STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA ( SIKI )

 

 

Aromaterapi 1.08233

 

Definisi

Memberikan minyak esensial melalui inhalasi, pemijatan, mandi uap, atau kompres untuk meredakan nyeri, menurunkan tekanan darah, meningkatkan relaksasi dan kenyamanan.

 

Tindakan

Observasi

- Identifikasi pilihan aroma yang disukai dan tidak disukai

- Identifikasi tingkat nyeri, stres, kecemasan, dan alam perasaan sebelum dan sesudah aromaterapi

- Monitor ketidaknyamanan sebelum dan setelah pemberian (mis. mual, pusing)

- Monitor masalah yang terjadi saat pemberian aromaterapi (mis. dermatitis kontak, asma)

- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aromaterapi

Terapeutik

- Pilih minyak esensial yang tepat sesuai dengan indikasi

- Lakukan uji kepekaan kulit dengan uji tempel (patch test) dengan larutan 2% pada daerah lipatan lengan atau lipatan belakang leher

- Berikan minyak esensial dengan metode yang tepat (mis. inhalasi, pemijatan, mandi uap, atau kompres)

Edukasi

- Ajarkan cara menyimpan minyak ensesial dengan tepat

- Anjurkan menggunakan minyak esensial secara bervariasi

- Anjurkan menghindarkan kemasan minyak esensial dari jangkauan anak-anak

Kolaborasi

- Konsultasikan jenis dan dosis minyak esensial yang tepat dan aman

 

Balut Tekan 1.02028

 

Definisi

Membalut luka dengan tekanan untuk mencegah atau menghentikan perdarahan.

 

Tindakan

Observasi

- Monitor perban untuk memantau drainase luka

- Monitor jumlah dan warna cairan drainase dari luka

- Periksa kecepatan dan kekuatan denyut nadi distal

- Periksa akral, kondisi kulit dan pengisian kapiler distal

Terapeutik

- Pasang sarung tangan

- Tinggikan bagian tubuh yang cedera di atas level jantung, jika tidak ada fraktur - Tutup luka dengan kasa tebal

- Tekan kasa dengan kuat di atas luka selama

- Fiksasi kasa dengan plaster setelah perdarahan berhenti

- Tekan arteri (pressure point) yang mengarah ke area perdarahan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur balut tekan

- Ajurkan membatasi gerak pada area cedera

 

 

Biblioterapi 1.09254

 

Definisi

Menggunakan literatur untuk mengekspresikan perasaan, menyelesaikan masalah secara aktif, meningkatkan kemampuan koping atau pengetahuan.

 

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kebutuhan emosional, kognitif, perkembangan, dan situasional

- Identifikasi kemampuan membaca

 

Terapeutik

- Tetapkan tujuan terapi (mis. perubahan emosi, pengembangan kepribadian, pembelajaran perilaku baru)

- Pilih literatur (cerita, puisi, esai, artikel, buku, atau novel) berdasarkan kemampuan membaca, atau sesuai situasi/perasaan yang dialami

- Gunakan gambar dan ilustrasi

- Diskusikan perasaan yang diungkapkan oleh karakter dalam literatur

- Diskusikan untuk membandingkan citra, karakter, situasi, atau konsep dalam literatur dengan situasi yang dialami

- Fasilitasi mengenali situasi dalam literatur untuk melakukan perubahan perilaku

- Lanjutkan sesi membaca dengan sesi bermain peran, baik individu maupun kelompok

- Berikan waktu jeda beberapa menit agar pasien dapat merefleksikan materi bacaannya

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur biblioterapi

- Anjurkan membaca dengan suara yang dapat didengar, jika perlu

- Anjurkan membaca ulang

Kolaborasi

- Konsultasikan dengan pustakawan untuk penelusuran buku/literatur yang tepat

 

 

Bimbingan Antisipatif 1.12359

 

Definisi

Mempersiapkan pasien dan keluarga untuk menganisipasi perkembangan atau krisis situasional.

 

Tindakan

Observasi

- Identifikasi metode penyelesaian masalah yang biasa digunakan

- Identifikasi kemungkinan perkembangan atau krisis situasional yang akan terjadi serta dampaknya pada individu dan keluarga

 Terapeutik

- Fasilitasi memutuskan bagaimana masalah akan diselesaikan

- Fasilitasi memutuskan siapa yang akan dilibatkan dalam menyelesaikan masalah

- Gunakan contoh kasus untuk meningkatkan keterampilan menyelesaikan masalah

- Fasilitasi mengidentifikasi sumber daya yang tersedia

- Fasilitasi menyesuaikan diri dengan perubahan peran

- Jadwalkan kunjungan pada setiap tahap perkembangan atau sesuai kebutuhan

- Jadwalkan tindak lanjut untuk memantau atau memberi dukungan.

- Berikan nomor kontak yang dapat dihubungi, jika perlu

- Libatkan keluarga dan pihak terkait, jika perlu

- Berikan referensi baik cetak ataupun elektronik (mis. materi pendidikan, pamfiet)

Edukasi

- Jelaskan perkembangan dan perilaku nomal

- Informasikan harapan yang realistis terkait perlaku pasien

- Latih teknik koping yang cibutuhkan untuk mengatasi perkembangan atau krisis situasional

Kolaborasi

- Rujuk ke lembaga pelayanan masyarakat, jika perlu

 

 

Bimbingan Sistem Kesehatan 1.12360

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengembangkan kemampuan untuk mengatasi masalah kesehatan.

 

Tindakan

Observasi

- Indetifikasi masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat

- Indetifikasi inisiatif individu, keluarga dan masyarakat

Terapeutik

- Fasilitasi pemenuhan kebutuhan kesehatan

- Fasilitasi pemenuhan kebutuhan kesehatan mandiri

- Libatkan kolega/teman untuk membimbing pemenuhan kebutuhan kesehatan

- Siapkan pasien untuk mampu berKolaborasi dan bekerjasama dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan

Edukasi

- Bimbing untuk bertanggung jawab mengidentifikasi dan mengembargkan kemampuan memecahkan masalah kesehatan secara mandiri.

 

Code Management 1.02029

 

Definisi

Mengkoordinasikan penanganan gawat darurat untuk penyelamatan jiwa pasien.

 

Tindakan

Observasi

- Monitor tingkat kesadaran

- Monitor irama jantung

- Monitor pemberian Advance Cardiac Life Suppart sesuai protokol yang tersedia

- Monitor kualitas resusitasi jantung paru yang diberikan (mis. kedalaman kompresi, kecepatan kompresi, rekoil dada penuh, tidak ada interupsi)

- Interpretasi EKG dengan akurat untuk pemberian kardioversi/defibrilasi yang tepat, jika perlu

- Periksa ketersediaan obat-obat emergensi

Terapeutik

- Panggil bantuan jika pasien tidak sadar

- Aktifkan code blue

- Lakukan resusitasi jantung paru, jika perlu

- Pastikan jalan napas terbuka

- Berikan bantuan napas, jika perlu

- Pasang monitor jantung

- Minimalkan interupsi pada saat kompresi dan defibrilasi

- Pasang akses vena, jika perlu

- Siapkan intubasi, jika perlu

- Berikan kesempatan kepada keluarga untuk melihat pasien saat resusitasi, jika perlu

- Berikan dukungan kepada keluarga yang hadir pada saat resusitasi berlangsung

- Akhiri tindakan jika ada tanda-tanda sirkulasi spontan (mis. nadi karotis teraba, kesadaran pulih)

- Lakukan perawatan post cardiac arrest

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian defibrilasi atau kardioversi, jika perlu

- Kolaborasi pemberian epinefrin atau adrenalin, jika perlu

- Kolaborasi pemberian amiodaron, jika perlu

 

Delegasi 1.13476

 

Definisi

Melimpahkan wewenang dan tanggung jawab formal kepada orang lain untuk melaksanakan kegiatan tertentu.

 

Tindakan

Observasi

- Identifikasi tugas-tugas yang dapat dilimpahkan

- Identifikasi orang yang tepat untuk didelegasikan

- Monitor kinerja dalam pelaksanaan delegasi

Terapeutik

- Susun perencanaan delegasi

- Tetapkan tujuan dan sasaran yang realistis

- Sesuaikan tugas atau kewajiban dengan kemampuan staf

- Hindari mengambil kembali tugas yang sudah didelegasikan

- Kontrol dan koordinasikan pekerjaan staf dengan mengukur pencapaian tujuan berdasarkan standar

Edukasi

- Jelaskan tujuan dilakukan delegasi

- Latih staf dengan memberikan tugas dan wewenang baik secara tertulis maupun lisan

 

 

Diskusi Kelompok Terarah

Definisi

Melakukan diskusi semi terstruktur untuk mengidentifikasi suatu masalah dalam kelompok.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kebutuhan diskusi kelompok terarah

- Identifikasi peserta diskusi

- Catat pemikiran atau ide yang muncul dalam diskusi

 Terapeutik

- Atur ruangan dengan suasana nyaman, rancang posisi tempat duduk

- Persiapkan alat (mis.sistem audio, perekam, media tulis)

- Lakukan orientasi kelompok: salam , peserta diminta memberikan nama dan informasi data diri

- Lakukan kontrak waktu

- Sampaikan diskusi akan direkam

- Arahkan pertanyaan sesuai tujuan dan hindari pertanyaan yang tidak relevan

- Berikan kesempatan semua peserta untuk berpartisipasi selama diskusi

- Motivasi interaksi peserta untuk berbicara satu sama lain, tidak harus ke fasilitator

- Motivasi peserta yang enggan berbicara

- Batasi peserta yang mendominasi diskusi melalui isyarat verbal dan nonverbal

- Tunjukkan sikap mendengar aktif agar menjadi model perilaku bagi peserta

- Lakukan eksplorasi mendalam tanpa mengarahkan peserta

- Sampaikan ringkasan secara verbal

- Berikan umpan balik diskusi berupa analisis dan laporan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur FGD

- Informasikan topik yang akan didiskusikan

 

Dukungan Ambulasi

Definisi

Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas berpindah.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

- Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi

- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi

- Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi

Terapeutik

- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. Tongkat,kruk)

- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu

- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

- Anjurkan melakukan ambulasi dini

- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)

 

Dukungan Berhenti Merokok

Definisi

Meningkatkan keinginan dan kesiapan proses berhenti merokok.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi keinginan berhenti merokok

- Identifikasi upaya berhenti merokok

Terapeutik

- Diskusikan motivasi penghentian merokok

- Diskusikan kesiapan perubahan gaya hidup

- Lakukan pendekatan psikoEdukasi untuk mendukung dan membimbing upaya berhenti merokok

Edukasi

- Jelaskan efek langsung berhenti merokok

- Jelaskan berbagai intervensi dengan farmakoterapi ( mis. Terapi penggantian nikotin)

 

Dukungan Emosional

Definisi

Memfasilitasi penerimaan kondisi emosional selama masa stres.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi fungsi marah, frustrasi, dan amuk bagi pasien

- Identifikasi hal yang telah memicu emosi

Terapeutik

- Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah, atau sedih

- Buat pernyataan suportif atau empati selama fase berduka

- Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan (mis. Merangkul,menepuk – nepuk)

- Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan selama ansietas, jika perlu

- Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah

Edukasi

- Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa bersalah dan malu

- Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami (mis.ansietas, marah,sedih)

- Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional sebelumnya dan pola respons yang biasa digunakan

- Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat

Kolaborasi

- Rujuk untuk konseling, jika perlu

 

Dukungan Hipnosis Diri

Definisi

Memfasilitasi penggunaan kondisi hipnosis yang dilakukan sendiri untuk manfaat Terapeutik.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi apakah hipnosis diri dapat digunakan

- Identifikasi masalah yang akan diatasi dengan hipnosis diri

- Identifikasi penerimaan terhadap hipnosis diri

- Identifikasi mitos dan kesalahpahaman terhadap penggunaan hipnosis diri

- Identifikasi kesesuaian sugesti hipnosis

- Identifikasi teknik induksi yang sesuai ( mis. Ilusi pendulum Chevreul, relaksasi, relaksasi otot, latihan visualisasi, perhatian pada pernapasan, mengulang kata/frase kunci)

- Identifikasi teknik pendalaman yang sesuai (mis. Gerakan tangan ke wajah, teknik eskalasi imajinasi, fraksinasi)

- Monitor respons terhadap hipnosis diri

- Monitor kemajuan yang dicapai terhadap tujuan terapi

Terapeutik

- Tetapkan tujuan hipnosis diri

- Buatkan jadwal latihan, jika perlu

Edukasi

- Jelaskan jenis hipnosis diri sebagai penunjang terapi modalitas ( mis. Hipnoterapi, psikoterapi, terapi kelompok, terapi keluarga )

- Ajarkan prosedur hipnosis diri sesuai kebutuhan dan tujuan

- Anjurkan memodifikasi prosedur hipnosis diri (frekuensi, intensitas, teknik) berdasarkan respons dan kenyamanan.

 

Dukungan Kelompok

Definisi

Memfasilitasi peningkatan kemampuan penyelesaian masalah dan perasaan didukung oleh kelompok individu dengan pengalaman dan masalah yang sama sehingga lebih memahami situasi masing-masing.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi masalah yang sebenernya dialami kelompok

- Identifikasi kelompok memiliki masalah yang sama

- Identifikasi hambatan menghadiri sesi kelompok (mis. Stigma, cemas, tidak aman)

- Identifikasi aturan dan norma yang perlu dimodifikasi pada sesi selanjutnya, jika perlu

Terapeutik

- Siapkan lingkungan Terapeutik dan rileks

- Bentuk kelompok dengan pengalaman dan masalah yang sama

- Mulai sesi kelompok dengan mengenalkan semua anggota kelompok dan terapis

- Mulai dengan percakapan ringan, berbagi informasi tentang diri masing-masing dan alasan terlibat dalam kelompok

- Buat aturan dan norma dalam kelompok dalam kelompok, terutama kerahasiaan dalam kelompok

- Sepakati jumlah sesi yang diperlukan dalam kelompok

- Bangun rasa tanggung jawab dalam kelompok

- Diskusikan penyelesaian masalah dalam kelompok

- Berikan kesempatan individu untuk berhenti sejenak saat merasa distress akibat topik tertentu sampai mampu berpartisipasi kembali

- Berikan kesempatan istirahat di setiap sesi untuk memfasilitasi percakapan induvidual dalam kelompok

- Berikan kesempatan saling mendukung dalam kelompok terkait masalah dan penyelesaian masalah

- Berikan kesempatan kelompok menyimpulkan masalah, penyelesaian masalah dan dukungan yang diperlukan untuk setiap anggota kelompok

- Hindarkan percakapan ofensif, tidak sensitif seksual atau humor yang tidak perlu/tidak pada tempatnya.

- Sediakan media untuk kebutuhan berkomunikasi di luar kelompok ( mis. Email, telepon, SMS, WA)

- Lakukan refleksi manfaat dukungan kelompok pada setiap awal dan akhir pertemuan

- Akhiri kegiatan sesuai sesi yang disepakati.

Edukasi

- Anjurkan anggota kelompok mendengarkan dan memberi dukungan saat mendiskusikan masalah dan perasaan

- Anjurkan bersikap jujur dalam menceritakan perasaan dan masalah

- Anjurkan setiap anggota kelompok mengemukakan ketidakpuasan, keluhan, kritik dalam kelompok dengan cara santun

- Anjurkan kelompok untuk menuntaskan ketidakpuasan, keluhan dan kritik

- Ajarkan relaksasi pada setiap sesi, jika perlu.

 

 

 

Dukungan Keluarga Merencanakan Perawatan

Definisi

Memfasilitasi perencanaan pelaksanaan perawatan kesehatan keluarga.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kebutuhan dan harapan keluarga tentang kesehatan

- Identifikasi konsekuensi tidak melakukan tindakan bersama keluarga

- Identifikasi sumber-sumber yang dimiliki keluarga

- Identifikasi tindakan yang dapat dilakukan keluarga

Terapeutik

- Motivasi pengembangan sikap dan emosi yang mendukung upaya kesehatan

- Gunakan sarana dan fasilitas yang ada dalam keluarga

- Ciptakan perubahan lingkungan rumah secara optimal

Edukasi

- Informasikan fasilitas kesehatan yang ada di lingkungan keluarga

- Anjurkan menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

- Ajarkan cara perawatan yang bisa dilakukan keluarga

 

Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan

Definisi

Memfasilitasi ketepatan dan keteraturan menjalani program pengobatan yang sudah ditentukan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kepatuhan menjalani program pengobatan

Terapeutik

- Buat komitmen menjalani program pengobatan dengan baik

- Buat jadwal pendampingan keluarga untuk bergantian menemani pasien selama menjalani program pengobatan , jika perlu

- Dokumentasikan aktivitas selama menjalani proses pengobatan

- Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau menghambat berjalanya program pengobatan

- Libatkan keluarga untuk mendukung program pengobatan yang dijalani

Edukasi

- Informasikan program pengobatan yang harus dijalani

- Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur menjalani program pengobatan

- Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan merawat pasien selama menjalani program pengobatan

- Anjurkan pasien dan keluarga melakukan konsultasi ke palayanan kesehatan terdekat, jika perlu

 

Dukungan Keyakinan

Definisi

Memfasilitasi integrasi keyakinan ke dalam rencana perawatan untuk menunjang pemulihan kondisi kesehatan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi keyakinan, masalah, dan tujuan perawatan

- Identifikasi kesembuhan jangka panjang sesuai kondisi pasien

- Monitor kesehatan fisik dan mental pasien

Terapeutik

- Integrasikan keyakinan dalam rencana perawatan sepanjang tidak membahayakan/berisiko keselamatan, sesuai kebutuhan

- Berikan harapan yang realistis sesuai prognosis

- Fasilitasi pertemuan antara keluarga dan tim kesehatan untuk membuat keputusan

- Fasilitasi memberikan makna terhadap kondisi kesehatan

Edukasi

- Jelaskan bahaya atau risiko yang terjadi akibat keyakinan negatif

- Jelaskan alternatif yang berdampak positif untuk memenuhi keyakinan dan perawatan

- Berikan penjelasan yang relavan dan mudah dipahami

 

Dukungan Koping Keluarga

Definisi

Memfasilitasi peningkatan nilai-nilai, minat dan tujuan dalam keluarga.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi respons emosional terhadap kondisi saat ini

- Identifikasi beban prognosis secara psikologis

- Identifikasi pemahaman tentang keputusan perawatan setelah pulang

- Identifikasi kesesuaian antara harapan pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan

Terapeutik

- Dengarkan masalah, perasaan, dan pertanyaan keluarga

- Terima nilai-nilai keluarga dengan cara yang tidak menghakimi

- Diskusikan rencana medis dan perawatan

- Fasilitasi pengungkapan perasaan antara pasien dan keluarga atau antar anggota keluarga

- Fasilitasi pengembalian keputusan dalam merencanakan perawatan jangka panjang, jika perlu

- Fasilitasi anggota keluarga dalam mengidentifikasi dan menyelesaikan konflik nilai

- Fasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar keluarga (mis. Tempat tinggal, makanan, pakaian)

- Fasilitasi anggota keluarga melalui proses kematian dan berduka, jika perlu

- Fasilitasi memperoleh pengetahuan, keterampilan, dan peralatan yang diperlukan untuk mempertahankan keputusan perawatan pasien

- Bersikap sebagai pengganti keluarga untuk menenangkan pasien dan/ atau jika keluarga tidak dapat memberikan perawatan

- Hargai dan dukung mekanisme koping adaptif yang digunakan

- Berikan kesempatan berkunjung bagi anggota keluarga

Edukasi

- Informasikan kemajuan pasien secara berkala

- Informasikan fasilitas perawatan kesehatan yang tersedia

Kolaborasi

- Rujuk untuk terapi keluarga, jika perlu

 

Dukungan Meditasi

Definisi

Memfasilitasi perubahan tingkat kesadaran dengan berfokus secara khusus pada pemikiran dan perasaan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan menjalani meditasi

- Identifikasi penerimaan terhadap meditasi

- Monitor efektifitas meditasi

Terapeutik

- Sediakan lingkungan yang tenang

- Fasilitasi memilih kata-kata yang memiliki efek menenangkan (mis. Mengulangi kata ‘satu’, ‘ikhlas’, ‘sabar’, alhamdulillah’, astaghfirullah’)

- Setelah selesai, mintalah pasien untuk duduk diam selama beberapa menit dengan mata terbuka

Edukasi

- Anjurkan mengabaikan pikiran yang mengganggu

- Anjurkan duduk dengan tenang dalam posisi yang nyaman

- Anjurkan menutup mata ,jika perlu

- Anjurkan memfokuskan perhatian pada saat tarik napas sambil mengucapkan kata pilihan

- Anjurkan melemaskan semua otot dan tetap rileks

- Anjurkan melakukan medikasi 1-2 kali sehari

 

Dukungan Memaafkan

Definisi

Memfasilitasi pengalihan perasaan marah dan dendam dengan empati dan kerendahan hati.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi sumber kemarahan dan kebencian

- Identifikasi keyakinan yang menghambat dan membantu mengungkapkan masalah

- Identifikasi perasaan marah, kepahitan, dan dendam

Terapeutik

- Dengarkan ungkapan perasaan dan pikiran secara empati

- Gunakan teknik kehadiran,sentuhan, dan empati, jika perlu

- Fasilitasi mengatasi hambatan pemulihan dengan cara spritual (mis. Doa, bimbingan, bersikap bijaksana)

- Fasilitasi kegiatan ibadah, bermohon ampun / taubat kepada tuhan (mis. Sholat taubat, pengakuan dosa )

Edukasi

- Jelaskan bahwa memaafkan adalah sebuah proses

- Jelaskan bahwa memaafkan memiliki dimensi kesehatan dan pemulihan diri

- Ajarkan teknik melepaskan emosi dan relaksasi

 

Dukungan Mobilisasi

Definisi

Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan

- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilitas

- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi

Terapeutik

- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu ( mis. Pagar tempat tidur )

- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu

- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

- Anjurkan melakukan mobilisasi dini

- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)

 

Dukungan Pelaksanaan Ibadah

Definisi

Memfasilitasi pemulihan dan penyembuhan dalam perawatan melalui pelaksanaan ibadah

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kebutuhan pelaksanaan ibadah sesuai agama yang dianut

Terapeutik

- Sediakan sarana yang aman dan nyaman untuk pelasanaan ibadah ( mis. Tempat berwudhu, perlengkapan sholat, arah kiblat, perlengkapan kebaktian.)

- Fasilitasi konsultasi medis dan tokoh agama terhadap prosedur khusus ( mis. Donor, transfusi )

- Fasilitasi penggunaan ibadah sebagai sumber koping

 

 

- Fasilitasi kebutuhan diet sesuai dengan agama yang dianut(mis.tidak makan babi bagi muslim,tidak makan daging sapi bagi hindu)

- Fasilitasi Pemenuhan ritual pada situasi khusus(mis.mengadzankan bayi,pembaptisan,pengakuan dosa,menuntun syahadat saat sakaratul maut,menghadap kiblat)

- Fasilitasi penuntunan ibadah oleh keluarga dan /atau rohaniawan

Kolaborasi

- Konsultasi medis terkait pelaksanaan ibadah yang memerlukan perhatian(mis.puasa)

- Rujuk pada rohaniawan,konseling profesi,dan kelompok pendukung pada situasi spiritual dan ritual,jika sesuai

 

 

Dukungan Pemeliharaan Rumah I.14501

Definisi

Memfasilitasi dalam mempertahankan lingkungan rumah bersih,aman,dan mendukung pertumbuhan anggota keluarga.

Tindakan

Observasi

-Identifikasi factor yang berkontribusi terhadap gangguan pemeliharaan rumah(mis.tambahan anggota keluarga baru,anggota keluarga sakit,kematian,masalah fiansial,manajemen kesehatan yang buruk)

Terapeutik

- Dukung anggota keluarga ddalam menetapkan tujuan yang dapat dicapai terkait pemeliharaan rumah

- Fasilitasi dalam mencuci pakaian kotor

- Fasilitasi perbaikan rumah,jika perlu

- Bantu keluarga menggunakan dukungan social

- Koordinasi penggunaan sumber-sumber dikomunitas

Edukasi

- Ajarkan strategi menciptakan lingkungan rumah yang aman dan bersih

- Anjurkan modifikasi penataan perabotan rumah agar lebih mudah dicapai

- Anjurkan menggunakan jasa pengendalian hama,jika perlu

 

 

Dukungan Pemulihan penyalahgunaan Zat Alkohol I.09263

Definisi

Memfasilitasi proses menghentikan penyalahgunaan alkohol,meningkatkan kesehatan kesejahteraan dan kualitas hidup.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi penerimaan dan pengakuan ketidakberdayaan terhadap adiksi yang dialami

- Monitor kemajuan pemulihan penyalahgunaan alkohol

Terapeutik

- Fasilitasi mengubah perilaku adiksi secara bertahap

- Fasilitasi mengembangkan hubungan yang mendukung ketenangan dan pemulihan

- Fasilitasi memeriksa keyakinnan keluarga yang menyebabkann disfungsi gaya hidup.

- Fasilitasi mengembangkan koping produktif dan bertanggung jawab tanpa penyalahgunaan alkohol.

- Ciptakan suasana saling mendukung dalam kelompok

- Libatkan dalam kelompok pendukung dan pencegahan kekambuhan

Edukasi

- Jelaskan pentingnya pulih dari penyalahgunaan alcohol.

- Ajarkan pemulihan trauma akibat penyalahgunaan alcohol

 

Dukungan Pemulihan Penyalahgunaan Zat I.09264

Definisi

Memudahkan proses perubahan menghentikan penyalahgunaan zat,meningkatkan kesehatan kesejahteraan dan kualitas hidup.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi penerimaan dan pengakuan ketidakberdayaan terhadap adiksi yang dialami

Terapeutik

- Fasilitasi melalui fase putus zat sampai mampu mengendalikan pikiran dan perilaku

- Fasilitasi mengubah perilaku adiksi secara bertahap

- Fasilitasi mengidentifikasi pola dan keyakinan keluarga yang menyebabkan disfungsi gaya hidup

- Fasilitasi mengubah dan memperbaiki kesalahan gaya hidup selama penggunaan zat

- Fasilitasi mengembangkan koping produktif dan bertanggung jawab

- Libatkan kelompok pendukung

- Libatkan dalam sesi kelompok pencegahan kekambuhan

Edukasi

- Jelaskan pentingnya pulih dari penyalahgunaan zat

- Ajarkan pemulihan trauma akibat penyalahgunan zat

 

Dukungan Penampilan Peran

Definisi

Memfasilitasi pasien dan keluarga untuk memperbaiki hubungan dengan mengklarifikasi dan memenuhi perilaku peran tertentu.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi berbagai peran dan periode transisi sesuai tingkat perkembangan

- Identifikasi peran yang ada dalam keluarga

- Identifikasi adanya peran yang tidak terpenuhi

Terapeutik

- Fasilitasi adaptasi peran keluarga terhadap perubahan peran yang tidak diinginkan

- Fasilitasi bermain peran dalam mengantisipasi reaksi orang lain terhadap perilaku

- Fasilitasi diskusi perubahan peran anak terhadap bayi baru lahir,jika perlu

- Fasilitasi diskusi tentang peran orang tua,jika perlu

- Fasilitasi diskusi tentang adaptasi peran saat anak meninggalkan rumah,jika perlu

- Fasilitasi diskusi harapan dengan keluarga dalam peran timbal balik

Edukasi

- Diskusikan perilaku yang dibutuhkan untuk pengembangan peran

- Diskusikan perubahan peran yang diperlukan akibat penyakit atau ketidakmampuan

- Diskusikan perubahan peran dalam menerima ketergantungan orang tua

- Diskusikan strategi positif untuk mengelola perubahan peran

- Ajarkan perilaku baru yang dibutuhkan oleh pasien/orang tua untuk memenuhi peran

Kolaborasi

- Rujuk dalam kelompok untuk mempelajari peran baru

 

Dukungan Pengambilan Keputusan I.09265

Definisi

Memberikan informasi dan dukungan saat pembuatan keputusan kesehatan

Tindakan

Observasi

- Identifikasi persepsi mengenai masalah dan informasi yang memicu konflik

Terapeutik

- Fasilitasi mengklarifikasi nilai dan harapan yang membantu membuat pilihan

- Diskusikan kelebihan dan kekurangan dari setiap solusi

- Fasilitasi melihat situasi secra realistic

- Motivasi mengungkapkan tujuan perawatan yang diharapkan

- Fasilitasi pengambilan keputusan secara kolaboratif

- Hormati hak pasien untuk menerima atau menolak informasi

- Fasilitasi menjelaskan keputusan secara kolaboratif

- Hormati hak pasien untuk menerima atau menolak informasi

- Fasilitasi menjelaskan keputusan kepada orang lain,jika perlu

- Fasilitasi hubungan antara pasien,keluarga,dan tenaga kesehatan lainnya

Edukasi

- Informasikan alternative solusi secara jelas

- Berikan informasi yang diminta pasien

Kolaborasi

- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam memfasilitasi pengambilan keputusan

 

Dukungan Pengungkapan Kebutuhan I.09266

Definisi

Memudahkan mengungkapkan kebutuhan dan keinginan secara efektif.

Tindakan

Observasi

- Periksa gangguan komunikasi verbal(mis. Ketiddakmampuan berbicara,kesulitan mengekspresikan pikiran secara verbal)

Terapeutik

- Ciptakan lingkungan yang tenang

- Hindari berbicara keras

- Ajukan pertanyaan dengan jawaban yang singkat,dengan isyarat anggukan kepala jika mengalami kesulitan berbicara

- Jadwalkan waktu istirahat sebelum waktu kunjungan dan sesi terapi wicara

- Fasilitasi komunikasi dengan media(mis. Pensil dan kertas,computer,kartu kata)

Edukasi

- Informasikan keluarga dan tenaga kesehatan lain teknik berkomunikasi,dan gunakan secara konsisten

- Anjurkan keluarga dan staf mengajak bicara meskipun tidak mampu berkomunikasi

Kolaborasi

- Rujuk pada terapis wicara,jika perlu

 

Dukungan Pengungkapan Perasaan I.09267

Definisi

Memudahkan mengekspresikan,memahami dan mengelola emosi

Tindakan

Observasi

- Identifikasi tingkat emosi

- Identifikasi isyarat verbal dan non verbal

- Identifikasi perasaan saat ini

- Identifikasi hubungan antara apa yang dirasakan dan perilaku

Terapeutik

- Fasilitasi mengungkapkan pengalaman emosional yang menyakitkan

- Fasilitasi mengidentifikasi asumsi interpersonal yang melatarbelakangi pengalaman emosional

- Fasilitasi pertimbangan menunda perilaku dalam merespons emosi yang menyakitkan

- Fasilitasi membedakan pengungkapan ekspresi emosi yang kuat diperbolehkan dan yang merusak hubungan

- Fasilitasi menetralkan emosi yang negative

Edukasi

- Ajarkan mengekspresikan perasaan secara asertif

- Informasikan menekan perasaan dapat mempengaruhi hubungan interpersonal

Dukungan Perasaan Bersalah

Definisi

Memfasilitasi dalam mengatasi perasaan menyakitkan akibat kegagalan tanggung jawab

Tindakan

Obervasi

- Identifikasi adanya keyakinan tidak rasional

Terapeutik

- Fasilitasi mengidentifikasi situasi perasaabn muncul dan respons terhadap situasi

- Fasilitasi mengidentifikasi refleksi persaan yang deskruktif

- Fasilitasi mengidentifikasi dampak situasi pada hubungan keluarga

- Fasilitasi memahami rasa bersalah adalah reaksi umum terhadap trauma,penganiayaan,berduka,bencana,atau kecelakaan

- Fasilitasi dukungan spiritual,jika perlu

Edukasi

- Bimbing untuk mengakui kesalahan diri sendiri

- Ajarkan mengidentifikasi perasaan bersalah yang menyakitkan

- Ajarkan menggunakan teknik menghentikan pikiran dan subsititusi pikiran dengan relaksasi otot saat pikiran bersalah terus dirasakan

- Ajarkan mengidenttifikasi pilihan untuk mencegah,mengganti,menebus kesalahan,dan penyelesaian

 

Dukungan Perawatan Diri I.11348

Definisi

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia

- Monitor tingkat kemandirian

- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,berpakaian,berhias,dan makan

Terapeutik

- Sediakan lingkungan yang Terapeutik(mis.suasana hangat,rileks,privasi)

- Siapkan keperluan pribadi(mis.parfum,sikat gigi,dan sabun mandi)

- Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri

- Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan

- Jadwalkan rutinitas perawatan diri

Edukasi

- Anjurkan melakukan perawatan diru secra konsisten sesuai kemampuan

 

Dukungan Perawatan Diri:BAB/BAK I.11349

Definisi

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB)

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia

- Monitor integritas kulit pasien

Terapeutik

- Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan eliminasi

- Dukung penggunaan toilet/commode/pispot/urinal secara konsisten

- Jaga privasi selama eliminasi

- Ganti pakaian pasien setelah eliminasi,jika perlu

- Bersihkan alat bantu BAB/BAK setelah digunakan

- Latih BAK/BAB sesuai jadwal,jika perlu

- Sediakan alat bantu(mis.kateter eksternal,urinal),jika perlu

Edukasi

- Anjurkan BAK/BAB secara rutin

- Anjurkan ke kamar mandi/toilet,jika perlu

 

Dukungan Perawatan Diri:Berpakaian I.11350

Definisi

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan berpakaian dan berhias

Tindakan

Observasi

- Identifikasi usia dan budaya dalam membantu berpakaian/berhias

Terapeutik

- Sediakan pakaian pada tempat yang mudah dijangkau

- Sediakan pakaian pribadi,sesuai kebutuhan

- Fasilitasi mengenakan pakaian,jika perlu

- Fasilitasi berhias(mis.menyisir rambut,meraoikan kumis/jenggot)

- Jaga privasi selama berpakaian

- Tawarkan untuk laundry,jika perlu

- Berikan pujian terhadap kemampuan berpakaian secara mandiri

Edukasi

- Informasikan pakaian yang tersedia untuk dipilih,jika perlu

- Ajarkan mengenakan pakaian,jika perlu

 

Dukungan Perawatan Diri:Makan/Minum I.11351

Definisi

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan makan/minum.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi diet yang dianjurkan

- Monitor kemampuan menelan

- Monitor status hidrasi pasien,jika perlu

Terapeutik

- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan

- Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum

- Lakukan oral hygiene sebelum makan,jika perlu

- Letakan makanan disisi mata yang sehat

- Sediakan sedotan untuk minum,sesuai kebutuhan

- Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan

- Sediakan makanan dan minuman yang disukai

- Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian,jika perlu

- Motivasi untuk makan di ruang makan,jika tersedia

Edukasi

- Jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami gangguan penglihatan dengan menggunakanarah jarum jam(mis. Sayur dijam 12,rending dijam 3)

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberiann obat(mis. Analgesic,antiemetic),Sesuai indikasi

 

Dukungan Perawatan Diri:Mandi I.11352

Definisi

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan kebersihan diri

Tindakan

Observasi

- Identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri

- Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan

- Monitor kebersihan tubuh(mis. Rambut,mulut,kulit,kuku)

- Monitor integritas kulit

Terapeutik

- Sediakan peralatan mandi(mis.sabun,sikat gigi,Sahampo,Pelembab kulit)

- Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman

- Fasilitasi menggosok gigi,sesuai kebutuhan

- Fasilitasi mandi,sesuai kebutuhan

- Pertahankan kebiasaan kebersihan diri

- Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian

Edukasi

- Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan

- Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien,jika perlu

 

Dukungan Perkembangan Spiritual I.09269

Definisi

Memfasilitasi pengembangan kemampuan mengidentifikasi,berhubungan,dan mencari sumber makana,tujuan,kekuatan dan harapan dalam hidup.

