Aromaterapi 1.08233
Definisi
Memberikan minyak
esensial melalui inhalasi, pemijatan, mandi uap, atau kompres untuk meredakan
nyeri, menurunkan tekanan darah, meningkatkan relaksasi dan kenyamanan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
pilihan aroma yang disukai dan tidak disukai
- Identifikasi
tingkat nyeri, stres, kecemasan, dan alam perasaan sebelum dan sesudah
aromaterapi
- Monitor
ketidaknyamanan sebelum dan setelah pemberian (mis. mual, pusing)
- Monitor masalah
yang terjadi saat pemberian aromaterapi (mis. dermatitis kontak, asma)
- Monitor
tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aromaterapi
Terapeutik
- Pilih minyak
esensial yang tepat sesuai dengan indikasi
- Lakukan uji
kepekaan kulit dengan uji tempel (patch test) dengan larutan 2% pada daerah
lipatan lengan atau lipatan belakang leher
- Berikan minyak
esensial dengan metode yang tepat (mis. inhalasi, pemijatan, mandi uap, atau
kompres)
Edukasi
- Ajarkan cara
menyimpan minyak ensesial dengan tepat
- Anjurkan
menggunakan minyak esensial secara bervariasi
- Anjurkan menghindarkan
kemasan minyak esensial dari jangkauan anak-anak
Kolaborasi
- Konsultasikan
jenis dan dosis minyak esensial yang tepat dan aman
Balut Tekan 1.02028
Definisi
Membalut luka
dengan tekanan untuk mencegah atau menghentikan perdarahan.
Tindakan
Observasi
- Monitor perban
untuk memantau drainase luka
- Monitor jumlah
dan warna cairan drainase dari luka
- Periksa
kecepatan dan kekuatan denyut nadi distal
- Periksa akral,
kondisi kulit dan pengisian kapiler distal
Terapeutik
- Pasang sarung
tangan
- Tinggikan bagian
tubuh yang cedera di atas level jantung, jika tidak ada fraktur - Tutup luka
dengan kasa tebal
- Tekan kasa
dengan kuat di atas luka selama
- Fiksasi kasa
dengan plaster setelah perdarahan berhenti
- Tekan arteri
(pressure point) yang mengarah ke area perdarahan
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur balut tekan
- Ajurkan
membatasi gerak pada area cedera
Biblioterapi 1.09254
Definisi
Menggunakan
literatur untuk mengekspresikan perasaan, menyelesaikan masalah secara aktif,
meningkatkan kemampuan koping atau pengetahuan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kebutuhan emosional, kognitif, perkembangan, dan situasional
- Identifikasi
kemampuan membaca
Terapeutik
- Tetapkan tujuan
terapi (mis. perubahan emosi, pengembangan kepribadian, pembelajaran perilaku
baru)
- Pilih literatur
(cerita, puisi, esai, artikel, buku, atau novel) berdasarkan kemampuan membaca,
atau sesuai situasi/perasaan yang dialami
- Gunakan gambar
dan ilustrasi
- Diskusikan
perasaan yang diungkapkan oleh karakter dalam literatur
- Diskusikan untuk
membandingkan citra, karakter, situasi, atau konsep dalam literatur dengan
situasi yang dialami
- Fasilitasi
mengenali situasi dalam literatur untuk melakukan perubahan perilaku
- Lanjutkan sesi
membaca dengan sesi bermain peran, baik individu maupun kelompok
- Berikan waktu
jeda beberapa menit agar pasien dapat merefleksikan materi bacaannya
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur biblioterapi
- Anjurkan membaca
dengan suara yang dapat didengar, jika perlu
- Anjurkan membaca
ulang
Kolaborasi
- Konsultasikan
dengan pustakawan untuk penelusuran buku/literatur yang tepat
Bimbingan
Antisipatif 1.12359
Definisi
Mempersiapkan
pasien dan keluarga untuk menganisipasi perkembangan atau krisis situasional.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
metode penyelesaian masalah yang biasa digunakan
- Identifikasi
kemungkinan perkembangan atau krisis situasional yang akan terjadi serta
dampaknya pada individu dan keluarga
Terapeutik
- Fasilitasi
memutuskan bagaimana masalah akan diselesaikan
- Fasilitasi
memutuskan siapa yang akan dilibatkan dalam menyelesaikan masalah
- Gunakan contoh
kasus untuk meningkatkan keterampilan menyelesaikan masalah
- Fasilitasi
mengidentifikasi sumber daya yang tersedia
- Fasilitasi
menyesuaikan diri dengan perubahan peran
- Jadwalkan
kunjungan pada setiap tahap perkembangan atau sesuai kebutuhan
- Jadwalkan tindak
lanjut untuk memantau atau memberi dukungan.
- Berikan nomor
kontak yang dapat dihubungi, jika perlu
- Libatkan
keluarga dan pihak terkait, jika perlu
- Berikan
referensi baik cetak ataupun elektronik (mis. materi pendidikan, pamfiet)
Edukasi
- Jelaskan
perkembangan dan perilaku nomal
- Informasikan
harapan yang realistis terkait perlaku pasien
- Latih teknik
koping yang cibutuhkan untuk mengatasi perkembangan atau krisis situasional
Kolaborasi
- Rujuk ke lembaga
pelayanan masyarakat, jika perlu
Bimbingan Sistem
Kesehatan 1.12360
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengembangkan kemampuan untuk mengatasi masalah kesehatan.
Tindakan
Observasi
- Indetifikasi
masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat
- Indetifikasi
inisiatif individu, keluarga dan masyarakat
Terapeutik
- Fasilitasi
pemenuhan kebutuhan kesehatan
- Fasilitasi
pemenuhan kebutuhan kesehatan mandiri
- Libatkan
kolega/teman untuk membimbing pemenuhan kebutuhan kesehatan
- Siapkan pasien
untuk mampu berKolaborasi dan bekerjasama
dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
Edukasi
- Bimbing untuk
bertanggung jawab mengidentifikasi dan mengembargkan kemampuan memecahkan
masalah kesehatan secara mandiri.
Code Management 1.02029
Definisi
Mengkoordinasikan
penanganan gawat darurat untuk penyelamatan jiwa pasien.
