tentang diri sendiri
Objektif
Enggan mencoba hal
baru
Berjalan menunduk
Postur tubuh
menunduk
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Merasa sulit
konsentrasi
Sulit tidur
Mengungkapkan
keputusaan
Objektif
Kontak mata kurang
Lesu dan tidak
bergairah
Bebicara pelan dan
lirih
Pasif
Perilaku tidak
asersif
Mencari penguatan
secara berlebihan
Bergantung pada
pendapat orang lain
Sulit membuat
keputusan
Kondisi Klinis Terkait
Cedera traumatis
Pembedahan
Kehamilan
Stroke
Penyalahgunaan zat
Demensia
Penyakit kronis
Pengalaman tidak
meyenangkan
D.0087 Harga Diri Rendah
Situasional
Definisi :
Evaluasi atau
perasaan negatif terhadap diri sendiri atau kemampuan klien sebagai respon
terhadap situasi saat ini.
Penyebab
Perubahan pada
citra tubuh
Perubahan peran
sosial
Ketidakadekuatan
pemahaman
Perilaku tidak konsisten
dengan nilai
Kegagalan hidup
berulang
Riwayat kehilangan
Riwayat penolakan
Transisi
perkembangan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Menilai diri
negatif (mis. tidak berguna, tidak tertolong)
Merasa
malu/bersalah
Melebih-lebihkan penilaian
negatif tentang diri sendiri
Melebih-lebihkan
penilaian positif tentang diri sendiri
Objektif
Berbicara pelan
dan lirih
Menolak
berinteraksi dengan orang lain
Berjalan menunduk
Postur tubuh
menunduk
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Sulit berkonsentrasi
Objektif
Kontak mata kurang
Lesu dan tidak
bergairah
Pasif
Tidak mampu
membuat keputusan
Kondisi Klinis Terkait
Cedera traumatis
Pembedahan
Kehamilan
Kondisi baru
terdiagnosis (mis.diabetes melitus)
Stroke
Penyalahgunaan zat
Demensia
Pengalaman tidak
menyenangkan
D.0088
Keputusasaan
Definisi :
Kondisi individu
yang memandang adanya keterbatasan atau tidak tersedianya alternatif pmecahan
pada masalah yang dihadapi.
Penyebab
Stres jangka
panjang
Penurunan kondisi
fisiologis
Kehilangan kepercayaan
pada kekuatan spiritual
Kehilangan
kepercayaan pada nilai-nilai penting
Pembatasan
aktivitas jangka panjang
Pengasingan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Mengungkapkan
keputusasaan
Objektif
Berperilaku pasif
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Sulit tidur
Selera makan
menurun
Objektif
Afek datar kurang
inisiatif
Meninggalkan lawan
bicara
Meninggalkan lawan
bicara
Kurang terlibat
dalam aktivitas perawatan
Mengangkat bahu
sebagai respon pada lawan bicara
Kondisi Klinis Terkait
Penyakit kronis
Penyakit terminal
Penyakit yang
tidak dapat disembuhkan
D.0089 Kesiapan
Peningkatan Konsep Diri
Definisi :
Pola presepsi diri
yang cukup untuk merasa sejahtera dan dapat ditingkatkan.
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Mengekpresikan
keinginan untuk meningkatkan konsep diri
Mengekspresikan
kepuasan dengan diri,penampilan peran,citra tubuh dan identitas pribadi.
Objektif
(tidak tersedia)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Merasa percaya
diri
Menerima kelebihan
dan keterbatsan
Objektif
Tindakan sesuai
dengan perasaan dan pikiran yang diekspresikan
Kondisi Klinis Terkait
Perilaku upaya
peningkatan kesehatan
D.0090 Kesiapan
Peningkatan Koping Keluarga
Definisi :
Pola adaptasi
anggota keluarga dalam mengatasi situasi yang dialami klien secara efektif dan
menunjukan keinginan serta kesiapan untuk meningkatkan kesehatan keluarga dan
klien.