Tindakan

Terapeutik

- Sediakan lingkungan yang tenang untuk refleksi diri

- Fasilitasi mengidentifikasi masalah spiritual

- Fasilitasi megidentifikasi hambatan dalam pengenalan diri

- Fasilitasi mengeksplorasi keyakinan terkait pemulihan tubuh,pikiran, dan jiwa

- Fasilitasi hubungan persahabatan dengan orang lain dan pelayanan keagamaan

Edukasi

- Anjurkan membuat komitmen spiritual berdasarkan keyakinan dan nilai

- Anjurkan berpartisipasi dalam kegiatan ibadah(hari raya,ritual) dan meditasi

Kolaborasi

- Rujuk pada pemuka agama/kelompok agama,jika perlu

- Rujuk kepada kelompok pendukung,swabantu,atau program spiritual,jika perlu

 

Dukungan Perlindunga Penganiayaan I.09270

Definisi

Memfasilitasi pencegahan dan penanganan bahaya fisik,psikologis dan /atau seksual.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi pengalaman tidak menyenangkan atau traumatis(mis.penganiayaan,penolakan,kritik berlebihan)

- Identifikasi hubungan dan kemampuan mengambil tanggung jawab antar anggota keluarga

- Identifikasi adanya perbedaan perlakuan dalam keluarga

- Identifikasi situasi krisis yang memicu penganiayaan (mis.kemiskinan,pengangguran,perceraian,atau kematian orang yang dicintai)

- Identifikasi kesulitan mempercayai diri dan orang lain

- Identifikasi tingkat isolasi social dalam keluarga

- Identifikasi ketidaksesuaian penjelasan dengan cedera dan/atau trauma yang terjadi

- Identifikasi adanya ketidaksesuaian peran(mis.anak menghibur orangtua,atau perilaku berlebihan atau agresif)

- Periksa tanda tanda penganiayaan

Terapeutik

- Dengarkan penjelasan kronologis cedera dan /atau trauma yang terjadi

- Fasilitasi keluarga untuk mengidentifikasi strategi koping terhadap situasi stress

- Laporkan situasi dugaan penganiayaan kepada pihak berwajib

Edukasi

- Informasikan layanan hokum yang relevan dengan peristiwa penganiayaan

- Jelaskan harapan yang realistis pada anak sesuai perkembangan

- Anjurkan rawat inap untuk pemeriksaan dan penyelidikan lebih lanjut,jika perlu

- Anjurkan untuk menghubungi polisi jika keamanan fiski terancam

Kolaborasi

- Rujuk ke dukungan kelompok atau tempat perlindungan,jika perlu

- Rujuk anggota keluarga berisiko pada spesialis yang sesuai

Dukungan Perlindungan Penganiayaan Agama

Definisi

Menfasilitasi identifikasi risiko tinggi, pengendalian hubungan dan kegiatan keagamaan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi ketergantungan pada “pemimpin” agama

- Identifikasi pola perilaku, pemikiran, dan perasaan

Identifikasi Riwayat penyalahgunaan agama dan/atau ritual, metode, pemecahan masalah dan koping, stabilitas emosional, tingkat penggunaan Teknik persuasif dan manipulatif

- Identifikasi tanda tanda penganiyayaan fisik, emosional, atau adiksi agama

- Monitor interaksi dengan “pemimpin” agama

- Identifikasi jaringan fungsional keagamaan

- Identifikasi sumber-sumber untuk memenuhi kebutuhan religius dan dukungan individu dan kelompok

Terapeutik

- Tawarkan kegiatan ibadah yang sesuai untuk pemulihan bagi pasien dan keluarga/kelompok agama

- Berikan dukungan interpersonal secara reguler sesuai kebutuhan

- Laporkan dugaan penyalahgunaan terhadap rumah ibadah dan/atau otoritas hukum

Kolaborasi

- Rujuk konseling agama sesuai

- Rujuk jika diduga terdapat penyalahgunaan ritual gaib

 

 

Dukungan Perlindungan Penganiayaan Lansian

Definisi

Memfasilitasi pencegahan dan penanganan terjadinya bahaya fisik, seksual, emosional, dan eksploitasi pada lanjut usia

Tindakan

Observasi

- Identifikasi ketergantungan pada pemberi asuhan(mis. Akibat gangguan status mental, keterbatasan sumber ekonomi, depresi)

- Identifikasi situasi krisis keluarga yang memicu penganiayaan (mis. Kemiskinan, pengangguran, perceraian)

- Identifikasi pemberi asuhan yang menunjukan gangguan Kesehatan fisik atau mental

- Identifikasi tanda-tanda pelecehan fisik, seksual dan psikologis(mis. Laserasi, memar, adanya air mani atau darah kering, harga diri rendah, depresi

- Identifikasi tanda-tanda eksploitasi(mis. Pemenuhan kebutuhan dasar tidak sesuai dengan sumber memadai)

- Identifikasi harapan pemberi asuhan yang tidak realistis

- Monitor interaksi pasien dan pemberi asuhan

Terapeutik

- Berikan penegasan positif tentang nilai diri

- Fasilitasi keluarga dalam mengidentifikasi strategi penanggulangan situasi stress

- Diskusikan indikasi penganiayaan dengan pasien dan pemberi asuhan secara terpisah

Edukasi

- Ajarkan cara mengatasi masalah dalam perawatan

- Anjurkan mengungkapkan perasaan(mis.takut, kuatir, sedih, kesal, marah)

- Anjurkan rawat inap untuk pemeriksaan dan penyelidikan lebih lanjut, jika perlu

- Anjurkan penyesuaian lingkungan rumah untuk meningkatkan kemandirian

- Anjurkan melakukan program aktivitas fisik rutin dan program latihan yang sesuai

- Anjurkan perawatan mandiri melalui latihan, penguatan dan penanggulangan

- Informasikan sumber daya komunitas(mis. Alamat dan nomor telepon lembaga yang memberikan bantuan layanan kesehatan lansia di rumah)

Kolaborasi

- Rujuk ke program terapi fisik atau olahraga, jika perlu

- Rujuk kepada perawat komunitas, jika perlu

- Rujuk kepada layanan hak asasi manusia, jika perlu

 

 

Dukungan Perlindungan Penganiayaan Pasangan

Definisi

Memfasilitasi pencegahan dan penanganan terjadinya bahaya fisik, seksual, emosional, dan eksploitasi dari pasangan rumah tangga

Tindakan

Observasi

- Identifikasi factor risiko terkait kekerasan dalam rumah tangga(mis. Riwayat kekerasan dalam rumah tangga, pelecehan, penolakan, kritik berlebihan, perasaan tidak berharga, kemiskinan, pengangguran, ketergantungan finansial, perselingkuhan)

- Identifikasi riwayat kekerasan dalam rumah tangga kekerasan dalam rumah tangga (mis. Banyak luka cedera, gejala, sometik, multiple, sakit perut kronis sakit kepala kronis, nyeri panggul, kecemasan, depresi, sindrom stress pasca trauma, dan gangguan, kejiwaan lainnya)

- Identifikasi tanda dan gejala kekerasan fisik(mis. Banyak luka dalam berbagai tahap penyembuhan; laserasi yang tidak dapat dijelaskan, memar, pada lengan bawah,; gigitan manusia)

- Identifikasi tanda dan gejala kekerasan seksual(mis. Adanya air mani/darah kering, lika pada genita luar, perubaham perilaku atau kesehatan dramatis tanpa diketahui etiologinya)

- Identifikasi tanda dan gejala kekerasan emosional(mis. Harga diri rendah, depresi, malu dan mengalah, perilaku, terlalu hati hati di sekitar pasangan)

- Identifikasi tanda dan gejala eksploitasi (mis. Kebutuhan dasar tersedia tidak memadai padahal sumber memadai, perampasan barang barang pribadi, hilangnya jaminan sosial yang tidak dapat dijelaskan, kurangnya pengetahuan tentang keuangan pribadi atau masalah hukum)

- Identifikasi penjelasan penyebab luka yang tidak konsisten

- Identifikasi kesesuaian antara jenis cedera dan gambaran penyebabnya

- Identifikasi pemanfaatan sumber daya masyarakat untuk pencegahan kekerasan

- Identifikasi interaksi pasangan(mis. Catatan waktu dan lama kunjungan pasangan selama rawat inap, reaksi pasangan yang sedikit atau berlebihan)

- Identifikasi adanya kepatuhan ekstrim pada pasangan seperti pasrah pada prosedur rumah sakit

- Identifikasi kemunduran progresif keadaan fisik dan emosional

- Identifikasi adanya kunjungan berulang ke klinik, ruang gawat darurat, atau medis karena masalah kecil

Terapeutik

- Lakukan wawancara dengan pasien atau orang lain yang mengetahui dugaan kekerasan tanpa dihadiri pasangannya

- Dokumentasikan bukti kekerasan fisik atau seksual menggunakan alat perekam dan foto standar

- Dengarkan dengan baik saat mulai membicarakan masalahnya

- Buat rencana untuk mencatat dimana diduga terjadi kekerasan

- Tegaskan secara positif bahwa diri pasien berharga

- Dukung korban untuk mengambil tindakan dan melakukan perubahan untuk mencegah terjadi kekerasan lebih lanjut

- Fasilitasi pasien dan keluarga dalam mengembangkan strategi mengatasi stress

- Diskusikan dengan pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan hubungan

- Buat rencana keselamatan yang digunakan jika terjadi kekerasan

- Laporan situasi dimana diduga terjadi penganiayaan sesuai undang-undang yang berlaku

Edukasi

- Anjurkan rawat inap untuk pemeriksaan dan penyelidikan lebih lanjut, jika perlu

- Anjurkan mengekspresikan kekhawatiran dan perasaan termasuk ketakutan, rasa bersalah, rasa malu, dan menyalahkan diri sendiri

- Informasikan mengenai penampungan korban kekerasan dalam rumah tangga, jika perlu

Kolaborasi

- Rujuk pasien yang beresiko kekerasan atau mengalami kekerasan kepada spesialis dan/atau layanan yang sesuai(mis. Ners spesialis komunitas, layanan hak asasi manusia, konseling, bantuan hukum)

 

 

Dukungan Proses Berduka

Definisi

Memfasilitasi menyelesaikan proses berduka terhadap kehilangan yang bermakna

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kehilangan yang dihadapi

- Identifikasi proses berduka yang dialami

- Identifikasi sifat keterikatan pada benda yang hilang atau orang yang meninggal

- Identifikasi reaksi awal terhadap kehilangan

Terapeutik

- Tunjukan sikap menerima dan empati

- Motivasi agar mau mengungkapkan perasaan kehilangan

- Motivasi untuk menguatkan dukungan keluarga atau orang terdekat

- Fasilitasi melakukan kebiasaan sesuai dengan budaya, agama, dan norma sosial

- Fasilitasi mengekspresikan perasaan dengan cara yang nyaman(mis. Membaca buku, menulis, menggambar, atau bermain)

- Diskusikan strategi koping yang dapat digunakan

Edukasi

- Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa sikap mengingkari, marah, tawar menawar, sepresi dan menerima adalah wajar dalam menghadapi kehilangan

- Anjurkan mengidentifikasi ketakutan terbesar pada kehilangan

- Anjurkan mengekspresikan perasaan tentang kehilangan

- Anjurkan melewati proses berduka secara bertahap

 

 

Dukungan Proses Berduka : Kematian Perinatal

Definisi

Memfasilitasi proses berduka orang tua terhadap kematian perinatal

Tindakan

Observasi

- Identifikasi reaksi awal terhadap kematian bayi

Terapeutik

- Lakukan kebiasaan kelahiran anak sesuai agama dan budaya(mis. Mengazankan)

- Berikan peralatan bayi termasuk catatan kelahiran anak(mis. Stampel kaki dan tangan, foto, perlengkapan bayi )

- Libatkan orangtua dalam penyelnggaran jenazah bayi

- Pindahkan bayi ke kamar jenazah

- Persiapkan jenazah untuk dibawa oleh keluarga ke rumah duka

- Diskusikan pengambilan keputusan yang diperlukan(mis. Otopsi, konseling genetic)

- Diskusikan karakteristik berduka normal dan abnormal, termasuk prsipitasi perasaan

Edukasi

- Informasikan bentuk bayi berdasarkan usia gestasi dan lamanya kematian

- Informasikan kelompok pendukung yang ada, jika perlu

- Anjurkan orang tua menggendong bayinya saat akan meninggal, jika perlu

- Anjurkan keluarga melihat, menggendong dan bersama bayi selama yang diinginkan

Kolaborasi

- Rujuk kepada tokoh agama(mis. Ustadz, pendeta), pelayanan sosial dan konselor, jika perlu

 

 

Dukungan Sibling

Definisi

Memfasilitiasi saudara kandung untuk berdaptasi dengan kondisi saudaranya yang sakit/kondisi kronis/berkebutuhan khusus

Tindakan

Obsevasi

- Identifikasi pemahamam sibling tentang kondisi saudaranya

- Monitor respon sibling terhadap kesulitan adaptasi dengan kondisi saudaranya(mis. Sensitif, menarik diri, stress)

Terapeutik

- Motivasi orang tua berbicara pada sibling tentang kondisi saudaranya secara jujur

- Libatkan orang tua saat memberikan informasi kondisi saudaranya

- Fasilitasi komunikasi antara sibling dan saudaranya

- Fasilitasi sibling untuk menjenguk saudaranya yang dirawat

- Fasilitasi orang tua untuk mengatur kebutuhan sibling di rumah

- Fasilitasi sibling untuk melihat perbedaan antara kesamaan antara dirinya dan saudaranya

- Berikan kesempatan bertemu dengan sesama sibling yang memiliki masalah yang sama

- Berikan pujian telah bersabar, telah berkorban, atau telah membantu

- Komunikasikan kondisi sibling ke perawat sekolah dan guru untuk memberikan dukungan, jika perlu

- Gunakan media untuk memfasilitasi sibling yang tidak bisa bertemu saudaranya(mis. Telepon, foto, video)

Edukasi

- Informasikan sibling tentang kondisi saudaranya

- Informasikan sibling bahwa dia bukan penyebab kondisi yang dialami saudaranya

 

 

 

Dukungan Spiritual

Definisi

Memfasilitasi peningkatan perasaan seimbang dan terhubung dengan kekuatan yang lebih besar

Tindakan

Observasi

- Identifikasi perasaan khawatir, kesepian dan ketidakberdayaan

- Identifikasi pandangan tentang hubungan antara spiritual dan kesehatan

- Identifikasi harapan dan kekuatan pasien

- Identifikasi ketaatan dalam beragama

Terapeutik

- Berikan kesempatan mengekspresikan perasaan tentang penyakit dan kematian

- Berikan kesempatan mengekspresikan dan meredakan marah secara tepat

- Yakinkan bahwa perawat bersedia mendukung selama masa ketidakberdayaan

- Sediakan privasi dan waktu tenang untuk aktivitas spiritual

- Diskusikan keyakinan tentang makna dan tujuan hidup, jika perlu

- Fasilitasi melakukan kegiatan ibadah

Edukasi

- Anjurkan berinteraksi dengan keluarga, teman, dan/atau orang lain

- Anjurkan berpartisipasi dalam kelompok pendukung

- Anjurkan metode relaksasi, meditasi, dan imajinasi terbimbing

Kolaborasi

- Atur kunjungan dengan rohaniawan(mis. Ustadz, pendeta, room, biksu)

 

 

Dukungan Sumber Finansial

Definisi

Memfasilitasi pengelolaan sumber keuangan secara tepat untuk mendukung perawatan dan Kesehatan

Tindakan

Observasi

- Identifikasi penggunaan sumber daya keuangan sesuai dengan sumber dana yang dimiliki

- Identifikasi fasilitas yang dapat dipergunakan setelah pemulangan

- Identifikasi efisiensi dan efektivitas penggunaan jaminan Kesehatan

Terapeutik

- Lakukan advokasi terkait pembiayaan sesuai dengan kebijakan institusi

- Lakukan pencatatan setiap aktivitas pembiayaan

- Fasilitasi kuangan mediskusikan upaya memperoleh sumber pembiayaan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pengurusan penjaminan biaya(mis. BPJS, JKN)

- Informasikan pembiayaan pelayanan perawatan

- Informasikan jaminan yang dapat digunakan

 

 

 

 

Dukungan Tanggung Jawab Pada Diri Sendiri

Definisi

Memfasilitasi agar dapat bertanggung jawab atas perilaku sendiri dan konsekuensi yang ditimbulkannya

Tindakan

Observasi

- Identifikasi persepsi tentang masalah kesehatan

- Monitor pelaksanaan tanggung jawab

Terapeutik

- Berikan kesempatan merasakan memiliki tanggung jawab

- Tingkatkan rasa tanggung jawab atas perilaku sendiri

- Hindari perdebatan atau tawar-menawar tentang perannya diruang perawat

- Berikan penguatan dan umpan balik positif jika melaksanakan tanggung jawab atau mengubah perilaku

Edukasi

- Diskusikan tanggung jawab terhadap profesi pemberi asuahan

- Diskusikan konsekuensi tidak melaksanakan tanggung jawab

 

 

Dukungan Tidur

Definisi

Memfasilitasi siklus tidur dan terjaga yang teratur

Tindakan

Observasi

- Identifikasi pola aktivitas dan tidur

- Identifikasi faktor pengganggu tidur(fisik dan/atau psikologis)

- Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur(mis. Kopi, the, alcohol, makan mendekati waktu tidur, minum banyak air sebelum tidur)

- Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi

Terapeutik

- Modifikasi lingkungan(mis. Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras dan tempat tidur)

- Batasi waktu tidur siang, jika perlu

- Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur

- Terapkan jadwal tidur rutin

- Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan(mis. Pijat, pengatur posisi, terapi akuprosedur)

- Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untuk menunjang siklus tidur terjaga

Edukasi

- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur

- Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur

- Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor terhadap tidur REM

- Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur(mis. Psikologis, gaya hidup, sering berubah shift bekerja)

- Ajarkan relaksasi oto autogenetik atau cara nonfarmakologi lainnya

 

Dukungan Ventilasi

Definisi

Memfasilitasi dalam mempertahankan pernapasan spontan untuk memaksimalkan pertukaran gas di paru-paru

Tindakan

Observasi

- Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas

- Identifikasi efek perubahan sosial terhadap status pernapasan

- Monitor status respirasi dan oksigenasi(mis. Frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan obat bantu napas, bunyi napas tambahan, siturasi oksigen)

Terapeutik

- Pertahankan kepatenan jalan napas

- Berikan posisi semi fowler atau fowler

- Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin

- Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan(mis. Nasal kanul, masker wajah, masker rebreating atau non rebreating)

- Gunakan bag-valve mask, jika perlu

Edukasi

- Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam

- Ajarkan mengubah posisi secara mandiri

- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu

 

 

Dukungan Visitasi

Definisi

Memfasilitasi tim kesehatan untuk mengunjungi pasien di ruang rawat

Tindakan

Observasi

- Identifikasi pasien dengan menanyakan minimal dua identitas(mis. Nama lengakap, tanggal lahir)

Terapeutik

- Perkenalkan diri pada pasien

- Pastikan tim kesehtan yang datang merupakan tim yang menangani pasien

- Dengarkan respon yang disampaikan pasien

- Damping pasien selama visite

- Fasilitasi penerapan rekomendasi yang berbasis bukti untuk menyelesaikan masalah kesehatan

- Dokumentasikan hasil visite pada catatan terintegrasi

Edukasi

- Anjurkan pasien dan keluarga untuk bertanya jika masih ada hal-hal yang belum dimengerti

- Informasikan perkembangan hasil visite kejadian/masalah

 

 

Edukasi Aktrivitas/Istirahat

Definisi

Mengajarkan pengaturan aktivitas dan istirahat

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pengatur aktivitas dan istirahat

- Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya

Edukasi

- Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/olahraga secara rutin

- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain atau aktivitas lainnya

- Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat

- Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat(mis. Kelelahan, sesak, napas saat aktivitas)

- Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai kemampuan

 

Edukasi Alat Bantu Dengar I.12363

Definisi

Mengajarkan pengaturan aktivitas dan istirahat

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

- Periksa telinga yang memerlukan alat bantu dengar

Terapeutik

- Sediakan materi dan media alat bantu dengar

- Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya

Edukasi

- Anjurkan membersihkan serumen jika menutupi liang telinga

- Anjurkan mensejajarkan bagian ujung alat bantu dengar dengan telinga

- Anjurkan memutar ujung alat bantu dengar ke depan dan masukkan kebagian saluran telinga

- Anjurkan menyesuaikan volume dengan kebutuhan pasien

 

Edukasi Analgesia Terkontrol I.12364

Definisi

Memberikan informasi cara pengendalian nyeri dengan agen analgesik yang terkontrol

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan, kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap nyeri

- Identifikasi tingkat nyeri dan dosis pemberian opioid

- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga dalam menggunakan analgesia terkontrol

Terapeutik

- Pesiapkan alat – alat PCA

- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan penjelasan tentang analgesia terkontrol

 Edukasi

- Jelaskan alasan, waktu dan cara pemberian analgesia terkontrol

- Jelaskan efek samping dari pemberian opioid berlebihan

- Jelaskan tindakan yang harus dilakukan saat mengalami penurunan kesadaran (mis. stop PCA, hubungi rumah sakit atau petugas kesehatan, tinggikan kepala 30 derajat)

- Ajarkan cara mengidentifikasi keefektifan dari analgesia (mis. penurunan skala nyeri)

- Informasikan untuk menghubungi tenaga kesehatan jika mengalami kesulitan dalam mengatur dosis alat PCA

- Demonstrasikan cara mengatur dosis analgesia terkontrol

- Demonstrasikan cara mencatat dosis dan efektifitas pengobatan

 

 

 

 

Edukasi Berat Badan Efektif I.12365

Definisi

Memberikan informasi tentang berat badan dan persentase lemak tubuh yang optimal

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media Edukasi

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya

Edukasi

- Jelaskan hubungan asupan makanan, latihan, peningkatan dan penurunan berat badan

- Jelaskan kondisi medis yang dapat mempengaruhi berat badan

- Jelaskan risiko kondisi kegemukan (overweight) dan kurus (underweight)

- Jelaskan kebiasaan, tradisi dan budaya, serta faktor genetik yang mempengaruhi berat badan

- Ajarkan cara mengelola berat badan secara efektif

 

Edukasi Berhenti Merokok I.12366

Definisi

Memberikan informasi terkait dampak merokok dan upaya untuk berhenti merokok.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media Edukasi

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya

Edukasi

- Jelaskan gejala fisik penarikan nikotin (mis. sakit kepala, pusing , mual, dan insomnia)

- Jelaskan gejala berhenti merokok (mis. mulut kering, batuk, tenggorokan gatal)

- Jelaskan aspek psikososial yang mempengaruhi perilaku merokok

- Informasikan produk pengganti nikotin (mis. permen karet, semprotan hidung, inhaler)

- Ajarkan cara berhenti merokok

 

 

Edukasi Dehidrasi I.12367

 Definisi

Mengajarkan pengelolaan kekurangan cairan dan elektrolit

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi

Terapeutik

- Persiapkan materi, media dan alat formulir balans cairan

- Tentukan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga

- Berikan kesempatan pasien dan keluarganya bertanya

Edukasi

- Jelaskan tanda dan gejala dehidrasi

- Anjurkan tidak hanya minum air saat haus, jika sedang berolahraga atau beraktivitas berat

- Anjurkan memperbanyak minum

- Anjurkan memperbanyak mengkonsumsi buah yang mengandung banyak air (mis. semangka, pepaya)

- Anjurkan cara pemberian oralit, jika perlu

- Anjurkan menilai status hidrasi berdasarkan warna urine

 

 

Edukasi Dialisis Peritoneal I.12368

Definisi

Mengajarkan cara melakukan pengeluaran produk metabolisme tubuh melalui membran peritoneal secara mandiri

Tindakan

 Observasi

- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi

- Monitor keberhasilan pasien melakukan peritoneal dialisis

Terapeutik

- Persiapkan materi, media dan alat peraga peritoneal dialisis

- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan

- Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya

Edukasi

- Jelaskan tentang pengendalian infeksi (cuci tangan dan prinsip steril) dalam pelaksanaan peritoneal dialisis

- Jelaskan pengendalian tujuan dan masalah/komplikasi peritoneal dialisis (mis. kemerahan, bengkak, cairan peritoneal tidak keluar)

- Jelaskan cara memonitor cairan masukdan keluar peritoneal dialisis

- Demonstrasikan prosedur peritoneal dialisis langsung pada pasien

- Instrusikan pasien/keluarga menjelaskan dan meredemonstrasikan kembali prosedur peritoneal dialisis

 

Edukasi Diet I.12369

Definisi

Mengajarkan jumlah, jenis dan jadwal asupan makanan yang diprogramkan

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi

- Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini

- Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu

- Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang di programkan

- Identifikasi keterbatasan finansial untuk menyediakan makanan

Terapeutik

- Persiapkan materi, media dan alat peraga

- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan

- Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya

- Sediakan rencana makan tertulis , jika perlu

Edukasi

- Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan

- Informasikan makanan yang diperbolehkan dan dilarang

- Informasikan kemungkinan interaksi obat dan makanan, jika perlu

- Anjurkan mempertahankan posisi semi Fowler (30-45 derajat ) 20-30 menit setelah makan

- Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai dengan diet yang diprogramkan

- Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi

- Anjarkan cara membaca label dan memilih mekanan yang sesuai

- Anjarkan cara merencanakan makanan yang sesuai program

- Rekomendasikan resep makanan yang sesuai dengan diet, jika perlu koloborasi

- Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika perlu

 

Edukasi Edema I.12370

 Definisi

Memberikan informasi penanganan dan pencegahan penumpukan cairan baik pada ekstremitas maupun seluruh tubuh

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi

- Monitor kemampuan dan pemahaman pasien dan keluarga setelah Edukasi

Terapeutik

- Persiapkan materi, media Edukasi (mis. formulir balans cairan)

- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga

- Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya

Edukasi

- Jelaskan tentang Definisi, penyebab (penurunan fungsi ginjal, hipoalbuminemia, gagal jantung, retensi natrium), gejala dan tanda edema (kenaikan BB yang drastis, penurunan output urine, albumin darah kurang dari normal, pitting edema)

- Jelaskan cara penanganan dan pencegahan edema (mis. timbang BB tiap hari, balans cairan, obat diuretik, diet tinggi protein, diet rendah garam, antihipertensi)

- Instruksikan pasien dan keluarga untuk menjelaskan kembali Definisi, penyebab, gejala dan tanda, penanganan dan pencegahan edema

 

Edukasi Efek Samping Obat I.12371

 Definisi

Memberikan informasi untuk meminimalkan efek samping dari agen farmakologis yang diprogramkan

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi

Terapeutik

- Persiapkan materi dan media Edukasi

- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga

- Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya

Edukasi

- Jelaskan tujuan obat diberikan

- Jelaskan indikasi dan kontra indikasi obat yang akan dikomsumsi

- Jelaskan cara kerja obat secara umum

- Jelaskan dosis, cara kerja obat secara umum

- Jelaskan tanda dan gejala bila obat yang dikomsumsi tidak cocok untuk pasien

- Jelaskan reaksi alergi yang memungkinkan timbul saaat atau setelah obat dikomsumsi membahayakan hidup pasien

- Anjurkan melihat tanggal kadaluarsa obat yang akan dikomsumsi

- Anjurkan melihat kondisi fisik obat sebelum dikomsumsi

-Anjurkan untuk segera ke fasilitas kesehatan terdekat jika reaksi obat yang dikomsumsi membahayakan hidup pasien

- Anjarkan cara mengatasi reaksi obat yang tidak diinginkan

 

Edukasi Fisoterapi Dada I.12372

Definisi

Mengajarkan memobilitasasi sekresi jalan napas melalui perkusi, getaran, dan drainase posturnal

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi

Terapeutik

- Persiapkan materi dan media Edukasi

- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga

- Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya

Edukasi

- Jelaskan kontraindikasi fisoterapi dada (mis. eksaserbasi PPOKakut, osteoporosis)

- Jelaskan tujuan dan prosedur fisoterapi dada

- Jelaskan segmen paru-paru yang mengandung sekresi berlebihan

- Jelaskan cara modifikasi posisi agar dapat mentolerir posisi yang ditentukan

- Jelaskan alat perkusi pneumatik , akustik, atau listrik yang digunakan, jika perlu

- Jelaskan cara menggerakan tangan kaku, di daerah yang akan dikeringkan saat pasien menghisap atau batuk 3-4 kali

- Anjurkan menghindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudarah wanita, insisi, dan tulang rusuk yang patah

- Ajarkan mengeluarkan sekresi melalui penapasan dalam

- Ajarkan batuk selama dan setelah prosedur

- Jelaskan cara memantau efektifitas prosedur (mis. oksimetri nadi, tanda vitalm, dan tingkat kenyamanan)

 

 

Edukasi Hemodialisis I.12373

Definisi

Memberikan informasi tentang proses pembersihan darah untuk meningkatkan efektifitas terapi dan meminimalkan kemungkinan komplikasi

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi

Terapeutik

- Persiapkan materi, media dan alat peraga hemodialisis

- Buat media dan format evaluasi hemodialisis

- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga

- Lakukan modifikasi proses pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan

- Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya dan mengemukakan perasaanya

Edukasi

- Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, dampak, diet, hal-hal yang harus diperhatikan pasien gagal ginjal

- Jelaskan manfaat memonitor intake dan output cairan

- Ajarkan cara memantau kelebihan volume cairan (mis. pitting edema, kenaikan berat badan 1kg = 1 L air, sesak napas)

- Jelaskan pentingnya dukungan keluarga

 

Edukasi Infertilitas I.12374

 

Definisi

Memberikan informasi pada pasien dan pasangan tentang ketidaksuburan

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi

- Identifikasi tingkat pengetahuan

- Identifikasi pengalaman selama prosedur pemeriksaan infertilitas

Terapeutik

- Jadwalkan pengajaran dengan pasangan

- Siapkan media dan alat bantu yang diperlukan

- Fasilitas menentukan masa ovulasi melalui basal suhu tubuh, perubahan sekresi vagina, dan indikator fisiologis lainnya

- Siapkan pasien secara fisik dan psikologis untuk pemeriksaan ginekologi

Edukasi

- Jelaskan siklus reproduksi wanita, jika perlu

- Jelaskan tujuan prosedur pemeriksaan infertilitas

- Jelaskan infertilitas dan penanganannya

- Jelaskan efek infertilitas pada hubungan pasangan

- Informasikan pusat layanan infertilitas

 

Edukasi Irigasi Kandung Kemih I.12375

 

Definisi

Memberikan informasi tentang irigasi kendung kemih

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemapuan pasien dan keluarga menerima informasi

Terapeutik

- Persiapkan materi, media dan alat peraga irigasi kandung kemih

- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai program yang telah disepakati oleh pasien dan keluarga

- Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya

Edukasi

- Jelaskan Definisi, indikasi, tujuan dan manfaat irigasi kandung kemih

- Jelaskan tentang pengendalian infeksi dan keamanan pasien (cuci tangan dan prinsip steril)

- Demonstrasikan teknik cuci tangan aseptik

- Anjurkan meredemonstrasikan teknik cuci tangan aseptik

- Jelaskan alat- alat, bahan – bahan dan prosedur irigasi kandung kemih

- Demonstrasikan prosedur irigasi kandung kemih dan pemantaun keseimbangan cairan

- Jelaskan kemungkinan masalah – masalah yang dapat timbul dan solusinya selama irigasi kendung kemih

- Anjurkan meredemonstrasikan irigasi kandung kemih

- Anjurkan menghubungi perawat jika mengalami komplikasi irigasi kandung kemih

 

 

 

 

Edukasi Irigasi Kolostomi I. 12376

 

Definisi

Mengajarkan cara merawat dan membersihkan kolon dan feses melalui lubang buatan

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kebutuhan irigasi kolostomi

- Identifikasi kesiapan pasien dan keluarga menerima informasi

- Monitor keberhasilan dan kemampuan pasien dan keluarga dalam irigasi kolostomi

Terapeutik

- Persiapkan materi, media dan alat – alat (mis. set infus, cairan irigasi, sarung tangan, dan kantung kolostomi dan peralatan yang dibutuhkan lainnya

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Jelaskan Definisi, prosedur, indikasi, kontraindikasi irigasi kolostomi

- Jelaskan prinsip – prinsip pencegahan infeksi (mis. cuci tangan, penggunaan sarung tangan)

- Jelaskan tindakan yang harus dilakukan jika pada proses irigasi didapatkan kram abdomen yaitu menurunkan kecepatan tetesan cairan irigasi

- Jelaskan feses akan keluar sekitar 40 – 60menit setelah cairan irigasi masuk

- Jelaskan cara mencatat tindakan tindakan yang dilakukan dan diperhatikan warna dan kondisi stoma dan kulit peristoma, catat warna, konsistensi dan jumlah feses yang kelur

- Anjurkan melakukan irigasi kolostomi di kamar mandi dengan kloset duduk , jika diperlukan

- Demonstrasikan cara melakukan irigasi kolostomi (meliputi letak gantungan infus, irigasi ke dengan air hangat, hindari adanya udara, cara memasukkan selang irigasi ke stoma, ketinggian air irigasi, hindari adanya udara dalam selang, letak kantung irigasi tepat dilubang kloset, alirkan air yang cukup sekitar 10-15 menit)

- Demonstrasikan cara membersihkan area stoma dan memasang kembali kantung stoma

 

 

 

 

Edukasi Irigasi Urostomi I.12377

 

Definisi

 Mengajarkan cara melakukan irigasi urostomi secara mandiri

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi

- Monitor keberhasilan melakukan irigasi urostomi

Terapeutik

- Siapkan materi, media dan alat-alat untuk menjelaskan irigasi urostomi

- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga

Edukasi

- Jelaskan tentang Definisi dan tujuan irigasi urostomi

- Jelaskan tanda-tanda urosomi tersumbat (mis. tidak ada urine, nyeri abdomen)

- Jelaskan frekuensi irigasi urostomi

- Jelaskan cara memantau haluaran urine

- Demonstrasikan prosedur irigasi urostomi

- Ajarkan teknik mencuci tangan aseptik dan pengendalian infeksi

- Anjurkan merekomendasikan cuci tangan aseptik

- Anjurkan melakukan irigasi urostomi secara tepat

 

 

Edukasi Keamanan Anak I.12378

 

Definisi

Memberikan informasi mengenai keamanan dan pencegahan cedera pada anak.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Anjurkan memantau anak saat berada di tempat yang berisiko (mis. luar rumah, balkon, kolam renang)

- Anjurkan menutup sumber listrik yang dapat dijangkau

- Anjurkan mengatur perabotan rumah tangga

- Anjurkan memilih mainan yang sesuai dengan usia anak dan tidak berbahaya

- Anjurkan menyimpan benda berbahaya (mis. pisau, benda tajam lainnya) dan cairan berbahaya (mis. pembersih lantai, deterjen) di tempat yang jauh dari jangkauan

- Anjurkan memberikan pembatas pada area dapur, kamar mandi, kolam

- Jelaskan kepada orang tua dan anak tentang bahaya lalu lintas

- Ajarkan penggunaan sabuk pengaman saat berkendara

- Jelaskan keamanan bersepeda pada anak (mis. menggunakan helm; menggunakan sabuk sesuai usia)

- Anjurkan penggunaan stoller (kursi dorong anak), kursi khusus anak dengan aman

- Anjurkan tidak meletakkan anak pada tempat tidur yang tinggi

- Ajarkan anak tindakan yang dilakukan saat merasa dirinya dalam bahaya (mis. meminta bantuan orang dewasa, berteriak, segera berlari).

 

 

Edukasi Keamanan Bayi I.12379

 

Definisi

Menyediakan informasi dan dukungan terhadap pencegahan cedera pada bayi.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Anjurkan selalu mengawasi bayi

- Anjurkan tidak meninggalkan bayinya sendirian

- Anjurkan menjauhkan benda yang berisiko membahayakan bayi (mis. kantung plastik, karet, tali, kain, benda-benda kecil, benda tajam , pembersih lantai)

- Anjurkan memasang penghalang pada sisi tempat tidur

- Anjurkan menutup sumber listrik yang terjangkau oleh bayi

- Anjurkan mengatur perabotan rumah tangga di rumah

- Anjurkan memberikan pembatas pada area berisiko (mis. dapur, kamar mandi, kolam)

- Anjurkan menggunakan kursi dan sabuk pengaman khusus bayi saat berkendara

- Anjurkan penggunaan sabuk pengaman pada stroller (kursi dorong bayi), kursi khusus bayi dengan aman

- Anjurkan tidak meletakkan bayi pada tempat tidur yang tinggi

 

 

Edukasi Kelompok I.12380

 

Definisi

Memberikan informasi di dalam kelompok untuk memecahkan masalah kesehatan fisik dan mental

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kebutuhan kesehatan setiap kelompok sebagai individu dan anggota kelompok dengan segala aspek dan latar belakang kesehatannya

Terapeutik

- Tempatkan kelompok sesuai dengan potensi yang dimiliki

- Fasilitasi kelompok mengatasi masalah kesehatan yang dihadapi

- Identifikasi perbaikan program dan program layanan kesehatan

Edukasi

- Informasikan kesehatan yang dibutuhkan kelompok

Kolaborasi

- Konsultasikan kepada pimpinan, pengambil kebijakan, organisasi pemerintah agar dapat memberikan dukungan masksimal, kemudahan perlindungan pada upaya kesehatan sebagai upaya penyadaran kelompok masyarakat terhadap kesehatan.

- Kolaborasikan individu-individu, kelompok-kelompok atau organisasi-organisasi untuk pencapaian pemenuhan kebutuhan kesehatan dan berkomitmen umtuk selalu mengupayakan promotif dan preventif

 

Edukasi Keluarga Berencana I.12381

 

Definisi

Memberikan informasi dan memfasilitasi ibu dan pasangan dalam penggunaan alat kontrasepsi untuk mengatur jarak kelahiran

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

- Identifikasi pengetahuan tentang alat kontrasepsi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan umtuk bertanya

- Lakukan penapisan pada ibu dan pasangan untuk penggunaan alat kontrasepsi

- Lakukan pemeriksaan fisik

- Fasilitasi ibu dan pasangan dalam mengambil keputusan menggunakan alat kontrasepsi

- Diskusikan pertimbangan agama, budaya, perkembangan, sosial ekonomi terhadap pemilihan alat kontrasepsi

Edukasi

- Jelaskan tentang sistem reproduksi

- Jelaskan metode-metode alat kontrasepsi

- Jelaskan aktivitas seksualitas setelah mengikuti program KB

Edukasi Kemoterapi I.12382

 

Definisi

Mengajarkan pasien dan keluarga untuk memahami cara kerja dan mengurangi efek samping agen antineoplasma

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Jelaskan efek obat-obatan antineoplasma pada sel-sel melignan

- Ajarkan pasien dan keluarga mengenai efek pada fungsi sumsum tulang, folikel rambut, fungsi seksual dan toksisitas organ

- Ajarkan pasien dan keluarga cara mencegah infeksi (mis. menghindari keramaian, memelihara kebersihan dan cuci tangan)

- Anjurkan melaporkan gejala demam, menggigil, mimisan, lebam-lebam, tinja berwarna merah tua/hitam

- Anjurkan menghindari penggunaan produk aspirin

 

Edukasi Kesehatan I.12383

 

Definisi

Mengajarkan pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih serta sehat

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

- Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan

- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

- Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat

 

Edukasi Keselamatan Lingkungan I.12384

 

Definisi

Mengajarkan persiapan lingkungan fisik yang mendukung keamanan

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

- Identifikasi kebutuhan keselamatan berdasarkan tingkat fungsi fisik, kognitif dan kebiasaan

- Identifikasi bahaya keamanan di lingkungan (mis. fisik, biologi, dan kimia)

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Anjurkan menghilangkan bahaya lingkungan

- Anjurkan menyediakan alat bantu (mis. pegangan tangan, keset anti slip)

- Anjurkan menggunakan alat pelindung (mis. restrain, rel samping, penutup pintu, pagar, pintu gerbang)

- Informasikan nomor telepon darurat

- Anjurkan melakukan program skrining lingkungan (mis. timah, radon)

- Ajarkan individu dan kelompok berisiko tinggi tentang bahaya lingkungan

Kolaborasi

- Kolaborasi dengan pihak lain untuk meningkatkan keamanan lingkungan

 

Edukasi Keselamatan Rumah I.12385

 

Definisi

Mengajarkan pengelolaan rumah untuk meningkatkan dan mempertahankan keamanan rumah.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Informasikan pentingnya penerangan yang cukup di dalam dan di luar rumah

- Anjurkan barang pada area yang mudah terjangkau

- Anjurkan memastikan alat-alat rumah tangga dalam keadaan baik

- Anjurkan memastikan kabel-kabel terpasang dengan baik di dinding

- Anjurkan pemasangan alat detektor kebakaran

- Anjurkan memastikan barang mudah terbakar jauh dari kompor atau pemanas

- Anjurkan memastikan pemanas air dalam rentang suhu yang dianjurkan atau lebih rendah

- Anjurkan memastikan pemasangan pegangan tangan di area yang perlu, jika perlu

- Anjurkan memastikan lantai mandi tidak licin

- Anjurkan memastikan keset dan karpet lantai rapi dan lantai bebas barang berserakan

- Ajarkan cara peletakan barang-barang di rumah agar memudahkan dalam bergerak

 

Edukasi Keterampilan Psikomotor I.12386

 

Definisi

Memberikan informasi dan dukungan untuk melakukan keterampilan psikomotor.

Tindakan

 

Observasi

- Identifikasi kebutuhan, kesiapan, kemampuan belajar

- Monitor kemampuan yang telah dicapai

Terapeutik

- Tentukan metodologi pengajaran yang sesuai dengan usia, kemampuan dan kebutuhan

- Ciptakan lingkungan yang mendukung

- Berikan petunjuk langkah demi langkah yang jelas

- Sediakan waktu untuk sesi latihan dan beri jeda istirahat untuk menghindari kelelahan

- Berikan umpan balik positif atas pencapaian

- Berikan informasi dalam bentuk tertulis (mis. gambar, diagram), jika perlu

- Libatkan keluarga

Edukasi

- Anjurkan melakukan keterampilan satu demi satu

- Bimbing mengikuti tahapan gerakan yang sesuai

- Ajarkan keterampilan psikomotor

 

Edukasi Komunikasi Efektif I.12387

 

Definisi

Mengajarkan cara memberikan informasi kepada lawan bicara secara efektif.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Jelaskan faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan komunikasi efektif

- Ajarkan cara menyampaikan pesan dengan tepat

- Ajarkan cara menggunakan komunikasi efektif

- Ajarkan cara melakukan verifikasi pada pesan yang diterima

 

Edukasi Latihan Berkemih I.12388

 

Definisi

Mengajarkan pasien dan keluarga dalam mencapai kemampuan perkemihan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi

Terapeutik

- Persiapan materi dan alat peraga latihan berkemih

- Tentukan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga

Edukasi

- Jelaskan penyebab dan kendala-kendala dalam berkemih

- Ajarkan metode komunikasi yang digunakan untuk mengekspresikan kebutuhan toileting, pola toileting dan kemampuan toilet berkemih

- Jelaskan hal-hal yang harus dilakukan untuk mendorong eliminasi normal, pemantauan jatuh, dan keamanan lingkungan toilet

- Demonstrasikan cara latihan berkemih

- Anjurkan meredemonstrasikan latihan berkemih

 

Edukasi Latihan Fisik I.12389

 

Definisi

Mengajarkan aktivitas fisik reguler untuk mempertahankan untuk mengingatkan kebugaran dan kesehatan

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesepakatan untuk bertanya

Edukasi

- Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologis olahraga

- Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi kesehatan

- Jelaskan frekuensi, durasi, dan intensitas program latihan yang diinginkan

- Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan yang tepat

- Ajarkan teknik menghindari cedera saat berolahraga

- Ajarkan teknik pemanasan yang tepat untuk memaksimalkan penyerapan oksigen selama latihan fisik

 

Edukasi Manajemen Demam I.12390

 

Definisi

Mengajarkan pengelolaan suhu tubuh yang lebih dari normal.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Jelaskan cara mengukur suhu tubuh, nadi, pernafasan dan tekanan darah pasien

- Ajarkan cara memberikan kompres hangat

- Anjurkan menggunakan selimut hipotermia sesuai kebutuhan

- Anjurkan menggunakan pakaian yang menyerap keringat

- Anjurkan intake yang adekuat

- Ajarkan cara memonitor intake dan output cairan

- Anjurkan pemberian analgetik, jika perlu

 

Edukasi Manajeman Nyeri I.12391

 

Definisi

Mengajarkan pengelolaan suhu tubuh yang lebih dari normal.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Jelaskan penyebab, periode, dan strategi meredakan nyeri

- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

- Anjurkan menggunakan analgenik secara tepat

- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

 

Edukasi Manajemen Stres I.12392

 

Definisi

Mengajarkan pasien untuk mengidentifikasi dan mengelola stres akibat perubahan hidup sehari-hari.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Ajarkan teknik relaksasi

- Ajarkan latihan asertif

- Ajarkan membuat jadwal olahraga teratur

- Anjurkan tahap menulis jurnal untuk meningkatkan optimisme dan melepaskan beban

- Anjurkan aktivitas untuk menyenangkan diri sendiri (mis. hobi, bermain musik, mengecat kuku)

- Anjurkan bersosialisasi

- Anjurkan tidur dengan baik setiap malam (7-9 jam)

- Anjurkan tertawa untuk melepas stres dengan membaca atau klip video lucu

- Anjurkan menjalin komunikasi dengan keluarga dan profesi pemberi asuhan

- Anjurkan menyusun jadwal terstruktur.