Tindakan
Observasi
- Monitor tingkat
kesadaran
- Monitor irama
jantung
- Monitor
pemberian Advance Cardiac Life Suppart sesuai protokol yang tersedia
- Monitor kualitas
resusitasi jantung paru yang diberikan (mis. kedalaman kompresi, kecepatan
kompresi, rekoil dada penuh, tidak ada interupsi)
- Interpretasi EKG
dengan akurat untuk pemberian kardioversi/defibrilasi yang tepat, jika perlu
- Periksa
ketersediaan obat-obat emergensi
Terapeutik
- Panggil bantuan
jika pasien tidak sadar
- Aktifkan code
blue
- Lakukan
resusitasi jantung paru, jika perlu
- Pastikan jalan
napas terbuka
- Berikan bantuan
napas, jika perlu
- Pasang monitor
jantung
- Minimalkan
interupsi pada saat kompresi dan defibrilasi
- Pasang akses
vena, jika perlu
- Siapkan
intubasi, jika perlu
- Berikan
kesempatan kepada keluarga untuk melihat pasien saat resusitasi, jika perlu
- Berikan dukungan
kepada keluarga yang hadir pada saat resusitasi berlangsung
- Akhiri tindakan
jika ada tanda-tanda sirkulasi spontan (mis. nadi karotis teraba, kesadaran
pulih)
- Lakukan
perawatan post cardiac arrest
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
defibrilasi atau kardioversi, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
epinefrin atau adrenalin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
amiodaron, jika perlu
Delegasi 1.13476
Definisi
Melimpahkan
wewenang dan tanggung jawab formal kepada orang lain untuk melaksanakan
kegiatan tertentu.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
tugas-tugas yang dapat dilimpahkan
- Identifikasi
orang yang tepat untuk didelegasikan
- Monitor kinerja
dalam pelaksanaan delegasi
Terapeutik
- Susun
perencanaan delegasi
- Tetapkan tujuan
dan sasaran yang realistis
- Sesuaikan tugas
atau kewajiban dengan kemampuan staf
- Hindari
mengambil kembali tugas yang sudah didelegasikan
- Kontrol dan
koordinasikan pekerjaan staf dengan mengukur pencapaian tujuan berdasarkan
standar
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dilakukan delegasi
- Latih staf
dengan memberikan tugas dan wewenang baik secara tertulis maupun lisan
Diskusi Kelompok
Terarah
Definisi
Melakukan diskusi
semi terstruktur untuk mengidentifikasi suatu masalah dalam kelompok.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kebutuhan diskusi kelompok terarah
- Identifikasi
peserta diskusi
- Catat pemikiran
atau ide yang muncul dalam diskusi
Terapeutik
- Atur ruangan
dengan suasana nyaman, rancang posisi tempat duduk
- Persiapkan alat
(mis.sistem audio, perekam, media tulis)
- Lakukan
orientasi kelompok: salam , peserta diminta memberikan nama dan informasi data
diri
- Lakukan kontrak
waktu
- Sampaikan
diskusi akan direkam
- Arahkan
pertanyaan sesuai tujuan dan hindari pertanyaan yang tidak relevan
- Berikan
kesempatan semua peserta untuk berpartisipasi selama diskusi
- Motivasi
interaksi peserta untuk berbicara satu sama lain, tidak harus ke fasilitator
- Motivasi peserta
yang enggan berbicara
- Batasi peserta
yang mendominasi diskusi melalui isyarat verbal dan nonverbal
- Tunjukkan sikap
mendengar aktif agar menjadi model perilaku bagi peserta
- Lakukan
eksplorasi mendalam tanpa mengarahkan peserta
- Sampaikan
ringkasan secara verbal
- Berikan umpan
balik diskusi berupa analisis dan laporan
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur FGD
- Informasikan
topik yang akan didiskusikan
Dukungan Ambulasi
Definisi
Memfasilitasi
pasien untuk meningkatkan aktivitas berpindah.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi
toleransi fisik melakukan ambulasi
- Monitor
frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi
- Monitor kondisi
umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik
- Fasilitasi
aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. Tongkat,kruk)
- Fasilitasi
melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
- Libatkan
keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur ambulasi
- Anjurkan
melakukan ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus dilakukan (mis. Berjalan dari tempat tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
Dukungan Berhenti
Merokok
Definisi
Meningkatkan
keinginan dan kesiapan proses berhenti merokok.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
keinginan berhenti merokok
- Identifikasi
upaya berhenti merokok
Terapeutik
- Diskusikan
motivasi penghentian merokok
- Diskusikan
kesiapan perubahan gaya hidup
- Lakukan
pendekatan psikoEdukasi untuk mendukung dan
membimbing upaya berhenti merokok
Edukasi
- Jelaskan efek
langsung berhenti merokok
- Jelaskan
berbagai intervensi dengan farmakoterapi ( mis. Terapi penggantian nikotin)
Dukungan Emosional
Definisi
Memfasilitasi
penerimaan kondisi emosional selama masa stres.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
fungsi marah, frustrasi, dan amuk bagi pasien
- Identifikasi hal
yang telah memicu emosi
Terapeutik
- Fasilitasi
mengungkapkan perasaan cemas, marah, atau sedih
- Buat pernyataan
suportif atau empati selama fase berduka
- Lakukan sentuhan
untuk memberikan dukungan (mis. Merangkul,menepuk – nepuk)
- Tetap bersama
pasien dan pastikan keamanan selama ansietas, jika perlu
- Kurangi tuntutan
berpikir saat sakit atau lelah
Edukasi
- Jelaskan
konsekuensi tidak menghadapi rasa bersalah dan malu
- Anjurkan mengungkapkan
perasaan yang dialami (mis.ansietas, marah,sedih)
- Anjurkan
mengungkapkan pengalaman emosional sebelumnya dan pola respons yang biasa
digunakan
- Ajarkan
penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
Kolaborasi
- Rujuk untuk
konseling, jika perlu
Dukungan Hipnosis
Diri
Definisi
Memfasilitasi
penggunaan kondisi hipnosis yang dilakukan sendiri untuk manfaat Terapeutik.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
apakah hipnosis diri dapat digunakan
- Identifikasi
masalah yang akan diatasi dengan hipnosis diri
- Identifikasi
penerimaan terhadap hipnosis diri
- Identifikasi
mitos dan kesalahpahaman terhadap penggunaan hipnosis diri
- Identifikasi
kesesuaian sugesti hipnosis
- Identifikasi
teknik induksi yang sesuai ( mis. Ilusi pendulum Chevreul, relaksasi, relaksasi
otot, latihan visualisasi, perhatian pada pernapasan, mengulang kata/frase
kunci)
- Identifikasi
teknik pendalaman yang sesuai (mis. Gerakan tangan ke wajah, teknik eskalasi
imajinasi, fraksinasi)
- Monitor respons
terhadap hipnosis diri
- Monitor kemajuan
yang dicapai terhadap tujuan terapi
Terapeutik
- Tetapkan tujuan
hipnosis diri
- Buatkan jadwal
latihan, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan jenis
hipnosis diri sebagai penunjang terapi modalitas ( mis. Hipnoterapi,
psikoterapi, terapi kelompok, terapi keluarga )
- Ajarkan prosedur
hipnosis diri sesuai kebutuhan dan tujuan
- Anjurkan
memodifikasi prosedur hipnosis diri (frekuensi, intensitas, teknik) berdasarkan
respons dan kenyamanan.