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Anggota keluarga
menetepkan tujuan untuk meningkatkangaya hidup sehat
Anggota keluarga
menetapkan sasaran untuk meningkatkan kesehatan
Objektif
(tidak tersedia)
Subjektif
Anggota keluarga
mengidentifikasi pengalaman yang mengoptimalkan kesejahteraan
Anggota keluarga
berupaya menjelaskan dampak krisis terhadap perkembangan
Anggota keluarga
mengungkapkan minat dalam membuat kontak dengan orang lain yang mengalami
situasi yang sama
Kondisi Klinis Terkait
Kelainan genetik
(mis. sindrome down, fibrosis kistik)
Cedera traumatik
(mis. amputasi, cedera spinal)
Kondisi kronis
(mis. asma, AIDS, penyakit alzheimer)
D.0091 Kesiapan
Peningkatan Koping Komunitas
Definisi :
Pola adaptasi dari
penyelesain masalah komunitas yang memuaskan untuk memenuhi tuntutan atau
kebutuhan masyarakat, serta dapat ditingkatkan untuk penatalaksanaan masalah
saat ini dan mendatang
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Perencanaan aktif
oleh komunitas mengenai prediksi stressor
Pemecahan masalah
aktif oleh komunitas saat menghadapi masalah
Objektif
Terdapat
sumber-sumber daya yang adekuat untuk mengatasi stresor
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Bersepakatan bahwa
komunitas bertanggung jawab terhadap pelaksanaan stres
Berkomunikasi
positif di antara anggota komunitas
Berkomunikasi
positif di antara komunitas
Objektif
Tersedia program
untuk rekreasi
Tersedia program
untuk relaksasi/Bersantai
Kondisi Klinis Terkait
Penurunan tingkat
penyakit, kecelakaan atau kekerasan
D.0092
Ketidakberdayaan
Definisi :
Presepsi bahwa
tindakan seseorang tidak akan mempengaruhi hasil secara signifikan; presepsi
yang kurang kontrol pada situasi saat ini yang akan datang
Penyebab
Program
perawatn/pengobatan yang kompleks atau jangka panjang
Lingkungan tidak
mendukung perawatan/pengobatan
Interaksi
interpersonal tidak memuaskan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Menyatakan
frustasi atau tidak mampu melaksanakan aktivitas sebelumnya
Objektif
Bergantung pada
orang lain
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Merasa diasingkan
Menyatakan
keraguan tentang kinerja kerja peran
Menyatakan kurang
kontrol
Menyatakan rasa
malu
Merasa tertekan
(depresi)
Objektif
Tidak
berpartisipasi dalam perawatan
Pengasingan
Kondisi Klinis Terkait
Diagnosis yang
tidak terduga atau baru
Peristiwa
traumatis
Diagnosis penyakit
kronis
Diagnosis penyakit
terminal
Rawat inap
D.0093
Ketidakmampuan Koping Keluarga
Definisi :
Penyebab
Hubungan keluarga
ambivalen
Pola koping yang
berbeda diantara klien dan orang terdekat
Resistensi
keluarga terhadap perawatan/pengobatan yang komplek
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Merasa diabaikan
Objektif
Tidak memenuhi
kebutuhan anggota keluarga
Tidak toleran
Mengabaikan
anggota keluarga
Subjektif
Terlalu khawatir
dengan anggota keluarga
Merasa tertekan
(depresi)
Objektif
Perilaku menyerang
(agresi)
Perilaku menghasut
(agitasi)
Tidak berkomitmen
Menunjukan gejala
psikosomatis
Perilaku menolak
Perwatan yang
mengabaikan kebutuhan dasar klien
Mengabaikan
perawatan/pengobatan
Perilaku
bermusuhan
Perilaku
individualistik
Upaya membangun
hidup bermakna terganggu
Perilaku sehat
terganggu
Ketergantungan
angota keluarga meningkat
Realitas kesehatan
anggota keluarga terganggu
Kondisi Klinis Terkait
Penyakit Alzheimer
AIDS
Kelainan yang
menyebabkan paralisis permanen
kanker
Penyakit kronis
(mis. kanker, arthritis, reumatoid)
penyalahgunaan zat
Krisis keluarga
Konflik keluarga
yang belum terselesaikan
D.0094 Koping
Defensif
Definisi :
Proyeksi evaluasi
diri untuk melindungi diri dari ancaman terhadap harga diri
Penyebab
Konflik antara
presepsi diri dan sistem nilai
Takut mengalami kegagalan
Takut mengalami
penghinaan
Takut terhadap
dampak situasi yang dihadapi
Kurangnya rasa
percaya pada orang lain
Kurangya
keprcayaan diri
Kurangnya dukungan
sisitem pendukung (support system)
Harapan yang tidak
realistis
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Menylahkan orang
lain
Menyangkal adanya
masalah
Menyangkal
kelemahan diri
Merasionalisasi
kegagalan
Objektif
Hipersensitif
terhadap kritik
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Meremehkan orang
lain
Objektif
Melemparkan
tanggung jawab
Tawa permusuhan
Sikap superior
terhadap orang lain
Tidak dapat
membedakan realitas
Kurang minat
mengikuti perawatan/pengobatan
Sulit membangun
atau mempertahankan hubungan
Kondisi Klinis Terkait
Penyakit kronis
Penyalahgunaan zat
Attention-deficit/hyperactivity
disorder (ADHD)
Gangguan perilaku
Oppositional
Defiant Disorder
Delirium
Demensia
Gangguan amnestik
D.0095 Koping
Komunitas Tidak Efektif
Definisi :
Pola adaptasi
aktivitas komunitas dan penyelesaian masalah yang tidak memuaskan untuk
memenuhi tuntutan atau kebutuhan masyarakat.