 

 

Memberikan informasi dan saran tentang menyusui yang dimulai dari antepartum, intrapartum dan postpartum.

Observasi

• Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerimainformasi

• Identifikasi tujuan dan keinginan menyusui Terapeutik

• Sediakan materi dan media pendidikankesehatan

• Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan

• Berikan kesempatan untukbertanya

• Dukung Ibu meningkatkan kepercayaan diri dalammenyusui

• Libatkan sistem pendukung : suami, keluarga, tenaga kesehatan dan masyarakat Edukasi

• Berikan konselingmenyusui

• Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu danbayi

• Ajarkan 4 (empat) posisi menyusui dan perlekatan (lacth on) denganbenar

• Ajarkan perawatan payudara antepartum dengan mengkompres dengan kapas yang telah diberikan minyakkelapa

• Ajarkan perawatan paudara postpartum (mis. Memerah ASI, pijat payudara, pijatoksitosin)

 

 

 

Mengajarkan perilaku untuk meningkatkan rentang gerak, kekuatan otot dan kemampuan bergerak.

 

Observasi

• Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerimainformasi

• Identifikasi Indikasi dan kontraindikasimobilisasi

• Monitor kemajuan pasien/keluarga untuk bertanya. Terapeutik

• Persiapkan materi, media dan alat-alat bantal, gaitbelt

• Jadwalkan waktu pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dankeluarga

• Beri kesempatan pada pasien/keluarga untuk bertanya Edukasi

• Jelaskan prosedur, tujuan, Indikasi dan kontraindikasi mobilisasi serta dampakimobilisasi

 

• Ajarkan cara mengidentifikasi sarana dan prasarana yang mendukung untuk mobilisasi di rumah

• Ajarkan cara mengidentifikasi kemampuan mobilisasi (seperti kekuatan otot, rentanggerak)

• Demonstrasikan cara mobilisasi di tempat tidur (mis. Mekanika tubuh, posisi pasien digesar kearah berlawanan dari arah posisi yang akan dimiringkan, teknik-teknik memiringkan, penempatan posisi bantal sebagaipenyangga)

• Demonstrasikan cara melatih rentang gerak (mis. gerakan dilakukan dengan perlahan, dimulai dari kepala ke ekstremitas, gerakkan semua persendian sesuai rentang gerak normal, cara melatih rentang gerak pada sisi ekstremitas yang parese dengan menggunakan ekstremitas yang normal, frekuensi tiapgerakan)

• Anjurkan pasien/keluarga meredemonstrasikan mobilisasi miring kanan/miring kiri/latihan rentang gerak sesuai yang telahdidemonstrasikan

 

 

 

Memberikan informasi untuk meningkatkan kemampuan pemenuhan kebutuhan nutrisi.

Observasi

• Periksa status gizi, status alergi, program diet, kebutuhan dan kemampuan pemenuhan kebutuhangizi

• Identifikasi kemampuan dan waktu yang tepat menerima informasi Terapeutik

• Persiapkan materi dan media seperti jenis-jenis nutrisi, tabel makanan penukar, cara mengelola, cara menakarmakanan

• Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan

• Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi

• Jelaskan pada pasien dan keluarga alergi makanan, makanan yang harus dihindari, kebutuhan jumlah kalori, jenis makanan yang dibutuhkanpasien

• Ajarkan cara melaksanakan diet sesuai program (mis. makanan tinggi protein, rendah garam, rendahkalori)

• Jelaskan hal-hal yang dilakukan sebelum memberikan makan (mis. perawatan mulut, penggunaan gigi palsu, obat-obat yang harus diberikan sebelummakan)

• Demonstrasikan cara membersihkanmulut

• Ajarkan pasien/keluarga memonitor asupan kalori dan makanan (mis. menggunakan buku harian)

• Ajarkan pasien dan keluarga memantau kondisi kekurangannutrisi

• Ajarkan mendemonstrasikan cara memberi makan, menghitung kalori, menyiapkan makanan sesuai program diet.

 

 

Menyediakan informasi mengenai pemenuhan kebutuhan nutrisi pada anak.

Observasi

• Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik

• Sediakan materi dan media pendidikankesehatan

• Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan

• Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi

• Jelaskan kebutuhan gizi seimbang padaanak

• Jelaskan pentingnya pemberian makanan mengandung vitamin D dan zat besi pada masa pra pubertas dan pubertas, zat besi terutama pada anak perempuan yangtelah menstruasi

• Anjurkan menghindari Makanan jajanan yang tidak sehat (mis. mengandung pemanisbuatan,

pewarna buatan, pengawet, penyedap)

• Ajarkan Ibu mengidentifikasi makanan dengan giziseimbang

• Anjurkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) (mis. cuci tangan sebelum dan sesudah makan, cuci tangan dengan sabun setelah ketoilet)

 

 

Memberikan informasi dan memberikan dukungan tentang nutrisi dan plastik pemberian nutrisi padabayi.

Observasi

• Identifikasi kesiapan dan kemampuan ibu atau pengasuh menerimainformasi

• Identifikasi kemampuan ibu atau pengasuh menyediakan nutrisi Terapeutik

• Sediakan materi dan media pendidikankesehatan

• Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan

• Berikan kesempatan pada ibu atau pengasuh untuk bertanya Edukasi

• Jelaskan tanda-tanda awal rasa lapar (mis. bayi gelisah, membuka mulut dan menggeleng-gelengkan kepala, menjulur-julurkan lidah, mengisap jari atautangan)

• Anjurkan menghindari pemberian pemanisbuatan

• Anjurkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) (mis. cuci tangan sebelum dan sesudah makan, cuci tangan dengan sabun setelah ketoilet)

• Ajarkan cara memilih makanan sesuai dengan usiabayi

• Ajarkan cara mengatur frekuensi makan sesuai usiabayi

• Anjurkan tetap memberikan ASI saat bayisakit

 

 

 

 

 

Mengajarkan memahami informasi tentang pemberian nutrisi esensial melalui infus yang dimasukkan ke dalam tubuh.

Observasi

• Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik

• Sediakan materi dan media pendidikankesehatan

• Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan

• Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

• Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian nutrisiparenteral

• Jelaskan potensi efek samping dan komplikasi nutrisiparenteral

• Jelaskan kemungkinan lebih sedikit buang air besar saat menjalani terapiparenteral

• Jelaskan hal-hal yang harus diperhatikan selama menjalani terapi parenteral (mis. kondisi lokasi akses vena dan keadaanselang)

• Anjurkan memeriksa mulut secara teratur untuk tanda-tanda parotitis, glossitis, dan lesioral.

 

 

 

Memberikan informasi dan dukungan mengasuh anak serta mendukung perkembangan fisik, psikis, dan sosial berdasarkan tahapan usia.

Observasi

• Identifikasi pemahaman orangtua/keluarga tentang membesatkananak

• Identifikasi kesiapan orang tua dalam menerima Edukasi serta faktor-faktor yang menghambat keberhasilan Edukasi (mis. faktor budaya, hambatan bahasa, kurangtertarik)

Terapeutik

• Minta orang tua menjelaskan perilakuanak

• Dengarkan setiap keluhan dan masalah yang dihadapi orangtua

• Fasilitasi orang tua untuk bertanya Edukasi

• Ajarkan teknik pengasuhan dan keterampilankomunikasi

• Ajarkan mengidentifikasi sumber dukungankeluarga

• Ajarkan mengidentifikasi sumber stressor keluarga (mis. penyalahgunaan obat/alkohol, kekerasan dalam rumah tangga, konflik ibu, depresi,perceraian)

• Jelaskan tahapan tumbuh kembanganak

• Jelaskan pendekatan orang tua yang dapat digunakan untuk membantu anak mengekspresikan perasaan secarapositif

• Jelaskan sikap atau tindakan antisipasi di tahapan usiaanak

 

 

 

 

 

Memberikan informasi dan dukungan pengasuhan dan perawatan fisik yang dibutuhkan bayi selama tahun pertama kehidupan.

Observasi

• Identifikasi pengetahuan dan kesiapan orang tua belajar tentang perawatan bayi Terapeutik

• Berikan panduan tentang perubahan pola tidur bayi selama tahunpertama

• Motivasi orang tua untuk berbicara dan membaca untukbayi

• lakukan kunjungan rumah sebagai program pemantauan dan pendampingan pada orang tua Edukasi

• Jelaskan kebutuhan nutrisibayi

• Jelaskan perkembangan gigi dan kebersihan mulut selama tahunpertama

• Jelaskan perubahan pola eliminasi pada tahunpertama

• Jelaskan keamanan dan pencegahan cedera padabayi

• Anjurkan memegang, memeluk, memijat, bermain dan menyentuhbayi

• Ajarkan keterampilan merawat bayi barulahir

• Ajarkan cara merawat dan mencegah ruampopok

• Ajarkan cara stimulasi perkembangan bayi (merujuk pada stimulasi DepkesRI)

 

 

Memberikan informasi dan dukungan pada orang tua untuk memahami anak pada tahap remaja.

Observasi

• Identifikasi persiapan dan kemampuan orang tua menerimainformasi

• Identifikasi faktor yang mempengaruhi program Edukasi (mis. nilai budaya, pengalaman negatif pada layanankesehatan)

Terapeutik

• Sediakan materi dan media pendidikankesehatan

• Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan

• Berikan kesempatan orang tua untukbertanya

• Berikan bahan bacaan mengenai remaja Edukasi

• Jelaskan tugas atau sasaran perkembangan masaremaja

• Jelaskan pola hubungan antara orang tua danremaja

• Jelaskan mekanisme koping yang digunakan oleh remaja (mis.penyangkalan)

• Ajarkan fisiologis normal, emosional, kognitif, dan karakteristikremaja

• Ajarkan cara berkomunikasi denganremaja

• Ajarkan memberikan kehangatan, mengungkapkan sayang, mengajarkandisiplin

• Ajarkan mengidentifikasi cara remaja dalam mengelolakemarahan

• Ajarkan mengenai sikap-sikap menghadapi perilakuremaja

• Ajarkan mengidentifikasi adanya stres keluarga (mis. depresi orang tua, kecanduan narkoba, alkoholisme, pendidikan terbatas, kekerasan dalam rumah tangga, klonflik perkawinan, perceraian)

 

 

 

Memberikan informasi dan dukungan untuk memfasilitasi pemberian perawatan oleh pengasuh.

Observasi

• Identifikasi pemahaman dan kesiapan peranpengasuh

• Identifikasi sumber dukungan dan kebutuhan istirahat pengasuh Terapeutik

• Berikan dukungan pada pengasuh selama pasien mengalamikemunduran

• Dukung keterbatasan pengasuh dan diskusikan denganpasien

• Fasilitasi pengasuh untuk bertanya Edukasi

• Jelaskan dampak ketergantungan anak padapengasuh

• Ajarkan pengasuh mengeksplorasi kekuatan dankelemahannya

• Ajarkan pengasuh cara memberikan dukungan perawatan diri (mis. mandi, BAB/BAK, berpakaian/berhias,makan/minum)

 

 

 

 

Mengajarkan pemilihan, penyiapan dan pemberian makanan serta kebutuhan modifikasi diet pada anak.

Observasi

• Identifikasi pemahaman orang tua atau keluarga tentang pemilihan jenis makanan sehat yang sesuaiusia

Terapeutik

• Sediakan materi dan media pendidikankesehatan

• Jadwal kan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan

• Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi

• Jelaskan variasi menuseimbang

• Jelaskan pentingnya lingkungan yang kondusif pada saat pemberianmakanan

• Jelaskan pentingnya mempertahankan kebersihan mulutanak

• Jelaskan pentingnya meningkatkan kesabaran dalam pemberian makanan padaanak

• Anjurkan memberikan pujian atas pencapaian anak dan menghindarihukuman

• Ajarkan orang tua mengidentifikasi makanan yang disukai dan tidak disukaianak

• Ajarkan orang tua memilih bahan makanan yang sehat sesuaikebutuhan

• Ajarkan orang tua mengidentifikasi makanan dan kebiasaan makananak

• Ajarkan orang tua menyajikan makanan secara kreatif danmenarik

 

 

 

Memberikan informasi pemberian nutrisi esensial melalui vena sentral (nutrisi parenteral total) atau vena perifer (nutrisi parenteral persial).

Observasi

• Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi terapiparenteral

• Identifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi, dosis, kecepatan, danrute

• Identifikasi kebutuhan kalori dan nutrisi Terapeutik

• Sediakan materi dan media pendidikankesehatan

• Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dankeluarga

• Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi

• Jelaskan alasan dan tujuan pemberian nutrisiparenteral

• Jelaskan efek Terapeutik dan efek samping pemberian nutrisiparenteral

• Jelaskan prosedur pemasangan akses nutrisi parenteral dengan menggunakan gambar, jika perlu

• Ajarkan cara pencegahan efek samping nutrisiparenteral

• Jelaskan gejala dan tanda yang harus dilaporkan (mis. demam, lokasi insersi merah, bengkak, dan terabapanas)

 

 

Mengajarkan tindakan pemeriksaan untuk menentukan status ovarium, uterus, atau janin.

Observasi

• Identifikasi indikasi dilakukanpemeriksaan

• Identifikasi pengetahuan tentang manfaat dan tujuanpemeriksaan

Terapeutik

• Sediakan materi dan media pendidikankesehatan

• Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan

• Berikan kesempatan untukbertanya

• Siapkan pasien secara fisik danemosional

• Libatkan keluarga atau orang terdekat, jika perlu Edukasi

• Jelaskan manfaat dan tujuanpemeriksaan

• Jelaskan prosedurpemeriksaan

• Jelaskan persiapanpemeriksaan

• Jelaskan pentingnya melaksanakan pemeriksaan secara rutin, jikaperlu

• Informasikan pemeriksaan tidak menimbulkan rasa nyeri atauketidaknyamanan

 

 

Mengajarkan pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien berisiko.

Observasi

• Periksa kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik

• Siapkan materi, media tentang faktor-faktor penyebab cara identifikasi dan pencegahan risiko infeksi di rumah sakit maupun dirumah

• Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dankeluarga

• Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi

• Jelaskan tanda dan gejala infeksi lokal dansistemik

• Informasikan hasil pemeriksaan laboratorium (mis. leukosit,WBC)

• Anjurkan mengikuti tindakan pencegahan sesuaikondisi

• Anjurkan membatasipengunjung

• Ajarkan cara merawat kulit pada area yangedema

• Anjurkan cara memeriksa kondisi luka atau lukaoperasi

• Anjurkan kecukupan nutrisi, cairan, danistirahat

• Anjurkan kecukupan mobilisasi dan olahraga sesuaikebutuhan

• Anjurkan latihan napas dalam dan batuk sesuaikebutuhan

• Anjurkan mengelola antibiotik sesuairesep

• Ajarkan cara mencucitangan

• Ajarkan etikabatuk

Edukasi

 

Pencegahan Jatuh l.12407

 

Definisi

Memberikan informasi cara menghindari terjadinya cedera

Tindakan

Observasi

-identifikasi gangguan kognitif dan fisik memungkinkan jatuh

-Periksa kesiapan,kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap risiko jatuh

Terapeutik

-Siapkan materi,media tentang faktor-faktor penyebab,cara identifikasi dan pencegahan risiko jatuh dirumah sakit maupu dirumah

-Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga

-Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

-Ajarkan mengidentifikasi perilaku dan factor yang berkontribusi terhadap risiko jatuh dan cara mengurangi semua factor risiko

-Ajarkan mengidentifikasi tingkat kelemahan,cara berjalan dan keseimbangan

-Anjurkan meminta bantuan saat ingin menggapai sesuatu yang sulit

-Jelaskan pentingnya alat bantu jalan untuk mencehan jatuh seperti tonkat,walker ataupun kruk

-Jelaskan pentingnya handrail pada tangga,kamar mandi dan area jalan dirumah

-Anjurkan menghindari objek yang membuat anak-anak dapat manjat (mis.lemari,tangga,kursi tinggi)

-Ajarkan memodifikasi area-area yang membahayakan dirumah

 

 

Edukasi Pencegahan Luka Tekan l.12408

 

Definisi

Memberikan informasi cara menghindari terjadinya kerusakan keutuhan kulit/jaringan akibat penekanan pembuluh darah dan jaringan

Tindakan

Obsevasi

-Identifikasi gangguan fisik yang memungkinkan terjadinya luka tekan

-Periksa kesiapan,kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap risiko luka tekan

Terapeutik

-Persiapkan materi tentang faktor-faktor penyebab,cara identifikasi dan pencegahan risiko luka tekan dirumah sakit maupu dirumah

- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga

Edukasi

-Jelaskan lokasi-lokasi yang sering terjadi luka tekan (mis.tumit,tulang ekor,bahu,telinga)

-Ajarkan mengidentifikasi factor-faktor penyebab terjadinya luka tekan

-Ajarkan cara menggunakan matras dekubilus

-Ajarkan cara mempertahankan permukaan kulit sehat,identifikasi kerusakan permukaan kulit seperti merah,panas,bula,eksudut

-Anjurkan untuk tetap bergerak sesuai kemampuan dan kondisi

-Demonstrasikan cara-cara meninhkatkan sirkulasi pada titik-titik lokasi tertekan (mis.pemijatan,ubah posisi mering kanan,miring kiri,supine)

 

 

Edukasi Pencegahan Osteoporosis l.12409

 

Definisi

Memberikan informasi tentang menghindari hilangnya massa tulang

Tindakan

Obsevasi

-Identifikasi kesiapan,kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap risiko osteoporosis

Terapeutik

-Persiapkan materi,media tentang factor-faktor penyebab,cara indentifikasi dan pencegahan risiko osteoporosis

-Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga

Edukasi

-Jelaskan gejala dan proses,pemeriksaan diagnostic,konsekuensi dan terapi osteoporosis

-Jelaskan strategi pencegahan osteoporosis melalui nutrisi (mis.meningkatkan asupan kalsium)

-Jelaskan strategi pencegahan osteoporosis melalui olahraga

-Jelaskan strategi pencegahan osteoporosis melalui modifikasi factor risiko

 

 

Edukasi Penggunaan Alat Bantu l.12410

 

Definisi

Memberikan informasi kepada pasien tentang penggunaan alat bantu

Tindakan

Obsevasi

-Identifikasi aktifitas yang sulit dilakukan dengan keterbatasan yang dimiliki

-Identifikasi kemampuan pergerakan (mis. Keterbatasan gerak,kekuatan otot,dan kesadaran)

Edukasi

-Ajarkan mengidentifikasi lingkungan rumah dan menyingkirkan penyebab jatuh pada klien (mis.lanti licin,penerangan yanh kurang baik)

-Jelaskan manfaat penggunaan alat bantu

-Jelaskan pilihan alat bantu yang memungkinkan

-Ajarkan cara penggunaan alat bantu

-Anjurkan memeriksa alat bantu yang digunakan secara rutin

-Anjurkan mendekatkan barang-barang yang penting disamping klien

-Anjurkan keluarga mendukung pasien menggunakan alat bantu

 

 

 

Edukasi Penggunaan Alat Kontrasepsi l.12411

 

Definisi

Mengajarkan ibu dan pasangan tentang metode atau alat yang digunakan untuk mencegah kehamilan

Tindakan

Obsevasi

-Identifikasi pengetahuan,keadaan umum,penggunaan alat kontrasepsi sebelumnya,Riwayat obstetric dan ginekologi ibu

Terapeutik

-Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan

-Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan

-Fasilitasi ibu memilih kontrasepsi yang tepat

-Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

-Jelaskan kepada ibu dan pasangan tentang tujuan,manfaat,dan efek samping penggunaan alat kontrasepsi

-Jelaskan ibu dan pasangan tentang jenis-jenis alat kontrasepsi

-Jelaskan ibu dan pasangan tentang factor risiko jika terlalu sering atau terlalu dekat jarak persalinan

-Jelaskan ibu dan pasangan tentang usia produktif dan aman untuk melahirkan dan jarak ideal melahirkan

-Anjurkan ibu dan pasangan memantau keluhan yang timbul selama menggunakan alat kontrasepsi

-Anjurkan ibu mengidentifikasi tanda-tanda masalah jumlah anak

-Anjurkan ibu dan pasangan untuk merencanakan jumlah anak

-Anjurkan ibu berkonsultasi dengan dokter atau tenaga medis lainnya sebagai pertimbangan

-Ajarkan ibu dan pasangan menghitung masa subur dan siklus menstruasi

 

 

 

Edukasi Pengukuran Nadi Radialis l.12412

 

Definisi

Mengajarkan cara pengukuran nadi radialis

Tindakan

Obsevasi

-Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

-Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan

-Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan

-Berikan kesempatan untuk berkarya

-Pastikan pasien merasa nyaman dan rileks

-Dokumentasikan hasil pengukuran nadi radialis

Edukasi

-Jelaskan prosedur pengukuran nadi radialis

-Anjurkan dalam posisi duduk atau terlentang

-Ajarkan cara memeriksa pulsasi radial

-Ajarkan menghitung denyutan selama 60 detik,atau hitung selama 30 detik dan kalikan dengan 2

-Ajarkan menghitung frekuensi,irama dan volume denyut nadi dengan mencatat pola dan kukuatan denyutan

 

 

Edukasi Pengukuran Respirasi l.12413

 

Definisi

Mengajarkan cara pengukuran frekuensi respirasi

Tindakan

Obsevasi

-Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

-Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan

-Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan

-Berikan kesempatan untuk bertanya

-Dokumentasikan hasil pengukuran respirasi

Edukasi

-Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan

-Ajarkan cara menghitung respirasi dengan mengamati naik turunya dada saat bernapas

-Ajarkan cara menghitung respirasi selama 30 detik dan kalikan dengan 2 atau hitung selama 60 detik jika respirasi tidak teratur

 

 

Edukasi Pengukuran Suhu Tubuh l.12414

 

Definisi

Mengajarkan cara pengukuran suhu tubuh

Tindakan

Obsevasi

-Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

-Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan

-Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan

-Berikan kesempatan untuk bertanya

-Dokumentasikan hasil pengukuran suhu

Edukasi

-Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh

-Anjurkan terus memegang bahu dan menahan dada saat pengukuran aksila

-Ajarkan memilih lokasi ujung suhu oral atau aksila

-Ajarkan cara meletakan ujung thermometer dibawah lidah atau bagian tengah aksila

-Ajarkan cara membaca hasil thermometer raksa dan/atau elektronik

 

 

Edukasi Pengukuran Tekanan Darah l.12415

 

Definisi

Mengajarkan cara pengukuran tekanan darah

Tindakan

Observasi

-Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

-Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan

-Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan

-Berikan kesempatan untuk bertanya

-Dokumentasikan ukuran tekanan darah yang didapat

Edukasi

-Anjurkan beristirahat minimal 5 menit sebelum mengukur tekanan

-Anjurkan tidak merokok atau meminum kafein setidaknya 30 menit

-Ajarkan memilih posisi pengukuran (mis. Berbaring atau duduk)

-Ajarkan memakai manset dilengan atas

-Ajarkan mengembangkan manset

-Ajarkan mengempiskan manset (tidak lebih cepat dari 2 sampai 3 mmHg/detik)

-Ajarkan cara menetukan tekanan darah sistolik dan diastolic

-Informasikan hasil pengukuran tekanan darah

 

Edukasi Pengukuran Risiko l.12416

 

Definisi

Memberikan informasi pencegahan terjadinya risiko cedera akibat kesalahan Tindakan.

Tindakan

Observasi

-Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

-Berikan Pendidikan Kesehatan sebelum melakukan prosedur

-Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan

-Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan

-Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

-Anjurkan memperhatikan akurasi dosis dan waktu pemberian obat

-Anjurkan memeriksa tanggal kadaluarsa obat

-Anjurkan menggunakan alat pelindung diri (APD) dengan benar

-Ajarkan cara menyimpan obat dengan tepat

-Ajarkan cara melakukan kebersihan tangan

-Ajarkan cara pencegahan infeksi nosocomial

-Ajarkan pencegahan cedera melalui implementasi system keselamatan pasien

 

 

Edukasi Penyalahgunaan Alkohol l.12417

 

Definisi

Mengajarkan adaptasi perilaku pencegahan penyalahgunaan alcohol pada individu,keluarga,kelompok,atau masyarakat.

Tindakan

Observasi

-Identifikasi pengetahuan mengenai efek alcohol pada tubuh

-Identifikasi kemampuan membaca,status kognitif,psilogis,budaya,dan akses terhadap sumber daya social dan keuangan

-Identifikasi tingkat kecemasan dan kesiapan belajar

-Identifikasi waktu dan metode pembelajaran yang sesuai (mis. Diskusi,tanya jawab,audio,atau visual,metode lisan atau tulisan)

Terapeutik

-Rencanakan strategi Edukasi,termasuk tujuan realistis

-Sediakan lingkungan pembelajaran yang kondusif dan optimal (mis. Diruang kelas atau ruang terapi yang kosong)

-Berikan penguatan positif terhadap kemampuan yang didapat

-Ciptakan Edukasi interaktif untuk memicu partisipasi aktif selama Edukasi

Edukasi

-Jelaskan efek negative alcohol (mis. Kapasitas alcohol terhadap ketergantungan fisiologis dan psikologis,pengaruh terhadap fungsi keluarga,pengaruh terhadap janin)

-Ajarkan dengan konsep sederhana ke kompleks

-Anjurkan mengulang Kembali informasi Edukasi tentang penyalahgunaan alcohol

 

 

Edukasi Penyalahgunaan Zat l.12418

 

Definis

Mengajarkan pencegahan penyalahgunaan zat pada individu,keluarga,kelompok,atau masyarakat

Tindakan

Observasi

-Identifikasi pengetahuan mengenai efek zat pada tubuh

-Identifikasi kemampuan membaca,status kognitif,psikologis,tingkat kecemasan dan budaya

-Identifikasi metode pembelajaran yang sesuai (mis. Diskusi,tanya jawab,audio atau visual,metode lisan atau tulisan)

Terapeutik

-Rencanakan strategi Edukasi

-Jadwalkan waktu dan intensitas pembelajaran sesuai kemampuan

-Sediakan lingkungan pembelajaran yang kondusif dan optimal (mis. Diruang kelas atau ruang terapi yang kosong)

-Berikan penguatan positif terhadap kemampuan yang didapat

-Ciptakan Edukasi interaktif untuk memicu partisipasi aktif selama Edukasi

Edukasi

-Jelaskan factor-faktor penyebab penyalahgunaan zat (mis. Factor individu,factor lingkungan, keluarga,sekolah,teman sebaya,masyarakat)

-Jelaskan gejala klinis saat menggunakan zat (mis. Jalan sempoyongan,bicara pelo,apatis,mangantuk,agresif,curiga)

-Jelaskan efek buruk penyalahgunaan zat pada Kesehatan

-Jelaskan efek buruk penyalahgunaan zat pada sikap dan perilaku

-Ajarkan cara menghindari penyalahgunaan zat

-Anjurkan mengulangi Kembali informasi Edukasi tentang penyalahgunaan zat

 

 

Edukasi Perawatan Bayi l.12419

 

Definisi

Memberikan informasi dan dukungan menganai perawatan bayi secara mandiri

Tindakan

Observasi

-Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

-Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan

-Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan

-Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

-Jelaskan manfaat perawatan bayi

-Ajarkan memandikan bayi dengan memperhatikan suhu ruangan 21-24c dan dalam waktu 5-10 menit,sehari 2 kali

-Ajarkan perwatan tali pusar

-Anjurkan memantau tanda vital bayi terutama suhu 36,5c-37,5c

-Anjurkan untuk menjemur bayi sebelum jam 9 pagi

-Ajarkan pijat bayi

-Anjurkan segera mengganti popok jika basah

-Anjurkan penggunaan pakaian bayi dari bahan katun

-Anjurkan menyusui sesuai kebutuhan bayi

 

 

Edukasi Perawatan Diri l.12420

 

Definisi

Mengajarkan pemenuhan kebutuhan Kesehatan dasar perawatan diri

Tindakan

Observasi

-Identifikasi pengetahuan tentang perawatan diri

-Identifikasi kemampuan membaca,status kognitif,psikologis,tingkat kecemasan,dan budaya

-Identifikasi masalah dan hambatan perawatan diri yang dialami

-Identifikasi metode pembelajaran yang sesuai (mis. Diskusi,tanya jawab,penggunaan alat bantu audio atau visual,lisan,tulisan)

Terapeutik

-Rencanakan strategi Edukasi,termasuk tujuan yang realistis

-Jadwalkan waktu dan intensitas pembelajaran sesuai penyakit

-Sediakan lingkungan yang kondusif pembelajaran optimal (mis. Diruang kelas atau ruang terapi yang kosong)

-Ciptakan Edukasi interaktif untuk memicu partisipasi aktif selama Edukasi.

-Berikan penguatan positif terhadap kemampuan yang didapat

Edukasi

-Ajarkan perawatan diri,praktik perawatan diri,dan aktivitas kehidupan sehari-hari

-Anjurkan mendemosntrasikan praktik perawatan diri sesuai kemampuan

-Anjurkan mengulang Kembali informasi Edukasi tentang perawatan diri

 

 

Edukasi Perawatan Gigi Palsu

 

Definisi

Mengajarkan perawatan kebersihan mulut dan gigi palsu

Tindakan

Observasi

-Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

-Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan

-Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan

-Berikan kesempatan bertanya

Edukasi

-Jelaskan prosedur membersihkan mulut dan gigi palsu

-Anjurkan melepas gigi palsu bagian bawah terlebih dahulu kemudian gigi atas

-Anjurkan meletakan handuk pada dasar bak pembersih dan isi dengan air

-Anjurkan memerikas gigi palsu:retak,ujung tajam,atau bagian gigi yang hilang

-Anjurkan melepas gigi palsu minimal selama 1jam,idealnya semalaman dan gigi palsu ditempatkan dalam cairan untuk gigi palsu atau air

 

Edukasi Teknik Ambulasi

Definisi

Memberika informasi dalam mempromosikan berjalan untuk memelihara dan mengembalikan fungsi tubuh.

Tindakan

Observasi

- Indikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

- Monitor kemajuan pasien dalam ambulasi

Terapeurik

- Sediakan materi, media dan alat bantu jalan (mis, tongkat, walker, kruk)

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Beri kesempatan keluarga untuk bertanya

Edukasi

- Jelaskan prosedur dan tujuan ambulasi dengan atau tanpa alat bantu

- Anjurkan penggunaan alas kaki yang memudahkan berjalan dan mencegah cedera

- Anjurkan menggunakan sabuk pengaman saat transfer dan ambulasi, jika perlu

- Ajarrkan cara mengidentifikasi sarana dan prasarana yang mendukung untuk ambulasi di rumah

- Ajarrkan cara mengidentifikasi kemampuan ambulasi (mis, kekuatan otot, rentang gerak)

- Ajarakan duduk di tempat tidur, di sisi tempat tidur (menjuntai), atau di kursi, susai toleransi

- Ajarkan memposisikan diri dengan dengan tepat selama prosedur transfer

- Ajarkan teknik ambulasi yang aman

- Ajarkan berdiri dan ambulasi dalam jarak tertentu

- Demonstrasikan cara ambulasi tanpa alat bantu jalan

- Demonstrasikan cara ambulasi dengan alat bantun(mis, walker, kruk, kursi roda, cane)

 

 

Edukasi Teknik Mengingat

Definisi

Mengajarkan teknik menstimulasi ingatan

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

- Identifikasi penhgetahuan teknik memori

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Terapeutik

- Anjurkan menggunakan media tulis (mis, daftar benda, kalender, buku catatan)

- Anjurkan menggunakan media auditorik (mis, timer, jam alarm)

- Anjurkan menggunakan gambar atau tulisan-tulisan sebagai pengingat letak barang (mis, tempat sepatu yang perlu diperbaiki)

- Anjurkan keluarga untuk membantu mengciptaka lingkungan yang konsisten

- Ajarkan teknik memori (mis,kondsentrasi dan mengadirkan memori (mis, konsentrasi dan menghadirkan memori, mengulang informasi, membuat asosiasi mental yang meletakan benda pada tempat yang benar)

- Ajarkan cara mengatur letak benda pada tempatnya

 

Edukasi Teknik Napas

Definisi

Mengajarkan teknik pernapasan untuk meningkatkan relaksasi, meredakan nyeri dan ketidaknyamanan

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan manfaat teknik napas

- Jelaskan prosedur teknik napas

- Anjurkan memposisikan tubuh senyaman mungkin (mis, duduk, baring)

- Anjurkan menutup mata dan konsentrasi penuh

- Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung secara perlahan

- Ajarakan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara mulut mencucu secara perlahan

- Mendemonstrasikan menarik napas selama 4 detik, menhan napas selama 2 detik dan

menghembuskan napas selama 8 detik

 

Edukasi Teknik Transfer

Definisi

Mengajarkan metode memindahkan pasien dengan keterbatasan bergerak

Tindakan

Observasi

- Identifikasi aktivitas pasien

- Identifikasi tingkat mobilitas dan keterbatasan dalam bergerak

- Identifikasi tingkat kesadaran dan kemampuan bekerjasama

Terapeutik

- Siapkan peralatan dan area pasien akan dipindahkan

- Atur peralatan dan ketinggiannya sesuai kebutuhan dank unci semua roda

- Peluk dan gendong bayi atau anak kecil ketika memindahkannya, sesuai kondisi

Edukasi

- Jelaskan tipe, metode bergerak/berpindah dan kebutuhan akan bantuan

- Jelaskan jumlah orang yang cukup membantu berpindah

- Jelaskan mekanika tuuh yang tepat selama pergerakan

- Anjurkan tetap menjaga privasi dan kehormatan pasien

- Anjurkan menaikan pagar tempat tidur

- Anjurkan menggunakan alat transfer yang tepat ketika memindahkan pasien

- Ajarkan teknik memindahkan pasien dengan berbagai posisi dan alat bantu

 

Edukasi Terapi Antikoagulan

Definisi

Mengajarkan penggunaan antikoagulan yang aman untuk mencegah terbentuknya trombus

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kemampuan dan kesiapan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan manfaat terapi antikoagulan

- Jelaskan efek samping terapi antikoagulan

- Jelaskan prosedur terapi antikoagulan

- Jelaskan tanda-tanda pendarahan

- Ajarkan cara mencegah resiko pendarahan akibat terapi antikoagulan

 

Edukasi Terapi Cairan

Definisi

Memberikan informasi pada pasien untuk mencapai keseimbangan cairan tubuh

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Jelaskan pentingnya cairan bagi tubuh

- Jelaskan jenis dan fungsi cairan dalam tubuh

- Jelaskan masalah yang timbul jika tubuh kekurangan dan kelebihan cairan

- Jelaskan pemberian terapi cairan dengan melihat indikator hemodinamik (mis, CO, MAP, PP, SBP, SV), jika tersedia

- Ajarkan mengatasi masalah kekurangan dan kelebihan cairan secara mandiri

- Ajarakn perhitungan cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh

- Ajarkan pemberian cairan dengan melihat indikator hemodinamik

 

Edukasi Terapi Darah

Definisi

Mengajarkan keluuarga dalam menghadapi anggota keluarga yang diberiakan terapi darah

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima kesediaan

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Jelaskan indikasi dan kontraindikasi terapi darah

- Jelaskan prosedur pemberian dan terapi darah

- Jelaskan prosedur penanganan jika terjadi efek samping terapi darah

- Ajarkan cara memantau tanda dan gejala resiko dan efeksamping terapi darah

 

Edukasi Termoregulasi

Definisi

Mengajarkan pasien untuk mendukung keseimbangan antara produksi panas, mendapatkan panas, kehilangan panas

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk beratanya

Edukasi

- Ajarkan kompres hangat jika demam

- Ajarkan cara mengukur suhu

- Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat menyerap keringat

- Anjurkan tetap memandikan pasien, jika memungkinkan

- Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai indikasi

- Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman

- Anjurkan membanyak minum

- Anjurkan penggunaan pakaian yanga longgar

- Anjurkan minum analgesic jika merasa pusing, sesuai indikasi

- Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika demam >3 hari

 

 

Edukasi Toilet Training

Definisi

Menyediakan informasi dan dukungan untuk menentukan kesiapan anak untuk berkemih secara mandiri dan strategi pendampingan yang digunakan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kemampuan dan kesiapan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

- Dukung orang tua agar kreatif dan fleksibel selama proses

Edukasi

- Jelaskan perlunya kesempatan bagi anak untuk mengamti selama proses toileting

- Jelaskan informasi terkait yang dibutuhkan orang tua

- Jelaskan tanda kesiapan orang tua/keluarga untuk melatih anak berkemih mandiri

- Anjurkan mengenalkan anak dengan peralatan dan proses latihan toilet

- Ajarkan cara memberikan pujian atas keberhasilan anak

- Ajarkan orang tua mengidentifikasi kesiapan anak untuk berkemih mandiri

- Ajarkan orang tua mengidentifikasi kesiapan anak secara psikososial

- Ajarkan strategi untuk latihan toilet mandiri

- Ajarkan cara mengajak anak ke toilet

 

Edukasi Vaksin

Definisi

Menyediakan informasi dan dukungan memutuskan pemberian imunisasi

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan orang tua dalam menerima Edukasi serta fakor yang menghambat keberhasilan Edukasi (mis, faktor budaya, hambatan bahasa, kurang tertarik)

- Identifikasi pemahaman tentang tujuan pemberian vaksin

Edukasi

- Jelaskan pentingnya pemberian vaksin dan imunisasi

- Jelaskan jenis imunisasi dasar yang direkomnedasikan (mis, BCG, DPT, hepatitis B, polio, campak)

- Jenis-jenis imunisasi tambahan (mis, influenza, tifoid)

- Jelaskan vaksin yang dipengaruhi jika terjadi insiden khusus (mis, kolera, rabies)

- Jelaskan efek vaksin dalam meningkatkan imunitas

- Jelaskan vaksin yang diperlukan jika terjadi insiden khusus (mis, kolera, rabies)

- Anjurkan memenuhi jadwal pemberian vaksin pada anak

 

Edukasi Vitamin

Definisi

Menyediakan informasi dukungan untuk memodifikas makanan dengan kandungan vitamin yang di butuhkan

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk betanya

Edukasi

- Jelaskan manfaat vitamin bagi tubuh

- Jelaskan jenis-jenis vitamin

- Jelaskan kandungan vitamin dari makanan sehari-hari

- Jelaskan pentingnya makanan yang mengandung zat besi pada masa remaja, terutama pada anak perempuan yang telah menstruasi

- Anjurkan konsumsi suplemen vitamin, jika perlu

 

Ekstubasi Selang Edotrakheal

Definisi

Melepaskan selang endhotrakea dari jalan napas melalu mulut

Tindakan

Observasi

- Identifikasi indikasi pelepasan selang endotrakheal (ETT)

- Monitor adanya sumbatan jalan napas

- Monitor adanya kesulitan bernapas (mis, sesak napas, penggunaan otot bantu napas)

- Monitor kemampuan untuk menelan dan berbicara

Terapeutik

- Posisikan pasien telentang

- Berikan oksigen pada selang endotrakeal sekitar 6 L/menit, atau sesuai kebutuhan

- Lakukan penghisapa lender pada selang endotracheal dan mulut, jika perlu

- Pastikan pola napas reguler

- Kempiskan balon endotracheal

- Lepaskan selang endotracheal

- Berikan oksigen via kanul nasal atau sungkup, sesuai indikasi

Edukasi

- Anjurkan batuk dan menarik napas dalam

 

Fisioterapi Dada

Definisi

Memobilisasi ekresi jalan napas melalu perkusi, getaran dan dinamisme postural

Tindakan

Observasi

- Identifikasi indikasi fisioterapi dada (mis, hipersekresi sputum, sputum kental dan tertahan, tirah baring lama)

- Identifikasi kontraindikasi fisiterapi dada (mis, eksaserbasi PPOK akut, pneumonia tanpa produksi sputum berlebih, kanker paru-paru)

- Monitor status pernapasan (mis,kecepatan, Irma, suara napas dan kedalaman napas)

- Periksa segmen paru yang mengandung sekresi yang berlebihan

- Monitor jumlah dan karakter sputum

- Monitor toleransi selama dan setelah prosedur

Terapeutik

- Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengaami penumpukan sputum

- Gunakan bantal untuk membantu pengaturan posisi

- Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan ditangkupkan selama 3-5 menit

- Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan rata bersamaan ekpirasi mulut

- Lakukan fisioterpi dada setidaknya dua jam setelah makan

- Hindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudara wanita, insisi, dan tulang rusuk yang patah

- Lakukan penghisapan lendir untuk mengeluarkan secret, jika perlu

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada

- Anjurkan bentuk segera setelah prosedur selelsai

- Anjarkan inspirasi perlahanan dan dalam melalu hidung selama proses fisioterapi

 

Fototerapi Gangguan Mood/Tidur

Definisi

Memberikan dosis pencahayaan untuk meningkatkan mood dan/atau menominalkan jam internal tubuh

Tindakan

Observasi

- Pemeriksaan program medis untuk fototerapi (frekuensi, jarak, intensitas dan durasi fototerapi)

- Monitor efek samping terapi (mis. sakit kepala, keleahan mata, mual, insomnia, hiperaktif)

Terapeutik

- Sediakan sumber cahaya untuk terapi

- Fasilitasi menyesuaikan sumber cahaya dalam persiapan terapi, sesuai indikasi

- Hindarkan terapi jika terjadi efek samping

- Modifiksi terapi untuk menurunkan efeksamping, sesuai indikasi

Edukasi

- Jelaskaan tujuan dan prosedur fisisoterapi

 

Fisisoterapi Neonatus

Definisi

Memberikan terapi sinar fluorescent yang ditunjukan kepada kulit neonates untuk menurunkan kadar bilirubin

Tindakan

Observasi

- Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi

- Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan berat badan

- Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali

- Monitor efek samping fisioterapi (mis. hipertermi, diare, rush pada kulit, penurunan berat badan lebih dari 8-10%

Terapeutik

- Siapkan lampu fisioterapi indikubator atau kotak bayi

- Lapaskan pakain bayi kecuali popok

- Biarkan penutup mata (eye protector/biliband)

- Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi (30 cm atau tergantung spesifikasi lampu fototerapi)

- Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan

- Ganti segera alas dan popok bayi jika BAB/BAK

- Gunakan linen berwarna putih agar memantulkan cahaya sebanyak mungkin

Edukasi

- Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit

- Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin

Kolaborasi

- Kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin direk dan indirek

 

Identifikasi Risiko

Definisi

Menemukan dan menganalisis kemungkinan faktor-faktor risiko yang dapat mengganggu kesehatan

Tindakan

Observasi

- Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan perilaku

- Identifikasi risiko secara berkala di masing masing unit

- Identifikasi risiko baru sesuai perencanaan yang telah ditetapkan

Terapeutik

- Tentukan metode pengelolaan resiko yang baik dan ekonomis

- Lakukan pengelolaan risiko secara efektif

- Lakukan update perencanaan secara regular (mis. bulanan, triwulan, tahunan)

- Buat perencanaan tindakan yang memiliki timeline dan penanggungjawab yang jelas

- Dokumentasikan temuan risiko secara akurat

 

Induksi Hipotermia

Definisi

Mempertahankan suhu inti tubuh antara 32 -36o C dan memonitor efek samping serta mencegah komplikasi.