Dukungan Kelompok
Definisi
Memfasilitasi
peningkatan kemampuan penyelesaian masalah dan perasaan didukung oleh kelompok
individu dengan pengalaman dan masalah yang sama sehingga lebih memahami
situasi masing-masing.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi masalah
yang sebenernya dialami kelompok
- Identifikasi
kelompok memiliki masalah yang sama
- Identifikasi
hambatan menghadiri sesi kelompok (mis. Stigma, cemas, tidak aman)
- Identifikasi
aturan dan norma yang perlu dimodifikasi pada sesi selanjutnya, jika perlu
Terapeutik
- Siapkan
lingkungan Terapeutik dan rileks
- Bentuk kelompok
dengan pengalaman dan masalah yang sama
- Mulai sesi
kelompok dengan mengenalkan semua anggota kelompok dan terapis
- Mulai dengan
percakapan ringan, berbagi informasi tentang diri masing-masing dan alasan
terlibat dalam kelompok
- Buat aturan dan
norma dalam kelompok dalam kelompok, terutama kerahasiaan dalam kelompok
- Sepakati jumlah
sesi yang diperlukan dalam kelompok
- Bangun rasa
tanggung jawab dalam kelompok
- Diskusikan
penyelesaian masalah dalam kelompok
- Berikan
kesempatan individu untuk berhenti sejenak saat merasa distress akibat topik
tertentu sampai mampu berpartisipasi kembali
- Berikan
kesempatan istirahat di setiap sesi untuk memfasilitasi percakapan induvidual
dalam kelompok
- Berikan
kesempatan saling mendukung dalam kelompok terkait masalah dan penyelesaian
masalah
- Berikan
kesempatan kelompok menyimpulkan masalah, penyelesaian masalah dan dukungan
yang diperlukan untuk setiap anggota kelompok
- Hindarkan
percakapan ofensif, tidak sensitif seksual atau humor yang tidak perlu/tidak
pada tempatnya.
- Sediakan media
untuk kebutuhan berkomunikasi di luar kelompok ( mis. Email, telepon, SMS, WA)
- Lakukan refleksi
manfaat dukungan kelompok pada setiap awal dan akhir pertemuan
- Akhiri kegiatan
sesuai sesi yang disepakati.
Edukasi
- Anjurkan anggota
kelompok mendengarkan dan memberi dukungan saat mendiskusikan masalah dan perasaan
- Anjurkan
bersikap jujur dalam menceritakan perasaan dan masalah
- Anjurkan setiap
anggota kelompok mengemukakan ketidakpuasan, keluhan, kritik dalam kelompok
dengan cara santun
- Anjurkan
kelompok untuk menuntaskan ketidakpuasan, keluhan dan kritik
- Ajarkan
relaksasi pada setiap sesi, jika perlu.
Dukungan Keluarga
Merencanakan Perawatan
Definisi
Memfasilitasi
perencanaan pelaksanaan perawatan kesehatan keluarga.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kebutuhan dan harapan keluarga tentang kesehatan
- Identifikasi
konsekuensi tidak melakukan tindakan bersama keluarga
- Identifikasi
sumber-sumber yang dimiliki keluarga
- Identifikasi
tindakan yang dapat dilakukan keluarga
Terapeutik
- Motivasi
pengembangan sikap dan emosi yang mendukung upaya kesehatan
- Gunakan sarana
dan fasilitas yang ada dalam keluarga
- Ciptakan
perubahan lingkungan rumah secara optimal
Edukasi
- Informasikan
fasilitas kesehatan yang ada di lingkungan keluarga
- Anjurkan
menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
- Ajarkan cara
perawatan yang bisa dilakukan keluarga
Dukungan Kepatuhan
Program Pengobatan
Definisi
Memfasilitasi
ketepatan dan keteraturan menjalani program pengobatan yang sudah ditentukan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kepatuhan menjalani program pengobatan
Terapeutik
- Buat komitmen
menjalani program pengobatan dengan baik
- Buat jadwal
pendampingan keluarga untuk bergantian menemani pasien selama menjalani program
pengobatan , jika perlu
- Dokumentasikan
aktivitas selama menjalani proses pengobatan
- Diskusikan
hal-hal yang dapat mendukung atau menghambat berjalanya program pengobatan
- Libatkan
keluarga untuk mendukung program pengobatan yang dijalani
Edukasi
- Informasikan
program pengobatan yang harus dijalani
- Informasikan
manfaat yang akan diperoleh jika teratur menjalani program pengobatan
- Anjurkan
keluarga untuk mendampingi dan merawat pasien selama menjalani program
pengobatan
- Anjurkan pasien
dan keluarga melakukan konsultasi ke palayanan kesehatan terdekat, jika perlu
Dukungan Keyakinan
Definisi
Memfasilitasi
integrasi keyakinan ke dalam rencana perawatan untuk menunjang pemulihan
kondisi kesehatan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
keyakinan, masalah, dan tujuan perawatan
- Identifikasi
kesembuhan jangka panjang sesuai kondisi pasien
- Monitor
kesehatan fisik dan mental pasien
Terapeutik
- Integrasikan
keyakinan dalam rencana perawatan sepanjang tidak membahayakan/berisiko
keselamatan, sesuai kebutuhan
- Berikan harapan
yang realistis sesuai prognosis
- Fasilitasi