Penyebab
Paparan bencana
(alam atau buatan manusia)
Riwayat bencana
(alam atau buatan manusisa)
Ketidakadekuatan
sumber daya untuk pemecahan masalah
Ketidakcukupan
sumber daya masyarakat (mis.istirahat, rekreasi, dukungan sosial)
Tidak adanya
sistem masyarakat
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Mengungkapkan
Ketidakberdayaan komunitas
Objektif
Komunitas tidak
memenuhi harapan anggotanya
Konflik masyarakat
meningkat
Insiden masalah
masyarkat meningkat tinggi (mis. pembunuhan, pengeruskan, pelecehan,
pengangguran, kemiskinan, penyakit mental)
Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan
kerentenan komunitas
Tingkat penyakit
tinggi
Sedikitnya
kesempatan atau lokasi untuk interkasi komunitas
Kondisi Klinis Terkait
Insiden kekerasan
tingi
Tingkat penyakit
tinggi
Sedikitnya
kesempatan atau lokasi untuk interaksi komunitas
D.0096 Koping
Tidak Efektif
Definisi :
ketidakmampuan
menilai dan merespons stresor dan/ketidakmampuan menggunakan sumber-sumber yang
ada untuk mengatasi masalah
Penyebab
Ketidakpercayaan
kemampuan diri mengatasi masalah
Ketidakadekuatan
sisitem pendukung
Ketidakadekuatan
sistem koping
Ketidakteraturan
atau kekacauan lingkungan
Ketidakcukupan
persiapan untuk menghadapi stresor
Disfungsi sistem
keluarga
Krisis situasional
Krisis
maturasional
Kerentanan
personalitas
Ketidakpastian
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Mengungkapkan
tidak mampu mengatasi masalah
Objektif
Tidak mampu
memenuhi peran yang diharapkan (sesuai usia)
Menggunakan
mekanisme koping yang tidak sesuai
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Tidak mampu
memenuhi kebutuhan dasar
Kekhawatiran
kronis
Objektif
Penyalahgunaan zat
Memanipulasi orang
lain untuk memenuhi keinginanya sendiri
Perilaku tidak
asertif
Partisipasi sosial
kurang
Kondisi Klinis Terkait
Kondisi perwatan
kritis
Attention
Deficit/Hyperacity Disorder
Gangguan perilaku
Oppositional
Defiant Disorder
Gangguan kecemasan
perpisahan
Delerium
Demensia
Gangguan amnestik
Intoksikasi zat
Putus zat
D.0097 Penurunan
Koping Keluarga
Definisi :
Ketidakadekuatan
atau ketidakefektifan dukungan, rasa nyaman, bantuan, dan motivasi orang terdekat
(anggota keluarga atau orang berarti) yang dibutuhkan klien untuk mengelola
atau mengatasi masalah kesehatanya
Penyebab
Situasi penyerta
yang mempengaruhi orang terdekat
Krisis
perkembangan yang dihadapi orang terdekat
Kelelahan orang
terdekat dalam memberikan dukungan
Disorganisasi
keluarga
Perubahan peran
keluarga
Tidak ada
informasi bagi orang terdekat
Kurangya saling
mendukung
Tidak ada cukupnya
dukungan yang diberikan klien pada orang terdekat
Orang terdekat
kurang terpapar informasi
salah atau tidak
pahamnya informasi yang didapatkan orang terdekat
Orang terdekat
terlalu fokus pada kondisi diluar keluarga
Penyakit kronis
yang menghabiskan kemampuan dukungan orang terdekat
Krisis situasional
yang dialami orang terdekat
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Klien
mengeluh/khawatir tentang respon orang terdekat pada masalah kesehatan
Objektif
Orang terdekat
menarik diri dari klien
Terbatasnya
komunikasi orang terdekat dengan klien
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Orang terdekat
menyatakan kurang terpapar informasi tentang upaya mengatasi masalah klien
Objektif
Bantuan yang
dilakukan oarang terdekat menunjukan hasil tidak memuaskan
orang terdekat
berperilaku protektif yang tidak sesuai dengan kemampuan /kemandirian klien
Kondisi Klinis Terkait
Penyakit Alzheimer
AIDS
Kelainan yang
menyebabkan paralisis permanen
Kanker
Penyakit kronis
(mis, kanker, arthritis reumatoid)
Penyalahgunaan zat
D.0098
Penyangkalan Tidak Efektif
Definisi :
Upaya mengingkari
pemahaman atau makna suatu peristiwa secara sadar atau tidak sadar untuk
menurunkan kecemasan/ketakutan yang dapat menyebabkan gangguan kesehatan
Penyebab
kecemasan
Ketakutan terhadap
kematian
ketakutan
mengalami kehilangan kemandirian
Ketakutan terhadap
perpisahan
Ketidakefektifan
strategi koping
Ketidakpercayaan
terhadap kemampuan mengatasi masalah
Ancaman terhadap
realitas yang tidak menyenangkan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Tidak mengakui
dirinya mengalami gejala atau bahaya (walaupun kenyataanya sebaliknya)
Objektif
Menunda mencari
pertolongan pelayanan kesehatan
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
mengakui tidak
takut dengan kematian
Mengaku tidak
takut dengan penyakit kronis
Tidak mengakui
bahwa penyakit berdampak pada pola hidup
Objektif
Melakukan
pengobtan sendiri
Mengalihkan sumber
gejala ke organ lain
Berperilaku acuh
tak acuh saat membicarakan peristiwa Penyebab stress
Menunjukan afek
yang tidak sesuai
Kondisi
Klinis Terekait
Penyakit kronis
Intoksikasi zat
Putus asa
Penyakit Alzheimer
Penyakit terminal
D.0099 Perilaku
Kesehatan Cenderung Berisiko
Definisi : Hambatan kemampuan dalam mengubah gata
hidup/perilaku untuk memperbaiki status kesehatan.