Tindakan

Observasi

- Monitor suhu inti tubuh

- Monitor warna dan suhu kulit

 

Edukasi Perkembangan Bayi l.12436

Definisi

Mengajarkan pasien dan keluarga untuk memfasilitasi perkembangan motorik kasar, motorik halus, bahasa, kognitif, sosial dan emosional bayi secara optimal.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan untuk menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Jelaskan proses tumbuh kembang bayi

- Jelaskan aktivitas yang mendukung perkembangan bayi

- Jelaskan ruangan yang aman dan tertata untuk anak bereksplorasi dan belajar

- Anjurkan membangun interaksi yang baik dengan bayi

- Anjurkan memberikan mainan atau material yang sesuai dengan usia

- Anjurkan bermain bersama dengan anak

- Anjurkan memonitor pengobatan anak Jika perlu

- Ajarkan mengidentifikasi kebutuhan spesial dan adaptasi yang dibutuhkan

Kolaborasi

- Rujuk keluarga ke support group Jika perlu

 

 

Edukasi Persalinan l.12437

Definisi

Memberikan informasi tentang proses persalinan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi tingkat pengetahuan

- Identifikasi pemahaman ibu tentang persalinan

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

- Berikan reinforcement positif terhadap perubahan perilaku ibu

Edukasi

- Jelaskan metode persalinan yang ibu inginkan

- Jelaskan persiapan dan tempat persalinan

- Anjurkan ibu mengikuti kelas ibu hamil pada usia kehamilan lebih dari 36 minggu

- Anjurkan ibu menggunakan teknik manajemen nyeri persalinan tiap kala

- Anjurkan ibu cukup nutrisi

- Aarkan teknik relaksasi untuk meredakan kecemasan dan ketidaknyamanan persalinan

- Ajarkan ibu mengenali tanda-tanda persalinan

- Ajarkan ibu mengenali tanda bahaya persalinan

 

Edukasi Pijat Bayi l.12438

Definisi

Menyediakan informasi dan dukungan untuk memijat bayi secara mandiri.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Jelasakn manfaat pijat bayi

- Anjurkan menggunakan baby oil untuk memijat bayi

- Anjurkan melakukan pijat bayi dengan lembut selama -+ 15 menit

- Anjurkan melakukan pijat bayi minimal 2 kali sehari (pagi dan sore)

- Anjurkan mengatur suhu ruangan sekitar 24oC

- Anjurkan menghentikan pijat beberapa menit apabila bayi BAB/BAK

- Anjurkan memijat bayi 30 menit setelah menyusu

- Anjurkan memijat lembut dengan mengusap dan sedikit tekanan

- Anjurkan membershikan tubuh bayi setelah kegiatan pijat selesai

 

 

 

Edukasi Pola Perilaku Kebersihan l.12439

Definisi

Memberikan informasi unruk meningkatkan atau mempertahankan perilaku kebersihan diri dan lingkungan

Tindakan

Observasi

- Indentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

- Identifikasi kemampuan menjaga kebersihan diri dan lingkungan

- Monitor kemampuan melakukan dan mempertahankan kebersihan diri dan lingkungan

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

- Praktekkan bersama keluarga cara menjaga kebersihan diri dan lingkungan

Edukasi

- Jelaskan masalah yang dapat timbul akibat tidak menjaga kebersihan diri dan lingkungan

- Ajarkan cara menjaga kebersihan diri dan lingkungan

 

 

 

 

 

 

Edukasi Preoperatif l.12440

Definisi

Memberikan informasi tentanag persiapan operasi untuk meningkatkan pemulihan pembedahan dan mencegah komplikasi yang mungkin terjadi akibat pembedahan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

- Identifikasi pengalaman pembedahan dan tingkat pengetahuan tentang pembedahan

- Identifikasi harapan akan pembedahan

- Identifikasi kecemasan pasien dan keluarga

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidkan kesehatan sesuai kesepakatan

- Sediakan waktu untuk mengajukan pertanyaan dan mendiskusikan masalah

Edukasi

- Informasikan jadwal, lokasi operasi dan lama operasi akan berlangsung

- Informasikan hal-hal yang akan didengar, dicium, dilihat, atau dirasakan selama operasi

- Jelaskan rutinitas preoperasi

- Jelaskan obat preoperasi , efek dan alasan penggunaannya

- Jelaskan tindakan pengendalian nyeri

- Jelaskan pentingnya ambulasi dini

- Anjurkan puasa minimal 6 jam sebelum operasi

- Anjurkan tidak minum minimal 2 jam sebelum operasi

- Ajarkan teknik batuk dan napas dalam

- Ajarkan teknik mobilisasi di tempat tidur

- Ajarkan teknik latihan kaki

 

 

 

Edukasi Program Pengobatan l.12441

Definisi

Mengajarkan penggunaan obat secara aman dan efektif.

Tindakan

Observasi

- ¬Identifikasi pengetahuan tentang pengobatan yang direkomendasikan

- Identifikasi penggunaan pengobatan tradisional dan kemungkinan efek terhadap pengobatan

Terapeutik

- Fasilitasi informasi tertulis atau gambar untuk meningkatkan pemahaman

- Berikan dukungan untuk menjalani program pengobatan dengan baik dan benar

- Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan pada pasien selama pengobatan

Edukasi

- Jelaskan manfaat dan efek samping pengobatan

- Jelaskan strategi mengelola efek samping obat

- Jelaskan cara penyimpanan, pengisian kembali/pembelian kembali, dan pemantauan sisa obat

- Jelaskan keuangan dan kerugian program pengobatan, jika perlu

- Informasikan fasilitas kesehatan yang dapat digunakan selama pengobatan

- Anjurkan memonitor perkembangan keefektifan pengobatan

- Anjurkan mengkonsumsi obat sesuai indikasi

- Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang tidak dimengerti sebelum dan sesudah pengobatan dilakukan

- Ajarkan kemampuan untuk melakukan pengobatan mandiri

 

 

 

Edukasi Prosedur Tindakan l.12442

Definisi

Memberikan informasi tentang tindakan yang akan dilakukan kepada pasien, baik bertujuan untuk diagnostik maupun untuk terapi.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sedikan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan manfaat tindakan yang akan dilakukan

- Jelaskan perlunya tindakan dilakukan

- Jelaskan keuntungan dan kerugian jika tindakan dilakukan

- Jelaskan langkah-langkah tindakan yang akan dilakukan

- Jelaskan persiapan pasien sebelum tindakan dilakukan

- Informasikan durasi tindakan dilakukan

- Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang tidak dimengerti sebelum tindakan dilakukan

- Anjurkan kooperatif saat tindakan dilakukan

- Ajarkan teknik untuk mengantisipasi/mengurangi ketidaknyamanan akibat tindakan, jika perlu

 

 

 

Edukasi Proses Keluarga l.12443

Definisi

Memberikan pengetahuan untuk meminimalkan efek gangguan proses keluarga

Tindakan

Observasi¬

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- ¬Anjurkan mengidentifikasi dan menggunakan dukungan social yang ada

- Anjurkan orang tua terlibat dalam perawatan saat anak dirawat

- Anjurkan keluarga agar tetap terhubung dengan anggota keluarga lain

- Anjurkan meminimalkan gangguan rutinitas keluarga dengan memfasilitasi aktifitas rutin keluarga

- Ajarkan cara mengidentifikasi tipe dan gangguan proses keluarga

- Ajarkan cara mengidentifikasi perubahan peran pada proses keluarga

- Ajarkan strategi nomalisasi masalah keluarga bersama dengan anggota keluarga

 

 

 

Edukasi Proses Penyakit l.12444

Definisi

Memberikan informasi tentang mekanisme munculnya penyakit dan menimbulkan tanda dan gejala yang mengganggu kesehatan tubuh pasien.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Jelaskan penyebab dan faktor risiko penyakit

- Jelaskan proses patofisiologi munculnya penyakit

- Jelaskan tanda dan gejala yang ditimbulkan oleh penyakit

- Jelaskan kemungkinan terjadinya komplikasi

- Ajarkan cara meredakan atau mengatasi gejala yang dirasakan

- Ajarkan cara meminimalkan efek samping dari intervensi atau pengobatan

- Informasikan kondisi pasien saat ini

- Anjurkan melapor jika merasakan tanda dan gejala memberat atau tidak bisa

 

 

Edukasi Reaksi Alergi 1.12445

Definisi

Mengajarkan cara mengidentifikasi , mengelola dan mencegah reaksi alergi

Tindakan

Obesrvasi

- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi

- Monitor pemahaman pasien dan keluarga tentang alergi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Fasilitasi mengenali penyebab alergi

- Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya

Edukasi

- Jelaskan Definisi, penyebab, gejala dan tanda alergi

- Jelaskan cara menghindari alergi

- Anjurkan pasien dan keluarga menyediakan obat alergi

Edukasi Rehabilitas Jantung l.12446

Definisi

Memberikan informasi untuk meningkatkan aktivitas fungsional maksimalpada episode gangguan fungsi jantung.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Informasikan pasien dan keluarga mengenai akses layanan darurat yang tersedia di komunitas, jika perlu

- Anjurkan mempertahan jadwal ambulasi, sesuai toleransi

- Anjurkan pasien dan keluarga mengikuti seluruh rangkaian program rehabilitasi

- Ajarkan memonitor toleransi aktivitas

- Ajarkan pasien dan keluarga modifikasi factor risiko jantung

- Ajarkan cara mengatasi nyeri dada

- Ajarkan teknik latihan

 

 

 

Edukasi Seksualitas l.12447

Definisi

Memeberikan informasi dalam memahami dimensi fisik dan psikososial seksualitas.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

- Fasilitasi kesadaran keluarga terhadap anak dan remaja serta pengaruh media

Edukasi

- Jelaskan anatomi dan fisiologi system reproduksi laki-laki dan perempuan

- Jelaskan perkembangan seksualitas sepanjang siklus kehidupan

- Jelaskan perkembangan emosi masa anak dan remaja

- Jelaskan pengaruh tekanan kelompok dan sosial terhadap aktivitas seksual

- Jelaskan konsekuensi negative mengasuh anak pada usia dini

- Jelaskan risiko tertular penyakit menular seksual dan AIDS akibat seks bebas

- Anjurkan orang tua menjadi educator seksualitas bagi anak-anaknya

- Anjurkan anak/remaja tidak melakukan aktivitas seksual di luar nikah

- Anjurkan keterampilan komunikasi asertif untuk menolak tekanan teman sebayadan sosial dalam aktivitas seksual

 

Edukasi Stimulasi Bayi/Anak l.12448

Definisi

Menyediakan informasi dan dukungan stimulasi yang tepat di tiap tahapan usia bayi/anak.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan orang tua dalam menerima informasi

- Identifikasi factor yang menghambat keberhasilan Edukasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

- Berikan pujian atas keberhasilan orang tua

Edukasi

- Jelaskan bayi memberikan isyarat perilaku yang menunjukkan kebutuhannya

- Jelaskan stimulasi yang dapat membantu mengoptimalkan perkembangan bayi/anak

- Ajarkan cara mengidentifikasi isyarat perilaku bayi/anak

- Ajarkan cara stimulasi perkembangan motoric kasar, motoric halus, dan bahasa sesuai tahapan usia bayi/anak

 

 

Edukasi Teknik Adaptasi l.12449

Definisi

Mengajarkan melakukan proses adaptasi terhadap perubahan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan keampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Jelaskan tindakan Terapeutik untuk mengatasi masalah atau gangguan fisik yang dialami

- Jelaskan kemungkinan efeksamping akibat terpi/pengobatan saat ini

- Ajarkan cara mengidentifikasi kemampuan beradaptasi terhadap tuntutan kondisi/masalah saat ini

- Ajarkan cara mengidentifikasi adanya depresi, gangguan proses fikir, dan ekspresi ide bunuh diri

- Ajarkan cara mengidentifikasi kesulitan adaptasi yang dialami

- Anjurkan melakukan teknik proses reminisens

- Informasikan ketersediaan sumber-sumber

 

 

 

 

 

Edukasi Teknik Ambulasi l.12450

Definisi

Memberikan informasi dalam mempromosikan berjalan untuk memelihara dan mengembalikan fungsi tubuh

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

- Monitor kemajuan pasien dalam ambulasi

Terapeutik

- Sediakan materi, media dan lat bantu jalan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya

Edukasi

- Jelaskan prosedur dan tujuan ambulasi dengan atau tanpa alat bantu

- Anjurkan menggunakan alas kaki yang memudahkan berjalan dan mencegah cidera

- Anjurkan menggunakan sabuk pengaman saat transfer dan ambulasi, jika perlu

- Ajarkan cara mengidentifikasi sarana dan prasarana yang mendukung untuk ambulasi di rumah

- Ajarkan cara mengidentifikasi kemampuan ambulasi

- Ajarkan duduk di tempat tidur, di sisi tempat tidur (menjuntai), atau di kursi, sesuai toleransi

- Ajarakn memposisikan diri dengan tepat selama proses transfer

- Ajarkan teknik ambulasi yang aman

- Ajarkan berdiri dan ambulasi dalam jarak tertentu

- Demonstrasikan cara ambulasi tanpa alat bantu jalan

- Demonstrasikan cara ambulasi dengan alat bantu

 

 

Edukasi Teknik Mengingat I.12451

 

Definisi

Mengajarkan teknik menstimulasi ingatan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

- Identifikasi pengetahuan teknik memori

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Terapeutik

- Anjurkan menggunakan media tulis (mis. daftar benda, kalender, buku catatan)

- Anjurkan menggunakan media auditorik (mis. timer, jam alarm)

- Anjurkan menggunakan gambar atau tulisan-tulisan sebagai pengingat letak barang (mis. tempat sepatu yang perlu diperbaiki)

- Anjurkan keluarga membantu untuk menciptakan lingkungan yang konsisten

- Ajarkan teknik memori (mis. konsentrasi dan menghadirkan memori, mengulang informasi, membuat asosiasi mental dan meletakan benda pada tempat yang benar)

- Ajarkan cara mengatur letak benda pada tempatnya

 

Edukasi Teknik Napas I.12452

 

Definisi

Mengajarkan teknik pernapasan untuk meningkatkan relaksasi, meredakan nyeri dan ketidaknyamanan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Jelaskan tujuan can manfaat teknik napas

- Jelaskan prosedur teknik napas

- Anjurkan memposisikan tubuh senyaman mungkin (mis. duduk, baring)

- Anjurkan menutup mata dan berkonsentrasi penuh

- Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung secara perlahan

- Ajarkan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara mulut mencucu secara perlahan

- Demonstrasikan menarik napas selama 4 detik, menahan napas selama 2 detik dan menghembuskan napas selama 8 detik

 

Edukasi Teknik Transfer I.12453

 

Definisi

Mengajarkan metode memindahkan pasien dengan keterbatasan bergerak.

Tindakan

Observasi

- Identifikiasi rekomendasi aktivitas pasien

- Identifikiasi tingkat mobilitas dan keterbatasan dalam bergerak

- Identifikiasi tingkat kesadaran dan kemampuan bekerjasama

Terapeutik

- Siapkan peralatan dan area pasien akan dipindahkan

- Atur peralatan dan ketinggiannya sesuai kebutuhan dan kunci semua roda

- Peluk dan gendong bayi atau anak kecil ketika memindahkannya, sesuai kondisi

Edukasi

- Jelaskan tipe, metode bergerak/berpindah dan kebutuhan akan bantuan

- Jelaskan jumlah orang yang cukup membantu berpindah

- Jelaskan mekanika tubuh yang tepat selama pergerakan

- Anjurkan tetap menjaga privasi dan kehomatan pasien

- Anjurkan menaikkan pagar tempat tdur

- Anjurkan menggunakan alat transfer yang tepat ketika memindahkan pasien

- Ajarkan teknik memindahkan pasien dengan berbagai posisi dan alat bantu

 

Edukasi Terapi Antikoagulan I.12454

 

Definisi

Mengajarkan penggunaan antikoagulan yang aman untuk mencegah terbentuknya trombus.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan manfaat terapi antikoagulan

- Jelaskan efek samping terapi antikoagulan

- Jelaskan prosedur terapi antikoagulan

- Jelaskan tanda-tanda pendarahan

- Ajarkan cara mencegah risiko perdarahan akibat terapi antikoagulan

 

Edukasi Terapi Cairan I.12455

 

Definisi

Memberikan informasi pada pasien untuk mencapai keseimbangan cairan tubuh.

 

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Jelaskan pentingnya cairan bagi tubuh

- Jelaskan jenis dan fungsi calran dalam tubuh

- Jelaskan komposisi dan distribusi cairan tubuh

- Jelaskan masalah yang timbul jika tubuh kekurangan atau kelebihan cairan

- Jelaskan pemberian terapi cairan dengan melihat indikator hemodinamik (mis. CO, MAP, PP, SBP, SV), jika tersedia

- Ajarkan mengatasi masalah kekurangan atau kelebihan cairan secara mandiri

- Ajarkan penghitungan cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh

- Ajarkan pemberian cairan dengan melihat indikator hemodinamik

 

Edukasi Terapi Darah I.12456

 

Definisi

Mengajarkan keluarga dalam menghadapi anggota keluarga yang diberikan terapi darah.

 

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Jelaskan indikasi dan kontra indikasi terapi darah

- Jelaskan prosedur pemberian terapi darah

- Jelaskan prosedur penanganan jika terjadi efek samping terapi darah

- Ajarkan cara memantau tanda dan gejala risiko dan efek samping terapi darah

 

Edukasi Termoregulasi I.12457

 

Definisi

Mengajarkan pasien untuk mendukung keseimbangan antara produksi panas, mendapatkan panas, dan kehilangan panas.

 

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Ajarkan kompres hangat jika demam

- Ajarkan cara pengukuran suhu

- Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat menyerap keringat

- Anjurkan tetap memandikan pasien, jika memungkinkan

- Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai indikasi

- Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman

- Anjurkan membanyak minum

- Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar

- Anjurkan minum analgesik jika merasa pusing, sesuai indikasi

- Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika demam >3 hari

 

Edukasi Toilet Training I.12458

 

Definisi

Menyediakan informasi dan dukungan untuk menentukan kesiapan anak untuk berkemih secara mandiri dan strategi pendampingan yang digunakan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

- Dukung orang tua agar kreatif dan fleksibel selama proses

Edukasi

- Jelaskan perlunya kesempatan bagi anak untuk mengamati selama proses toileting

- Jelaskan informasi terkait yang dibutuhkan orang tua

- Jelaskan tanda kesiapan orang tua/keluarga untuk melatih anak berkemih mandiri

- Anjurkan mengenalkan anak dengan peralatan dan proses latihan toilet

- Ajarkan cara memberikan pujian atas keberhasilan anak

- Ajarkan orang tua mengidentifikasi kesiapan anak untuk berkemih mandiri

- Ajarkan orang tua mengidentifikasi kesiapan anak secara psikososial

- Ajarkan strategi untuk latihan toilet

- Ajarkan cara mengajak anak ke toilet

 

Edukasi Vaksin I.12459

 

Definisi

Menyediakan informasi dan dukungan memutuskan pemberian imunisasi.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan orang tua dalam menerima Edukasi serta faktor yang menghambat keberhasilan Edukasi (mis. faktor budaya, hambatan bahasa, kurang tertarik)

- Identifikasi pemahaman tentang tujuan pemberian vaksin

Edukasi

- Jelaskan pentingnya memberikan vaksin dan imunisasi

- Jelaskan jenis imunisasi dasar yang direkomendasikan (mis. BCG, DPT, hepatitis B, polio, campak)

- Jelaskan jenis imunisasi tambahan (mis. influenza, tifoid)

- Jelaskan efek vaksin dalam meningkatkan imunitas

- Jelaskan vaksin yang diperlukan jika terjadi insiden khusus (mis. kolera, rabies)

- Anjurkan mematuhi jadwal pemberian vaksin pada anak

 

Edukasi Vitamin I.12460

 

Definisi

Menyediakan informasi dan dukungan untuk memodifikasi makanan dengan kandungan vitamin yang dibutuhkan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

- Berikan kesempatan untuk bertanya

- Dukung orang tua agar kreatif dan fleksibel selama proses

Edukasi

- Jelaskan manfaat vitamin bagi tubuh

- Jelaskan jenis-jenis vitamin

- Jelaskan kandungan vitamin dari makanan sehari-hari

- Jelaskan pentingnya pemberian makanan yang mengandung vitamin

- Jelaskan pentingnya makanan yang mengandung zat besi pada masa remaja, terutama pada anak perempuan yang telah menstruasi

- Anjurkan konsumsi suplemen vitamin, jika perlu

 

Ekstubasi Selang Endotrakheal I.01003

 

Definisi

Melepaskan selang endotrakhea dari jalan napas melalui mulut.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi indikasi pelepasan selang endotrakheal (ETT)

- Monitor adanya sumbatan jalan napas

- Monitor adanya kesulitan bernapas (mis. sesak napas, penggunaan otot bantu napas)

- Monitor kemampuan untuk menelan dan bicara

Terapeutik

- Posisikan pasien telentang

- Berikan oksigen pada selang endotrakheal sekitar 6 L/menit, atau sesuai kebutuhan

- Lakukan penghisapan lendir pada selang endotrakheal dan mulut, jika perlu

- Pastikan pola napas reguler

- Kempiskan balon endotrakheal

- Lepaskan selang endotrakheal

- Berikan oksigen via kanul nasal atau sungkup, sesuai indikasi

Edukasi

- Anjurkan batuk dan menarik napas dalam

 

Fisioterapi Dada I.01004

 

Definisi

Memobilisasi sekresi jalan napas melalui perkusi, getaran, dan drainase postural.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi indikasi dilakukan fisioterapi dada (mis. hipersekresi sputum, sputum kental dan tertahan, tirah baring lama)

- Identifikasi kontraindikasi fisioterapi dada (mis. eksaserbasi PPOK akut, pneumonia tanpa produksi sputum berlebih, kanker paru-paru)

- Monitor status pernapasan (mis. kecepatan, irama, suara napas, dan kedalaman napas)

- Periksa segmen paru yang mengandung sekresi berlebihan

- Monitor jumlah dan karakter sputum

- Monitor toleransi selama dan setelah prosedur

Terapeutik

- Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami penumpukan sputum

- Gunakan bantal untuk membantu pengaturan posisi

- Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan ditangkupkan selama 3-5 menit

- Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan rata bersamaan ekspirasi melalui mulut

- Lakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam setelah makan

- Hindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudara wanita, insisi, dan tulang rusuk yang patah

- Lakukan penghisapan lendir untuk mengeluarkan sekret, jika perlu

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada

- Anjurkan batuk segera setelah prosedur selesai

- Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui hidung selama proses fisioterapi

 

Fototerapi Neonatus I.03091

 

Definisi

Memberikan terapi sinar fluorescent yang ditujukan kepada kulit neonatus untuk menurunkan kadar bilirubin.

Tindakan

Observasi

- Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi

- Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan berat badan

- Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali

- Monitor efek samping fototerapi (mis. hipertermi, diare, rush pada kulit, penurunan berat badan lebih dari 8-10%)

Terapeutik

- Siapkan lampu fototerapi dan inkubator atau kotak bayi

- Lepaskan pakaian bayi kecuali popok

- Berikan penutup mata (eye protector/biliband) pada bayi

- Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi (30 cm atau tergantung spesifikasi lampu fototerapi)

- Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan

- Ganti segera alas dan popok bayi jika BAB/BAK

- Gunakan linen berwarna putih agar mematulkan cahaya sebanyak mungkin

Edukasi

- Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit

- Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin

Kolaborasi

- Kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin direk dan indirek

 

Identifikasi Risiko I.14502

 

Definisi

Menemukan dan menganalisis kemungkinan faktor-faktor risiko yang dapat mengganggu kesehatan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan perilaku

- Identifikasi risiko secara berkala di masing-masing unit

- Identifikasi risiko baru sesuai perencanaan yang telah ditetapkan

Terapeutik

- Tentukan metode pengelolaan resiko yang baik dan ekonomis

- Lakukan pengelolaan risiko secara efektif

- Lakukan update perencanaan secara reguler (mis. bulanan, triwulan, tahunan)

- Buat perencanaan tindakan yang memiliki timeline dan penanggungjawab yang jelas

- Dokumentasikan temuan risiko secara akurat

 

Induksi Hipotermia I.14503

 

Definisi

Mempertahankan suhu inti tubuh antara 32 - 36°C dan memonitor efek samping serta mencegah komplikasi.

Tindakan

Observasi

- Monitor suhu inti tubuh

- Monitor warna dan suhu kuli

- Informasikan waktu operasi, waktu kedatangan, prosedur penerimaan, kamar operasi dan ruang tunggu operasi

- Berikan Edukasi prabedah

 

 

Latihan Asertif

Definisi

Mengajarkan kemampuan pengungkapan perasaan, kebutuhan dan pendapat secara efektif dengan menghargai hak orang lain.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi hambatan kemampuan asertif ( mis, tahap perkembangan , kondisi medis , kronis/psikiatrik dan sosial budaya )

- Monitor tingkat ansietas dan ketidaknyamanan terkait perubahan terhadap perilaku

Terapeutik

- Fasilitasi mengenali dan mengurangi distorsi kognitif yg menghalangi kemampuan asertif

- Fasilitasi membedakan perilaku asertif , pasif dan agresif

- Fasilitasi mengidentifikasi hak-hak pribadi, tanggung jawab dan norma yg bertentangan

- Fasilitasi mengklarifikasi permasalahan dalam hubungan interpersonal

- Fasilitasi mengekspresikan pikiran dan perasaan positif dan negatif

- Fasilitasi mengidentifikasi pikiran yg merusak diri

- Fasilitasi membedakan antara pikiran dan kenyataan

- Beri pujian pada upaya mengekspresikan perasaan dan pendapat

Edukasi

- Anjurkan bertindak asertif dengan cara yg berbeda

- Latih perilaku asertif ( mis, membuat permintaan, mengucapkan tidak untuk permintaan yg tidak bisa di penuhi, serta mulai dan menutup percakapan )

 

 

Latihan Batuk Efektif

Definisi

Melatih pasien yg tidak memiliki kemampuan batuk secara efektif untuk membersihkan laring, trakea dan bronkiolus dari sekret atau benda asing di jalan napas

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kemampuan batuk

- Monitor adanya retensi sputum

- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas

- Monitor input dan output cairan ( mis, jumlah dan karakteristik )

Terapeutik

- Atur posisi semi-Fowler atau Fowler

- Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien

- Buang sekret pada tempat sputum

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

- Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, di tahan selama 2 detik dan kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu ( dibulatkan ) selama 8 detik

- Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali

- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yg ke-3

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

 

 

Latihan Berkemih

Definisi

Mengajarkan suatu kemampuan melakukan eliminasi urine.

Tindakan

Observasi

- Periksa kembali penyebab gangguan berkemih ( mis, kognitif, kehilangan ekstremitas/fungsi ekstremitas, kehilangan penglihatan )

- Monitor pola dan kemampuan berkemih

Terapeutik

- Hindaru penggunaan kateter indwelling

- Siapkan area toilet yg aman

- Sediakan peralatan yg di butuhkan dekat dan mudah di jangkau ( Mis, kursi komode, pispot urinal )

Edukasi

- Jelaskan arah-arah menuju kamar mandi/toilet pada pasien dengan gangguan penglihatan.

- Anjurkan intake cairan adekuat untuk mendukung output urine

- Anjurkan eliminasi normal dengan beraktivitas dan olah raga sesuai kemampuan

 

 

 Latihan Eliminasi Fekal

 Definisi

 Mengajarkan suatu kemampuan melatih usus untuk dievakuasi pada interval tertentu

 Tindakan

 Observasi

- Monitor peristaltik usus secara teratur

 Terapeutik

- Anjurkan waktu yg konsisten untuk buang air besar

- Berikan peivasi, kenyamanan dan posisi yg meningkatkan proses defekasi

- Gunakan enema rendah, jika perlu

- Anjurkan dilatasi rektal digital, jika perlu

- Ubah program latihan eliminasi fekal, jika perlu

Edukasi

- Anjurkan mengkonsumsi makanan tertentu, sesuai program atau hasil konsultasi

- Anjurkan asupan cairan yg adekuat sesuai kebutuhan

- Anjurkan olah raga sesuai toleransi

Kolaborasi

- Kolaborasi penggunaan supositoria, jika perlu

 

 

Latihan Memori

Definisi

Mengajarkan kemampuan meningkatkan daya ingat.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi Masalah memori yg dialami

- Identifikasi kesalahan terhadap orientasi

- Monitor perilaku dan perubahan memori selama terapi

Terapeutik

- Rencanakan metode mengajar sesuai kemampuan pasien

- Stimulasi memori dengan mengulang pikiran yg terakhir kali diucapkan, jika perlu

- Koreksi kesalahan orientasi

- Fasilitasi mengingat kembali pengalaman masa lalu, jika perlu

- Fasilitasi tugas pembelajaran ( mis, mengingat informasi verbal dan gambar )

- Fasilitasi kemampuan konsentrasi ( mis, bermain kartu pasangan ), jika perlu

- Stimulasi menggunakan memori pada peristiwa yg baru terjadi ( mis, bertanya kemana ia pergi akhir-akhir ini ), jika perlu

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan

- Ajarkan teknik memori yg tepat ( mis, imajinasi visual, perangkat mnemonik, permainan memori, isyarat memori, teknik asosiasi, membuat daftar, komputer, papan nama )

Kolaborasi

- Rujuk pada terapi okupasi, jika perlu

 

 

Latihan Otogenik

Definisi

Mengajarkan kemampuan sugesti diri dengan perasaan senang dan kehangatan yang bertujuan untuk relaksasi.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi indikasi dilakukan latihan otogenik

Terapeutik

- Siapkan lingkungan yang tenang dan nyaman

- Kenakan pasien pakaian yang yang nyaman dan tidak membatasi pergerakan

- Bacakan pernyataan ( skrip ) yang disiapkan, berhenti sejenak minta mengulang secara internal.

- Gunakan pernyataan yang menimbulkan perasaan senang, ringan atau rasa melayang pada bagian tubuh tertentu

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan Otogenik

- Anjurkan duduk di kursi atau berbaring dalam posisi telentang

- Anjurkan mengulangi pernyataan kepada diri sendiri untuk mendapatkan perasaan lebih dalam pada bagian tubuh yang dituju

- Anjir kan latihan selama 15-20 menit

- Anjurkan tetap rileks selama 15-20 menit

- Anjurkan berlatih 3 kali sehari

 

 

Latihan Otot Panggul

Definisi

Mengajarkan kemampuan menguatkan otot-otot elevator ani dan urogenital melalui kontraksi berulang untuk menurunkan inkontinensia urine dan ejakulasi dini.

Tindakan

Observasi

- Monitor pengeluaran urine

Terapeutik

- Berikan reinforcement positif selama melakukan latihan dengan benar

Edukasi

- Anjurkan berbaring

- Anjurkan tidak mengkontraksikan perut, kaki dan bokong saat melakukan latihan otot panggul

- Anjurkan menambah durasi kontraksi relaksasi 10 detik dengan siklus 10-20 kali, dilakukan 3-4 kali sehari

- Ajarkan mengkontraksikan sekitar otot uretra dan anus seperti menahan BAB/BAK selama 5 detik, kemudian dikendurkan dan direlaksasikan dengan siklus 10 kali

- Ajarkan mengevaluasi latihan yang dilakukan dengan cara menghentikan urine sesaat saat pakai, seminggu sekali

- Anjurkan latihan selama 6-12 minggu

Kolaborasi

- Kolaborasi rehabilitasi medik untuk mengukur kekuatan kontraksi otot dasar panggul, jika perlu

 

 

 Latihan Pengendalian Impuls

 Definisi

 Mengajarkan penanganan perilaku impulsif

 Tindakan

 Observasi

- Identifikasi masalah yang dialami

- Identifikasi tindakan yang mungkin dilakukan dan bermanfaat

Terapeutik

- Terangkan strategi pemecahan masalah sesuai dengan tingkat perkembangan dan fungsi kognitif

- Lakukan modifikasi perilaku, sesuai kebutuhan

- Fasilitasi melakukan tindakan yang bermanfaat

- Berikan penguatan positif untuk tindakan yang berhasil dilakukan

- Motivasi memberi penghargaan pada diri sendiri

- Berikan kesempatan untuk mempraktekkan pemecahan masalah ( role- play ) di lingkungan Terapeutik

- Sediakan model langkah-langkah strategi pemecahan masalah

- Motivasi mempraktekkan pemecahan masalah dalam situasi sosial dan interpersonal

Edukasi

- Ajarkan memberi isyarat diri untuk “berhenti dan berpikir” sebelum bertindak impulsif

 

 

Latihan Pernapasan

Definisi

Latihan menggerakkan dinding dada untuk meningkatkan bersihan jalan nafas, meningkatkan pengembangan paru, menguatkan otot-otot napas, dan meningkatkan relaksasi atau rasa nyaman.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi indikasi dilakukan latihan pernafasan

- Monitor frekuensi, irama dan kedalaman napas sebelum dan sesudah latihan

Terapeutik

- Sediakan tempat yang tenang

- Posisikan pasien nyaman dan rileks

- Tempatkan satu tangan di dada dan satu tangan di perut

- Pastikan tangan di dada mundur ke belakang dan telapak tangan di perut maju ke depan saat menarik nafas

- Ambil napas dalam secara perlahan melalui hidung dan tahan selama tujuh hitungan

- Hitungan ke delapan hembuskan nafas melalui mulut dengan perlahan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan pernapasan

- Anjurkan mengulangi latihan 4-5 kali

 

 

Latihan Rehabilitasi

Definisi

Mengajarkan kemampuan untuk mengoptimalkan kesehatan, pemeliharaan kesehatan, mengembalikan kemandirian setelah mengalami kondisi sakit, proses degeneratif, trauma, dan lain-lain

Tindakan

Observasi

- Identifikasi masalah kebersihan diri dan masalah kulit

- Monitor kemampuan dan perkembangan latihan

- Monitor tanda vital dalam setiap latihan

Terapeutik

- Motivasi untuk mandiri dalam beraktivitas

- Berikan kesempatan meningkatkan keterampilan pemenuhan kebutuhan sehari-hari

- Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman untuk mencegah cedera dan infeksi

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur rehabilitasi

- Jelaskan perlunya pembatasan aktifitas

- Ajarkan penggunaan alat bantu jika diperlukan ( mis, tongkat,kruk,kursi roda )

- Latihan mengosongkan bowel atau bladder

- Latihan ROM aktif dan pasif

Kolaborasi

- Kolaborasi dengan rehabilitasi medik, jika perlu

 

 

Latihan Rentang Gerak

Definisi

Mengajarkan kemampuan menggunakan gerakan aktif dan pasif untuk mempertahankan dan mengembalikan kelenturan sendi

Tindakan

Observasi

- Identifikasi indikasi dilakukan latihan

- Identifikasi keterbatasan pergerakan sendi

- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri pada saat bergerak

Terapeutik

- Gunakan pakaian yang longgar

- Cegah terjadinya cedera selama latihan rentang gerak dilakukan

- Fasilitasi mengoptimalkan posisi tubuh untuk pergerakan sendi yang aktif dan pasif

- Lakukan gerakan pasif dengan bantuan sesuai dengan indikasi

- Berikan dukungan positif pada saat melakukan latihan gerak sendi

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan

- Anjurkan melakukan rentang gerak pasif dan aktif secara sistematis

- Anjurkan duduk ditempat tidur atau kursi, jika perlu

- Ajarkan rentang gerak aktif sesuai dengan program latihan

Kolaborasi

- Kolaborasi dengan fisioterapis mengembangkan program latihan, jika perlu

 

 

Limit Setting

Definisi

Menetapkan parameter perilaku yang diharapkan dan dapat diterima.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi perilaku yang diharapkan dan tidak diharapkan

- Monitor pelaksanaan perilaku yang diharapkan

Terapeutik

- Gunakan pendekatan konsisten, jujur, dan tidak menghakimi

- Sampaikan batasan dengan kalimat positif ( mis, “pakai baju anda”, dibanding “perilaku seperti itu tidak pantas”)

- Diskusikan perilaku apa yang diharapkan dalam suatu situasi, jika perlu

- Tetapkan limit setting capaian perilaku

- Sampaikan konsekuensi yang telah ditetapkan dan harapan perilaku dengan tim perawat

- Berikan penghargaan jika melakukan perilaku yang diharapkan

- Lakukan konsekuensi yang telah ditetapkan jika tidak melakukan perilaku yang diharapkan

- Modifikasi konsekuensi dan harapan perilaku, jika perlu

- Turunkan limit setting jika perilaku pasien mendekati perilaku yang diharapkan

Edukasi

- Jelaskan manfaat dan konsekuensi perilaku yang diharapkan

 

 

Manajemen Akses Vena Sentral

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola kateter yang diinsersikan pada Vena sentral.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi indikasi pemasangan akses Vena sentral

Terapeutik

- Pasang gown steril

- Pasang sarung tangan steril

- Pastikan jarum tidak tersumbat

- Sambungkan three-way ke semua port kateter

- Isi semua lumen kateter dengan NaCl atau heparinized saline

- Atur posisi telentang

- Arahkan kepala berlawanan dengan tempat dilakukan tindakan

- Bersihkan kulit dengan antiseptik dan tutup dengan dook steril

- Tentukan lokasi penusukan 1/3 bagian atas dari stemokleidomastoid, lateral arteri karotis

- Insersi dan lakukan aspirasi

- Kanulasi Vena menggunakan teknik seldinger saat terlihat darah

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan

Kolaborasi

- Kolaborasi pemeriksaan chest x-ray untuk memastikan posisi kateter

 

 

Manajemen Alat Pacu Jantung Permanen

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola dukungan permanen pemompaan jantung dengan menggunakan alat pacu jantung.