pertemuan antara keluarga dan tim kesehatan untuk membuat keputusan
- Fasilitasi
memberikan makna terhadap kondisi kesehatan
Edukasi
- Jelaskan bahaya
atau risiko yang terjadi akibat keyakinan negatif
- Jelaskan
alternatif yang berdampak positif untuk memenuhi keyakinan dan perawatan
- Berikan
penjelasan yang relavan dan mudah dipahami
Dukungan Koping
Keluarga
Definisi
Memfasilitasi
peningkatan nilai-nilai, minat dan tujuan dalam keluarga.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
respons emosional terhadap kondisi saat ini
- Identifikasi
beban prognosis secara psikologis
- Identifikasi
pemahaman tentang keputusan perawatan setelah pulang
- Identifikasi
kesesuaian antara harapan pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan
Terapeutik
- Dengarkan
masalah, perasaan, dan pertanyaan keluarga
- Terima
nilai-nilai keluarga dengan cara yang tidak menghakimi
- Diskusikan
rencana medis dan perawatan
- Fasilitasi
pengungkapan perasaan antara pasien dan keluarga atau antar anggota keluarga
- Fasilitasi
pengembalian keputusan dalam merencanakan perawatan jangka panjang, jika perlu
- Fasilitasi
anggota keluarga dalam mengidentifikasi dan menyelesaikan konflik nilai
- Fasilitasi
pemenuhan kebutuhan dasar keluarga (mis. Tempat tinggal, makanan, pakaian)
- Fasilitasi
anggota keluarga melalui proses kematian dan berduka, jika perlu
- Fasilitasi
memperoleh pengetahuan, keterampilan, dan peralatan yang diperlukan untuk
mempertahankan keputusan perawatan pasien
- Bersikap sebagai
pengganti keluarga untuk menenangkan pasien dan/ atau jika keluarga tidak dapat
memberikan perawatan
- Hargai dan
dukung mekanisme koping adaptif yang digunakan
- Berikan
kesempatan berkunjung bagi anggota keluarga
Edukasi
- Informasikan
kemajuan pasien secara berkala
- Informasikan
fasilitas perawatan kesehatan yang tersedia
Kolaborasi
- Rujuk untuk
terapi keluarga, jika perlu
Dukungan Meditasi
Definisi
Memfasilitasi
perubahan tingkat kesadaran dengan berfokus secara khusus pada pemikiran dan perasaan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan menjalani meditasi
- Identifikasi
penerimaan terhadap meditasi
- Monitor
efektifitas meditasi
Terapeutik
- Sediakan
lingkungan yang tenang
- Fasilitasi
memilih kata-kata yang memiliki efek menenangkan (mis. Mengulangi kata ‘satu’,
‘ikhlas’, ‘sabar’, alhamdulillah’, astaghfirullah’)
- Setelah selesai,
mintalah pasien untuk duduk diam selama beberapa menit dengan mata terbuka
Edukasi
- Anjurkan
mengabaikan pikiran yang mengganggu
- Anjurkan duduk dengan
tenang dalam posisi yang nyaman
- Anjurkan menutup
mata ,jika perlu
- Anjurkan
memfokuskan perhatian pada saat tarik napas sambil mengucapkan kata pilihan
- Anjurkan
melemaskan semua otot dan tetap rileks
- Anjurkan
melakukan medikasi 1-2 kali sehari
Dukungan Memaafkan
Definisi
Memfasilitasi
pengalihan perasaan marah dan dendam dengan empati dan kerendahan hati.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
sumber kemarahan dan kebencian
- Identifikasi
keyakinan yang menghambat dan membantu mengungkapkan masalah
- Identifikasi
perasaan marah, kepahitan, dan dendam
Terapeutik
- Dengarkan
ungkapan perasaan dan pikiran secara empati
- Gunakan teknik
kehadiran,sentuhan, dan empati, jika perlu
- Fasilitasi
mengatasi hambatan pemulihan dengan cara spritual (mis. Doa, bimbingan,
bersikap bijaksana)
- Fasilitasi
kegiatan ibadah, bermohon ampun / taubat kepada tuhan (mis. Sholat taubat,
pengakuan dosa )
Edukasi
- Jelaskan bahwa
memaafkan adalah sebuah proses
- Jelaskan bahwa
memaafkan memiliki dimensi kesehatan dan pemulihan diri
- Ajarkan teknik
melepaskan emosi dan relaksasi
Dukungan
Mobilisasi
Definisi
Memfasilitasi
pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi
toleransi fisik melakukan pergerakan
- Monitor
frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilitas
- Monitor kondisi
umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi
aktivitas mobilisasi dengan alat bantu ( mis. Pagar tempat tidur )
- Fasilitasi
melakukan pergerakan, jika perlu
- Libatkan
keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan
melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan
mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
Dukungan
Pelaksanaan Ibadah
Definisi
Memfasilitasi
pemulihan dan penyembuhan dalam perawatan melalui pelaksanaan ibadah
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kebutuhan pelaksanaan ibadah sesuai agama yang dianut
Terapeutik
- Sediakan sarana
yang aman dan nyaman untuk pelasanaan ibadah ( mis. Tempat berwudhu,
perlengkapan sholat, arah kiblat, perlengkapan kebaktian.)