Penyebab
Kurang terpapar
informasi
Ketidakadekuatan
dukungan sosial
Self efficacy yang
rendah
Status
sosio-ekonomi rendah
Stresor berlebihan
Sikap negatif terhadap
pelayanan kesehatan
Pemilihan gaya
hidup tidak sehat (mis. merokok, konsumsi alkohol berlebihan)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
Menunjukan
terhadap perubahan status kesehatan
Gagak melakuakan
pencegahan masah kesehatan
Menunjukan upaya
peningkatan status kesehatan yang terminal
Gejal
dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
Gagal mencapai
pengendalian yang optimal
Kondisi Klinis Terkait
Kondisi baru
terdiagnosis penyakit
Kondisi perubahan
gaya hidup baru akibat penyakit
Tumor otak
Penyalahgunaan zat
Gangguan
kepribadian dan psikotik
Depresi/psikosis
pasca persalinan
D.0100 Risiko
Distres Spiritual
Definisi :
Berisko mengalami
gengguan keyakinan atau sistem nilai pada individu atau kelompok berupa
kekuatan,harapan dan makna hidup
Faktor Risiko
Perubahan hidup
Perubahan
lingkungan
Bencana alam
Sakit kronis
Sakit fisik
Penyalahgunaan zat
Kecemasan
Peruahan dalam
ritual agama
perubahan dalam
praktik spiritual
Konflik spiritual
Depresi
Ketidakmampuan
memaafkan
Kehilangan
Harga diri rendah
Hubungan buruk
Konflik rasial
Berpisah dengan
sistem pendukung
Stres
Kondisi Klinis Terkait
Penyakit Kronis
(mis. arthritis rhumatoid, sklerosis multiple)
Penyakit terminal
(mis. kanker)
Retardasi mental
Kehilangan
ekstermitas
sudden infant
death syndrome (SIDS)
Kelahiran mati,
Kematian janin, keguguran
Kemandulan
D.0101 Risiko
Harga Diri Rendah Kronis
Definisi :
Berisiko mengalami
evaluasi atau perasaan negatif terhadap diri sendiri atau kemampuan klien yang
berlangsung dalam waktu lama dan terus menerus.
Faktor Risiko
Gangguan psikatrik
Kegagalan berulang
Ketidaksesuain
budaya
ketidaksusain
spiritual
ketidakefektifan
koping terhadap kehilangan
Kurang mendapat
kasih sayang
Kurang
keterlibatan dalam kelompok/masyrakat
Kurang penghargaan
dari orang lain
Ketidakmampuan
menunjukan perasaan
Perasaan kurang
didukung orang lain
pengalaman
traumatik
Kondisi Klinis Terkait
Penyakit kronis
Penyakit
degeneratif
Gangguan perilaku
Gangguan
perkembangan
Gangguan mental
Penyalahguanaan
zat
Gangguan mood
Trauma
Pasca pembedahan
Kehilangan fungsi
tubuh
D.0102 Risiko
Harga Diri Rendah Situasional
Definisi :
Berisko mengalami
evaluasi atau perasaan negatif terhadapa diri sendiri atau kemampuan klien
sebagai respon terhadap situasi saat ini.
Faktor Risiko
Gangguan gambaran
diri
gangguan fungsi
gangguan peran
sosial
Harapan tidak
raealistis
Kurang pemahaman
terhadap situasi
Penurunan kontrol
tehadap lingkungan
Penyakit fisik
Perilaku tidak
sesuai dengan nilai setempat
Kegagalan
Perasaan tidak
berdaya
Riwayat kehilangan
Riwayat pengabaian
Riwayat penolakan
Riwayat
penganiayaan (mis. fisik, psikologis, seksual)
Transisi
perkembangan
Kondisi Klinis Terkait
Cedera traumatis
Pembedahan
Kehamilan
Kondisi baru
terdaignosis (mis. diabetes melitus)
Stroke
Penyalahgunaan zat
Demensia
D.0103 Risiko
Ketidakberdayaan
Definisi :
Peersepsi bahwa
tindakan seseorang tidak akan mempengaruhi hasil secara signifikan; persepsi
kurang kontrol pada situasi saat ini atau yang akan datang.
Faktor Risiko
Perjalanan
penyakit yang berlangsung lama atau tidak dapat diprediksi
Harga diri yang
rendah berlangsung lama
Status ekonomi
rendah
Ketidakmampuan mengatasi masalah
kurang dukangan
masalah
Penyakit yang
melemahkan secara progresif
Merginalisasi
sosisal
kondisi terstigma
Penyakit terstigma
Kurang terpapar
informasi
kecemasan
Kjondisi
klinis Terkait
Diagnosis yang
tidak terduga atau baru
Peristiwa
traumastis
Diagnisis penyakit
kronis
Diagnosis penyakit
terminal
Rawat inap
D.0104 Sindrom
Pasca Trauma
Definisi :
Respon maladaptif
yang berkelanjutan terhadap kejadian trauma.