Tujuan

Observasi

- Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu jantung permanen

- Monitor tanda-tanda alat pacu jantung bekerja dengan baik

- Monitor nadi perifer

- Monitor respon hemodinamik

- Monitor irama jantung, gejala aritmia, iskemia atau gagal jantung

- Monitor komplikasi pemasangan alat pacu jantung

- ( mis,pneumotoraks,hemothoraks,perforasi miokard,tamponade jantung,hematoma,PVC,infeksi,cegukan,kedutan otot )

- Monitor kegagalan alat pacu jantung

Terapeutik

- Tentukan jenis dan modus alat pacu jantung

- Libatkan keluarga dalam perawatan alat pacu jantung

Edukasi

- Jelaskan indikasi, fungsi dan komplikasi implantasi alat pacu jantung

- Anjurkan menghindari atau menggunakan alat yang menyebabkan gangguan elektromagnetik

- Anjurkan melakukan pemeriksaan rutin alat pacu jantung permanen

- Anjurkan tidak mengoperasikan kendaraan bermotor sampai diijinkan ahli kardiologi

- Anjurkan memantau alat pacu jantung secara teratur

- Anjurkan mengulang rontgen thorax setiap tahun untuk konfirmasi penempatan alat pacu jantung

- Anjurkan memakai gelang penggunaan alat pacu jantung

- Anjurkan menghindari mesin detektor

- Ajarkan cara mengenali tanda dan gejala disfungsi alat pacu jantung

 

 

Manajemen Alat Pacu Jantung Sementara

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola pompa jantung melalui pemasangan dan penggunaan alat pacu jantung sementara.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu jantung sementara

- Identifikasi alat pacu jantung yang dibutuhkan ( mis, kateter Vena Vena internal atau eksternal, unipolar atau bipolar, transtorakik,epikardia )

- Periksa EKG 12 lead,jika perlu

 

Kesiapan Bioterorisme I.09281

 

Definisi

Menyiapkan respon yang efektif terhadap kejadian bioterorisme atau bencana.

Tindakan

Observasi

 Identifikasi zat kimia,biologi yang berpotensi digunakan dlam kegiatan terorisme (mis.sianida,antraks,cacar)

 Identifikasi semua sumber yang ada:medis,darurat,dan agensi sosial (mis.BNPB,WHO)

 Identifikasi tanda dan gejala paparan agen biologis

 Identifikasi keakuratan informasi terutama tentang keadaan darurat,potensi bencana,dan paparan secara masif.

Terapeutik

 Gunakan rekomendasi instasi terkait untuk menggulangi masalah bioterorisme (mis.WHO)

 Dapatka pengetahuan terkini tentang alat alat pelindung,prosedur,dan tektik isolasi

 Gunakan peralatan pelindung (mis.baju kabut,tutup kepala,sarung tangan,respirator)

 Kenali dn patuhi semua kebijakan,prosedur,dan protokoldekontaminsi

Kolaborasi

 Laporkan gejala yang mencurigakan ke pada petugas triase dan badan kesehatan

 Konsultasi dengan ahli epidemiologi dan prefesional tantang pengendalian infeksi yang tepat

 

 

Kompres Dingin I.08234

 

Definisi

Melakukan stimulasi kulit dan jaringan dengan dingin untuk menguranginyeri,peradangan dan mendapatkan efek Terapeutik lainnya melalui paparan dingin.

Tindakan

Observasi

 Identifikasi kontraindikasi kompres dingin (mis.penurunan sensasi,penurunan sirkulasi)

 Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres dingin

 Periksa suhu alat kompres

 Monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan selama 5 menit pertama

Terapeutik

 Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah didapat (mis.kantong plastik tahan air,kemasan gel beku kain atau handuk)

 Pilih lokasi kompres

 Balut alat kompres dingin dengan kain pelindung/jika perlu

 Lakukan compres dingin pada area cidera

 Hindari penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi radiasi

Edukasi

 Jelaskan prosedur penggunan kompres digin

 Anjurkan tindak menyesuaikan pengaturan suhu secara mandiri tanpa pemberutahuan sebelumnya

 Ajarkan cara menghindari kerusakan jaringan akibat dingin

 

 

Kompres Panas I.08235

 

Definisi

Melakukan stimulasi kulit dan jaringan dengan panas untuk mengurangi nyeri,spasme otot,dan mendapatkan efek Terapeutik lainnya untuk melalui paparan panas.

Tindakan

Observasi

 Identifikasi kontraindikasi kompes panas (mis.penurunan ensas,penurunan sirkulasi)

 Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres panas

 Periksa suhu alat kompres

 Monitor iritasi kulit ataukerusakan jaringan selama 5 menit pertama

Terapeutik

 Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah didapat (mis.kantong plastik tahan air,botol air panas,bantalan pemanas listrik)

 Pilih lokasi kompres

 Balut alat kompres panas dengn kain pelindung/jika perlu

 Lakukan kompres panas pada daerah yang cidera

 Hindari penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi radiasi

Edukasi

 Jelaskan prosedur penggunaan kompers panas

 Anjurkan tidak menyesuaikan pengaturan suhu secara mandiri tanpa pemberitahuan sebelumnya

 Ajarkan cara menghindari kerusakan jaringan akibat panas

 

 

 

Konferensi Multidisiplin I.13481

 

Definisi

Merencanakan dan mengevaluasi asuhan yang diberikan secara bersama dengan tenaga kesehatan lain.

Tindakan

Observasi

 Identifikasi diagnosa keperawatan saat ini

 Identifikasi perkembangan pasien terhadap pencapaian luaran/hsil yang ditetapkan

Terapeutik

 Rangkum status kesehatan pasien

 Minta masukan untuk meningkatkan efektivitas intervensi keperawatan

 Revisi rencana keperawatan pasien/jika perlu

 Sepakati secara bersama terkait tujuan/hasil yang ingin dicapai

 Uraikan data untuk memfasilitasi evaluasi rencana keperawatan pasien

Edukasi

 Jelaskan intervensi keperawatan yang telah diimplementasikan

 Jelaskan respon pasien dan keluarga terhadap intervensi keperawatan  

Konseling I.10334

 

Definisi

Memberikan bimbingan terhadap untuk meningkatkan atau mendukung peanganan,pemecah masalah,dan hubungan interpersonal.

Tindakan

Observasi

 Identifikasi kemampuan dan beri penguatan

 Identifiksiperilaku keluarga yang mempengaruhi pasien

Terapeutik

 Bina hubungan Terapeutik berdasarkan rasa percaya dan penghargaan

 Beri empati,kehangatan,dan kejujuran

 Tetapkan tujuan dan lama hubungan konseling

 Berikan privasi dan pertahankan kerahasiaan

 Berikan penguatan terhadap keterampilan baru

 Fasilitas untuk mengidentifikasi masalah

Edukasi

 Anjurkan mengekspresikan perasaan

 Anjurkan membuat daftar alternatif penyelesaikan masalah

 Anjurkan pengembangan keterampilan baru/jika perlu

 Anjurkan mengganti kebiasaan maladaptif dengan adaptif

 Anjurkan untuk menunda pengembalian keputusan saat stress

 

 

Konseling Genetika I.10335

 

Definisi

Memberikan bimbingan kepada orang tua mengenai kemungkinan kelainan ginetik.

Tindakan

Observasi

 Identifikasipengetahuan,mitos,persepsi,dan mispersepsi tentang cacat lahir atu kondisi genetik

 Identifikasi respon saat mengetahui faktor risiko genetik

Terapeutik

 Beri privasi dan jamin kerasiahaan

 Bina hubungan Terapeutik atas dasar kepercayaan dan rasa hormat

 Buat jadwal tujuan dan sesi konseling genetik

 Berikan dukungan pengambilan keputusan

 Beri ringkasan dari sesi konseling genetik yang telah dilakukan

Edukasi

 Jelaskan perkiraan resiko berdasarkan fenotipe (pasien karakteristik),riwayat keluarga (anlisus silsilah),genotip (hasil pengujian genetik)

 Jelaskan riwayat penyakit,strategi penanganan,dan strategi pencegahan

 Jelaskan pilihan pengobatan/manajemen pilihan penanganan risiko rekurensi

Kolaborasi

 Rujuk ke spesialis perawatan kesehatan genetik/jika perlu

 Rujuk ke sumber daya masyarakat (mis.kelompok pendukung genetik) jika perlu 

Konseling Laktasi I.03093

 

Definisi

Memberkan bimbingan teknik menyusui yang tepat dalam pemberian makanan bayi.

Tindakan

Observasi

 Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan konseling menyusui

 Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui

 Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses menyusui

Terapeutik

 Gunakan teknik pendengaran aktif (mis.duduk sama tinggi,dengarkan permasalahan ibu)

 Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar

Edukasi

 Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai kebutuhan ibu

 

Konseling Nutrisi I.03094

 

Definisi

Memberikan bimbingan dalam melakukan modifikasi asupan nutrisi.

Tindakan

Onbservasi

 Identifikasi kebiasaan makn dan prilaku makan yang akan diubah

 Identifikasi kemajuan modifiasi diet secar reguler

 Monitor intake dan output cairan,nilai hemoglobin,tekanan darah,kenaikan berat badan,dan kebiasaan membeli makanan

Terapeutik

 Bina hubungan teraputik

 Sepakati waktu pemberian konseling

 Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realistis

 Gunakan standar nutrisisesuai program diet dalam mengevaluasi kecukupan asupan makanan

 Pertimbangkan faktor-faktor yang yang mempegaruhi pemenuhan kebutuan gizi (mis.usia,tahap pertumbuhan dan perkembangan,penyakit)

Edukasi

 Informasikan perlunya modifikasi diet (mis.penurunan atau penambahan berat badan,pembatasan natrium atau cairan,pengurangan kolestrerol)

 Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap diet yang diprogramkan

Kaloborasi

 Rujuk pada ahli gizi/jika perlu

 

Konseling Prakonsepsi I.10336

 

Definisi

Memberikan bimbingan terhadap pasangan usia subur sebelum kehamilan.

Tindakan

Observasi

 Identifikasi riwayat kesehatan,penggunaan obat,latar belakang etnis,pekerja, diet,kelainan genetik,dan kebiasaan (mis.merokok,alkohol dan asupan obat)

 Identifikasi kesiapan pasangan untuk hamil

 Identifikasi tempat pelayanan kesehatan matemal yang tersedia untu konsultasi/jika perlu

 Identifikasi riwayat seksual termasuk frekuensi,waktu intercourse,penggunaan pelumas spemisida,dan kebiasaan postcoital (mis.douching)

 Lakukan skrining jika kermumgkinan berisiko terkena tuberkulosis,penyakit menular seksual,hemoglobinopati,dan cacat genetik

Terapeutik

 Bina hubungan Terapeutik dan saling percaya

 Dukung pengambilan keputusan tentang kelayakan kehamilan,berdasarkan faktor risiko yangb terindentifikasi

 Diskusikan metode untuk mengidentifikasi kesuburan,tanda kehamilan,dan cara untuk mengkonfirmasi kehamilan

 Rekmendasikan perawatan diriyang diperlukn selama masa prakonsepsi

Edukasi

 Jelaskan faktor-faktor risiko kehamilan

 Jelaskan hubungan antara perkembangan janin awal dan kebiasaan penggunaan obat-obatan

 Anjurkan melakukan pemeriksaan kadar hemoglobin atau hematokrit,status Rh,urine dipstick,toxoplasmosi,penyakit menular seksual,rubela,dan hepatitis,sesuai indikasi

 Anjurkan menghindari kehamilan sampai perawatan yang tepat telah diberikan (mis.vaksin,rubella,Rh(D) immunoglobulin,globulinserum kekebalan,atau antibotik)

 Anjurkan penggunaan kontrasepsi sampai siap untuk hamil

 Anjurkan untuk mengikuti kelas awal kehamilan dan parenting

 Ajarkan cara menghindariteratogen (mis.menangani sampah,kucing,penghentian merokok dan alkohol)

Kolaborsi

 Rujuk konseling genetik untuk fktor risiko genetik/jika perlu

 Rujuk pemeriksan diagnostik sebelum persalinan (mis.gnetik,medis,atau faktor risiko obstetri),jika perlu

Konseling Seksualitas I.07214

 

Definisi

Memberikan bimbingan seksual pada pasangan sehingga mmpu menjlankan fungsinya secara optimal.

Tindakan

Observasi

 Identifikasi tingkat pengetahuan,masalah sistem reproduksi,masalah seksualitas dan penyakit menular seksual

 Identifikasi waktu disfungsi seksual dan kemungkinan penyebab

 Monitor stress,kecemasa,depresi dan penyebab disfungsi seksual

Terapeutik

 Fsilitasi komunikasi antara pasien dan pasangan

 Berikan kesempatan kepada pasangan untuk menceritakan permasalahan seksual

 Berikan pujian terhadap perilaku yang benar

 Berikan saran yang sesuai kebutuhan pasangan dengan menggunakan bahasa yang mudah diterima,dipahami dan tidak menghakimi

Edukasi

 Jelaskan efek pengobatan,kesehatan dan penyakit terhadap difungsi seksual

 Informsikan pentingnya modifikasi pada aktifitas seksual

Kolaborasi

Kolaborasi dengan spesialis seksologi/jika perlu

 

 

Konsultasi I.12461

 

Definisi

Memberikan pertimbangan untuk memecahkan masalah keperawatan dan/atau kesehatan yang dialami pasien,keluarga,kelompok,atau komunitas.

Tindakan

Observasi

 Identifikasi tujuan konsultasi

 Identifikasimasalah yang jadi okus konsultasi

 Identifikasi harapan semua pihak yang terlibat

 Identifikasi model konsultasi yang sesuai

 Identifikasi ekspektasi biaya/jika perlu

Terapeutik

 Fasilitasi kontrak tertulis untuk menentukan kesepakatan jadwal konsultasi

 Berikan tanggapan secara profesional terhadappenerimaan atau penolakan ide

 Fasilitasi memutuskan pilihan alternatif solusi

Edukasi

 Jelaskan masalah yang dialami pasien

 Jelaskan alternatif solusi yang dapt dilakuan oleh pasien/keluarga

 Jelskan keuntungan dan kerugian masing-masung solusi

 Anjurkan meningkatkan kemandirian menyeselesaikan masalah

 

 

Konsultasi Via Telepon I.12462

 

Definisi

Memberikan pertimbangan untuk memecahkan masalah keperawatan dan/atau kesehatan yang dialami pasien,kelurga,kelompok,atau komunitas melalui m,edia telepon

Tindakan

 

 Observasi

 Identifikasi tujuan konsultasi via tewlepon

 Identifikasi masalah yang menjdi fokus konsultasi

 Identifikasi kemampuan pasien yang memahami informasi telepon (mis.defisit pendengaran,kebingungan,hambatan bahasa)

 Identifikasi tingkat dukungan keluarga dan keterlibatan dalam perawatan

 Identifikasi respon psikologi terhadap situasi dan ketersediaan sistem pendukung

 Identifikasi risiko keselamatan bagi pemanggil dan/tau orng lain

 Identifikasi apakah masalh memerlukan evaluasi lebih lanjut (gunakan protokol standar)

 Identifikasi ekspektasi biaya/jika perlu

 Identifikasi cara meghubungi pasien atau keluarga untuk menerima telepon kembali,jika diperlukan

Terapeutik

 Perkenalkan diri dan instansi

 Dapatkan informasi tentang diagnosis keperawatan dan/atau medis/jika perlu

 Dapatkan informasi rieayat kesehatan masa lalu dan terapi saat ini

 Tanyakan keluhan utama dan riwayat kesehatan saat ini sesuai dengan protokol standar

 Berikan tanggapan secara profesional terhadap penerimaan atu penolakan ide

 Fasilitas memutuskan pilihan alternatif solusi

 Libatkan keluarga/orang penting lainnyya dalam perencanaan perawatan

 Pertaakan kerahasiaan pasien

Edukasi

 Jelaskan masalah yang sedang dihadapi pasien

 Jelaskan alternatif solusi yang dapat dilakukan oleh pasien /keluarga

 Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-masing solusi

 Informasikan progam pendidikan,kelompok pendukung kelompok swadaya yang dapat dimanfaatkan pasien

 Anjurkan meningkatkan kemandirian menyelesaikan masalah

 

Kontrak Perilaku Positif I.09282

 

Definisi

Melakukan Negoisasi kesepakatan untuk memperkuat perbhan perilaku tertentu.

Tindakan

Observasi

 Identifikasi kemampuan mental dan kognitif untuk membuat kontrak

 Identifikasi cara dan sumber daya terbaik untuk mencapai tujuan

 Identifikasi hambatan dalm menerapkan perilaku positif

 Monitor pelaksanan perilak ketidaksesuaian dan kurang komitmen untuk memenuhi kontrak

Terapeutik

 Ciptakan lingkungan yang terbuka untuk membuat kontrak perilaku

 Fasilitasi pembuatan kontrak tertulis

 Diskusikan perilaku kesehatan yang ingin diubah

 Diskusikan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realitis dan dapat dicapai

 Diskusikan pengembangan rencana perilaku positif

 Diskusikancara mengamati perilaku (mis.tabel kemajuan perilaku)

 Diskusikan penghargan yang diinginkan ketika tujua tercapai/jika perlu

 Diskusikan konsekuensi atau sanksi tidak memenuhi kontrak

 Tetapkan batas waktu yang dibutuhkan untuk pelaksanaan tindakan yang realistis

 Fasilitas meninjau ulang kontrak dan tujuan/jika perlu

 Pastikan kontrak ditandatangani oleh semua pihak yang terlibat/jika perlu

 Libatkan keluarga dalam proses kontrak/jika perlu

Edukasi

 Anjurkan menuliskan tujuan sendiri/jika perlu

 

Koordinasi Diskusi Keluarga I.12482

 

Definisi

Menyeimbangkan kegiatan keluarga untuk menvcapai tujuan bersama anggota keluarga.

Tindakan

Observasi

 Identifikasi gangguan kesehatan setiap anggota keluarga

Terapeutik

 Ciptakan suasana rumah yang sehat dan mendukung prkembangan kepribadian anggota keluarga

 Fasilitas keluarga menduskusikan masalah kesehatan yang dialami

 Pertahankan hubungan timbal balik antara keluarga dan fasilits kesehatan

 Libtkan keluarga dalam mengambil keputusan untuk melakukan tindakan yang tepat

 Berikan perawatan kepada anggota keluarga yang sakit

Edukasi

 Anjurkan nggota keluarga dalam memanfaatkan sumber-sumber yang ada dalam masyarakat 

Koordinasi praoperasi I.14504

 

Definisi

Mengkoordinasikan persiapan pasien sebelum menjalani operasi.

Tindakan

Observasi

 Identifikasi rencana operasi (mis.teknik bedah,kbutuhan peralatan khusus bedah)

 Identifikasi sifat operasi (mis.elektif,darurat)

 Identifikasi ketersediaan kamar operasi,rung ICU,dan uang rawat

 Periksa kondisi pasien (mis.anamesis,pemeriksaan fisik,pemeriksaan penunjang)

Terapeutik

 Pastikan informed consent telah dilakukan

 Koordinasikan pemeriksaan diagnostik yang diperlukan

 Koordinasikan penjadwalan operasi jika persiapan operasi telah dipenuhi

 Dftarkan pasien kekamar bedah minimal 24 jam sebelum operasi,atau sesuai kebijakan institusi

 Jadwalkan ulang operasi jika kamar opersi,ICU atau ruang rawat tidak tersedia

Edukasi

 Informasikan perawatan dan tes diagnostik yang dilakukan

 

Latihan Asertif

Definisi

Mengajarkan kemampuan pengungkapan perasaan, kebutuhan, dan pendapat secara efektif dengan menghargai hak orang lain.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi hambatan kemampuan asertif (mis. Tahap perkembangan, kondisi medis kronis/psikiatrik, dan sosial budaya)

- Monitor tingkat ansietas dan ketidaknyamanan terkait perubahan perilaku

Terapeutik

- Fasilitasi mengenali dan mengurangi distorsi kognitif yang menghalangi kemampuan asertif

- Fasilitasi membedakan perilaku asertif, pasif, dan agresif

- Fasilitasi mengidentifikasi hak-hak pribadi, tanggung jawab, dan norma yang bertentangan

- Fasilitasi mengklarifikasi permasalahan dalam hubungan interpersonal

- Fasilitasi mengekspresikan pikiran dan perasaan positif dan negatif

- Fasilitasi mengidentifikasi pikiran yang merusak diri

- Fasilitasi membedakan antara pikiran dan kenyataan

- Beri pujian pada upaya mengekspresikan perasaan dan pendapat

Edukasi

- Anjurkan bertindak asertif dengan cara yang berbeda

- Latih perilaku asertif (mis. Membuat permintaan, mengucapkan tidak untuk permintaan yang tidak bisa dipenuhi, serta mulai dan menutup percakapan)

Latihan Batuk Efektif

Definisi

Melatih pasien yang tidak memiliki kemampuan batuk secara efektif untuk membersihkan laring, trakea, dan bronkiolus dari sekret atau benda asing di jalan nafas

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kemampuan batuk

- Monitor adanya retensi sputum

- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas

- Monitor input dan output cairan (mis. jumlah dan karakteristik)

Terapeutik

- Atur posisi semi-fowler atau fowler

- Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien

- Buang sekret pada tempat sputum

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

- Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik

- Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali

- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang ke-3

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

Latihan Berkemih

Definisi

Mengajarkan suatu kemampuan melakukan eliminasi urine

Tindakan

Observasi

- Periksa kembali penyebab gangguan berkemih (mis. kognitif, kehilangan ektremitas/fungsi ekstremitas, kehilangan penglihatan)

- Monitor pola dan kemampuan berkemih

Terapeutik

- Hindari penggunaan katetr indwelling

- Siapkan area toilet yang aman

- Sediakan peralatan yang dibutuhkan dekat dan mudah dijangkau (mis. kursi komode, pispot, urinal)

Edukasi

- Jelaskan arah-arah menuju kamar mandi/toilet pada pasien dengan gangguan pengliihatan

- Anjurkan intake cairan adekuat untuk mendukung output urine

- Anjurkan eliminasi normal dengan beraktivitas dan olahraga sesuai kemampuan

Latihan Eliminasi Fekal

Definisi

Mengajarkan suatu kemampuan melatih usus untuk dievakuasi pada interval tertentu.

Tindakan

Observasi

- Monitor peristaltik usus secara teratur

Terapeutik

- Anjurkan waktu yang konsisten untuk buang air besar

- Berikan privasi, kenyamanan dan posisi yang meningkatkan proses defekasi

- Gunakan enema rendah, jika perlu

- Anjurkan dilatasi rektal digital, jika perlu

- Ubah program latihan eliminasi fekal, jika perlu

Edukasi

- Anjurkan mengkonsumsi makanan tertentu, sesuai program atau hasil konsultasi

- Anjurkan asupan cairan yang adekuat sesuai kebutuhan

- Anjurkan olahraga sesuai toleransi

Kolaborasi

- Kolaborasi penggunaan supositoria, jika perlu

Latihan Memori

Definisi

Mengajarkan kemampuan untuk meningkatkan daya ingat

Tindakan

Observasi

- Identifikasi masalah memori yang dialami

- Identifikasi kesalahan terhadap orientasi

- Monitor perilaku dan perubahan memori selama terapi

Terapeutik

- Rencanakan metode mengajar sesuai kemampuan pasien

- Stimulasi memori dengan mengulang pikiran yang terakhir kali diucapkan, jika perlu

- Koreksi kesalahan orientasi

- Fasilitasi mengingat kembali pengalaman masa lalu, jika perlu

- Fasilitasi tugas pembelajaran (mis. mengingat kembali informasi verbal dan gambar)

- Fasilitasi kemampuan konsentrasi(mis. bermain kartu pasangan) jika perlu

- Stimulasi menggunakan memori pada peristiwa yang baru terjadi (mis. bertanya ke mana saja ia pergi akhir-akhir ini) jika perlu

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan

- Ajarkan teknik memori yang tepat (mis. imajinasi visual, perangkat mnemonik, permainan memori, isyarat memori, teknik asosiasi, membuat daftar, computer, papan nama)

Kolaborasi

- Rujuk pada terapu okupasi, jika perlu

Latihan Otogenik

Definisi

Mengajarkan kemampuan sugesti diri dengan perasaan senang dan kehangatan yang bertujuan untuk relaksasi

Tindakan

Observasi

- Identifikasi indikasi lakukan latihan otogenik

Terapeutik

- Siapkan lingkungan yang tenang dan nyaman

- Kenakan pasien pakaian yang nyaman dan tidak membatasi pergerakan

- Bacakan pernyataan (skrip) yang disiapkan, berhenti sejenak minta mengulang secara internal

- Gunakan pernyataan yang menimbulkan perasaan senang, ringan, atau rasa melayang pada bagian tubuh tertentu

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan otogenik

- Anjurkan duduk dikursi atau berbaring dalam posisi terlentang

- Anjurkan mengulangi pernyataan kepada diri sendiri untuk mendapatkan perasaan lebih dalam pada bagian tubuh yang dituju

- Anjurkan latihan selama 15-20 menit

- Anjurkan tetap rileks selama 15-20 menit

- Anjurkan berlatih tiga kali sehari

 

 

Latihan Otot Panggul

Definisi

Mengajarkan kemampuan menguatkan otot-otot elevator ani dan urogenital melalui kontraksi berulang untuk menurunkan inkontinensia urin dan ejakulasi dini

Tindakan

Observasi

- Monitor pengeluaran urine

Terapeutik

- Berikan pengeluaran urine

Edukasi

- Anjurkan berbaring

- Anjurkan tidak mengkontraksikan perut, kaki, dan bokong saat melakukan latihan otot panggul

- Anjurkan menambah durasi kontraksi-relaksasi 10 detik dengan siklus 10-20 kali, dilakukan 3-4 kali sehari

- Anjurkan mengkontraksikan sekitar otot uretra dan anus seperti menahan BAB/BAK selama 5 detik kemudian dikendurkan dan direlaksasikan dengan siklus 10 kali

- Anjurkan mengevaluasi latihan yang dilakukan dengan cara menghentikan urin sesaat saat BAK, seminggu sekali

- Anjurkan latihan selama 6-12 minggu

Kolaborasi

- Kolaborasi rehabilitasi medik untuk mengukur kekuatan kontraksi otot dasar panggul, jika perlu

 

 

Latihan Pengenalian Impuls

Definisi

Mengajarkan penanganan perilaku impulsif

Tindakan

Observasi

- Identifikasi masalah yang dialami

- Identifikasi tindakan yang mungkin dilakukan dan bermanfaat

Terapeutik

- Terapkan strategi pemecahan masalah sesuai dengan tingkat perkembangan dan fungsi kognitif

- Lakukan modifikasi perilaku, sesuai kebutuhan

- Fasilitasi melakukan tindakan yang bermanfaat

- Berikan penguatan positif untuk tindakan yang berhasil dilakukan

- Motivasi memberi penghargaan pada diri sendiri

- Berikan kesempatan untuk mempraktekkan pemecahan masalah (role-play) di lingkungan Terapeutik

- Sediakan model langkah-langkah strategi pemecahan masalah

- Motivasi mempraktekkan pemecahan masalah dalam situasi sosial dan interpersonal

Edukasi

- Ajarkan memberi isyarat diri untuk “berhenti dan berfikir” sebelum bertindak impulsif

Latihan Pernafasan

Definisi

Latihan menggerakkan dinding dada untuk meningkatkan bersihan jalan nafas, meningkatkan pengembangan paru, menguatkan otot-otot nafas, dan meningkatkan relaksasi atau rasa nyaman.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi indikasi dilakukan latihan pernafasan

- Monitor frekuensi irama dan kedalaman nafas sebelum dan sesudah latihan

Terapeutik

- Sediakan tempat yang tenang

- Posisikan pasien nyaman dan rileks

- Tempatkan satu tangan di dada dan satu tangan diperut

- Pastikan tangan didada mundur ke belakang dan telapak tangan di perut maju ke depan saat menarik nafas

- Ambil nafas dalam secara perlahan melalui hidung dan tahan selama tujuh hitungan

- Hitungan ke delapan hembuskan nafas melalui mulut dengan perlahan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan pernafasan

- Anjurkan mengulangi latihan 4-5 kali

 

Latihan Rehabilitasi

Definisi

Mengajarkan kemampuan untuk mengoptimalkan kesehatan, pemeliharaan kesehatan dan mengembalikan kemandirian setelah mengalami kondisi sakit, proses degeneratif, trauma, dan lain-lain.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi masalah kebersihan diri dan masalah kulit

- Monitor kemampuan dan perkembangan latihan

- Monitor tanda vital dalam setiap latihan

Terapeutik

- Motivasi untuk mandiri dalam beraktivitas

- Berikan kesempatan meningkatkan keterampilan pemenuhan kebutuhan sehari-hari

- Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman untuk mencegah cedera dan infeksi

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan rehabilitasi

- Jelaskan perlunya pembatasan aktivitas

- Ajarkan penggunaan alat bantu jika diperlukan (mis. tongkat, kruk, kursi roda)

- Latih mengosongkan bowel/bladder

- Latih ROM aktif dan pasif

Kolaborasi

- Kolaborasi dengan rehabilitasi medik, jika perlu

 

Latihan Rentang Gerak

Definisi

Mengajarkan kemampuan menggunakan gerakan aktif dan pasif untuk mempertahankan dan mengembalikan kelenturan nadi

Tindakan

Observasi

- Identifikasi indikasi dilakukan latihan

- Identifikasi keterbatansan pergerakan sendi

- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri pada saat bergerak

Terapeutik

- Gunakan pakaian yang longgar

- Cegah terjadinya cedera selama latihan rentang gerak dilakukan

- Fasiltasi mengoptimalkan posisi tubuh untuk pergerakan sendi yang aktif dan pasif

- Lakukan gerakan pasif dengan bantuan sesuai dengan indikasi

- Berikan dukungan positif pada saat melakukan latihan gerak sendi

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan

- Anjurkan melakukan rentang gerak pasif dan aktif jika perlu

- Anjurkan duduk ditempat tidur atau dikursi, jika perlu

- Ajarkan rentang gerak aktif sesuai dengan program latihan

Kolaborasi

- Kolaborasi dengan fisioterapis mengembangkan program latihan, jika perlu

Limit Setting

Definisi

Menetapkan parameter perilaku yang diharapkan dan dapat diterima

Tindakan

Observasi

- Identifikasi perilaku yang diharapkan dan tidak diharapkan

- Monitor pelaksanaan perilaku yang diharapkan

Terapeutik

- Gunakan pendekatan konsisten, jujur, dan tidak menghakimi

- Sampaikan Batasan dengan kalimat positif (mis. “pakai baju anda”, dibanding “perilaku seperti itu tidak pantas”)

- Diskusikan perilaku apa yang diharapkan dalam suatu situasi, jika perlu

- Tetapkan limit setting capaian perilaku

- Sampaikan konsekuensi yang telah ditetapkan dan harapan perilaku dengan tim perawat

- Berikan penghargaan jika melakukan perilaku yang diharapkan

- Lakukan konsekuensi yang telah ditetapkan jika tidak melakukan perilaku yang diharapkan

- Modifikasi konsekuensi dan harapan perilaku, jika perlu

- Turunkan limit setting jika perilaku pasien mendekati perilaku yang diharapkan

Edukasi

- Jelaskan manfaat dan konsekuensi perilaku yang diharapkan

 

Manajemen Akses Vena Sentral

Definisi

Mengindentifikasi dan mengelola kateter yang diinsersikan pada vena sentral

Tindakan

Observasi

- Identifikasi indikasi pemasangan akses vena sentral

Terapeutik

- Pasang gown steril

- Pasang sarung tangan steril

- Pastikan jarum tidak tersumbat

- Sambungkan three-way ke semua port kateter

- Isi semua lumen kateter dengan NaCl atau heparinized saline

- Atur posisi terlentang

- Arahkan kepala berlawanan dengan tempat dilakukan tindakan

- Bersihkan kulit dengan antiseptik dan tutup dengan dook steril

- Tentukan lokasi penusukan 1/3 bagian atas dari stemokleidomastoid, lateral arteri karotis

- Lakukan anastesi lokal

- Masukan jarum yang terpasang pada syringe kosong, kebagian tengah dari segitiga yang terbentuk oleh dua ujung bawah otot stemokleidomastoid dan kalvikula

- Pastikan jarum masuk pada posisi lateral arteri dengan jari tetap meraba arteri karotis

- Insersi dan lakukan aspirasi

- Kanulasi vena menggunakan teknik seldinger saat terlihat darah

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan

Kolaborasi

- Kolaborasi pemeriksaan chest x-ray untuk memasikan posisi kateter

Manajemen Alat Pacu Jantung Permanen

Definisi

Mengindentifikasi dan mengelola dukungan permanen pemompaan jantung dengan menggunakan alat pacu jantung

Tindakan

Observasi

- Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu jantung permanen

- Monitor tanda-tanda alat pacu jantung bekerja dengan baik

- Monitor nadi perifer

- Monitor respons hemodinamik

- Monitor irama jantung, gejala aritmia, iskemia, atau gagal jantung (mis. penumotoraks, hemothoraks, perforasi miokard, tamponade jantung, hematoma, PVC, infeksi, cegukan, kedutan otot)

- Monitor kegagalan alat pacu jantung

Terapeutik

- Tentukan jenis dan modus alat pacu jantung

- Libatkan keluarga dalam perawatan alat pacu jantung

Edukasi

- Jelaskan indikasi, fungsi dan komplikasi implantasi alat pacu jantung

- Anjurkan menghindari atau menggunakan alat yang menyebabkan gangguan elektromegnetik

- Anjurkan melakukan pemeriksaan rutin alat jantung permanen

- Anjurkan tidak mengoperasikan kendaraan bermotor sampai diijinkan ahli kardiologi

- Anjurkan memantau alat pacu jantung secara teratur

- Anjurkan mengulang rontgen torak setiap tahun untuk konfirmasi penempatan alat pacu jantung

- Anjurkan memakai gelang pengguna alat pacu jantung

- Anjurkan menghindari mesin detektor

- Ajarkan cara mengenali tanda dan gejala disfungsi alat pacu jantung

Manajemen Alat Pacu Jantung Sementara

Definisi

Mengindentifikasi dan mengelola pompa jantung melalui pemasangan dan penggunaan alat pacu jantung sementara

Tindakan

Observasi

- Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu jantung sementara

- Identifikasi alat pacu jantung yang dibutuhkan (mis. kateter vena internal atau eksternal, unipolar atau bipolar, transthorakik; epikardial)

- Periksa EKG 12 lead, jika perlu

- Periksa sirkulasi perifer (mis. pulsa perifer, edema, pengisian kapiler) suhu kulit dan diaphoresis

- Monitor irama jantung berkelanjutan, jika perlu

- Monitor disritmia dan respons hemodinamik terhadap disritmia

- Monitor komplikasi pemasangan alat pacu jantung (mis. pneumotoraks, hemotoraks, perforasi miokard, tamponade jantung, hematoma, infeksi)

- Monitor kegagalan alat pacu jantung

Terapeutik

- Sediakan informed consent

- Siapkan alat pacu jantung yang dipilih

- Pasang elektoda alat pacu jantung transkutan eksternal

- Fasilitasi pemasangan alat pacu jantung

- Lakukan rontgen dada setelah pemasangan alat pacu jantung sementara

- Analisis kemajuan pompa jantung setelah pemasangan alat pacu jantung sementara

Edukasi

- Jelaskan indikasi, fungsi, dan komplikasi implantasi alat pacu jantung

- Ajarkan tindakan pencegahan gangguan alat pacu jantung (mis. pembatasan gerakan, hindari penanganan sendiri alat pacu jantung)

Kolaborasi

- Kolaborasi pemeriksaan rontgen dada setelah pemasangan alat pacu jantung sementara

- Periksa saluran perifer (mis, pulsa perifer,edema pengisian kapiler), suhu kulit dan diaforesis

-monitor irama jantung berkelanjutan ,jika perlu

- monitor distrimia dan respon hemodinamik terhadap distrimia

-monitor komplikasi pemasangan alat pacu jantung (mis , pneumotoraks , hemotoraks, perforasi miokard, tamponade jantung, hematoma ,infeksi )

-monitor kegagalan alat pacu jantung

Terapeutik

- sediakan informed consent

- siapkan alat pacu jantung yang dipilih

- pasang elektroda alat pacu jantung transkutan eksternal

-fasilitasi pemasangan alat pacu jantung

- lakukan rontgen dada setelah pemasangan alat pacu jantung sementara

- analisis kemajuan alat pompa jantung setelah pemasangan alat pacu jantung sementara