- Fasilitasi
konsultasi medis dan tokoh agama terhadap prosedur khusus ( mis. Donor,
transfusi )
- Fasilitasi
penggunaan ibadah sebagai sumber koping
- Fasilitasi
kebutuhan diet sesuai dengan agama yang dianut(mis.tidak makan babi bagi
muslim,tidak makan daging sapi bagi hindu)
- Fasilitasi
Pemenuhan ritual pada situasi khusus(mis.mengadzankan
bayi,pembaptisan,pengakuan dosa,menuntun syahadat saat sakaratul maut,menghadap
kiblat)
- Fasilitasi
penuntunan ibadah oleh keluarga dan /atau rohaniawan
Kolaborasi
- Konsultasi medis
terkait pelaksanaan ibadah yang memerlukan perhatian(mis.puasa)
- Rujuk pada
rohaniawan,konseling profesi,dan kelompok pendukung pada situasi spiritual dan
ritual,jika sesuai
Dukungan
Pemeliharaan Rumah I.14501
Definisi
Memfasilitasi
dalam mempertahankan lingkungan rumah bersih,aman,dan mendukung pertumbuhan
anggota keluarga.
Tindakan
Observasi
-Identifikasi
factor yang berkontribusi terhadap gangguan pemeliharaan rumah(mis.tambahan
anggota keluarga baru,anggota keluarga sakit,kematian,masalah
fiansial,manajemen kesehatan yang buruk)
Terapeutik
- Dukung anggota
keluarga ddalam menetapkan tujuan yang dapat dicapai terkait pemeliharaan rumah
- Fasilitasi dalam
mencuci pakaian kotor
- Fasilitasi
perbaikan rumah,jika perlu
- Bantu keluarga
menggunakan dukungan social
- Koordinasi
penggunaan sumber-sumber dikomunitas
Edukasi
- Ajarkan strategi
menciptakan lingkungan rumah yang aman dan bersih
- Anjurkan modifikasi
penataan perabotan rumah agar lebih mudah dicapai
- Anjurkan
menggunakan jasa pengendalian hama,jika perlu
Dukungan Pemulihan
penyalahgunaan Zat Alkohol I.09263
Definisi
Memfasilitasi
proses menghentikan penyalahgunaan alkohol,meningkatkan kesehatan kesejahteraan
dan kualitas hidup.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
penerimaan dan pengakuan ketidakberdayaan terhadap adiksi yang dialami
- Monitor kemajuan
pemulihan penyalahgunaan alkohol
Terapeutik
- Fasilitasi
mengubah perilaku adiksi secara bertahap
- Fasilitasi
mengembangkan hubungan yang mendukung ketenangan dan pemulihan
- Fasilitasi
memeriksa keyakinnan keluarga yang menyebabkann disfungsi gaya hidup.
- Fasilitasi
mengembangkan koping produktif dan bertanggung jawab tanpa penyalahgunaan alkohol.
- Ciptakan suasana
saling mendukung dalam kelompok
- Libatkan dalam
kelompok pendukung dan pencegahan kekambuhan
Edukasi
- Jelaskan
pentingnya pulih dari penyalahgunaan alcohol.
- Ajarkan
pemulihan trauma akibat penyalahgunaan alcohol
Dukungan Pemulihan
Penyalahgunaan Zat I.09264
Definisi
Memudahkan proses
perubahan menghentikan penyalahgunaan zat,meningkatkan kesehatan kesejahteraan
dan kualitas hidup.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
penerimaan dan pengakuan ketidakberdayaan terhadap adiksi yang dialami
Terapeutik
- Fasilitasi
melalui fase putus zat sampai mampu mengendalikan pikiran dan perilaku
- Fasilitasi
mengubah perilaku adiksi secara bertahap
- Fasilitasi
mengidentifikasi pola dan keyakinan keluarga yang menyebabkan disfungsi gaya
hidup
- Fasilitasi
mengubah dan memperbaiki kesalahan gaya hidup selama penggunaan zat
- Fasilitasi
mengembangkan koping produktif dan bertanggung jawab
- Libatkan
kelompok pendukung
- Libatkan dalam
sesi kelompok pencegahan kekambuhan
Edukasi
- Jelaskan pentingnya
pulih dari penyalahgunaan zat
- Ajarkan
pemulihan trauma akibat penyalahgunan zat
Dukungan
Penampilan Peran
Definisi
Memfasilitasi
pasien dan keluarga untuk memperbaiki hubungan dengan mengklarifikasi dan
memenuhi perilaku peran tertentu.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
berbagai peran dan periode transisi sesuai tingkat perkembangan
- Identifikasi
peran yang ada dalam keluarga
- Identifikasi
adanya peran yang tidak terpenuhi
Terapeutik
- Fasilitasi
adaptasi peran keluarga terhadap perubahan peran yang tidak diinginkan
- Fasilitasi
bermain peran dalam mengantisipasi reaksi orang lain terhadap perilaku
- Fasilitasi
diskusi perubahan peran anak terhadap bayi baru lahir,jika perlu
- Fasilitasi
diskusi tentang peran orang tua,jika perlu
- Fasilitasi
diskusi tentang adaptasi peran saat anak meninggalkan rumah,jika perlu
- Fasilitasi
diskusi harapan dengan keluarga dalam peran timbal balik
Edukasi
- Diskusikan
perilaku yang dibutuhkan untuk pengembangan peran
- Diskusikan
perubahan peran yang diperlukan akibat penyakit atau ketidakmampuan
- Diskusikan
perubahan peran dalam menerima ketergantungan orang tua
- Diskusikan
strategi positif untuk mengelola perubahan peran
- Ajarkan perilaku
baru yang dibutuhkan oleh pasien/orang tua untuk memenuhi peran
Kolaborasi
- Rujuk dalam
kelompok untuk mempelajari peran baru
Dukungan
Pengambilan Keputusan I.09265
Definisi
Memberikan
informasi dan dukungan saat pembuatan keputusan kesehatan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
persepsi mengenai masalah dan informasi yang memicu konflik
Terapeutik
- Fasilitasi
mengklarifikasi nilai dan harapan yang membantu membuat pilihan
- Diskusikan
kelebihan dan kekurangan dari setiap solusi
- Fasilitasi
melihat situasi secra realistic
- Motivasi
mengungkapkan tujuan perawatan yang diharapkan
- Fasilitasi
pengambilan keputusan secara kolaboratif
- Hormati hak
pasien untuk menerima atau menolak informasi
- Fasilitasi
menjelaskan keputusan secara kolaboratif
- Hormati hak pasien
untuk menerima atau menolak informasi
- Fasilitasi
menjelaskan keputusan kepada orang lain,jika perlu
- Fasilitasi
hubungan antara pasien,keluarga,dan tenaga kesehatan lainnya
Edukasi
- Informasikan
alternative solusi secara jelas
- Berikan informasi
yang diminta pasien
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
tenaga kesehatan lain dalam memfasilitasi pengambilan keputusan
Dukungan
Pengungkapan Kebutuhan I.09266
Definisi
Memudahkan
mengungkapkan kebutuhan dan keinginan secara efektif.