Penyebab
Bencana
Peperangan
riwayat korban perilaku
kekerasan
Kecelakaan
Saksi pembunuhan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Mengungkapkan
secara berlebihan atau mengindari pembicaraan kejadian trauma
Merasa cemas
Teringat kembali
kejadian traumatis
Objektif
Memori masa lalu
terganggu
Mimpi buruk berulang
Ketakutan berulang
Menghindari
aktivitas, tempat atau orang yang membangkitakn kejadian trauma
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Tidak percaya pada
orang lain
Menyalahkan diri
sendiri
Objektif
Minat berinteraksi
dengan orang lain menurun
Konfusi atau
disosiasi
Gangguan
interpretasi realistis
Sulit
berkonsentrsi
waspada berlebihan
Pola hidup
terganggu
Tidur terganggu
Merusak diri
sendiri (mis. konsumsi alkohol, penggunaan zat, percobaan bunuh diri, tindakan
kriminal)
Kondisi Klinis Terkait
Korban kekerasan
Post traumatic
stress disorder (PTSD)
Korban Bencana
alam
Multiple
personality disorder
Korban kekerasan
seksual
Korban peperangan
Cedera multiple
(kecelakaan lalu lintas)
Subkategori:
Pertumbuhan dan Perkembangan
D.0106 Gangguan Tumbuh
Kembang
Definisi :
Kondisi individu
mengalami gangguan kemampuan bertumbuh dan berkembang sesuai dengan kelompok
usia.
Penyebab
Efek
sketidakmampuan fisik
Keterbatasan
lingkungan
Inkonsitensi
respon
Pengabain
Terpisah dari
orang tua dan /atau orang terdeakat
Defisiensi
stimulus
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
Tidak mampu
melakukan keterampilan atau perilaku khas sesuai usia (fisik, bahasa, motorik,
psikososial)
Pertumbuhan fisik
terganggu
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
Tidak mampu
melakuakan perawatan diri sesuai usia
Afek datar
Respon sosial
lambat
Kontak mata
terbatas
Nafsu makan
menurun
Lesu
Mudah marah
Regresi
Pola tidur
terganggu (pada bayi)
Kondisi Klinis Terkait
hipotirodisme
Sindrome gagal
tumbuh (Failure to Thrive Syndrome)
Leukemia
Defisiensi hormon
pertumbuhan
Demensia
Delirium
Kalainan jantung
bawaan
Penyakit kronis
Gangguan
kepribadian (personality disorder)
D.0107 Risiko
Gangguan Perkembangan.
Definisi :
Berisiko mengalami
gangguan untuk berkembang sesuai dengan kelompok usianya.
Faktor Risiko
Ketidakadekuatan
nutrisi.
Ketidakadekuatan
perawatan prenatal.
Keterlambatan
perawatan prenatal.
usia hamil dibawah
15tahun.
usia hamil diatas
35tahun.
kehamilan tidak
terencana.
Kehamilan tidak
diinginkan.
Gangguan endrokin.
Prematuritas.
Kelainan
genetik/kongenital.
Kerusakan otak
(mis. perdarahan selama periode pascanatal, penganiayaan, kecelakaan).
Penyakit kronis.
Infeksi.
Efek samping
terapi (mis. kemoterapi, terapi radiasi, agen famakologis.
Penganiyaan (mis,
fisik, psikologis, seksual).
Gangguan
pendengaran.
Gangguan
penglihatan.
Penyalahgunaan
zat.
Ketidakmampuan
belajar.
Anak adopsi.
Kejadian bencana.
Ekonomi lemah.
Kondis
Klinis terkait
Hipotiroidisme.
Sindrom gagal
tumbuh (Failure to Thrive Syndrome).
Leukemia.
Defisiensi hormon
pertumbuhan.
Demensia.
Delirium.
Kelainan jantung
bawaan.
Gangguan
kepribadian (personality disorder).
D.0108 Risiko
Gangguan Pertumbuhan.
Definisi :
Berisiko mengalami
gangguan untuk bertumbuh sesuai dengan kelompok usianya.
Faktor Risiko
Ketidakadekuatan
nutrisi.
Penyakit kronis.
Nafsu makan tidak
terkontrol.
Prematuritas.
Terpapar teratogen
.
Ketidakadekuatan
nutrisi maternal.
Proses infeksi.
Proses infeksi maternal.
Perilaku makan
maladaptif.
Penyalahgunaan
zat.
Kelainan
genetik/kongenital.
Penganiayaan (mis.
fisik,psikologis, seksual).
Ekonomi lemah.
Kondisi Klinis Terkait
Hippotiroidisme.
Sindrom gagal
tumbuh (Failure to Yhrive Syndrome).
Leukimia.
Defisiensi hormon
pertumbuhan.
Demensia.
Delirium.
Kelainan jantung
bawaan.
Penyakit kronis.