Edukasi

-jelaskan indikasi , fungsi dan komplikasi implantasi alat pacu jantung

- ajarkan tindakan pencegahan ganguan alat pacu jantung (mis , pembatasan gerakan , hindari penanganan sendiri alat pacu jantung )

Kolaborasi

- Kolaborasi pemeriksaan rontgen dada setelah pemasangan alat pacu jantung sementara

 

Management anafilaksis

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami syok anafilaksis

Tindakan

Observasi

- identifikasi kepatenan jalan nafas

-identifikasi tanda-tanda vital ( mis ,tekanan darah,frekuensi nadi dan napas , suhu tubuh )

- identifikasi alergen

- monitor tanda-tanda awal syok (mis sesak napas , kejang , aritmia , hipotensi)

-monitor tanda-tanda awal hipervelomia akibat resusitasi berlebihan ( terutama anak dan geriatri)

-monitor kejadian anafilaktik berulang

Terapeutik

-berikan posisi nyaman ( mis telentang dengan kaki ditinggikan )

-pertahankan kepatenan jalan napas

- pasang infun NaCI 0,9% atau ringer laktak ,sesuai kebutuhan

- berikan oksigen via masker 10-12 L/menit

- siapkan ruangan HCU atau ICU jika perlu

Edukasi

- anjurkan menyiapkan obat - obat alergi dirumah

- ajarkan mencegah kejadian anafilaktik

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian antihistamin , jika perlu

- Kolaborasi pemberian kortikosteroid , jika perlu

- Kolaborasi pemberian epinefrin atau adrenalin , jika perlu

 

 

Management aritmia

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola gangguan irama dan/atau frekuensi jantung yang berpotensi mengganggu hemodinamik atau mengancam nyawa

Tindakan

Observasi

- periksa onset dan pemacu aritmia

- identifikasi jenis aritmia

- monitor frekuensi dan durasi aritmia

- monitor keluhan nyeri dada (intesitas ,lokasi , faktor pencetus dan pereda)

- monitor respon hemodinamik akibat aritmia

- monitor saturasi oksigen

- monitor kadar elektrolit

Terapeutik

- berikan lingkungan yang tenang

- pasang jalan napas buatan (mis OPA , NPA , LMA, ETT ) jika perlu

- pasang akses intravena

-pasang monitor jantung

- rekam EKG 12 sadapan

- perikasa interval QT sebelum dan sesudah pemberian obat yang dapat memperpanjang interval QT

- lakukan manuever valsava

- lakukan masase karotis unileteral

- berikan oksigen , sesuian identifikasi

- siapkan pemasangan ICD (impantable cardioverter defibrillator )

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian antiaritmia , jika perlu

- Kolaborasi pemberian kardioversi , jika perlu

- Kolaborasi pemberian defibrilasi ,jika perlu

 

 

Managemen asam basa

Definisi

Mengidentifikasi mengelola dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan asam basa

Tindakan

Observasi

- identifikasi penyebab ketidakseimbangan asam basa

- monitor frekuensi dan kedalaman napas

-monitor status neurologis ( mis tingkat kesadaran , status mental )

- monitor irama dan frekuensi jantung

- monitor perubahan pH , PaCO² dan HCO³

Terapeutik

- ambil spesimen darah arteri untuk pemeriksaan AGD

-berikan oksigen sesuai indikasi

Edukasi

- jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya gangguan asam basa

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik , jika perlu

 

 

Managemen asam basa : Alkalosis metabolik

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola darah basa akibat tingginya bikarbonat

Tindakan

Observasi

- mengidentifikasi penyebab terjadinya alkalosis metabolik (mis kehilangan asam lambung [muntah , sunction lambung ]terapi diuretik jangka panjang, pemberian NaHCO³ berlebihan , hioerkalsemia)

- monitor frekuensi dan kedalaman napas

- monitor tanda-tanda vital

- monitor intake dan output cairan

- monitor dampak susunan syaraf pusat (mis konfusi ,stupor,kejang,koma , reflek hiperaktif)

- monitor dampak pernapasan (mis. Hipoventilasi , bronkospasme )

- monitor dampak kardiovaskuler (mis aritmia ,kontaraktitas menurun , penurunan curah jantung )

- monitor dampak saluran pencernaan ( mual ,muntah , diare )

- monitor hasil analisa gas darah

Terapeutik

- pertahankan kepatenan jalan napas

-atur posisi untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat

- pertahankan akses intra vena

-berikan cairan intravena , jika perlu

Edukasi

- jelaskan penyebab terjadinya alkalosis metabolik

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian kalium jika terjadinya hipokalemia ( mis NaCI+KCL )

 

 

Managemen asam basa Alkalosis Respiratorik

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola kondisi darah basa akibat tekanan parsial karbondioksida

Tindakan

Observasi

- identifikasi penyebab terjadinya alkalosis respiratorik ( mis. Hiperventilasi , ansietas , ketakutan ,nyeri , deman ,sepsis, tumor otak , overventilasi mekanik )

- monitor terjadinya hiperventilasi

- monitor intake dan output cairan

- monitor gejala pemburukan (periode apnea ,dispnea peninhkatan ansietas , peningkatan denyut nadi , sakit kepala , diaforesis , penglihatan kabur , hiperrefleksia , mulut kering )

- monitor dampak susunan syaraf pusat ( parestesia , kejang )

- monitor dampak kardiovaskuler (aritmia , penurunan curah jantung , hiperventilasi )

-monitor dampak saluran pencernaan (nafsu makan menurun , mual ,muntah )

- monitor hasil gas darah

Terapeutik

- pertahankan kepatenan jalan napas

- pertahankan posisi untuk ventilasi adekuat

- pertahankan akses intra vena

- ajukan istirahat di tempat tidur ,jika perlu

- pertahankan hidrasi sesuai kebutuhan

- berikan oksigen dengan sungkup rebreathing

- hindadi koreksi PCO² dalam waktu terlalu cepat karena dapat terjadi asidosis metabolik

Edukasi

- jelaskan penyebab terjadinya alkalosis respiratorik

- ajarkan latihan napas

- anjurkan berhenti merokok

Kolaborasi

-Kolaborasi pemberian sedatif ,jika perlu

- Kolaborasi pemberian antidepresan ,jika perlu

 

 

Managemen asam basa : Asoidosis Metabolik

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola kondisi darah asam akibat rendahnya bikarbonat

Tindakan

Observasi

- identifikasi penyebab terjadinya asidosis metabolik ( diabetes mellitus , GGA , GGK , diare berat , alkoholisme , kelaparan , overdosis salisilat, fistula pankreas )

- monitor pola napas ( frekuensi dan kedalaman )

- monitor intake dan output cairan

- monitor dampak susunan syaraf pusat ( sakit kepala , gelisah , defisit mental ,kejang ,koma )

- monitor dampak sirkulasi pernapasan ( hipotensi , hipoksia ,aritmia , kusmaull kien )

- monitor dampak saluran pencernaan ( nafsu makan menurun , mual ,muntah )

- monitor hasil analisa gas darah

Terapeutik

- pertahankan kepatenan jalan napas

- berikan posisi semi fowler untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat

- pertahankan akses intra vena

- pertahankan hidrasi sesuai kebutuhan

- berikan oksigen sesuai indikasi

Edukasi

- jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya adidosis metabolik

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian bikarbonat , jika perlu

 

 

Manajemen Asam-Basa: Asidosis Resliratorik

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola kondisi darah asam akibat tingginya tekanan parsial karbon dioksida.

Tindakan

Observasi

- Indentifikasi penyebab asidosis respiratorik (mis. PPOK, asma, cedera kepala, edema paru, pneumonia, ARDS, pneumotoraks, henti jantung, obstruksi jalan napas, depresi pernapasan, depresi SSP, trauma dada, gagal jantung)

- monitor adanya hipoventilasi

- monitor frekuensi dan kedalaman nafas

- monitor penggunaan otot bantu napas

- monitor CRT (Capillary Refill Time)

- monitor adanya indikasi asidosis respiratorik kronik (mis. Barrel chest, penggunaan otot bantu napas, clubbing nails)

- monitor dampak susunan saraf pusat (mis. Penurunan kesadaran, konfusi)

- monitor hasil analisa gas darah

- monitor adanya komplikasi

Terapeutik

- pertahankan kepatenan dan bersihan jalan nafas

- berikan oksigenasi aliran rendah pada kondisi hiperkapnia kronik (PPOK)

- pertahankan akses intra vena

- berikan oksigen, sesuai indikasi

- hindari koreksi hiperkapnia dalam waktu terlalu cepat karna dapat menyebabkan alkalosisi metabolik.

Edukasi

- jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya asidosis respiratorik

- anjurkan berhenti merokok

- Anjurkan menurunkan berat badan, jika obrsitas

- Ajarkan latihan pernapasan

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik, jika perlu

- Kolaborasi Pemberian bronkodilator, jika perlu

- Kolaborasi pemberian antidotum opiate (naloxone), jika perlu

 

 

MANAJEMEN ASMA

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola obstruksi aliran udara yang akibat reaksi alergi atau hipersenitivitas jalan nalas yang menyebabkan bronkospasme.

Tindakan

Observasi

-monitor frekuensi dan kedalaman napas

- Monitor tanda dan gejala hipoksia (mis. Gelisah, agitasi, penurunan kesadaran)

- Monitor bunyi napas tambahan (mis. Wheezing, mengi)

- Monitor saturasi oksigen

Terapeutik

- Berikan posisi semi fowler 30-40°

- Pasang oksimetri nadi

- Lakukan penghisapan lendir, jika perlu

- Berikan oksigen 6-15 L via sungkup untuk mempertahankan SpO2>90%

- Pasang jalur intravena untuk pemberian obat dan hidrasi

- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan hitung darah lengkap dan AGD

Edukasi

- Anjurkan meminimalkan ansietas yang dapat meningkatkan kebutuhan oksigen

- Anjurkan bernapas lambat dan dalam

- Anjurkan teknik purused-lip breathing

- Ajarkan mengidentifikasi dan menghindari pemicu (mis. Debu, bulu hewan, serbuk bunga, asap rokok, polutan udara, suhu lingkungan ekstrem, alergi makanan)

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian bronkodilator sesuai indikasi (mis. Albuterol, metaproterenol)

- Kolaborasi pemberian obat tambahan jika tidak responsif dengan bronkodilator (mis. Prednisolone, methylprednisole, aminophylline)

 

 

 

 

 

MANAJEMEN AUTOTRANSFUSI

Definisi

Mengumpulkan darah yang hilang pada saat operasi dan mengembalikan darah tersebut kedalam tubuh.

Tindakan

Observasi

- Monitor tekanan darah, frekuensi nadi dan frekuensi pernapasan selama pengambilan darah

Terapeutik

- Pertimbangkan keselamatan pasien (kontraindikasi: sepsis, infeksi tumor, darah berisi agen hemostasis)

- Sediakan surat persetujuan tindakan

- Berikan label pada kantong darah (nama, nomor rekam medis, tanggal dan waktu dimulainya pengumpulan darah)

- Gunakan darah yang dikumpulkan sesuai dengan prosedur

- Pertahankan integritas darah selama pengambilan darah

- Persiapkan darah untuk reinfus

- Dokumentasikan waktu pengambilan darah, kondisi darah, tipe dan banyaknya antioagulan serta volume darah

- Pertahankan pengontrolan infeksi

Edukasi

-jelaskan tujuan dan prosedur autotranfusi

Kolaborasi

- Kolaborasi Pemberian transfusi selama 6jam setelah pengambilan darah

 

 

MANAJEMEN BERAT BADAN

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola berat badan agar dalam rentang optimal

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kondisi kesehatan pasien yang dapat mempengaruhi berat badan

Terapeutik

- Hitung berat badan ideal pasien

- Hitung persentase lemak dan otot pasien

- Fasilitasi menentukan target berat badan yang realistis

Edukasi

- Jelaskan hubungan antara asupan makanan, aktivitas fisik, penambahan berat badan dan penurunan berat badan

- Jelaskan faktor risiko berat badan lebih dan berat badan kurang

- Anjurkan mencatat berat badan setiap minggu, jika perlu

- Anjurkan melakukan pencatatan asupan makanan, aktivitas fisik dan perubahan berat badan

 

 

MANAJEMEN CAIRAN

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan cairan dan mencegah komplilasi akibat ketidakseimbangan cairan.

Tindakan

Observasi

- Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)

- Monitor berat badan harian

- Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis

- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematrokrit, Na, K, Cl, berat jenis urine, BUN)

- Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)

Terapeutik

- Catat intake-output dan hitung balans cairan 24jam

- Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan

- Berikan cairan intravena, jika perlu

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

 

 

MANAJEMEN DEFIBRILASI

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola aliran listrik kuat dengan metode ansinkron ke jantung melalui elekroda yang ditempatkan pada permukaan dada.

Tindakan

Obsetvasi

- Periksa irama pada monitor setelah RJP 2 menit

Terapeutik

- Lalukan resusitasi jantung paru (RJP) hingga mesin defibrillator siap

- Siapkan dan hidupkan mesin defibrillator

- Pasang monitor EKG

- Pastikan irama EKG henti jantung (VF atau VT tanpa nadi)

- Atur jumlah energi dengan mode asynchrinized (360 joule untuk monofasik dan 120-200 joule untuk bifasik)

- Angkat paddle dari mesin dan oleskan jeli pada paddle

- Tempelkan paddle sternum (kanan) pada sisi kanan sternum dibawah klavikula dan paddle apeks (kiri) pada garis midaksilaris steinggi elekroda V6

- Isi energi dengan menekan tombol charge pada mesin defibrilator dan menunggu hingga energi yang diinginkan tercapai

- Hentikan RJP saat defibrilator siap

- Teriak bahwa defibrilator telah siap (mis. "I'm clear, you're clear, everybody's clear)

- Berikan syok dengan menenkan tombol pada kedua paddle bersamaan

- Angkat paddle dan langsung lanjutkan RJP tanpa menunggu hasil irama yang muncul pada monitor setelah pemberian defibrilasi

- Lanjutkan RJP sampai 2 menit

 

 

MANAJEMEN DELIRIUM

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan Terapeutik dan aman pada status konfusi akut

Tindakan

Observasi

- Identifiksai factor risiko delirium (mis. Usia>75 tahun , disfungsi kognitif, gangguan penglihatan/pendengaran, penurunan kemampuan fungsional, infeksi, hipomiotermia, hipoksia, malnutrisi, efek obat, toksin, gangguan tidur, stres)

- Identifikasi tipe delirium (mis. Hipoaktif, hiperaktif, campuran)

-Monitor status neurologis dan tingkat delirium

Terapeutik

- Berikan pencahayaan yang baik

- Sediakan jam dan kalender yang mudah terbaca

- Hindari stimulus sensorik berlebihan (mis. Televisi, pengumuman interkom)

- Lakukan pengekangan fisik, sesuai idikasi

- Sediakan informasi tentang apa yang terjadi dan apa yang dapat terjadi selanjutnya

- Batasi pembuatan kepusan

- Hindari memvalidasi mispersepsi atau interpretasi realita yang tidak akurat (mis. Halusinasi, waham)

- Nyatakan presepsi dengan cara yang tenang, meyakinkan, dan tidak argumentatif

- Fokus pada apa yang dikenali dan bermakna saat interaksi interpersonal

- Lakukan reorientasi

- Sediakan lingkungan fisik dan rutinitas harian yang konsisten

- Gunakan isyarat lingkungan untuk stimulasi memori, reorintasi, dan meningkatkan perilaku yang sesuai (mis. Tanda, gambar, jam, kalender, dan kode warna pada lingkungan )

- Berikan informasi baru secara perlahan, sedikit demi sedikit, diulang- ulang

Edukasi

- Anjurkan kunjungan keluarga, jika perlu

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian obat ansietas atau agitasi, jika perlu

 

 

Manajemen Demam I.03099

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan suhu tubuh akibat pirogen endogen

Tindakan

Observasi

- Monitor tanda-tanda vital (mis. Suhu tubuh, frekuensi nadi, frekuensi napas, dan tekanan darah)

- Monitor intake dan output cairan

- Monitor komplikasi akibat demam ( mis. Kejang, penuruna kesadaran, kadar elektrolit abnormal, ketidakseimbangan asam-basa, aritmia)

Terapeutik

- Tutupi badan dengan selimut/pakaian dengan tepat (mis. Selimut/pakaian tebal saat merasa dingin dan selimut/pakaian tipis saat merasa panas)

- Lakukan tapid sponge, jika perlu

Edukasi

- Anjurkan tirah baring

- Anjurkan memperbanyak minum

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

- Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu

- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

 

 

Manajemen Demensia I.09286

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami konfusi kronis.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi riwayat fisik, sosial, psikologis, dan kebiasaan.

- Identifikasi pola aktivitas (mis. Tidur, minum obat, eliminasi, asupan oral, perawatan diri)

Terapeutik

- Sediakan lingkungan aman, nyaman, konsisten, dan rendah stimulus (mis. Musik tenang, dekorasi sederhana pencahayaan memadai, makan bersama pasin lain)

- Orintasikan waktu, tempat dan orang

- Gunakan distraksi untuk mengatasi masalah perilaku

- Libatkan keluarga dalam merencanakan, menyediakan, dan mengevaluasi perawatan

- Fasilitas orientasi dengan symbol-simbol (mis. Dekorasi, papan petunjuk, foto diberi nama, huruf besar)

- Libatkan kegiatan individu atau kelompok sesuai kemampuan kognitif dan minat

Edukasi

- Anjurkan memperbanyak istirahat

- Ajarkan keluarga cara perawatan demensia

 

 

Manajemen Depresi Pascapersalinan I.09287

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola gangguan adaptasi psikologi postpartum yang terjadi beberapa minggu sampai beberapa bulan setelah melahirkan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi riwayat kesehatan selama periode antepartum

- Identifikasi persepsi tentang kondisi saat ini

Terapeutik

- Libatkan orang terpenting

- Dengarkan keluhan pasien

- Fasilitas merencanakan aktivitas harian (mis. Nutrisi, aktivitas, istirahat, tidur)

- Rekomendasikan terlibat dalam kelompok pendukung

- Dukung untuk tetap berinteraksi dengan lingkungan yang dapat menjadi suport sistem

Edukasi

- Jelaskan tentang perawatan bayi

- Anjurkan meluangkan satu waktu untuk diri sendiri

 

Manajemen Dialisis Peritoneal I.03100

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola proses pengeluaran sisa metabolisme, mempertahankan balans cairan dan elektrolit melalui pembuluh darah diperitonium.

Tindakan

Observasi

- Identivikasi gejala, tanda dan instruksi peritoneal dialisis (mis. Pemeriksaan fisik, labolatorium) serta kesiapan pasian dan keluaga

- Periksa berat badan, lingkar perut sebelum dan sesudah peritoneal dialisis

- Periksa alat, cairan dan hubungan kateter dan selang infus

- Periksa kepatenan kateter peritoneal dialysis

- Periksa infeksi, antropi dan komplikasi insersi kateter peritoneal dialisis

- Monitor tekanan darah,nadi, pernapasan, suhu tubuh dan respon selama dialisis

- Monitor komplikasi peritoneal dialysis (mis. Infeksi, setres pernapasan, perforasi atau kebocoran cairan

Terapeutik

- Rawat luka insersi kateter peritoneal dialisis sesuai protokol

- Hangatkan cairan peritoneal dialysis

- Atur pemasukan dan pengeluaran cairan dialysis

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur peritoneal dialysis

- Jelaskan tanda-tanda infeksi, perdarahan, kebocoran, distress pernapasan, perubahan cairan dialysis dan nyeri abdomen

Kolaborasi

- Kolaborasi penanganan infeksi pada luka insersi, peritonitis, obstruksi kateter peritoneal

 

 

Manajemen Diare I.03101

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola diare dan dampaknya.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi penyebab diare(mis. Inflasi gastrointestinal, iritasi gastrointestinal, proses infeksi, malabsorsi, ansietas, stress, efek obat-obatan, pemberian botol susu)

- Identifikasi riwayat pemberian makanan

- Identifikasi gejala invaginasi (mis. Tangisan keras, kepucatan pada bayi)

- Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja

- Monitor tanda dan gejala hypovolemia (mis. Takikardi, nadi teraba merah, tekanan darah lemah, tekanan darah turun, turgor kulit turun, mukosa kulit kering, CRT melambat, BB menurun)

- Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah perianal

- Monitor jumlah pengeluaran diare

- Monitor keamanan penyiapan makanan

Terapeutik

- Berikan asupan cairan oral (mis. Larutan garam gula, oralit, pedialyte, renalyte)

- Pasang jalur intravena

- Berikan cairan intravena (mis. Ringer asetat, ringer laktat), jika perlu

- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit

- Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu

Edukasi

- Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap

- Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas dan menggandung laktosa

- Anjurkan melanjutkan pemberian asi

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (mis. Loperamide, difenoksilat)

- Kolaborasi pemberian obat antispasmodic/spasmolitik (mis. Papaverin, ekstak belladonna, mebeverine)

- Kolaborasi pemberian obat pengeras feses (mis. Atapulgit, smektit, kaolin-pektin)

 

 

Manajemen Disrefleksia I.06190

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola refleks dan respon otonom yang tidak tepat pada lesi sevikal atau toraks.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi rangsangan yang dapat memicu disrefleksia (mis. Distensi kandung kemih, kalkuli ginjal, infeksi, impaksi feses, pemeriksaan rektal, supositoria, kerusakan kulit)

- Identifikasi penyebab pemicu disrefleksia (mis. Distensi kandung kemih, impaksi feses, lesi kulit, stoking suportif, dan pengikat perut)

- Monitor tanda dan gejala disleksia otonom (mis. Hipertensi paroksismal, bradikardia, takikardia, diaphoresis, diatas tingkat cedera, pucat di bawah tingkat cedera, sakit kepala, mengigil tanpa demam, ereksi pilomotor, dan nyeri dada)

- Monitor kepatenan kateter urine, jika terpasang

- Monitor terjadinya hiperrefleksia

- Monitor tanda-tanda vital

Terapeutik

- Minimalkan rangsangan yang dapat memicu disrefleksia

- Berikan posisi fowler, jika perlu

- Pasang kateter urine, jika perlu

Edukasi

- Jelaskan penyebab dan gejala disrefleksia

- Jelaskan penanganan dan pencegahan disrefleksia

- Anjurkan pasien dan/atau keluarga jika mengalami tanda dan gejala disrefleksia

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian agen antihipertensi intravena, sesuai indikasi

Manajemen Efek Samping Obat I.14505

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola efek yang tidak di harapkan dari pemberian agen farmakologis.

Tindakan

Observasi

- Periksa tanda dan gejala terjadinya efek samping obat

- Identifikasi penyebab timbulnya efek samping obat (mis. Usia tua, fungsi ginjal menururn, dosis tinggi, rute pemberian tidak tepat, waktu pemberian tidak tepat)

Terapeutik

- Hentikan pemberian obat

- Laporkan efek samping obat sesuai dengan SPO

- Berikan pertolongan pertama untuk meminimalkan efek samping, sesuai kebutuhan

Edukasi

- Jelaskan terjadinya efek samping obat

- Anjurkan menghentikan konsumsi obat

- Ajarkan cara meminimalkan efek samping obat

Kolaborasi

- Konsultasikan pemberian medikasi untuk penanganan efek samping

 

 

Manajemen Elektroensefalografi I.06191

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan diagnostik elektroensefalografi (EEG)

Tindakan

Observasi

- Identifikasi indikasi diagnostik EEG

- Periksa riwayat pengobatan yang dapat mengganggu hasil tes (mis. Antikonvulsan, penenang barbiturate)

Terapeutik

- Posisikan berbaring bersandar di kursi atau di tempat tidur

- Tempelkan elektroda pada kulit kepala

- Lakukan prosedur pemeriksaan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur EEG

- Informasikan pelaksana, waktu dan tempat pelaksana prosedur

- Informasikan elektroda tidak akan menyebabkan sengatan listrik

- Anjurkan rileks dengan mata tertutup

- Anjurkan tetap diam selama prosedur

 

 

 

Manajemen Elektrokonvulsif I.06192

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola penatalaksanaan terapi elektrokonvulsif (ECT) yang aman dan efisien.

Tindakan

Observasi

- Pemeriksaan tanda vital, status mental, oksimeter nadi, EKG sebelum dan sesudah prosedur

- Monitor kesadaran dan orientasikan waktu/tempat

- Monitor efek samping pasca ECT (mis. Nyeri otot, sakit kepala, mual, konfusi, disolentasi)

Terapeutik

- Berikan dukungan emosional, sesuai kebutuhan

- Puuasakan sebelum prosedur

- Berikan pakaian longgar yang dapat i buka di depan

- Lakukan persiapan pra prosedur (mis. Melepas gigi palsu, perhiasan, kacamata, lensa kontak, pemeriksaan tanda-tanda vital, pastikan telah berkemih)

- Pasang alat pemantau (mis. EEG. EKG. Oksimeter nadi, manset tekanan darah)

- Pasang pagar pengaman tempat tidur

- Pasang penahan gigi

- Lakakukan jaw thrust selama pengiriman stimulus listrik

- Batasi stimulasi lingkungan

- Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur ECT

 

 

Menejemen Elektrolit I.03102

Definisi

Mengidentiikasi dan mengelola ketidakseimbangan kadar elektrolit serum.

Tindakan

Obsevasi

- Identifikasi tanda dan gejala ketidak seimbangan kadar elektrolit

- Identifikasi penyebab ketidakseimbangan elektrolit

- Identifikasi kehilangan elektrolit melalui cairan (mis. Diare, drainas ileostromi, drainasme luka, dlaforesis)

- Monitor kadar elektrolit

- Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit

Terapeutik

- Berikan cairan, jika perlu

- Berikan diet yang tepat (mis. Tinggi kalium, rendah natrium)

- Anjurkan pasien dan keluarga untuk modifikasi diet, jika perlu

- Pasang akses intravena, jika perlu

Edukasi

- Jelaskan jenis, penyebab dan penanganan ketidakseimbangan elektrolit

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit (mis. Oral, NGT, IV) sesuai indikasi

 

 

Menejemen Elektrolit: Hiperkalemia I.03103

Definisi

Mengidentiikasi dan mengelola kelebihan kadar kalium serum >5,5 mEq/L.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi tanda dan gejala peningkatan kadar kalium (mis. Peka rangsang, gelisah, mual, muntah, takikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi/takikardia ventrikel)

- Identifikasi penyebab hipematremia (mis. Pemberian kalium parenteral cepat atau berlebih, asidosis, katabolisme sel)

- Monitor irama jantung, frekuensi jantung, dan EKG

- Monitor intake dan output cairan

- Monitor kadar kalium serum dan/atau urine

Terapeutik

- Ambil spesimen darah dan/atau urine untuk pemeriksaan kalium

- Pasang akses intravena, jika perlu

- Berikan diet rendah kalium

Edukasi

- Anjurkan modifikasi diet rendah kalium, jika perlu

Kolaborasi

- Eliminasi kalium (mis. Diuretik, kayexalate), sesuai indikasi

- Kolaborasi pemberian insulin dan glukosa IV, sesuai indikasi

- Kolaborasi pemberian kalsium glukonat 10% 10 ml, sesuai indikasi

- Kolaborasi hemodialisis pada pasien gagal ginjal, sesuai indikasi.

 

 

 

 

Manajemen Elektrolit: Hiperkalsemia I.03104

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan kadr kalsium serum >10.5 mFq/L.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi penyebab peningkatan kadar kalsium serum

- Monitor intake dan output cairan

- Monitor fungsi renal (mis. BUN, kreatinin)

- Monitor adanya keracunan digitalis

- Monitor gejala hiperkalsemia (mis. Urine berlebih, haus berlebih, kelemahan otot, kelemahan koordinasi, anoreksia, mual, kram abdomen, obstipasi, konfungsi)

- Monitor gejala psikososial (mis. Konfusi, kelemahan memori, bicara pelo, letargi, perilaku psikotik akut, koma, depresi)

- Monitor gejala kardiovaskuler (mis. Disritmia, prolonged PR intrval, sinus bradikardia, blok jantung, hipertensi, henti jantung)

- Monitor gejala pencernaan (mis. Anoreksia, mual, muntah, konstipasi, gejala ulkus paptikum, nyeri abdomen, ileus paralitik)

- Monitor gejala neuromuskuler (mis. Kelemahan, parestesia, myalgla, sakit kepala, reflek tandon menurun, kelemahan kordinasi)

- Monitor adanya nyeri tulang

- Monitor adanya ketidakseimbangan elektrolit

- Monitor adanya indikasi batu ginjal (mis. Nyeri terus menerus, mual, muntah, hematurla)

Terapeutik

- Hindari pemberian vitamin D

- Hindari konsultasi makanan yang mengandung kalsium (mis. Makanan kemasan, hidangan laut, kacang-kacangan, brokoli, bayam dan suplemen)

Edukasi

- Anjurkan mengkonsumsi banyak buah-buahan

- Anjurkan mobilisasi untuk mencegah resorbsi tulang

Kolaborasi

- Kolaborasi obat-obatan untuk megatasi hiperkalsemia, jika perlu

 

 

 

Manajmen Elektrolit: Hipermagnesemia I.03105

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan kadar magnesium serum >2.5 mEq/L.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi penyebab peningkatan kadar magnesium serum (mis. Infus magnesium, nutrisi parenteral penggunaan antasida, penggunaan pencahar, terapi litium, insufisiensi renal)

- Monitor gejalakadiovaskuler (mis. Blok jantung, hipotensi, pelebaran QRS)

- Monitor gejala neuromuskuler (mis. Gejala, latergi, konfusi, paralisis, henti napas)

Teraoeutik

- Tingkatkan asupan cairan, jika perlu

- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan elektrolit

Edukasi

- Ajarkan tirah baring, jika perlu

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian kalsium klorida dan kalsium glukonas, jika perlu.

Manajemen Elektrolit: Hhipernatremia I.03106

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola kelebihan kadar natrium serum >145 mEq/L.

Tindakan

Observasi

• Identifikasi tanda dan gejala peningkatan kadar natrium (mis. haus, demam, mual, muntah, gelisah, peka rangsang, takikardia, letargi, konfusi, kejang)

• Identifikasi penyebab hipernatremia (mis. infus NaCl berlebihan atau hipertensi, diare, demam, keringat berlebih, diabetes, sindrom Chusing, hiperaldosteronisme)

• Periksa tanda-tanda kelebihan cairan (mis. ortopnea, dispnea, edema, BB meningkat dalam waktu singkat, JVP/CVP meningkat, refleks hepatojugular positif)

• Monitor intake dan output cairan

• Monitor kadar natrium serum dan/atau urine

Terapeutik

• Pasang akses intravena, jika perlu

• Hitung defisit cairan dengan rumus: 4 mL × BB × (Na saat ini - Na target)

• Berikan cairan oral atau intravena berdasarkan protokol atau jumlah defisit cairan

• Berikan diet rendah natrium

• Hindari koreksi natrium secara cepat untuk menghindari risiko edema serebral

Edukasi

• Anjurkan modifikasi diet rendah natrium, jika perlu

Kolaborasi

Kolaborasi koreksi natrium dengan kecepatan penurunan 1 mEq/L/jam.

 

 

 

Manajemen Elektrolit : Hipokalemia

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola penurunan kadar kalium serum atau plasma <3,5 mEq/L

Tindakan

Observasi

• Identifikasi tanda dan gejala penurunan kadar kalium (mis. kelemahan otot, interval QT memanjang, kelelahan, parestesia, penurunan refleks)

• Identifikasi penyebab hiponatremia (mis. diare, muntah, penghisapan nasogastrik, diuretik, hiperaldosteronisme, dialysis, peningkatan insulin)

• Monitor irama jantung, frekuensi jantung dan EKG

• Monitor intake dan output cairan

• Monitor tanda dan gejala gagal napas (mis. PaO2 rendah, PaCO2 tinggi, kelemahan otot pernapasan)

• Monitor kadar kalium serum dan/atau urine

• Monitor akses intravena terhadap flebitis dan infiltrasi

Terapeutik

• Pasang monitor jantung (terutama jika koreksi kalium >10 mEq/jam)

• Pasang akses intra Vena, jika perlu

• Berikan suplemen kalium, sesuai indikasi

• Hindari pemberian KCl jika haluaran urine <0,5 mal/kgBB/jam

• Hindari pemberian kalium secara intramuskuler

• Hindari pemberian kalium secara bolus

Edukasi

• Anjurkan modifikasi diet tinggi kalium (mis. pisang, sayuran hijau, tomat, coklat), jika perlu

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian KCl oral (40-80 mEq dalam 100 ml NaCl) selama 1 jam, pada hipokalemia berat (<2,5 mEq/L), sesuai indikasi.

 

 

 

Manajemen Elektrolit : Hipokalsemia

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola penurunan kadar kalsium serum <8,5 mEq/L

Tindakan

Observasi

• Identifikasi penyebab penurunan kadar kalsium (mis. osteoporosis, pankreatitis, gagal ginjal, kekurangan vitamin D, diare kronis)

• Identifikasi gejala klinis hipokalsemia (mis. tetani, kebal pada bibir dan jari-jari tangan, kejang otot pada wajah atau ekstremitas)

• Identifikasi riwayat penggunaan obat penyebab penurunan kalsium (mis. diuretik, antasida, aminoglikosida, kafein, kortikosteroid, fospat, isoniazid)

• Monitor penurunan kadar kalsium serum

• Monitor intake dan output cairan

• Monitor efek samping dari pemberian kalsium (mis. keracunan digitalis, bradikardia, henti jantung, tromboplebitis)

• Monitor gejala psikososial (mis. konfusi, kerusakan memori, kecemasan, perilaku psikotik, depresi, delirium, halusinasi)

• Monitor gejala kardiovaskuler (mis. penurunan kontraktilitas, penurunan curah jantung, hipotensi, perpanjangan segmen ST, interval QT memanjang, torsade de pointes)

• Monitor gejala pencernaan (mis. mual, muntah, konstipasi, nyeri abdomen)

• Monitor gejala kulit (mis. eczema, alopesia, hiperpigmentasi)

Terapeutik

• Pertahankan akses intravena

• Berikan asupan vitamin D yang adekuat (mis. suplemen vitamin, daging)

Edukasi

• Anjurkan meningkatkan asupan kalsium (mis. ikan salmon, sardines, kerang segar, kacang-kacangan, brokoli, bayam dan suplemen)

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian kalsium, jika perlu.

 

 

Manajemen Elektrolit : Hipomagnesemia

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola penurunan kadar magnesium serum <1,5 mEqL

Tindakan

Observasi

• Identifikasi penyebab penurunan kadar magnesium serum (mis. hipokalemia, hipokalsemia)

• Identifikasi ketidakadekuatan absorpsi magnesium (mis. operasi reseksi kolon, insufisiensi pankreas, peradangan kolon)

• Monitor eksresi magnesium (mis. insufisiensi renal, lanjut usia)

• Monitor pengeluaran magnesium berlebihan melalui urine (mis. diuretik, gangguan ginjal, ketoasidosis diabetik)

• Monitor efek samping pemberian magnesium parenteral (mis. berkeringat, sensasi panas, hipokalsemia)

• Monitor gejala otot saraf (mis. kelemahan, kram kaki, parestesia, tendon hiperaktif, disfagia, nistagmus, kejang)

• Monitor gejala susunan saraf pusat (mis. letargi, insomnia, agitasi)

• Monitor gejala kardiovaskuler (mis. sinus takikardia, gelombang T lurus, pelebaran QRS, ektopik)

Terapeutik

• Pasang akses intravena, jika perlu

Edukasi

• Anjurkan asupan makanan mengandung magnesium (mis. sayuran hijau, kacang-kacangan)

Kolaborasi

Kolaborasi koreksi magnesium (mis. magnesium sulfate, magnesium glukonate, magnesium laktat), jika perlu.

 

 

 

Manajemen Elektrolit : Hiponatremia

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola penurunan kadar natrium serum atau plasma <135 mEq/L

Tindakan

Observasi

• Identifikasi tanda dan gejala penurunan kadar natrium (mis. disorientasi, otot berkedut, sakit kepala, membrane mukosa kering, hipotensi postural, kejang, letargi, penurunan kesadaran)

• Identifikasi penyebab hiponatremia (mis. diare, muntah, penghisapan nasogastric, puasa, infus cairan hipertonis, polidipsia, SIADH, gagal jantung, hiperaldosteronisme primer)

• Periksa tanda-tanda kelebihan cairan untuk indikasi restriksi cairan (mis. ortopnea, dispnea, edema, BB meningkat dalam waktu singkat, JVP/CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, suara napas tambahan)

• Monitor intake dan output cairan

• Monitor kadar natrium serum dan/atau urine

• Monitor gejala kejang pada hiponatremia berat

Terapeutik

• Pasang akses intravena, jika perlu

• Hitung kebutuhan natrium dengan rumus : 0,6 × BB × (Na target - Na saat ini)

• Lakukan restriksi cairan (mis. 1 L/24 jam), jika perlu

• Berikan cairan NaCl hipertonis (3% - 5%)

• Hindari koreksi natrium lebih dari 8 mEq dalam periode 24 jam

Edukasi

• Anjurkan asupan makanan mengandung natrium

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian diet tinggi natrium, jika perlu

Kolaborasi koreksi natrium, jika perlu

Kolaborasi pemberian diuretik (mis. furosemide 20-40 mg) jika mengalami kongesti paru

 

 

 

Manajemen Eliminasi Fekal

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola gangguan pola eliminasi fekal

Tindakan

Observasi

• Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar

• Identifikasi pengobatan yang berefek pada kondisi gastrointestinal

• Monitor buang air besar (mis. warna, frekuensi, konsistensi, volume)

• Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi, atau impaksi

Terapeutik

• Berikan air hangat setelah makan

• Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien

• Sediakan makanan tinggi serat

Edukasi

• Jelaskan jenis makanan yang membantu meningkatkan keteraturan peristaltik usus

• Anjurkan mencatat warna, frekuensi, konsistensi, volume feses

• Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik, sesuai toleransi

• Anjurkan pengurangan asupan makanan yang meningkatkan pembentukan gas

• Anjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat

• Anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian obat supositoria anal, jika perlu.

 

 

 

Manajemen Eliminasi Urine

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola gangguan pola eliminasi urine

Tindakan

Observasi

• Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine

• Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia urine

• Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi, konsistensi, aroma, volume, dan warna)

Terapeutik

• Catat waktu-waktu dan haluaran urine

• Batasi asupan cairan, jika perlu

• Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur

Edukasi

• Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih

• Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine

• Ajarkan mengambil spesimen urine midstream

• Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih

• Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot panggul/berkemihan

• Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi

• Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu.

 

 

 

Manajemen Energi

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energi untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan proses pemulihan

Tindakan

Observasi

• Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan

• Monitor kelelahan fisik dan emosional

• Monitor pola dan jam tidur

• Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

Terapeutik

• Sediakan lingkungan nyaman dan renda stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)

• Lekukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif

• Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan

• Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan

Edukasi

• Anjurkan tirah baring

• Anjurkan melalui aktivitas secara bertahap

• Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang

• Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

Kolaborasi

Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.

 

 

 

Manajemen Enuresis

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola kemampuan pengendalian berkemih

Tindakan

Observasi

• Identifikasi karakter enuresis, kemampuan dan kendala pengendalian berkemih

Terapeutik

• Lapisi kasur dengan perlak

• Batasi asupan cairan pada malam hari

• Jadwalkan waktu berkemih bersama pasien

• Fasilitasi proses pemeriksaan diagnostik (mis. pemeriksaan fisik, cystoscopy, cystogram, laboratorium)

Edukasi

• Anjurkan berkemih sebelum tidur

• Anjurkan memberikan perhatian dalam proses penyembuhan enuresis

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian obat enuresis, jika perlu.