Tindakan
Observasi
- Periksa gangguan
komunikasi verbal(mis. Ketiddakmampuan berbicara,kesulitan mengekspresikan
pikiran secara verbal)
Terapeutik
- Ciptakan
lingkungan yang tenang
- Hindari
berbicara keras
- Ajukan
pertanyaan dengan jawaban yang singkat,dengan isyarat anggukan kepala jika
mengalami kesulitan berbicara
- Jadwalkan waktu
istirahat sebelum waktu kunjungan dan sesi terapi wicara
- Fasilitasi
komunikasi dengan media(mis. Pensil dan kertas,computer,kartu kata)
Edukasi
- Informasikan
keluarga dan tenaga kesehatan lain teknik berkomunikasi,dan gunakan secara
konsisten
- Anjurkan
keluarga dan staf mengajak bicara meskipun tidak mampu berkomunikasi
Kolaborasi
- Rujuk pada
terapis wicara,jika perlu
Dukungan
Pengungkapan Perasaan I.09267
Definisi
Memudahkan
mengekspresikan,memahami dan mengelola emosi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
tingkat emosi
- Identifikasi
isyarat verbal dan non verbal
- Identifikasi
perasaan saat ini
- Identifikasi
hubungan antara apa yang dirasakan dan perilaku
Terapeutik
- Fasilitasi
mengungkapkan pengalaman emosional yang menyakitkan
- Fasilitasi
mengidentifikasi asumsi interpersonal yang melatarbelakangi pengalaman
emosional
- Fasilitasi
pertimbangan menunda perilaku dalam merespons emosi yang menyakitkan
- Fasilitasi membedakan
pengungkapan ekspresi emosi yang kuat diperbolehkan dan yang merusak hubungan
- Fasilitasi
menetralkan emosi yang negative
Edukasi
- Ajarkan
mengekspresikan perasaan secara asertif
- Informasikan
menekan perasaan dapat mempengaruhi hubungan interpersonal
Dukungan Perasaan
Bersalah
Definisi
Memfasilitasi
dalam mengatasi perasaan menyakitkan akibat kegagalan tanggung jawab
Tindakan
Obervasi
- Identifikasi
adanya keyakinan tidak rasional
Terapeutik
- Fasilitasi
mengidentifikasi situasi perasaabn muncul dan respons terhadap situasi
- Fasilitasi
mengidentifikasi refleksi persaan yang deskruktif
- Fasilitasi
mengidentifikasi dampak situasi pada hubungan keluarga
- Fasilitasi
memahami rasa bersalah adalah reaksi umum terhadap trauma,penganiayaan,berduka,bencana,atau
kecelakaan
- Fasilitasi
dukungan spiritual,jika perlu
Edukasi
- Bimbing untuk
mengakui kesalahan diri sendiri
- Ajarkan
mengidentifikasi perasaan bersalah yang menyakitkan
- Ajarkan
menggunakan teknik menghentikan pikiran dan subsititusi pikiran dengan
relaksasi otot saat pikiran bersalah terus dirasakan
- Ajarkan
mengidenttifikasi pilihan untuk mencegah,mengganti,menebus kesalahan,dan
penyelesaian
Dukungan Perawatan
Diri I.11348
Definisi
Memfasilitasi
pemenuhan kebutuhan perawatan diri
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
- Monitor tingkat
kemandirian
- Identifikasi
kebutuhan alat bantu kebersihan diri,berpakaian,berhias,dan makan
Terapeutik
- Sediakan
lingkungan yang Terapeutik(mis.suasana
hangat,rileks,privasi)
- Siapkan
keperluan pribadi(mis.parfum,sikat gigi,dan sabun mandi)
- Dampingi dalam
melakukan perawatan diri sampai mandiri
- Fasilitasi untuk
menerima keadaan ketergantungan
- Jadwalkan
rutinitas perawatan diri
Edukasi
- Anjurkan
melakukan perawatan diru secra konsisten sesuai kemampuan
Dukungan Perawatan
Diri:BAB/BAK I.11349
Definisi
Memfasilitasi
pemenuhan kebutuhan buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB)
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kebiasaan BAK/BAB sesuai usia
- Monitor
integritas kulit pasien
Terapeutik
- Buka pakaian
yang diperlukan untuk memudahkan eliminasi
- Dukung
penggunaan toilet/commode/pispot/urinal secara konsisten
- Jaga privasi
selama eliminasi
- Ganti pakaian
pasien setelah eliminasi,jika perlu
- Bersihkan alat
bantu BAB/BAK setelah digunakan
- Latih BAK/BAB
sesuai jadwal,jika perlu
- Sediakan alat
bantu(mis.kateter eksternal,urinal),jika perlu
Edukasi
- Anjurkan BAK/BAB
secara rutin
- Anjurkan ke
kamar mandi/toilet,jika perlu
Dukungan Perawatan
Diri:Berpakaian I.11350
Definisi
Memfasilitasi
pemenuhan kebutuhan berpakaian dan berhias
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
usia dan budaya dalam membantu berpakaian/berhias
Terapeutik
- Sediakan pakaian
pada tempat yang mudah dijangkau
- Sediakan pakaian
pribadi,sesuai kebutuhan
- Fasilitasi
mengenakan pakaian,jika perlu
- Fasilitasi
berhias(mis.menyisir rambut,meraoikan kumis/jenggot)
- Jaga privasi
selama berpakaian
- Tawarkan untuk
laundry,jika perlu
- Berikan pujian
terhadap kemampuan berpakaian secara mandiri
Edukasi
- Informasikan
pakaian yang tersedia untuk dipilih,jika perlu
- Ajarkan
mengenakan pakaian,jika perlu
Dukungan Perawatan
Diri:Makan/Minum I.11351
Definisi
Memfasilitasi
pemenuhan kebutuhan makan/minum.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
diet yang dianjurkan
- Monitor
kemampuan menelan
- Monitor status
hidrasi pasien,jika perlu
Terapeutik
- Ciptakan
lingkungan yang menyenangkan selama makan
- Atur posisi yang
nyaman untuk makan/minum
- Lakukan oral
hygiene sebelum makan,jika perlu
- Letakan makanan