Gangguan
kepribadian (personality disorder
D.0105 Waham
Definisi :
Keyakinan yang
keliru tentang isi pikiran yang dipertahankan secara kuat atau terus menerus
namun tidak sesuai dengan kenyataan.
Penyebab
Faktor biologis:
Kelainan genetik/keturunan, kelainan neurologis (mis. gangguan sistem
limbik,gangguan ganglia basalis,tumor otak).
Faktor
psikodimanik (mis. isolasi sosial,hipersensitif).
Maladaptasi.
Stres berlebihan.
Gejala dan Tanda Mayor
Mengungkapkan isi
waham.
Objektif
Menunjukan
perilaku sesai isi waham.
Isi pikir tidak
sesuai reealitas.
Isi pemebicaraan
sulit dimengerti.
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Merasa sulit
berkonsentrasi.
Merasa khawatir.
Objektif
Curiga
berlebiahan.
Waspada
berlebihan.
Bicara berlebihan.
Sikap menentang
atau permusuhan.
Wajah tegang.
Pola tidur
berubah.
Tidak mampu mengambil
keputusan.
Flight of idea.
Produktuktifitas
kerja menurun.
Tidak mampu
merawat diri.
Menarik diri.
Kondisi Klinis Terkait
Skizofrenia
Gangguan sisitem
limbik
Gangguan ganglia
basalis
Tumor Otak
Depresi
Kategori: Perilaku
Subkategori:
Kebersihan Diri
D.0109 Defisit
Perawatan Diri.
Definisi :
Tidak mampu
melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri
Penyebab
Gangguan
muskuloskeletal
Gangguan
neuromuskuler
Kelemahan
Gamgguan
psikologis dan/atau psikotik
Penurunan motivasi/minat
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Menolak melakukan
perawatan diri
Objektif
Tidak mampu
mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri
Minat melakukan
perawatan diri kurang
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
(tidak tersedia)
Kondisi Klinis Terkait
Stroke
Cedera medula
spinalis
Depresi
Arthritis
reumatoid
Retardasi mental
Delirium
Demensia
Gangguan amnestik
Skizofrenia dan
gangguan psikotik lain
Fungsi penilaian
terganggu
Keterangan
Diagnosis ini
dispesifikasikan menjadi salah satu atau lebih dari :
Mandi
Berpakaian
Makan
Subkategori:
Penyuluhan dan Pembelajaran
D.0110 Defisit
Kesehatan Komunitas
Definisi :
Terdapat masalah
kesehatan atau Faktor
Risiko yang dapat mengganggu kesejahteraan pada suatu kelompok.
Penyebab
Hambatan akses ke
pemberi pelayanan kesehatan
Keterbatasan
sumber daya
Program tidak
memiliki anggaran yang cukup
Program tidak atau
kurang didukung komunitas
Komunitas kurang
puas dengan prigram yang dijalankan
Program tidak
memiliki rencana evaluasi yang optimal
Program tidak
memiliki data hasil yang memadai
Program tidak
mengatasi seluruh masalah kesehatan komunitas
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
Tidak tersedia program
untuk meningkatan kesejahteraan bagi komunitas
Tidak tersedia
program untuk mencegah masalah kesehtan komunitas
Tidak tersedia
program untuk mengurangi masalah kesehatan komunitas
Tidak tersedia
program untuk mengatasi masalah kesehatan komunitas
Kondisi
Klinis Terekait
HIV/AIDS
Penyalahgunaan zat
Penyakit menular
seksual
kehamialan diluar
nikah
Gizi buruk
Infeksi saluran
pernafasan atas (ISPA)
Servere Acute
Respiratory Syndrome (SARS)
D.0111 Defisit
Pengetahuan
Definisi :
Ketiadaan atau
kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu
Penyebab
Keteratasan
kognitif
Gangguan fungsi
kognitif
Kekeliruan
mengikuti anjuran
Kurang terpapar
informasi
Kurang minat dalam
belajar
Kurang mampu
mengingat
Ketidaktahuan
menemukan sumber informasi
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
Menunjukan
perilaku tidak sesuai anjuran
Menunjikan
presepsi yang keliru terhadap masalah
Gejala dan Tanda Minor
Menjalani
pemeriksaan yang tepat
Menunjikan
perilaku berlebihan (mis. apatis, bermusuhan, agitasi,histeria)
Kondisi Klinis Terkait
Kondisi klinis
yang baru dihadapi oleh klien
Penyakit akut
Penyakit kronis
Keterangan
Diagnosis ini
dispesifikasi bedasarkan topik tertentu,yaitu:
Gaya hidup sehat
Keamanan diri
Keamanan fisik anak
Kehamilan dan
persalinan
Kesehatan maternal
pasca persalinan
Kesehatan maternal
prekonsepsi
Ketrampilan
psikomotorik
Konservasi energi
Latihan toiletting
Manajemen
arthritis rheumatoid
Manajemen asma
Manajemen berat
badan
manajemen demensia
Manajemen depresi
manajemen
disritmia
Manajemen gagal
jantung
Manajemen gangguan
lipid
Manajemen gangguan
makan
Manajemen
hipertensi