 

 

 

Manajemen Gangguan Makan

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola diet yang buruk, olahraga berlebihan dan/atau pengeluaran makanan dan cairan berlebihan

Tindakan

Observasi

• Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan kalori

Terapeutik

• Timbang berat badan secara rutin

• Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas fisik (termasuk olahraga) yang sesuai

• Lakukan kontrak perilaku (mis. target berat badan, tanggung jawab perilaku)

• Dampingi ke kamar mandi untuk pengamatan perilaku memuntahkan kembali makanan

• Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan target dan perubahan perilaku

• Berikan konsekuensi jika tidak mencapai target sesuai kontrak

• Rencanakan program pengobatan untuk perawatan di rumah (mis. medis, konseling)

Edukasi

• Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan situasi pemicu pengeluaran makanan (mis. pengeluaran yang disengaja, muntah, aktivitas berlebihan)

• Ajarkan pengaturan diet yang tepat

• Ajarkan keterampilan koping untuk penyelesaian masalah perilaku makan

Kolaborasi

Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan, kebutuhan kalori dan pilihan makanan.

 

 

 

Manajemen Halusinasi

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan keamanan, kenyamanan, dan orientasi realita

Tindakan

Observasi

• Monitor perilaku yang mengindikasi halusinasi

• Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi lingkungan

• Monitor isi halusinasi (mis. kekerasan atau membahayakan diri)

Terapeutik

• Pertahankan lingkungan yang aman

• Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak dapat mengontrol perilaku (mis. limit setting, pembatasan wilayah, pengekangan fisik, seklusi)

• Diskusikan perasaan dan respons terhadap halusinasi

• Hindari perdebatan tentang validitas halusinasi

Edukasi

• Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi

• Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi dukungan dan umpan balik korektif terhadap halusinasi

• Anjurkan melakukan distraksi (mis. mendengarkan musik, melakukan aktivitas dan teknik relaksasi)

• Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol halusinasi

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan antiansietas, jika perlu.

 

 

 

Manajemen Hemodialisis

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola proses pembersihan darah dari zat-zat sampah melalui penyaringan diluar tubuh

Tindakan

Observasi

• Identifikasi tanda dan gejala serta kebutuhan hemodialisis

• Identifikasi kesiapan hemodialisis (mis. tanda-tanda vital, berat badan kering, kelebihan cairan, kontraindikasi pemberian heparin)

• Monitor tanda vital, tanda-tanda perdarahan, dan respons selama dialisis

• Monitor tanda-tanda vital pascahemodialisis

Terapeutik

• Siapkan peralatan hemodialisis (mis. bahan habis pakai, blood line hemodialisis)

• Lakukan prosedur dialisis dengan prinsip aseptik

• Atur filtrasi sesuai kebutuhan penarikan kelebihan cairan

• Atasi hipotensi selama proses dialisis

• Hentikan hemodialisis jika mengalami kondisi yang membahayakan (mis. syok)

• Ambil sampel darah untuk mengevaluasi keefektifan hemodialisis

Edukasi

• Jelaskan tentang prosedur hemodialisis

• Ajarkan pembatasan cairan, penanganan insomnia, pencegahan infeksi akses HD, dan pengenalan tanda perburukan kondisi

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian heparin pada blood line, sesuai indikasi.

 

 

Manajemen Hemofiltrasi

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola pasien dengan Hemofiltrasi

Tindakan

Observasi

• Identifikasi kondisi pasien (mis. tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu tubuh, berat badan, edema, keseimbangan cairan)

• Monitor status hemodinamik selama proses hemofiltrasi

• Monitor ultrafiltration rate, hemodinamik Dan kebocoran

• Monitor tanda dan gejala infeksi

• Monitor intake dan output cairan tiap jam

Terapeutik

• Ambil sampel darah untuk pemeriksaan fungsi ginjal, dan elektrolit sebelum terapi

• Gunakan teknik steril untuk melakukan priming blood line hemofiltrasi, saat menyambungkan arteri - blood line dan vena pasien

• Bebaskan sirkuit hemofiltrasi dari udara

• Berikan heparin sesuai protokol

• Periksa kepatenan hubungan blood line, arteri maupun Vena

• Rawat lokasi insersi dan selang sesuai protokol

• Hentikan hemofiltrasi jika kondisi menurun

Edukasi

• Jelaskan tujuan dan prosedur hemofiltrasi pada pasien dan keluarga.

 

 

 

Manajemen Hiperglikemia

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola kadar glukosa darah diatas normal

Tindakan

Observasi

• Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia

• Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat (mis. penyakit kambuhan)

• Monitor kadar glukosa darah, jika perlu

• Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. poliuria, polidipsia, polifagia, kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit kepala)

• Monitor intake dan output cairan

• Monitor keton urin, kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah orstatik dan frekuensi nadi

Terapeutik

• Berikan asupan cairan oral

• Konsultasi dengan media jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk

• Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik

Edukasi

• Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dL

• Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri

• Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga

• Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine, jika perlu

• Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan bantuan profesional kesehatan)

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu

Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu

Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu.

 

- Jelaskan efek obat pada sel kanker dan fungsi sumsum tulang belakang

- Anjurkan diet sesuai indikasi (mis. tidak merangsang pencernaan, mudah dicerna, bergizi)

- Anjurkan melaporkan efek samping kemoterapi yang dirasakan (mis. demam, mimisan, memar berlebihan, dan kotoran berlendir)

- Ajarkan cara mencegah infeksi (mis membatasi kunjungan, cuci tangan)

- Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi (imajinasi), sesuai kebutuhan

- Ajarkan teknik manajermen energi, jika perlu

- Ajarkan mengelola kelelahan dengan merencanakan sering istirahat dan membatasi kegiatan Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian obat untuk mengendalikan efek samping (mis. antiemetik)

 

 

Manajermen Kenyamanan Lingkungan I.08237

Definsi

Mengidentifikasi dam ,emhelola kenyamanan lingkungan yang optimal.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi sumber ketidanyamanan (mis, suhu ruangan, kebersihan)

- Monitor kondisi kulit, terutama di area tonjolan (mis. yanda- tanda iritasi atau luka trkan)

Teraputik

- Berikan penerimaan dan dukungan keperindahan ke lingkungan bau

- Letakan bel pada temapt yang mudah dijangkau

- Sediakan ruangan yang tenang dan mendukung

- Jadwalkan kegiatan sosial dan kunjungan

- Dasilitasi kenyamanan lingkungan (mis. atur suhu, selimut, kebersihan )

- Ataur posisi yang nyaman (mis. topang dengan bantal, jaga sendi selama pergerakan )

- Hindari paparan kulit terhadap iritan (mis. feses, urin)

Edukasi

- Jelaskan tujuan manajemen lingkungan

- Ajarkan cara manajemen sakit dan cedra, jika perlu

 

 

Manajemen Kesehatan Kerja I.14521

 

Definisi

Mengidentifikasi dan menegelola lingkungan kerja untuk meningkatkan kesehatan pekerja.

 

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesehatan pekerja (mis. fungsi fisik, jiwa, spiritual, sosial dan kebiasaan)

- Identifikasi standar prosedur kesehatan kerja, administrasi dan penerapan peraturan tempat kerja terhadap standar

- Identifikasi faktor risiko penyakit dan kecelakaan kerja

- Moitor kesehatan pekerja secara berkala

Terapeutik

- Dunakan label atau tanda untuk zat atau alat yang berbahaya bagi kesehatan

- Terapkan prgram pemerintah terkait kesehatan kerja

- Lakukan perawatan pada kondisi akut

- Latih bantuan hidup dasar terkait kegawatdarutan kecelakkan kerja

Edukasi

- Informasikanpekerja terkait zat atau alat yang berbahaya bagi kesehatan

- Ajarakn tentang kesehatan dan modifikasi lingkungan kerja yang sehat

Kolaborasi

- Ruju ke rumah sakit untuk perawatan lanjut pada cedra dan penyakit aibat pekerjaan

 

 

 

Manajemen Keselamatan Lingkungan I.14513

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan fisik untuk meningktakan keselamatan

 

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kebutuhan keselamtan (mis. kondisi fisik, fungsi kongnitif dan riwayat perilaku)

- Monitor perubahan status keselamatan lingkungan

Teraputik

- Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (mis. kondisi fisik, biologi, dan kimia), jika memungkinkan

- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko

- Sediakan alat bantu keamanan lingkungan (mis. commode chair dan pegangan tangan)

- Gunakan perangkat pelindung (mis. pengekangan fisik , rel samping, pintu terkunci, pagar)

- Hubungi pihak berwenang sesuai masalah komunitas (mis. puskesmas, polisi, damakr)

- Fasilitas relokasi ke lingkungan yang aman

- Lakukan program skrining bahaya kingkungan (mis. timbal)

Edukasi

- Ajarkan individu, kekurangan dan kelompok risiko tinggi bahaya lingkungan

 

 

 

Manajemen Konstipasi I.04155

 

Definis

Mengidentifikasi dan mengelola pencegahan dan mengaasi semblit/impaksi

Tindakan

Observasi

- Periksa tanda dan gejala konstipasi

- Periksa pergerakan usus, karakteristik feses (konsistensi, bentuk, volume, dan warna)

- Identifikasi faktor risiko kontipasi (mis. obat- obayan, tirah baring, dan diet rendah serat)

- Monitor tanda dan gejala ruptur usus dan/ atai peritonitis

Teraputik

- Anjurkan diet tinggi serat

- Lakukan masase abdomen, jika perlu

- Lakukan evalusai fase secara manual, jika pelu

- Berikan enema atau irigasi, jika perlu

Edukasi

- Jelaskan ertiologi masalah dan aslasan tindakan

- Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi

- Latih buang air besar secara teratur

- Ajarkan cara mengatasi konstipasi/impaksi

Kolaborasi

- Konsultasi dengan tim medis tentang penurunan/peningkatan frekuensi suara usus

- Kolaborasi penggunaan obatnpecahar, jika diperlukan

 

Manajermen Lingkungan I.14514

 

Definisi

Memfasilisati dan mengelola lingkungan untuk mendaptakan manfaat teraputik, dan kesejahteraan pisikologis.

 

Tindakan

Observasi

- Identifikasi keamanan dan kenyamanan lingkungan

Teraputik

- Atur posisi firniture dengan rapi dan terjangkau

- Ataur suhu lingkungan yang sesuai

- Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nayaman

- Sediakan pewangi ruangan, jika perlu

- Hindari paparan pandagan langsung ke kamar mandi, toilet, atau peralatan untuk eliminasi

- Ganti pakain secara berkala

- Hindari paparan dengan cahaya matahari atau cahaya uang tidak perlu

- Izinkan keluarga untuk tinggal mendampingi pasien

- Fasilitasi penggunaan barang- barang pribadi (mis. piyama, jubah, perlengkapan mandi)

- Pertahankan konsistensi kunjungan tenagag kesehatan

- Berikan bel atau alat komunikasi untuk memanggil perawat

Edukasi

- Jelaskan cara membuat lingkungan rumamh yang aman

- Jalesakn cara menghadapi bahaya kebakaran

- Ajarkakn pasien dan keluarga/ pengunjung tentang upaya pencegahan infeksi

 

 

Manajemen Lingkungna Komunikasi I.14515

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan fisik, sosaial, budaya, eknomi, dan politik yang mempengaruhi kesehatan masyarakat.

Tindakan

Observasi

- Lakukan skining risiko gangguan kesehatan lingkungan

- Identifikasi faktor risiko resiko kesehatan yang diketahu

Teraputik

- Libatkan pasrtisipasi masyarakat dalam memelihara keamanan lingkungan

Edukasi

- Promosikan kebijakan pemerintah untuk mengurangi risiko penyakit

- Berikan pendidikan kesehatan untuk kelompok risiko

- Informasikan

Kolaborasi

- Kolaborasi dalam tim multidisiplin untuk mengidentifikasi ancaman kemanana di masyarakat

- Kolaborasi denan timk esehatan lain dalam progam kesehatan komunitas untuk menghadapi risiko yang diketahui

- Kolaborasi dalam pengembangan program aksi masyarakat

- Kolaborasi dengan kelompok masyarakat dalam menjelaskan peraturan pemerintah

 

 

 

 

Manajerman Llingkungan: Persiapan Pulang I.14516

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola rumah sebagi tempat merawat pasien pasca perawatan di rumah sakit dengan aman dan efektif

 

Tindakan

Observasi

- Identifikasi tanggal dan waktu pulang ke rumah

- Monitor kondisi rumah unuk siap menerima pasien

Teraputik

- Siapkan alat bantu yang dibutuhkan

- Siapkan catatan perkembangan keperawatan

- Siapkan catatan tentang obat-obatan, persediaan obat, dan alat banti seusai kebutuhan

- Sediakan obat yang dibuthkan di rumah

- Sediakan rencana penanganan kedaruratan

- Lakukan pendokumentasian asuhan

- Atur jadawal kunjungan tenaga pendukung (mis. rohaniawan, pekerja sosial), jika perlu

- Konfirmasi pengaturan untuk traspportasi ke rumah disertai pendamping, jika perlu

Edukasi

- Siapkan rencana pendidikan kesehatan di rumah susai kebutuhan

Kolaborasi

- Konsultasikan dengan perawat rumah sakit tentang perawatan di rumah

 

 

 

Manajemen Medikasi I.14517

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengeleloa penggunaan agen farmakologis sesuai dengan program pengobatan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi penggunaan onat sesuai resep

- Identifikasi masa kadaluarsa obat

- Identifikasi penggetahuan dan kemampuan menjalani prgram pengobatan

- Monitor keefektifan dan efek samping pemberian obat

- Monitor tanda dan gejala keracunan obat

- Monitor darah serum (mis. elektrolit, protombin), jika perlu

- Monitor kepatuhan menjalani program pengobatan

Teraputik

- Fasilitasi perubahan program pengobatan, jika perlu

- Sediakan sumber informasi program pengobatan secaa visual dan tertulis

- Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan penyesuaian pola hidup akibat program pengobatan

Edukasi

- Ajarkan pasien dan keluarga cara mengelola obat (dosis, penyimpanan, rute, dan waktu pemberian)

- Ajarkan cara menagani atau mengurangi efek samping, jika terjadi

- Anjurkan menghubungi petugas kesehatan jika terjadi efek, samping obat

 

Manajemen Mood I.09289

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola keselamatan, stabilisasi, pemulihan, dan perawtan gangguan mood (keadaan emosional yang bersifat sementara).

Tindakan

Observasi

- Identifikasi mood (mis. tanda, gejala, riwayat penyakit)

- Identifikasi risiko keselamatan diri atau orang lain

- Monitri fungsi kongnitif (mis. konsentrasi, memori, kemampuan membuat keputusan)

- Monitori aktivitas dan tingkar stimulasi lingkungan

Teraputik

- Fasilitasi pengisian kuesioner self-report (mis. Bwck Depression Inventory, skala status fungsional), jika perlu

- Berikan kesempatan untuk menyampaikanperasaan dengan cara yang tepat (mis. sansack, terapi seni, aktivitas fisik)

Edukasi

- Jelaskan tentang gangguan mood dan penanganannya

- Anjurkan berpran aktif dalam pengobatan dan rehabilitiasi, jika perlu

- Anjurkan rawat inap sesuai indikasi (mis, risiko keselamatan, defisit perawatan diri, sosial)

- Ajarkan mengenai pemicu gangguan mood (mis, siruasi stres, masalah fisik)

- Anajarkan memonitor mood secara mandiri (mis, skala tingkat 1-10, membuat jurnal)

- Anjarkan keterampilan kopling dan penyelesaian masalah baru

Kolaborasi

- Kolaborasi pe,neriam obat, jika perlu

- Rujuk untuk peikotrtapi ( mis, perilaku, hubungan,interpersonal, keluarga, kelompok) jika perlu

 

Manajermen Mual I.03117

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola perasaan tidak enak pada bagian tenggorok atau lambung yang dapat menyebabkan muntah.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi pengalaman mual

- Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan (mis, bayi, anak-anak, dan mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif)

- Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis, nafsu makan, aktivitas, kinerja, tanggunh jawab peran, dan tidur)

- Identifikasi faktor penyebab mual (mis, pengobatan dan prosedur)

- Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual (kecuali mual pada kehamilan)

- Monitor mual (mis, frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)

- Monitor asupan nutrisi dan kalori

Teraputil

- Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis. bau tak sedap, suara, dan rengsangan visual yang tidak menyenangkan)

- Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (mis. kecemasan, ketakuatan, kelelahan)

- Berikan makan dalam jumlah kecildan menarik

- Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dab tidak berwarna, jika perlu

Edukasi

- Anjurkan isitirahat dan tidur yang cukup

- Anjurkan sering memberikan mulut, kecuali jika merangsang mual

- Anjurkan makan tinggi karbohidrat dan rendah lemak

- Anjarakn penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual (mis, biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu

 

 

 

 

Manajemen Muntah I.03118

 

Definisi

Mengifentifikasi, mencegah dan mengelola refleks pengeluaran isi lambung

 

Tindakan

Observasi

- identifikasi karakteristik muntah (mis. warna, konsistensi, adanya darah, waktu, frekuensi dan durasi)

- priksa volume muntah

- indentifikasi riwayat diet (mis. makanan yang disuka, tudak disukai dan budaya)

- identifikasi faktor penyebab muntah (mis. pengobatan dan prosedur)

- identifikasi kerusakan esofagus dan faring poslerior jika muntah terlalu lama

- monitor efek manjemen muntah secara menyeluruh

- monotor keseimbangan cairan dan elektrolit

Terapeutik

- kontrol faktor lingkungan penyebab muntah (mis, bau tak sedap, suara, dan stimulasi visual yang tidak menyenangkan)

- kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah (mis, kecemasan, keakutan)

- atur posisi untuk mencegah aspirasi

- pertahnkan kepatenan jalan napas

- bersihkan mulut dan hidung

- berikan dukungan fisik saat muntah (mis. membantu membungkuk atau menundukkan kepala)

- berikan kenyamanan selama muntah (mis. kompres dingin di dahi, atau sediakan pakaian kering dan bersih)

- berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal 30 menit setelah muntah

Edukasi

- anjurkan membawa kantong plastik untul menamoung muntah

- anjurkan memprbanyak istirahat

- anjurkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengelola muntah (mis. biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian antiemerik, jika perlu

 

 

 

Manajermen Nefrostomi I.04156

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola pengeluaran urine melalui akses selang dari nefron ginjal

 

Tindakan

Observasi

- mnitor kepatenan selang

- monitor komplikasi pemasangan nefrostomi (mis, pendarahan, infeksi dan tan da abnomalitas nefrostomi (mis. tak ada urine, nyeri abdomen))

- moniter hasil pemeriksaan laboratorium (mis. fungsi ginjal dan elektrolit)

- monitor intake dan output cairan harian

Teraputik

- rawat daerah insersi sesuai prosedur

- lakukan irigasi nefrostomi, jika perlu

- kosongkan kantung nefrostomi jika telah 2/3 penuh

Edukasi

- jelaskan tanda-tanda obstruksi nefrstomi, pendarahan dan infeksi

- anjarkan pasien dan keluarga cara mengukur intake an output cairan

 

 

 

 

 

Manajemen Nutrisi I.03119

 

Definisi

Menidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang

 

Tindakan

Observasi

- identifikasi status nutrisi

- identifikasi alergi dan intoleransi makanan

- identifikasi makaknan yang disukais

- identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien

- identifikasi perlunnya penggunan selang nasogastik

- monitor asupan makan

- moitor berat badan

- monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Teraputik

- lakukan oral hyglene sebelum makan, jika perlu

- fasilitas menentukan pedoman diet (mis. piramida makanan)

- sajikan makanan secara menarilk dan suhu yang sesuai

- berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipsai

- berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

- berikan suplemen makan, jika perlu

- hentikan pemberian makan melalui selang nasoglatikjika asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi

- anurkan posisi duduk, jika mampu

- anjurkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan ( mis, pereda nyeri, atiemetik), jika perlu

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibuthkan , jika perlu

 

 

Manajemen Nutrisi Paenteral I.03120

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola pemberian nutrisi tanpa melalui saluran percarnaan namun melalui pembuluh darah

Tindakan

Observasi

- identifikasi indikasi pemberian nutirisi parenteral (mis. gangguan absorbsi makanan, mengistirahatkan usus, gangguan motilitas usu, jalur enteral tidak memungkinkan)

- indikasi jenis akses yang diperlukan (mis perifer, sentral)

 

 

 

 

Manajemen Hipertermia l.15506

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi termoregulasi.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi penyebab hipertermia (mis.dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator)

- Monitor suhu tubuh

- Monitor kadar elektrolit

- Monitor haluaran urine

- Monitor komplikasi akibat hipertermia

Terapeutik

- Sediakan lingkungan yang dingin

- Longgarkan atau lepaskan pakaian - Basahi dan kipasi permukaan tubuh

- Berikan cairan oral

- Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)

- Lakukan pendingan eksternal (mis. selimut hpotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)

 - Hindari pemberian antipiretik atau aspirin

- Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

- Anjurkan tirah baring

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

 

 

Manajemen Hipervolemia l.03144

 

Definisi

Mengidentifikasi dan megelola kelebihan volume cairan intravakuler dan ekstraseluler serta mencegah terjadinya komplikasi.

Tindakan

Observasi

- Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP mengikat, refleks hepatojugular positif, suara napas tambahan) - Identifikasi penyeab hipervolemia - Monitor statu hemodinamik (mis. frekuensi jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, CI), jika tersedia - Monitor intake dan output cairan - Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. kadar natrium, BUN, hemtrokit, berat jenis urine) - Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis. kadar protein dan albumin meningkat) - Monitor kecepatan infus secara ketat - Monitor efek samping diuretik (mis. hipotensi ortortostatik, hipovolemia, hipokalemia, hiponatremia) Terapeutik - Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama - Batasi asupan cairan dan garam - Tinggikan kepala tempat tidur 30-40⁰C Edukasi - Anjurkan melapor jika haluaran urin <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam - Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam sehari - Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan - Ajarkan cara membatasi cairan Kolaborasi - Kolaborasi pemberian diuretik - Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik - Kolaborasi pemberian continuous renal replacement therapy (CRRT), jika perlu

 

 

Manajemen Hipoglikemia l.03115

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola kadar glukosa darah rendah

Tindakan

Observasi - Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia - Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia Terapeutik - Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu - Berikan glukagon, jika perlu - Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet - Pertahankan kepatenan jalan napas - Pertahankan akses IV, jika perlu - Hubungi layanan medis darurat, jika perlu Edukasi - Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap saat - Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat - Anjurkan monitor kadar glukosa darah - Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabetes tentang penyesuaian program pengobatan - Jelaskan interaksi antara diet, insulin/agen oral, dan berolahraga - Ajarkan pengelolaan hipoglikemia (mis. tanda dan gejala, faktor risiko, dan pengobatan hipoglikemia) - Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah hipoglikemia (mis. mengurangi insulin/agen oral dan/atau meningkatkan asupan makanan untuk berolahraga. Kolaborasi - Kolaborasi pemberian dekstorse, jika perlu - Kolaborasi pemberian glukagon, jika perlu

 

 

Manajemen Hipotermia l.14507

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola suhu tubuh dibawah rentang normal

Tindakan

Observasi

- Monitor suhu tubuh

- Identifikasi penyebab hipotermia (mis.terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak subkutan)

 - Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (Hipotermia ringan: takipnea, disartria, menggigil, hipertensi, diuresi; Hipotermia sedang: aritmia, apatis, koagulopati, refleks menurun; Hipotermia berat: oliguria, refleks menghilang, edema paru, asam-basa abnormal)

Terapeutik

- Sediakan lingkungan yang hangat (mis. atur suhu ruangan, inkubator)

- Ganti pakaian dan/atau linen yang basah

- Lakukan pengahangatan pasif (mis. selimut, penutup kepala, pakaian tebal)

- Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis. kompres hangat, botol hangat, selimut hangat, perawatan metode kangguru)

- Lakukan penghangatan aktif internal (mis. infus cairan hangat, oksigen hangat, lavase peritoneal dengan cairan hangat)

Edukasi

- Anjurkan makan/minum hangat

 

 

Manajemen Hipovolemia l.03116

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola penurunan volume cairan intravaskuler

Tindakan

Observasi - Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah) - Monitor intake dan output cairan Terapeutik - Hitung kebutuhan cairan - Berikan posisi modified Trendelenburg - Berikan asupan cairan oral Edukasi - Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral - Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi - Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL) - Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl 0,4%) - Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, Plasmanate) - Kolaborasi pemberian produk darah

 

 

Manajemen Imunisasi/Vaksinasi l.14058

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola pemberian pemberian kekebalan tubuh secara katif dan pasif

Tindakan

Observasi - Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi - Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi (mis. reaksi anafilaksis terhadap vaksin sebelumnya dan atau sakit parah dengan atau tanpa demam) - Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke pelayanan kesehatan Terapeutik - Berikan suntikan pada bayi di bagian paha anterolateral - Dokumentasikan informasi vaksinasi (mis. nama produsen, tanggal kedaluwarsa) - Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang tepat Edukasi - Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang terjadi, jadwal, dan efek samping - Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah (mis. Hepatitis B, BCG, difteri, tetanus, pertusis, H. influenza, polio, campak, measles, rubela) - Informasikan imunisasi yang melindungi terhadap penyakit namun saat ini tidak diwajibkan pemerintah (mis. influenza, pneumokokus) - Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus (mis, rabies, tetanus) - Informasikan penundaan pemberian imunisasi tidak berarti mengulang jadwal imunisasi kembali - Informasikan penyedia layanan Pekan Imunisasi Nasional yang menyediakan vaksin gratis

 

 

Manajemen Inkontinensia Urine l.04154

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola pasien dengan inkontinensia urine

Tindakan

Observasi - Identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis. gangguan fungsi kognitif, cedera tulangbelakang, obat-obatan, usia, riwayat operasi) - Identifikasi perasaan dan persepsi terhadap inkontinensia urine Terapeutik - Sediakan pakaian dan lingkungan yang mendukung program inkontinensia urine - Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine lengkap atau kultur Edukasi - Jelaskan Definisi, jenis dan penyebab inkontinensia urine - Diskusikan program inkontinensia urine (mis. jadwal minum dan berkemih, konsumsi diuretik, latihan penguatan otot-otot perkemihan) Kolaborasi - Kolaborasi dengan medis dan fisioterapis untuk mengatasi inkontinensia urine, jika perlu

 

 

Manajemen Isolasi l.14509

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang berisiko menularkan penyakit, mencederai atau merugikan orang lain

Tindakan

 Observasi - Identifikasi pasien-pasien yang membutuhkan isolasi (mis. - Lakukan skrining pasien isolasi dengan kriteria (mis. batuk >2 minggu, suhu >37°C, riwayat perjalanan dari daerah endemik) Terapeutik - Tempatkan satu pasien untuk satu kamar - Pasang poster kew sapadaan standar di pintu kamar pasien - Sediakan seluruh kebutuhan harian dan pemeriksaan sederhana di kamar pasien - Dokontaminasi alat-alat kesehatan sesegera mungkin setelah digunakan - Lakukan kebersihan tangan pada 5 moment (mis. sebelum kontak dengan pasien, sebelum tindakan aseptik, setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien setelah kontak dengan lingkungan pasien) - Pasang alat proteksi diri sesuai SPO (mis. sarung tangan, masker, apron)

- Lepaskan alat proteksi diri segera setelah kontak dengan pasien - Pakaikan pakaian sendiri dan dicuci pada suhu 60°C - Masukkan bahan-bahan linen yang terkena cairan tubuh ke dalam trolley infeksius - Minimalkan kontak dengan pasien, sesuai kebutuhan - Bersihkan kamar dan lingkungan sekitar dsetiap hari engan desinfektan (mis, clorin 0,5%) - Batasi transpotasi pasien seperlunya - Pakaikan masker selama proses transportasi - Batasi pengunjung pasien - Pastikan kamar paslen selalu dalam kondisi bertekanan negatif - Hindari pengunjung berusia dibawah 12 tahun Edukasi - Ajarkan kebersihan tangan kepada keluarga dan pengunjung - Anjurkan keluarga/pengujung melapor sebelum ke kamar pasien - Anjurkan keluarga/pengunjung melakukan kebersihan tangan sebelum masuk dan sesudah meninggalkan kamar

 

 

Manajemen Jalan Napas l.01011

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas.

Tindakan

Observasi

- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

- Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering) - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terapeutik

- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)

- Posisikan semi Fowler atau Fowler

- Berikan minum hangat

- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal

- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill

- Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

- Anjurkan asunan cairan 2000 ml/hari ka tidak kontraindikasi

- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika pertu,

 

 

Manajemen Jalan Napas Buatan l.01012

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola selang endotrakeal dan trakeostomi

Tindakan

Observasi - Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama setelah mengubah posisi - Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam - Monitor kulit area stoma trakeostomi (mis. kemerahan, drainase, perdarahan) Terapeutik - Kurangi tekanan balon secara periodik tiap shift - Pasang oropharingeal airway (OPA) untuk mencegah ETT tergigit - Cegah ETT terlipat (kinking) - Berikan pre-oksigenasi 100% selama 30 detik (3-6 kali ventilasi) sebelum dan setelah penghisapan - Berikan volume pre-oksigenasi (bagging atau ventilasi mekanik) 1,5 kali volume tidal - Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika diperlukan (bukan secara berkalalrutin) - Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam - Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan) setiap 24 jam - Lakukan perawatan mulut (mis. dengan sikat gigi, kasa, pelembap bibir) - Lakukan perawatan stoma trakeostorni Edukasi - Jelaskan pasien dan/atau keluarga tujuan dan prosedur pemasangan jalan napas buatan Kolaborasi - Kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk mucous plug yang tidak dapat dilakukan penghisapan.

 

 

Manajemen Kasus l.14510

 

Definisi

Mengkoordinasikan perawatan pasien tertentu untuk menurunkan blaya, menurunkan penggunakan sumber daya dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan serta mencapai hasil yang diharapkan

Tindakan

Observasi - Identifikasi pasien yang memerlukan manajemen kasus (mis. high cost, high volume, high risk) - Identifikasi sumber daya atau pelayanan yang diperlukan - Monitor efektifitas biaya perawatan Terapeutik - Dapatkan persetujuan pasien atau keluarga untuk dilibatkan dalam program manajemen kasus - Bina hubungan dengan pasion, keluarga dan tenaga kesehatan lain, sesuai kebutuhan Gunakan komunikasi efektif dengan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lain - Periksa status kesehatan pasien - Tentukan hasil (outcome) yang akan dicapai dengan mempertimbangkan masukan dari pasien/keluarga - Tentukan rencana keperawatan yang akan diimplementasikan dengan mempertimbangkan masukan dari pasien/keluarga - Lakukan advokasi untuk pasien, jika perlu - Modifikasi rencana keperawatan untuk meningkatkan efektifitas biaya, jika pertu - Dokumentasikan seluruh aktivitas manajemen kasus - Dokumentasikan efektifitas biaya manajemen kasus Edukasi - Jelaskan peran manajer kasus kepada pasien dan keluarga - Ajarkan pasien dan keluarga pentingnya perawatan diri Kolaborasi - Koordinasikan perawatan pasien dengan tenaga kesehatan lain (mis. perawat lain, dokter, pekerja sosial, fisoterapis)

 

 

Manajemen Kehamilan Tidak Dikehendaki l.07216

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola pengambilan keputusan terhadap kehamilan yang tidak direncanakan

Tindakan

Observasi - Identifikasi nilai-nilai dan keyakinan terhadap kehamilan - Identifikasi pilihan terhadap kehamilannya

Terapeutik

- Fasilitasi mengungkapkan perasaan

- Diskusikan nilai-nilai dan keyakinan yang keliru terhadap kehamilan - Diskusikan konflik yang terjadi dengan adanya kehamilan

- Fasilitasi mengembangkan teknik penyelesaian masalah

- Berikan konseling kehamilan

- Fasilitasi mengidentifikasi sistem pendukung

Edukasi

- Informasikan pentingnya meningkatkan status nutrii selama kehamilan

- Informasikan perubahan yang terjadi selma kehamilan

Kolaborasi

- Rujuk jika mengalami komplikasi kehamilan

 

 

Manajemen Kejang l.06193

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola kontraksi otot dan gerakan yang tidak terkendali

Tindakan

Observasi

- Monitor terjadinya kejang berulang

- Monitor karakteristik kejang (mis. aktivitas motorik, dan progresi kejang)

- Monitor status neurologis

- Monitor tanda-tanda vital

Terapeutik

- Baringkan pasien agar tidak terjatuh

- Berikan alas empuk di bawah kepala, jika memungkinkan

 - Pertahankan kepatenan jalan napas

- Longgarkan pakaian, terutama di bagian leher

- Dampingi selama periode kejang

- Jauhkan benda-benda berbahaya terutama benda tajam

- Catat durasi kejang Reorientasikan setelah periode kejang

- Dokumentasikan periode terjadinya kejang

- Pasang akses IV, jika perlu - Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

- Anjurkan keluarga menghindari memasukkan apapun ke dalam mulut pasien saat periode kejang

- Anjurkan keluarga tidak menggunakan kekerasan untuk menahan gerakan pasien

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian antikonvulsan, jika perlu

 

 

Manajemen Kemoterapi l.14511

 

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola pemberian agen antineoplastik

Tindakan

Observasi - Periksa kondisi sebelum kemoterapi - Monitor efek samping dan efek toksik pengobata (mis. kerontokan rambut, disfungsi seksual) - Monitor mual adan muntah akibat kemoterapi - Monitor status gizi dan berat badan Terapeutik - Hindari produk aspirin - Batasi stimulus lingkungan (mis. suara, cahaya, dan bau) - Berikan asupan cairan adekuat - Lakukan tindakan perawatan rambut (mis. menghindari susu extrem, sisir dengan lembut) - Rencanakan alernatif pengganti rambut yang rontok (mis. wig, syal, topi, turban) - Berikan obat kemoterapi sesuai program Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur kemoterapi - Jelaskan efek obat pada sel kanker dan fungsi sumum tulang belakang - Anjurkan diet sesuai indikasi (mis. tidak merangsang pencernaan, mudah dicerna, bergizi) - Anjurkan melapor efek samping kemoterapi yang dirasakan (mis. demam, mimisan, memar berlebihan, dan kotoran berlendir) - Ajarkan cara mencegah infeksi (mis. membatasi kunjungan, cuci tangan) - Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi (imajinasi), sesuai kebutuhan - Ajarkan teknik manajemen energi, jika perlu - Ajarkan mengelola kelelahan dengan merencanakan sering istirahat dan membatasi kegiatan

 

Manajemen Nyeri I.08238

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan omzet mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

- Identifikasi skala nyeri

- Identifikasi respon nyeri non verbal

- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

- Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik

- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)

- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)

- Fasilitasi istirahat dan tidur

- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi

- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

- Jelaskan strategi meredakan nyeri

- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

 

Manajemen Overdosis I.14518

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang menunjukkan efek toksik akibat mengonsumsi satu atau lebih obat.