disisi mata yang sehat
- Sediakan sedotan
untuk minum,sesuai kebutuhan
- Siapkan makanan
dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan
- Sediakan makanan
dan minuman yang disukai
- Berikan bantuan
saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian,jika perlu
- Motivasi untuk
makan di ruang makan,jika tersedia
Edukasi
- Jelaskan posisi
makanan pada pasien yang mengalami gangguan penglihatan dengan menggunakanarah
jarum jam(mis. Sayur dijam 12,rending dijam 3)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberiann
obat(mis. Analgesic,antiemetic),Sesuai indikasi
Dukungan Perawatan
Diri:Mandi I.11352
Definisi
Memfasilitasi
pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri
- Identifikasi
jenis bantuan yang dibutuhkan
- Monitor
kebersihan tubuh(mis. Rambut,mulut,kulit,kuku)
- Monitor
integritas kulit
Terapeutik
- Sediakan
peralatan mandi(mis.sabun,sikat gigi,Sahampo,Pelembab kulit)
- Sediakan
lingkungan yang aman dan nyaman
- Fasilitasi
menggosok gigi,sesuai kebutuhan
- Fasilitasi
mandi,sesuai kebutuhan
- Pertahankan
kebiasaan kebersihan diri
- Berikan bantuan
sesuai tingkat kemandirian
Edukasi
- Jelaskan manfaat
mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan
- Ajarkan kepada
keluarga cara memandikan pasien,jika perlu
Dukungan
Perkembangan Spiritual I.09269
Definisi
Memfasilitasi
pengembangan kemampuan mengidentifikasi,berhubungan,dan mencari sumber
makana,tujuan,kekuatan dan harapan dalam hidup.
Tindakan
Terapeutik
- Sediakan
lingkungan yang tenang untuk refleksi diri
- Fasilitasi
mengidentifikasi masalah spiritual
- Fasilitasi
megidentifikasi hambatan dalam pengenalan diri
- Fasilitasi
mengeksplorasi keyakinan terkait pemulihan tubuh,pikiran, dan jiwa
- Fasilitasi
hubungan persahabatan dengan orang lain dan pelayanan keagamaan
Edukasi
- Anjurkan membuat
komitmen spiritual berdasarkan keyakinan dan nilai
- Anjurkan
berpartisipasi dalam kegiatan ibadah(hari raya,ritual) dan meditasi
Kolaborasi
- Rujuk pada pemuka
agama/kelompok agama,jika perlu
- Rujuk kepada
kelompok pendukung,swabantu,atau program spiritual,jika perlu
Dukungan
Perlindunga Penganiayaan I.09270
Definisi
Memfasilitasi
pencegahan dan penanganan bahaya fisik,psikologis dan /atau seksual.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
pengalaman tidak menyenangkan atau traumatis(mis.penganiayaan,penolakan,kritik
berlebihan)
- Identifikasi
hubungan dan kemampuan mengambil tanggung jawab antar anggota keluarga
- Identifikasi
adanya perbedaan perlakuan dalam keluarga
- Identifikasi
situasi krisis yang memicu penganiayaan
(mis.kemiskinan,pengangguran,perceraian,atau kematian orang yang dicintai)
- Identifikasi
kesulitan mempercayai diri dan orang lain
- Identifikasi
tingkat isolasi social dalam keluarga
- Identifikasi
ketidaksesuaian penjelasan dengan cedera dan/atau trauma yang terjadi
- Identifikasi
adanya ketidaksesuaian peran(mis.anak menghibur orangtua,atau perilaku
berlebihan atau agresif)
- Periksa tanda
tanda penganiayaan
Terapeutik
- Dengarkan
penjelasan kronologis cedera dan /atau trauma yang terjadi
- Fasilitasi
keluarga untuk mengidentifikasi strategi koping terhadap situasi stress
- Laporkan situasi
dugaan penganiayaan kepada pihak berwajib
Edukasi
- Informasikan
layanan hokum yang relevan dengan peristiwa penganiayaan
- Jelaskan harapan
yang realistis pada anak sesuai perkembangan
- Anjurkan rawat
inap untuk pemeriksaan dan penyelidikan lebih lanjut,jika perlu
- Anjurkan untuk
menghubungi polisi jika keamanan fiski terancam
Kolaborasi
- Rujuk ke
dukungan kelompok atau tempat perlindungan,jika perlu
- Rujuk anggota
keluarga berisiko pada spesialis yang sesuai
Dukungan
Perlindungan Penganiayaan Agama
Definisi
Menfasilitasi
identifikasi risiko tinggi, pengendalian hubungan dan kegiatan keagamaan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
ketergantungan pada “pemimpin” agama
- Identifikasi
pola perilaku, pemikiran, dan perasaan
Identifikasi
Riwayat penyalahgunaan agama dan/atau ritual, metode, pemecahan masalah dan
koping, stabilitas emosional, tingkat penggunaan Teknik persuasif dan
manipulatif
- Identifikasi
tanda tanda penganiyayaan fisik, emosional, atau adiksi agama
- Monitor
interaksi dengan “pemimpin” agama
- Identifikasi
jaringan fungsional keagamaan
- Identifikasi
sumber-sumber untuk memenuhi kebutuhan religius dan dukungan individu dan
kelompok
Terapeutik
- Tawarkan
kegiatan ibadah yang sesuai untuk pemulihan bagi pasien dan keluarga/kelompok
agama
- Berikan dukungan
interpersonal secara reguler sesuai kebutuhan
- Laporkan dugaan
penyalahgunaan terhadap rumah ibadah dan/atau otoritas hukum
Kolaborasi
- Rujuk konseling
agama sesuai
- Rujuk jika
diduga terdapat penyalahgunaan ritual gaib
Dukungan
Perlindungan Penganiayaan Lansian
Definisi
Memfasilitasi
pencegahan dan penanganan terjadinya bahaya fisik, seksual, emosional, dan
eksploitasi pada lanjut usia
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