Manajemen kanker
Manajemen nyeri
Manajemen
osteoporosis
Manajemen penyakit
akut
manajemen penyakit
arteri perifer
Manajemen penyakit
ginjal
Manajemen penyakit
jantung
Manajemen penyakit
kronis
Manajemen penyakit
paru obstruktif kronis
Manajemen
pneumonia
Manajemen proses
penyakit
Manajemen
sklerosis multipel
Manajemen stroke
Manajemen stroke
Manajemen penyakit
jantung koroner
Medikasi
Mekanika tubuh
Menyusui
Menyusui dengan
botol
Nutrisi bayi/anak
Pencegahan jatuh
Pencegahan kanker
Pencegahan
konsepsi
Pencegahan stroke
Pencegahan trombus
Pengontrolan
penggunaan zat
Peningkatan
fertilasi
Peran menjadi
orang tua
Perawatan bayi
Perawatan kaki
Perawatan ostomi
Perilaku sehat
Program aktivitas
Program diet
Program latihan
Prosedur tindakan
Seks aman
Seksualitas
Stimulasi bayi dan
anak
D.0112 Kesiapan
Peningkatan Manajemen Kesehatan
Definisi :
Pola pengaturan
dan pengitegrasian program kesehatan ke dalam kehidupan sehari-hari yang cukup
untuk memenuhi tujuan kesehatan dan dapat ditingkatkan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Mengekpresikan
keinginan untuk mengelola masalah kesehatan dan pencegahannya
Objektif
pilihan ditemukan
adanya gejala masalah kesehatan atau penyakit yang tidak terduga
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Mengekspresikan
tidak adanya hambatan yang berati dalam mengintegrasikan program yang
ditetapkan untuk mengatasi masalah kesehatan
Menggabarkan berkurangnya
Faktor Risiko
terjadinya masalah kesehata
Objektif
Tidak ditemukan
adanya gejala masalah kesehatan atau penyakit yang tidak terduga
Kondisi Klinis Terkait
Diabetes melitus
Penyakit jantung
kiongestif
Penyakit paru
obstruktif kronis
Asma
Sklerosis multipel
Lupus sistemik
HIV positif
AIDS
Prematuritas
D.0113 Kesiapan
Peningkatan Pengetahuan
Definisi :
Perkembangan
informasi kognitif yang berhubungan dengan topik spesifk cukup untuk memenuhi
tujuan kesehatan dan dapat ditingkatkan.
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Mengungkapkan
minat dalam belajar
Menjelaskan
pengetahuan tentang suatu topik
Menggabarkan
pengalaman sebelumnya yang sesuai dengan topik
Objektif
Perilaku sesuai
dengan pengetahuan
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
(tidak tersedia)
Kondisi Klinis Terkait
Perilaku upaya
peningkatan kesehatan
D.0114
Ketidakpatuhan
Definisi :
Perilaku individu
dan/atau pemberi asuhan tidak mengikuti rencana perawatan/pengobatan yang
disepakati dengan tenaga kesehatan,sehingga menyebabkan hasil
perawatan/pengobatan tidak efektif.
Penyebab
Disabilitas (mis.
penurunan daya ingat, defisit sensorik/motorik)
Efek samping
program perawatan/pengobatan
Beban pebiayaan
program perawatan/pengobatan
Lingkungan tidak
terapeutik
Program terapi
kompleks dan/atau lama
Hambatan mengakses
pelayanan kesehatan (mis. gangguan mobilisasi, masalah transportasi, ketiadaan
orang merawat anak dirumah, cuaca tidak menentu
Program terapi
tidak ditanggung asuransi
Ketidakadekuatan
pemahaman (sekunder akibat defisit kognitif, kecemasan, gangguan
penglihatan/pendengaran,kelelahan,kurang motivasi)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Menolak menjalani
perawatan/pengobatan
Menolak mengikuti
anjuran
Objektif
perilaku tidak
mengikuti program perawatan/pengobatan
Perlikau tidak
menjalankan anjuran
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
Tamapak
tanda/gejala penyakit/masalah kesehatan masih ada atau meningkat
Tampak kompilasi
penyakit/masalah kesehatan menetap atau meningkat
Kondisi Klinis Terkait
Kondisi baru
terdiagnosis penyakit
Kondisi penyakit
kronis
masalah kesahatan
yang membutuhkan perubahan pola hidup
D.0115 Manajemen
Kesehatan Keluarga Tidak Efektif.
Definisi :
Pola penganan
masalah kesehatan dalam keluarga tidak memuaskan untuk memulihkan kondisi
kesehatan anggota keluarga.
Penyebab
Kompleksitas
sistem pelayanan kesehatan.
Kopleksitas
program perwatan/pengobatan.
Konflik
pengambilan keputusan.
Kesulitan ekonomi.
Banyak tuntutan.
Konflik keluarga.
Gejala
dam Tanda Mayor
Subjektif
Mengungkapkan
tidak memhami masalah kesehatan yang diderita.
Mengungkapkan
kesulitan menjalankan perawatan yang diterapkan.
Objektif
Gejala penyakit
anggota keluarga semakin memberat.