Tindakan

Observasi

- Monitor status respirasi, jantung, gastrointestinal, ginjal, dan neurologis

- Monitor tanda-tanda vital

- Monitor gejala spesifik dari obat yang dikonsumsi (mis. Pupil menyempit, hipotensi, dan bradikardi untuk overdosis opiat; nausea, vomitus, diaforesis, nyeri kuadran kanan atas 48-72 jam setelah overdosis asetaminofen; dilatasi pupil, takikardi, kejang, dan nyeri dada pada overdosis kokain)

- Monitor kecenderungan bunuh diri

Terapeutik

- Pertahankan jalan napas terbuka

- Atur pada posisi yang tepat (mis. Rel sisi tempat tidur, posisikan tempat tidur rendah, jauhkan objek-objek berbahaya, tempatkan petugas keamanan dekat dengan ruangan pasien)

- Melakukan skrining toksikologi dan tes fungsi sistem (mis. Skrining obat urine dan serum, gas darah arterial, kadar elektrolit, enzim hati, nitrogen urea darah, kreatinin). Jika perlu

- Pasang akses intravena

- Atasi hipertermia (mis. Kompres es pada hipertermia akibat intoksikasi amfetamin atau kokain)

- Atasi halusinasi atau waham

- Sampaikan bahwa perawat memahami rasa takut atau perasaan lainnya yang dirasakan pasien

- Bina hubungan baik dengan pasien dan keluarga (mis. Gunakan pendekatan tidak menghakimi)

Edukasi

- Anjurkan keluarga melakukan perawatan lanjutan sesuai kebutuhan pasien

- Ajarkan pencegahan aspirasi dan kejang pada keluarga dan pemberi asuhan

- Ajarkan cara meminimalkan potensi overdosis aksidental (mis. Simpan obat-obatan di dalam wadah, atasi masalah konsumsi atau memori, dan simpan obat-obatan jauh dari jangkauan anak)

- Ajarkan penggunaan obat yang tepat

Kolaborasi

- Koordinasi dengan pusat pengendalian kerajinan untuk pengobatan definitif

- Kolaborasi pemberian agen spesifik (mis. Antiemetik, nalokson, tiamin, glukosa, flumazenil, kalsium, vasopressor, antiaritmik, inotropik)

- Kolaborasi pemberian agen atau prosedur untuk meminimalkan absorpsi obat dan meningkatkan ekskresi obat (mis. Ipecac, arang aktif, lavase lambung, hemodialisis, obat pencahar, transfusi, mengubah pH urine dan serum, irigasi usus)

 

 

Manajemen Pengendalian Marah I.14518

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola ekspresi marah dengan cara adaptif dan tanpa kekerasan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi penyebab/pemicu kemarahan

- Identifikasi harapan perilaku terhadap ekspresi kemarahan

- Monitor potensi agresi tidak konstruktif melakukan tindakan sebelum agresif

- Monitor kemajuan dengan membuat data, jika perlu

Terapeutik

- Gunakan pendekatan yang tenang atau meyakinkan

- Fasilitasi mengekspresikan marah secara adaptif

- Cegah kerusakan fisik akibat ekspresi marah (mis. Menggunakan senjata)

- Cegah aktivitas pemicu agresi (mis. Meninju tas, mondar-mandir, berolahraga berlebihan)

- Lakukan kontrol eksternal (mis. Pengekangan, time out, dan seklusi), jika perlu

- dukung menerapkan strategi pengendalian marah dan ekspresi amarah adaptif

- Berikan penguatan atas keberhasilan penerapan strategi pengendalian amarah

Edukasi

- Jelaskan makna, fungsi marah, frustasi, dan respons marah

- Anjurkan meminta bantuan perawat atau keluarga selama ketegangan meningkat

- Ajarkan strategi untuk mencegah ekspresi marah maladaptif

- Ajarkan metode untuk memodulasi pengalaman emosi yang kuat (mis. Latihan asertif, teknik relaksasi, jurnal, aktivitas penyaluran energi)

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian obat, jika perlu

Manajemen Penggantian Hormon I.07217

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola pemberian hormon tambahan

Tindakan

Observasi

- Identifikasi alasan untuk memilih terapi penggantian hormon

- Identifikasi riwayat kesehatan dan penggunaan terapi hormon

- Identifikasi alternatif terapi penggantian hormon

- Monitor efek samping terapi penggantian hormon

- Monitor tanda-tanda vital

Terapeutik

- Ambil sampel untuk pemeriksaan penunjang (laboratorium)

- Fasilitasi keputusan melanjutkan atau menghentikan terapi penggantian hormon

- Fasilitasi perubahan terapi penggantian hormon dengan penyedia layanan kesehatan primer

Edukasi

- Jelaskan manfaat dan efek samping terapi penggantian hormon

- Ajarkan cara penggunaan hormon pengganti

- Ajarkan cara mengenali efek samping terapi penggantian hormon

 

 

I.09325

Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan tekanan dalam rongga kranial

Tindakan

Observasi

- Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Gangguan metabolisme, edema serebral)

- Monitor tanda garis miring gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola nafas ireguler, kesadaran menurun)

- Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)

- Monitor CVP (Central Venous Pressure)

- Monitor PAWP, jika perlu

- Monitor PAP, jika perlu

- Monitor ICP (intra cranial pressure)

- Monitor CCP (cerebral perfusion pressure)

- Monitor gelombang ICP

- Monitor status pernapasan

- Monitor intake dan output cairan

- Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna, konsistensi)

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu

- Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu

- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

 

 

I.09291

Manajemen Penyalahgunaan Zat

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang menunjukkan efek toksik sebagai hasil dari mengonsumsi satu atau lebih obat

Tindakan

Observasi

- Identifikasi penyebab ketergantungan atau penyalahgunaan zat

- Identifikasi perilaku denial tidak efektif

- Periksa tanda dan gejala intoksikasi

- Periksa pasien dan barang bawaannya secara acak

Terapeutik

- Penuhi kebutuhan dasar seperti keamanan, kebersihan diri, kenyamanan, lingkungan tenang

- Perbaiki kesalahan konsepsi, tidak menyalahkan orang lain

- Pertahankan disiplin diri dengan pengawasan ketat

- Berikan batasan pada perilaku manipulatif

- Batasi akses penggunaan zat

- Hadapi secara konsisten, tidak menghakimi dan menghukum

Edukasi

- Hancurkan berfokus pada saat ini dan masa depan, bukan masa lalu

- Anjurkan pasien dan keluarga mengikuti peraturan ketat rumah sakit secara efektif (mis. Tidak menyelundupkan zat)

- Anjurkan mengikuti program kelompok

- Anjurkan untuk berobat jalan secara teratur dan mematuhi pengobatan saat pulang

- Ajarkan keterampilan pencegahan kekambuhan, keterampilan suportif dan tugas perkembangan

- Jelaskan bahaya menggunakan alat invasif untuk memasukkan zat dalam tubuh (mis. Abses, HIV)

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian terapi subtitusi sesuai indikasi

 

 

I.02040

Manajemen Pendarahan

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola kehilangan darah saat terjadi perdarahan

Tindakan

Observasi

- Identifikasi penyebab perdarahan

- Periksa adanya darah pada muntah, sputum, feses, urine, pengeluaran NGT, dan drainase luka, jika perlu

- Periksa ukuran dan karakteristik hematoma, jika ada

- Monitor terjadinya perdarahan (sifat dan jumlah)

- Monitor nilai hemoglobin dan hematokrit sebelum dan setelah kehilangan darah

- Monitor tekanan darah dan parameter hemodinamik (tekanan Vena sentral dan tekanan baji kapiler atau arteri pulmonal), jika ada

- Monitor intake dan output cairan

- Monitor koagulasi darah (prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin, dan jumlah trombosit), jika ada

- Monitor delivery oksigen jaringan (mis. PaO2, SaO2, hemoglobin dan curah jantung)

- Monitor tanda dan gejala perdarahan masif

Terapeutik

- Istirahatkan area yang mengalami perdarahan

- Berikan kompres dingin, jika perlu

- Lakukan penekanan atau balut tekan, jika perlu

- Tinggikan eksternalitas yang mengalami perdarahan

- Pertahankan akses IV

Edukasi

- Jelaskan tanda-tanda perdarahan

- Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda perdarahan

- Anjurkan membatasi aktivitas

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu

- Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

 

 

I.02041

Manajemen Perdarahan Akhir Masa Kehamilan

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola kehilangan darah pervaginam ≥ 500 cc pada usia kehamilan 20 minggu atau lebih

Tindakan

Observasi

- Identifikasi riwayat kehilangan darah (mis. Jumlah, nyeri dan adanya bekuan darah)

- Identifikasi penyebab kehilangan perdarahan

- Identifikasi riwayat perdarahan pada kehamilan lanjut (mis. Abruption, PIH, dan plasenta previa)

- Identifikasi perkiraan usia gestasi menggunakan HPHT (hari pertama haid terakhir) dan USG (usia gestasi, TBJ, dan lokasi plasenta)

- Identifikasi riwayat obstetrik, jika perlu

- Periksa perineum untuk menilai warna, jumlah, konsistensi dan bau perdarahan (COCA: color, odor, consistency, amount)

- periksa kontraksi uterus atau peningkatan kekuatan tonus otot uterus

- Monitor tanda vital ibu berdasarkan kehilangan darah

- Monitor DJJ (mis. Frekuensi, kekuatan, irama dalam 1 menit)

- Monitor intake dan output

- Monitor CTG terhadap insufisiensi uteroplasenta (mis. Deselerasi, penurunan variabilitas, dan tidak ditemukan akselerasi)

- Monitor hasil pemeriksaan USG (mis. Letak plasenta, usia gestasi, keadaan janin)

Terapeutik

- Resusitasi fetal jika ditemukan tanda insufisiensi uteroplasenta

- Pasang jalur intravena

- Berikan oksigen, jika perlu

- (IV line, oksigen, persiapan transfusi)

- Fasilitasi tirah baring atau pembatasan aktivitas

- Posisikan ekstremitas bawah lebih tinggi

- Persiapkan untuk persalinan, jika perlu (mengancam ibu dan janin)

Edukasi

- Anjurkan menurunkan resiko perdarahan (mis. Pembatasan merokok, tidak berhubungan seksual, tirah baring, manajemen konstipasi)

- Ajarkan cara mengenali perdarahan lama dan baru

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu

- Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

 

 

I.02042

Manajemen Perdarahan Antepartum Dipertahankan

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola perdarahan pada kehamilan yang dapat dipertahankan

Tindakan

Observasi

- Identifikasi riwayat kehilangan darah (mis. Jumlah, nyeri dan adanya bekuan darah)

- Identifikasi penyebab perdarahan

- Identifikasi riwayat yang berhubungan dengan perdarahan pada kehamilan awal

- Identifikasi perkiraan usia gestasi menggunakan HPHT (hari pertama haid terakhir) dan USG (usia gestasi, TBJ, dan lokasi plasenta)

- Identifikasi riwayat obstetrik, jika perlu

- Periksa vagina untuk menilai warna, jumlah, konsistensi dan bau perdarahan (COCA: color, odor, consistency, and amount)

- periksa kontraksi uterus atau peningkatan kekuatan tonus otot uterus

- Monitor tanda vital ibu berdasarkan kehilangan darah

- Monitor CTG terhadap insufisiensi uteroplasenta (mis. Deselerasi, penurunan variabilitas, dan tidak ditemukan akselerasi)

- Monitor intake dan output cairan

Terapeutik

- Posisikan ekstremitas bawah lebih tinggi

- Pasang IV Line

- Berikan oksigen, jika perlu

- Lakukan resultifasi fetal jika ditemukan tanda insufisiensi uteroplasenta

Edukasi

- Anjurkan tirah baring hingga perdarahan berhenti

- Anjurkan menurunkan resiko perdarahan (mis. Pembatasan merokok, tidak berhubungan seksual, tirah baring, manajemen konstipasi)

- Ajarkan cara mengenali perdarahan lama dan baru

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu

- Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

 

 

I.02043

Manajemen Perdarahan Antepartum Tidak Dipertahankan

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola perdarahan pada kehamilan tidak dapat dipertahankan

Tindakan

Observasi

- Identifikasi riwayat kehilangan darah (mis. Jumlah, nyeri dan adanya bekuan darah)

- Identifikasi penyebab kehilangan perdarahan

- Identifikasi perkiraan usia gestasi menggunakan HPHT (hari pertama haid terakhir) dan USG (usia gestasi, TBJ, dan lokasi plasenta)

- Identifikasi riwayat obstetrik, jika perlu

- Periksa vagina untuk menilai warna, jumlah, konsistensi dan bau perdarahan (COCA: color, odor, consistency, and amount)

- periksa kontraksi uterus atau peningkatan kekuatan tonus otot uterus

- Monitor tanda vital ibu berdasarkan kehilangan darah

- Monitor intake dan output

Terapeutik

- Posisikan ekstremitas bagian bawah lebih tinggi

- Posisikan ekstremitas bawah lebih tinggi

- Pasang IV Line

- Berikan oksigen, jika perlu

- Fasilitasi menerima proses berduka dan kehilangan

Edukasi

- Anjurkan menurunkan resiko perdarahan (mis. Pembatasan merokok, tidak berhubungan seksual, tirah baring, manajemen konstipasi)

- Ajarkan cara mengenali perdarahan lama dan baru

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu

- Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

- Kolaborasi tindakan kuret, jika perlu

I.02044

Manajemen Perdarahan Pervaginam

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola kehilangan darah pervaginam

Tindakan

Observasi

- Identifikasi keluhan ibu (mis. Keluar darah banyak, pusing, pandangan tidak jelas)

- Monitor keadaan uterus dan abdomen (mis. TFU di atas umbilikus, teraba lembek, benjolan)

- Monitor kesadaran dan tanda vital

- Monitor kehilangan darah

- Monitor kadar hemoglobin

Terapeutik

- Posisikan supine atau trendelenburg

- Pasang oksimetri nadi

- Berikan oksigen via kanul nasal 3 liter per menit

- Pasang IV line dengan selang set transfusi

- Pasang kateter untuk mengosongkan kandung kemih

- Ambil darah untuk pemeriksaan darah lengkap

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian uterotonika

- Kolaborasi pemberian antikoagulan

 

Manajemen Syok Anafilaktif

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan yang disebabkan oleh diatasi pembuluh darah masih akibat reaksi alergi dan produksi histamin.

Tindakan

Observasi

- Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP )

- Monitor status oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD )

- Monitor status cairan ( masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT )

- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil

Terapeutik

- Pertahankan jalan napas paten

- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%

- Persiapan intunbasi dan ventilasi mekanis, jika perlu

- Berikan posisi syok ( modified Trendelenberg )

- Pasang jalur IV

- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine

- Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung, jika perlu

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian epinefrin

- Kolaborasi pemberian dipenhidramin, jika perlu

- Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu

- Kolaborasi krikotiroidotomi, jika perlu

- Kolaborasi intubasi endotrakheal, jika perlu

- Kolaborasi pemberian resusitasi cairan, jika perlu

 

 

Manajemen Syok Hipovolemik

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan akibat kehilangan cairan / darah berlebih.

Tindakan

Observasi

- Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)

- Monitor status oksigenasi ( oksimetri, nadi, AGD)

- Monitor status cairan ( masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT )

- Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil

- Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS ( defomitiyldeformitas, open wound/ luka terbuka, tendemess/ nyeri tekan, swelling / bengkak)

 Terapeutik

- Pertahankan jalan napas paten

- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94 %

- Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu

- Lakukan penekanan langsung ( direct pressure) pada perdarahan eksternal

- Berikan posisi syok ( modified Trendelenberg )

- Pasang jalur IV berukuran besar ( mis. Nomor 14 atau 16 )

- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine

- Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung

- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah langkap dan elektrolit

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa

- Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20 mL / kg BB pada anak

- Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

 

 

 Manajemen Syok Kardiogenik

Definisi

Mengidentifikasi mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan akibat penurunan fungsi pompa jantung.

Tindakan

Observasi

- Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)

- Monitor status oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD )

- Monitor status cairan ( masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT )

- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil

- Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS ( defomitiyldeformitas, open wound/ luka terbuka,tendemess/ nyeri tekan, swelling/ bengkak )

- Monitor EKG 12 lead

- Monitor rontgen dada ( mis, kongesti paru, edema paru, pembesaran jantung )

- Monitor enzim jantung ( mis,CK, CKMB, Troponin )

- Identifikasi penyebab masalah utama ( mis, volume, pompa atau irama )

Terapeutik

- Pertahankan jalan napas paten

- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%

- Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu

- Pasang jalur IV

- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine

- Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung, jika perlu

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian inotropik ( mis, dobutamine ), jika TDS 70-100 mmHg tanpa disertai tanda / gejala syok

- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%

- Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu

- Pasang jalur IV

- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine

- Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian vasopressor ( mis, phenylephrine )

- Kolaborasi pemberian atropine untuk mengatasi bradikardia, jika perlu )

- Kolaborasi pemberian methylprednisolone

 

 

Manajemen Syok Obstruktif

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan yang disebabkan oleh restriksi pengisian diastolik ventrikel kanan akibat kompresi / penekanan pada jantung ( mis, tamponade jantung, tension pneumoth orax , atau emboli paru ).

Tindakan

Observasi

- Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)

- Monitor status oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD)

- Monitor status cairan ( masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)

- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil

- Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS ( defomitiyldeformitas, open wound/luka terbuka, tendemess/ nyeri tekan, swelling/ bengkak)

- Identitas penyebab sedini mungkin

Terapeutik

- Pertahankan jalan napas paten

- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94 %

- Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu

- Pasang jalur IV

- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine

- Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung

- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap, elektrolit dan koagulasi

Kolaborasi

- Kolaborasi perikardiosentesis, jika tamponade jantung

- Kolaborasi needie decompression atau chest tube, jika tension pneumothorax

- Kolaborasi terapi antitrombolitik, jika emboli paru

 

 

Manajemen Syok Septik

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan yang disebabkan oleh infeksi masif dan melepasan endotoksin.

Tindakan

Observasi

- Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP, CVP)

- Monitor status oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD)

- Monitor status cairan ( masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)

- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil

- Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS ( defomitiyldeformitas, open wound/ luka terbuka, tendemess/ nyeri tekan, swelling/ bengkak)

- Monitor kultur ( mis, darah, eksudat, urine, sputum)

Terapeutik

- Pertahankan jalan napas paten

- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%

- Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu

- Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu

- Pasang jalur IV

- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine

- Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung, jika perlu

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian inotropik ( mis, dobutamine ), jika TDS 70-100 mmHg tanpa disertai tanda/ gejala syok

- Kolaborasi pemberian vasopressor ( mis, dopamine ), jika TDS 70-100 mmHg disertai tanda/ gejala syok

- Kolaborasi pemberian vasopressor kuat ( mis, norepinefrin ), jika TDS < 70 mmHg

- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

- Kolaborasi pompa intra- aorta, jika perlu

 

 

 

 

 

Manajemen Syok Neurogenik

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan yang disebabkan oleh pelebaran pembuluh darah masif akibat cedera spinal dan kehilangan tonus simpatis.

Tindakan

Observasi

- Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP )

- Monitor status oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD )

- Monitor status cairan ( masukan dam haluaran, turgor kulit, CRT )

- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil

- Monito hipotermia akibat disfungsi hipotalamus

- Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya y ( defomitiyldeformitas, open wound/ luka terbuka, tendemess/ nyeri tekan, swelling / bengkak

Terapeutik

- Pertahankan jalan napas paten

- Lakukan stabilisasi spinal ( mis, servical collar )

- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94

- Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu

- Pasang jalur IV

- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine

- Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung

 

 Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian vasopressor ( mis, phenylephrine )

- Kolaborasi pemberian antropine untuk mengatasi bradikardia, jika perlu )

- Kolaborasi pemberian methylprednisolone

 

 

Manajemen Teknologi Kesehatan

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola berbagai perangkat teknologi untuk memantau, meningkatkan atau mempertahankan kesehatan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi penggunaan peralatan untuk mendukung kesehatan pasien

- Monitor pengaruh penggunaan peralatan pada aspek fisiologis, psikologis, dan fungsi sosial pasien

Terapeutik

- Sediakan peralatan siaga atau kegawatdaruratan, jika perlu

- Ubah atau ganti peralatan perawatan pasien, sesuai protokol

- Pertahankan peralatan dalam keadaan baik

- Kalibrasi peralatan secara rutin, sesuai protokol

- Simpan pelaratan darurat di tempat yang mudah di jangkau

- Verifikasi data yang diunduh dari peralatan biomedis ke catatan kesehatan elektronik

- Tampilkan ringkasan klinis dan analisis kecenderungan data terkait kondisi pasien

- Bandingkan data kondisi pasien yang diperoleh dari pelaratan dengan hasil pengkajian perawat

- Fasilitas pengambilan keputusan etis terkait penggunaan peralatan pendukung kehidupan, jika perlu

- Fasilitas interaksi antara anggota keluarga dan pasien yang menerima pelaratan pendukung kehidupan

Edukasi

- Jelaskan potensi risiko dan manfaat penggunaan peralatan

- Ajarkan cara mengoperasikan peralatan

Kolaborasi

- Kolaborasi dengan elektromedis untuk pengecekan peralatan secara berkala, jika perlu

- Konsultasi dengan tenaga kesehatan lainnya terkait rekomendasi peralatan yang sesuai untuk pasien

 

 

Manajemen Teknologi Sistem Reproduksi

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola berbagai teknologi infertilitas secara aman dan efektif.

Tindakan

Observasi

- Periksa pertumbuhan folikel dengan ultrasound

Terapeutik

- Siapkan untuk transfer embrio

- Lakukan tes kehamilan

Edukasi

- Jelaskan risiko, kemungkinan keguguran, kehamilan ektopik dan hiperstimulasi ovarium

- Jelaskan gejala hiperstimulasi ovarium

- Jelaskan modalitas pengobatan ( mis, inseminasi intrauterin fertilisasi in vitro- transfer embrio ( lVF – ET ), transfer intrafallopian gamet ( GIFT ), zigot transfer intrafallopian ( ZIFT )

- Ajarkan teknik prediksi dan pendeteksian ovulasi ( mis, basal dan tes urine )

- Ajarkan pemberian stimulan ovulasi

 Kolaborasi

- Kolaborasi pelaksanaan skrining dengan tim fertilisasi in vitro

- Rujuk ke konseling prakonsepsi, jika perlu

- Rujuk konseling genetik, jika perlu

- Rujuk ke kelompok pendukung infertilitas, jika perlu

 

 

Manajemen Terapi Radiasi

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola efek samping perawatan radiasi.

Tindakan

Observasi

- Monitor efek samping dan efek toksik terapi

- Monitor perubahan integritas kulit

- Monitor anoreksia, mual, muntah, perubahan rasa, esophagitis, dan diare

- Monitor tanda dan gejala Infeksi sistemik, anemia, dan perdarahan

 Terapeutik

- Berikan perawatan kulit jika terjadi infeksi

- Batasi kunjungan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur tetapi radiasi

- Jelaskan efek radiasi pada sel keganasan

- Jelaskan protokol proteksi Kepada pasien, keluarga, dan pengunjung

- Anjurkan membersihkan mulut dengan menggunakan alat pembersih gigi, jika perlu

- Anjurkan asupan cairan dan nutrisi adekuat

- Ajarkan cara mengatasi kelelahan dengan merencanakan waktu istirahat dan pembatasan aktifitas

- Ajarkan cara mencegah infeksi ( mis, menghindari keramaian, menjaga kebersihan, dan mencuci tangan )

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian obat atau mengendalikan efek samping ( mis, antiemetik )

 

 

Manajemen Trauma Perkosaan

Definisi

 Mengidentifikasi dan mengelola dukungan emosional dan fisik setelah terjadi pemerkosaan.

Tindakan

Observasi

- Indentifikasi apakah sudah membersihkan diri setelah pemerkosaan

- Identifikasi status mental, kondisi fisik ( mis, pakaian, kotoran, dan debris ), kejadian, bukti kekerasan, dan riwayat ginekologis

- Identifikasi adanya luka, memar, perdarahan, laserasi, atau tanda cedera fisik lain

Terapeutik

- Berikan perdampingan selama perawatan

- Lakukan prosedur pemeriksaan pemerkosaan ( mis, beri label, simpan pakaian kotor, sekresi dan rambut vagina )

- Amankan sampel sebagai bukti proses hukum, jika perlu

- Lakukan intervensi Krisis, jika perlu

- Tawarkan pengobatan pencegah kehamilan dan antibiotik proflaksis

- Rujuk ke program advokasi pemerkosaan

- Dokumentasi sesuai dengan protokol

Edukasi

- Jelaskan proses hukum yang tersedia

- Jelaskan prosedur pemeriksaan pemerkosaan dan informed consent tindakan

Kolaborasi

- Kolaborasi pemeriksaan HIV, jika diindikasikan

 

 

Manajemen Trombolitik

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan obat-obatan untuk menghancurkan atau melarutkan gumpalan darah ( thrombus ).

Tindakan

Observasi

- Periksa kontraindikasi terapi trombolitik ( mis, riwayat trauma atau pembedahan, stroke, pembedahan saraf dalam 2 bulan terakhir, ulkus gastrointestinal )

- Monitor tekanan darah ( setiap 15 menit pada 2 jam pertama, setiap 30 menit selama 6 jam berikutnya dan setiap 60 menit selama 16 jam berikutnya )

- Monitor sisi insersi terhadap tanda – tanda perdarahan atau hemotama ( mis, setiap 15 menit pada 1 jam pertama, setiap 30 menit pada 1 jam kedua, dan setiap 1 jam hingga terapi dihentikan )

- Monitor respons terhadap terapi ( mis, normalisasi segmen ST, nyeri dada berkurang, disritmia tidak terjadi, kadar enzim jantung menurun )

Terapeutik

- Pasang monitor jantung selama terapi tombolitik dan 12- 24 jam setelahnya

- Berikan oksigen untuk mempertahankan 5aO²>94 %

- Pasang akses intravena

- Berikan agen trombolitik sesuai indikasi

- Hindari kepala tempat tidur > 15 °

- Pertahankan tirah baring selama 6 jam setelah terapi

- Hentikan segera infus trombolitik jika terjadi perdarahan dan alergi

- Lakukan penekanan pada alal insersi selama 30 menit jika terjadi perdarahan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian trombolitik

- Jelaskan efek samping pemberian trombolitik

- Anjurkan ekstremitas sisi insersi tetap lurus

- Anjurkan membatasi aktivitas untuk menurunkan risiko cedera dan perdarahan

Kolaborasi

- Kolaborasi pemeriksaan CT Scan otak setelah 12-24 jam untuk evaluasi neurologis, jika perlu

 

 

Manajemen Unilateral Neglect

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola kemampuan perseptual yang tergganggu.

Tindakan

Observasi

- Periksa status mental

- Periksa fungsi motorik dan fungsi sensorik

- Periksa perhatian dan respons efektif

- Monitor respon abnormal terhadap tiga jenis rangsangan utama: sensorik, visual, dan pendengaran

Terapeutik

- Berikan umpan balik yang realistis tentang defisit perseptual

- Lakukan perawatan kebutuhan dasar

- Posisilan ekstremitas yang terkena dengan benar dan aman

- Tempatkan alat yang dibutuhkan dekat dengan jangkauan

- Atur ulang lingkungan sesuai dengan kebutuhan

- Hindari memindahkan alat yang sudah diingat pasien

- Fasilitas melakukan aktivitas sehari-hari

Terapeutik

- Latih ROM aktif dan / atau pasif, jika perlu

- Anjurkan melakukan ROM aktif dan / atau pasif secara rutin

Kolaborasi

- Kolaborasi dengan torapis akupasi untuk memfasilitasi reintegrasi bagian tubuh yang sakit

 

 

Manajemen ventilasi Mekanik

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola pemberian sokongan napas buatan melalui alat yang diinsersikan ke dalam trakea.

Tindakan

Observasi

- Periksa indikasi Mekanik ( mis, kelelahan otot napas, disfungsi neurologis, asidosis respiratorik )

- Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi ( mis, bunyi paru, X-ray paru, AGD, SaO² SvO², ETCO², respon subyektif pasien )

- Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator

- Monitor efek negatif ventilator ( mis, devlasi trakea, barotrauma, volutrauma, penurunan curah maupun pada situasi lainnya

- Ajarkan teknik menurunkan stres ( mis, latihan pernapasan, masase, relaksasi progresif, imajinasi terbimbing, biofeedback, terapi sentuhan, tarapi murattal, terapi musik, terapi humor, terapi tertawa, meditasi )

 

 

Manajemen Syok

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan.

 

Tindakan

Observasi

- Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD MAP )

- Monitor status oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD)

- Monitor status cairan ( masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)

- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil

- Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS ( defomitiyldeformitas, open wound/ luka terbuka, tendemess/ nyeri tekan, swelling/bengkak)

Terapeutik

- Pertahankan jalan napas paten

- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen> 94%

- Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu

- Berikan posisi syok ( modified Trendelenberg )

- Pasang jalur IV

- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine

- Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa

- Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20 mL/ kgBB pada anak

- Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

 

PEMANTAUAN ELEKTRONIK FETAL

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data denyut jantung janin terhadap Gerakan,rangsangan eksternal,atau kontraksi uterus.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi Riwayat kehamilan dan factor risiko medis yang memerlukan pemeriksaan janin

- Identifikasi pengetahuan ibu tentang tujuan pemeriksaan kehamilan

- Identifikasi asupan oral,termasuk diet,merokok dan penggunaan obat

- Periksa tanda-tanda vital ibu

Terapeutik

- Lakukan manufer leopold

- Pasang tokotransduser dengan tepat untuk mengamati frekuensi,durasi dan kekuatan kontraksi uterus

- Berikan rangsangan vibroakustik jika perlu

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan elektronik fetal

- Jelaskan tanda denyut jantung normal janin

- Informasikan hasil pemeriksaan

- Informasikan jadwal pemeriksaan kehamilan berikutnya

 

 

PEMANTAUAN KARDIOTOKOGRAFI (CTG)

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data respon elektronis denyut jantung janin dan kontraksi uterus selama fase laten,fase aktif hingga persalinan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi keadaan ibu dan janin

- Identifikasi punctum maksimum melalui pemeriksaan leopold (DJJ terdengar jelas)

- Monitor tanda-tanda vital ibu

- Monitor kontraksi uterus

- Monitor DJJ setiap 30menit pada setiap fase laten,fase aktif,fase persalinan

- Monitor DJJ dengan doppler atau leanec menjelang persalinan

- Identifikasi tanda gawat janin seperti DJJ lebih dari 160*/menit,kurang dari 120*/menit Gerakan janin berkurang

Terapeutik

- Pasang tokotransduser dengan tepat

- Lepaskan monitor elektronik jika perlu

- Dokumentasikan hasil CTG (variabilitas,percepatan,atau deselerasi jangka pendek dari denyut jantung janin dan kontraksi uterus)

Edukasi

- Informasikan alasan dan tujuan dari pemantauan CTG selama 30menit

- Anjurkan ibu untuk miring ke kiri jika DJJ sulit ditemukan

- Informasikan ibu untuk menekan tombol saat merasakan Gerakan janin

Kolaborasi

- Kolaborasi jika ditemukan tanda bahaya distress janin dan kontraksi menurun menjelang persalinan

 

 

PEMANTAUAN HASIL LABORATORIUM

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data-data hasil laboratorium

Tindakan

Observasi

- Identifikasi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan

- Monitor hasil laboratorium yang diperlukan

- Periksa kesesuaian hasil laboratorium dengan penampilan klinis pasien

Terapeutik

- Ambil sample darah/sputum/pus/jaringan atau lainnya sesuai protocol

Kolaborasi

- Kolaborasi dengan dokter jika hasil laboratorium memerlukan intervensi media

 

 

PEMANTAUAN HEMODINAMIK INVASIF

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data parameter tekanan,aliran dan oksigenisasi darah melalui perangkat yang disersikan melalui kateter arteri,arteri pulmonal atau vena sentral untuk menilai fungsi dan respon kardiovaskuler.

Tindakan

Observasi

- Monitor frekuensi dan irama jantung

- Monitor TDS,TDD,MAP,tekanan vena sentral,tekanan arteri pulmonal,tekanan biji arteri paru

- Monitor curah jantung dan indeks jantung

- Monitor bentuk gelombang hemodinamik

- Monitor perfusi perifer distal pada sisi insersi setiap 4jam

- Monitor tanda-tanda infeksi dan pendarahan pada sisi insersi

- Monitor tanda-tanda komplikasi akibat pemasangan selang (mis.pneumotoraks,selang tertekuk,embolisme udara)

Terapeutik

- Damping pasien saat pemasangan dan pelepasan kateter jalur hemodinamik

- Lakukan tes allen untuk menilai kolateral ulnaris sebelum kanulasi pada arteri radialis

- Pastikan set selang terangkai dan terpasang dengan tepat

- Konfirmasi ketepatan posisi selang dengan pemeriksaan x-ray,jika perlu

- Posisikan transduser pada atrium kanan (aksis flebostatik) setiap 4-2 jam untuk mengkalibrasi dan mentitiknolkan perangkat

- Pastikan balon deflasi dan Kembali ke posisi normal setelah pengukuran tekanan baji arteri paru (PAWP)

- Ganti selang dan cairan infus setiap 24-72jam sesuai protocol

- Ganti balutan pada area insersi dengan Teknik steril

- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan jika perlu

- Anjurkan membatasi gerak/aktivitas selama kateter terpasang

 

 

PEMANTAUAN NEONATUS

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data neonates dan melakukan monitoring kondisi neonatus

Tindakan

Observasi

- Identifikasi status kesehatan neonates

- Monitor kesadaran/status neurologis,kardiovaskuler,pernapasan,suhu,warna kulit atau spO2 dengan menggunakan formulir newborn early warning system (NEWS)

- monitor pertumbuhan neonatus

- monitor perkembangan neonatus

- identifikasi adanya tanda-tanda kekerasan,pengabaian pada neonatus

 

Terapeutik

- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi neonatus

- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan kepada orangtua

- Informasikan hasil pemantauan kepada orangtua,jika perlu

 

 

PEMANTAUAN NEUROLOGIS

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologis.

Tindakan

Observasi

- Monitor ukuran,bentuk,kesimetrisan,dan reaktifitas pupil

- Monitor tingkat kesadaran (mis. Menggunakan skala koma Glasgow)

- Monitor tingkat orientasi

- Monitor ingatan terakhir,rentang perhatian,memori masa lalu,mood dan perilaku

- Monitor tanda-tanda vital

- Monitor status pernapasan:Analisa gas darah,oksimetri nadi,kedalaman napas,pola napas, dan usaha napas

- Monitor parameter hermodinamika invasive jika perlu

- Monitor ICP (intracranial pressure) dan CPP (Cerebral perfusion pressure)

- Monitor reflex kornea

- Monitor batuk dan reflex muntah

- Monitor irama otot,Gerakan motor,gaya berjalan,dan propriosepsi

- Monitor kekuatan pegangan

- Monitor adanya tremor

- Monitor kesimetrisan wajah

- Monitor gangguan visual:diplopia,nystagmus,pemotongan bidang visual,penglihatan kabur dan ketajaman penglihatan

- Monitor keluhan sakit kepala

- Monitor karakteristik bicara:kelancaran,kehadiran afasia,atau kesulitan mencari kata

- Monitor diskriminasi tajam/tumpul atau panas/dingin

- Monitor parastesi (mati rasa dan kesemutan)

- Monitor pola berkeringat

- Monitor respons Babinski

- Monitor respons cushing

- Monitor balutan kraniotomi atau laminektomi terhadap adanya drainase

- Monitor respons terhadap pengobatan

Terapeutik

- Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis jika perlu

- Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intracranial

- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan jika perlu

 

 

PEMANTAUAN NUTRISI

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data yang berkaitan dengan asupan dan status gizi.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi factor yang mempengaruhi asupan gizi (mis.pengetahuan,ketersediaan makanan,agama/kepercayaan,budaya,mengunyah tidak adekuat,gangguan menelan,penggunaan obat-obatan atau pascaoperasi)

- Identifikasi perubahan berat badan

- Identifikasi kelainan pada kulit (mis. Memar yang berlebihan,luka yang sulit sembuh,dan pendarahan)

- Identifikasi kelainan pada rambut (mis.kering,tipis,kasar dan mudah patah)

- Identifikasi pola makan (mis.kesukaan/ketidaksukaan makanan,konsumsi makanan cepat saji,makan terburu-buru)

- Identifikasi kelainan pada kuku (mis.berbentuk sendok,retak,mudah patah,dan bergerigi)

- Identifikasi kemampuan menelan (mis.fungsi motoric wajah,reflex menelan,dan reflex gag)

- Identifikasi kelainan rongga mulut (mis.peradangan,gusi berdarah,bibir kering dan retak,luka)

- Identifikasi kelainan eliminasi (mis.diare,darah,lender,dan eliminasi yang tidak teratur)

- Monitor mual dan muntah

- Monitor asupan oral

- Monitor warna konjungtiva

- Monitor hasil labolatorium (mis.kadar kolesterol,albumin serum,transferrin,kreatinin,hemoglobin,hematokrit,dan elektrolit darah)

Terapeutik

- Timbang berat badan

- Ukur antropometrik komposisi tubuh (mis.indeks masa tubuh,pengukuran pinggang dan ukuran lipatan kulit)

- Hitung perubahan berat badan

- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan jika perlu

 

 

PEMANTAUAN RESPIRASI

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan pertukaran gas.

 

 

Tindakan

Observasi

- Monitor frekuensi,irama,kedalaman dan upaya napas

- Monitor pada pola napas (seperti bradypnea,takipnea,hiperventilasi,kussmaul,Cheyne-stokes,biot,ataksik)

- Monitor kemampuan batuk efektif

- Monitor adanya produksi sputum

- Monitor adanya sumbatan jalan napas

- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

- Auskultasi bunyi napas

- Monitor saturasi oksigen

- Monitor nilai AGD

- Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik

- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan jika perlu

 

 

PEMANTAUAN RISIKO JATUH

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis risiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan Kesehatan akibat jatuh.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi deficit kognitif atau fisik pasien yang dapat meningkatkan potensi terjatuh di lingkungan tertentu

- Identifikasi perilaku dan factor yang mempengaruhi risiko terjatuh

- Identifikasi Riwayat jatuh

- Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi jatuh (mis. Lantai licin dan tangga terbuka)

- Monitor ketrampilan,keseimbangan,dan tingkat kelelahan dengan ambulansi

- Monitor kemampuan untuk pindah dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya

- Periksa persepsi keseimbangan jika perlu

Terapeutik

- Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien

- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan jika perlu

 

 

PEMANTAUAN TANDA VITAL

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data hasil pengukuran fungsi vital kardiovaskuler,pernapasan dan suhu tubuh.

Tindakan

Observasi

- Monitor tekanan darah

- Monitor nadi (frekuensi,kekuatan,irama)

- Monitor pernapasan (frekuensi,kedalaman)

- Monitor suhu tubuh

- Monitor oksimetri nadi

- Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)

- Identifikasi penyebab perubahan tanda vital

Terapeutik

- Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien

- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan

 

 

PEMANTAUAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data terkait regulasi tekanan di dalam ruang itrakranial

Tindakan

Observasi

- Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis.lesi menempati ruang,gangguan metabolisme edema serebral,peningkatan tekanan vena,obstruksi aliran cairan serebrospial,hipertensi intracranial idiopatik)

- Monitor peningkatan TD

- Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)

- Monitor penurunan frekuensi jantung

- Monitor ireguleritas irama napas

- Monitor penurunan tingkat kesadaran

- Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil

- Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang diindikasikan

- Monitor tekanan perfusi serebral

- Monitor jumlah,kecepatan,dan karakteristik drainase cairan serebrospinal

- Monitor efek stimulus lingkungan TIK

Terapeutik

- Ambil sampel drainase cairan serebrospinal

- Kalibrasi transduser

- Pertahankan sterilitas system pemantauan

- Pertahankan posisi kepala dan leher netral

- Bilas system pemantauan jika perlu

- Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien

- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan jika perlu

 

 

PEMASANGAN ALAT PENGAMAN

Definisi

Melakukan Tindakan untuk memastikan keselamatan diri sendiri dan orang lain.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien (berdasarkan tingkat fungsi fisik dan kognitif serta Riwayat perilaku sebelumnya)

Terapeutik

- Pasang alat pengaman (mis.pengekang,pagar tempat tidur,pintu dan kunci)untuk membatasi mobilitas fisik atau akses pada situasi yang membahayakan,sesuai kebutuhan.

- Damping selama kegiatan diluar ruang gawat jika perlu

- Berikan tempat tidur yang rendah dan alat-alat bantuan (mis.tangga tempat tidur,alat penyangga)jika perlu

- Berikan perabot dalam ruangan yang tidak mudah jatuh

- Berikan alat untuk memanggil perawat

- Respons setiap panggilan dengan segera

Edukasi

- Anjurkan menjauhkan barang yang membahayakan (mis.karpet,furniture)

 

Pemasangan Stocking Elastis I.02061

Definisi

Memasang stocking lentur yang memiliki efek penekanan pada vena tungkai bawah untuk meningkatkan air balik vena ke jantung

Tindakan

Observasi

- Identifikasi factor resiko tromboemboli vena

- Identifikasi kontraindikasi pemasangan stocking (mis.penyakit arteri perife,luka tekan pada tumit,neuropati perifer).

- Monitor adanya sianosis,penurunan nadi pedis,kesemutan,nyeri pada ekstermitas bawah tarapeutik.

- Pilih ukuran stocking yang tepat.

- Elevasikan tungkai bawah selama 15 menitsebelum pemasangan stocking.

- Pemasang stocking dengan tepat atau sesuai dengan intruksi pabrik.

- Pertahankan ujung stocking 2,5-5 cm di bawah persendian.

- Pastikan stocking bebas dari kerutan dan ujung stocking tidak tergulung

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur.

- Ajarkan cara memasang dan melepas stocking secara mandiri.

- Anjurkan melepas stoking selama 30 menit pada setiap shift.

- Anjurkan melaporkan adanya keluhan selama pemasangan stocking (mis.nyeri,ksemutan)

 

 

Pemberian Analgesik I.08243

Definisi

Menyiapkan dan memberikan agen famakologis untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi karakteristik nyeri (mis,pencetus,pereda,kualitas,lokasi,intensitas,frekuensi,durasi0

- Identifikasi riwayat alegi obat.

- Identifikasi kesesuaian jenis analgenik (mis,narkotika,non-narkotika,atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri

- Monitor tanda-tanda vitaol sebelum dan sesudah pemberian analgesic.

- Monito efektifitas analgesic.

Tarapeutik

- Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk mencapai analgesic optimal,jika pelu

- Petimbangkan penggunaan infus kontinu,aau bolus opioid untuk mempetahankan kada dalam seum.

- Tetapkan taget eektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respons pasien.

- Dokumentasikan respons tehadap efek analgesikdan efek yang tidak diinginkan.

Edukasi

- Jelaskan efek terapi dan efek samping obat.

- Kolaborasi pembeian dosis dan jenis analgesic,sesuai indikasi

 

Pemberian Anastesi I.08244

Definisi

Menyiapkan dan memberikan obat anestesi serta memantau respon pasien selama pembeian

Tindakan

Obsevasi

- Identifikasi iwayat pengguna anestesi (kondisi fisik,respon alergi dan kontraindikasi obat atau teknik anestesi spesifik)

- Peiksa keamanan pada semua peralatan anestesi sebelum anestesi diberikan

- Monito tanda vital sepanjang fase anestesi

Tarapeutik

- Dapatkan persetujuan tindakan (informed consent)

- Pastikan ketersediaan peralatan daurat dan resusitasi yang penting

- Pindahkan dari brankar ke meja operasi

- Atur posisi untuk mencegah kerusakan saraf perifer

- Pastikan keamanan dan keselamatan selama fase anestesi

- Pindahkan ke unit perawatan intensif

- Berikan laporan yang komprehensif kepada staf perawat ruangan saat dipindahkan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan langkah-langkah posedur anestesi

- Infomasikan target yang diharapkan dari pemberian anestesi

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian anestesi,sesuai indikasi

- Kolaborasi pemberian obat dan caian preanestetik,sesuai indikasi

- Konsultasikan hasil diagnostic dan laboatorium,berdasarkan status kesehatan dan rencana operasi

- Kolaborasi pemberian obat dan/atau caian tambahan untuk menjaga homeostasis fisiologis,jika pelu

 

Pemberian Enema I.04158

 

Definisi

Memberikan larutan ke saluran gastrointestinal bagian bawah.</