Aktivitas keluarga
untuk mengatasi masalah kesehatan tidak tepat.
Gejala
dan Tnada Minor
Subjektif
(tidak tersedia).
Objektif
Gagal melakukan
tindakan untuk mengurangi Faktor Risiko.
Kondisi Klinis Terkait
PPOK.
Sklerosis
multipel.
Arthritis rheumatoid.
Nyeri Kronis.
Penyalahgunaan
zat.
Gagal ginjal/hati
tahap terminal.
D.0116 Manajemen
Kesehatan Tidak Efektif.
Definisi :
Pola pengaturan
dan pengintegrasian penanganan masalah kesehatan ke dalam kebiasaan kehidupan
sehari hari tidak memuaskan untuk mencapai status kesehatan yang diharapkan.
Penyebab
Kompleksitas
sistem pelayanan kesehetan.
komplesksitas
program perawatan/pengobatan.
Konflik
pengmabilan keputusan.
Kurang terpapar
informasi.
Kesulitan ekonomi.
Tuntutan berlebih
(mis. individu, kekurangan).
Konflik keluarga.
Ketidakefektifan
pola perawatn kesehatan keluarga.
Ketidakcukupan
petunjuk untuk bertindak.
Kekurangan
dukungan sosial.
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
Mengungkapkan
kesulitan dalam menjalani program perawatan/pengobatan.
Objektif :
Gagal melakuakan
tindakan untuk mengurangi Faktor Risiko.
Gagal menerapkan
program perawatan/pengobatan.
Aktivitas hidup
sehari hari tidak efektif untuk memenuhi tujuan kesehatan.
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif : (tidak
tersedia).
Objektif : (tidak
tersedia).
Kondisi Klinis Terkait
Kondisi kronis
(mis. kanker, penyakit paru obstruktif kronis, sklerosis multipel, arthritis,
gagal ginjal, hati atau jantung kronis).
Diagnosis baru
yang mengharuskan perubahan gaya hidup.
D.0117
Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
Definisi :
Ketidakmampuan
mengidentifikasi , mengelola,dan/atau menemukan bantuan untuk mempertahankan
kesehatan.
Penyebab
Hambatan kognitif.
Ketediaktuntasan
proses berduka.
Ketidakadekuatan
ketramplian berkomunikasi.
kurangnya
kemampuan motorik halu/kasar.
ketidakmampuan
membuat penilaian yang tepat.
ketidakmampuan
mengatasi masalah (individu atau keluarga).
keridakcukupan
sumber daya (mis.keuangan, fasilitas).
Gangguan persepsi.
Tidak terpenuhinya
tugas perkembangan.
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
(tidak tersedia).
Objektif
Kurang menunjukan
peerilaku adaptif terhadap perubahan lingkungan.
Kurang menunjukan
pemahaman tentang perilaku sehat.
Tidak mampu
menjalankan perilaku sehat.
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia).
Objektif
Memiliki riwayat
perilaku mencari bantuan kesehatan yang kurang.
Kurang menunjukan
minat untuk meningkatkan perilaku sehat.
Tidak memiliki
sistem pendukung (support system).
Kondisi Klinis Terkait
Kondisi kronis
(mis.sklerosis multipel arthritis, nyeri kronis).
Cedera otak.
Stroke.
Paralisis.
Cedera medula
spinalis.
Laringektomi.
Demensia.
Penyakit
Alzhiemer.
Keterlambatan
perkembangan.
Kategori:
Relasional
Subkategori:
Interaksi Sosial
D.0118 Gangguan
Interaksi Sosial
Definisi :
Kuantitas dan/atau
kualitas hubungan sosial yang kurang atau berlebih
Penyebab
Defiensi bicara
Hambatan
prkembangan/maturasi
Ketidaan terdekat
Perubahan
neurologis (mis.Kelahiran, prematur,distres fetal, persalinan cepat atau
persalinan lama)
Disfungsi sistem
keluarga
Ketidakteraturan
atau kekacauan lingkungan
Penganiayaan atau
pengabaian anak
Hubungan orang
tua-anak tidak memuaskan
Model peran
negatif
Implusif
Perilaku menetang
Perlilaku Agresif
Keengganan
berpisah dengan orang terdekat
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Merasa tidak
nyaman dengan situasi sosial
Merasa silut
menerima atau mengkomunikasikan perasaan
Objektif
Kurang responsif
atau tertarik pada orang lain
Tidak berminat
melakukan kontak emosi dan fisik
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Sulit
mengungkapkan kasih sayang
Objektif
Gejala cemas berat
Kontak mata kurang
Ekspresi wajah
tidak responsif
Tidak kooperatif
dalam bermain dan berteman dengan sebaya
perilaku tidak
sesuai usia
Kondisi
Kinis Terkait
Retardasi mental
Gangguan autistik
Attenion
deficit/hiperactivity discover (ADHD)
Gangguan perilaku
Oppositional
Defant Disorder
Gangguan Tourette
Gangguan kecemasan
perpisahan
Sindrom Down
D.0119 Gangguan
Komunikasi Verbal
Definisi :