ketergantungan pada pemberi asuhan(mis. Akibat gangguan status mental,
keterbatasan sumber ekonomi, depresi)
- Identifikasi
situasi krisis keluarga yang memicu penganiayaan (mis. Kemiskinan,
pengangguran, perceraian)
- Identifikasi
pemberi asuhan yang menunjukan gangguan Kesehatan fisik atau mental
- Identifikasi
tanda-tanda pelecehan fisik, seksual dan psikologis(mis. Laserasi, memar,
adanya air mani atau darah kering, harga diri rendah, depresi
- Identifikasi
tanda-tanda eksploitasi(mis. Pemenuhan kebutuhan dasar tidak sesuai dengan
sumber memadai)
- Identifikasi
harapan pemberi asuhan yang tidak realistis
- Monitor
interaksi pasien dan pemberi asuhan
Terapeutik
- Berikan
penegasan positif tentang nilai diri
- Fasilitasi
keluarga dalam mengidentifikasi strategi penanggulangan situasi stress
- Diskusikan
indikasi penganiayaan dengan pasien dan pemberi asuhan secara terpisah
Edukasi
- Ajarkan cara
mengatasi masalah dalam perawatan
- Anjurkan
mengungkapkan perasaan(mis.takut, kuatir, sedih, kesal, marah)
- Anjurkan rawat
inap untuk pemeriksaan dan penyelidikan lebih lanjut, jika perlu
- Anjurkan
penyesuaian lingkungan rumah untuk meningkatkan kemandirian
- Anjurkan
melakukan program aktivitas fisik rutin dan program latihan yang sesuai
- Anjurkan
perawatan mandiri melalui latihan, penguatan dan penanggulangan
- Informasikan
sumber daya komunitas(mis. Alamat dan nomor telepon lembaga yang memberikan
bantuan layanan kesehatan lansia di rumah)
Kolaborasi
- Rujuk ke program
terapi fisik atau olahraga, jika perlu
- Rujuk kepada
perawat komunitas, jika perlu
- Rujuk kepada
layanan hak asasi manusia, jika perlu
Dukungan
Perlindungan Penganiayaan Pasangan
Definisi
Memfasilitasi
pencegahan dan penanganan terjadinya bahaya fisik, seksual, emosional, dan
eksploitasi dari pasangan rumah tangga
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
factor risiko terkait kekerasan dalam rumah tangga(mis. Riwayat kekerasan dalam
rumah tangga, pelecehan, penolakan, kritik berlebihan, perasaan tidak berharga,
kemiskinan, pengangguran, ketergantungan finansial, perselingkuhan)
- Identifikasi riwayat
kekerasan dalam rumah tangga kekerasan dalam rumah tangga (mis. Banyak luka
cedera, gejala, sometik, multiple, sakit perut kronis sakit kepala kronis,
nyeri panggul, kecemasan, depresi, sindrom stress pasca trauma, dan gangguan,
kejiwaan lainnya)
- Identifikasi
tanda dan gejala kekerasan fisik(mis. Banyak luka dalam berbagai tahap
penyembuhan; laserasi yang tidak dapat dijelaskan, memar, pada lengan bawah,;
gigitan manusia)
- Identifikasi
tanda dan gejala kekerasan seksual(mis. Adanya air mani/darah kering, lika pada
genita luar, perubaham perilaku atau kesehatan dramatis tanpa diketahui
etiologinya)
- Identifikasi
tanda dan gejala kekerasan emosional(mis. Harga diri rendah, depresi, malu dan
mengalah, perilaku, terlalu hati hati di sekitar pasangan)
- Identifikasi
tanda dan gejala eksploitasi (mis. Kebutuhan dasar tersedia tidak memadai
padahal sumber memadai, perampasan barang barang pribadi, hilangnya jaminan
sosial yang tidak dapat dijelaskan, kurangnya pengetahuan tentang keuangan
pribadi atau masalah hukum)
- Identifikasi
penjelasan penyebab luka yang tidak konsisten
- Identifikasi
kesesuaian antara jenis cedera dan gambaran penyebabnya
- Identifikasi
pemanfaatan sumber daya masyarakat untuk pencegahan kekerasan
- Identifikasi
interaksi pasangan(mis. Catatan waktu dan lama kunjungan pasangan selama rawat
inap, reaksi pasangan yang sedikit atau berlebihan)
- Identifikasi
adanya kepatuhan ekstrim pada pasangan seperti pasrah pada prosedur rumah sakit
- Identifikasi
kemunduran progresif keadaan fisik dan emosional
- Identifikasi
adanya kunjungan berulang ke klinik, ruang gawat darurat, atau medis karena
masalah kecil
Terapeutik
- Lakukan
wawancara dengan pasien atau orang lain yang mengetahui dugaan kekerasan tanpa
dihadiri pasangannya
- Dokumentasikan
bukti kekerasan fisik atau seksual menggunakan alat perekam dan foto standar
- Dengarkan dengan
baik saat mulai membicarakan masalahnya
- Buat rencana
untuk mencatat dimana diduga terjadi kekerasan
- Tegaskan secara
positif bahwa diri pasien berharga
- Dukung korban
untuk mengambil tindakan dan melakukan perubahan untuk mencegah terjadi
kekerasan lebih lanjut
- Fasilitasi
pasien dan keluarga dalam mengembangkan strategi mengatasi stress
- Diskusikan
dengan pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan
hubungan
- Buat rencana
keselamatan yang digunakan jika terjadi kekerasan
- Laporan situasi
dimana diduga terjadi penganiayaan sesuai undang-undang yang berlaku
Edukasi
- Anjurkan rawat
inap untuk pemeriksaan dan penyelidikan lebih lanjut, jika perlu
- Anjurkan
mengekspresikan kekhawatiran dan perasaan termasuk ketakutan, rasa bersalah,
rasa malu, dan menyalahkan diri sendiri
- Informasikan
mengenai penampungan korban kekerasan dalam rumah tangga, jika perlu
Kolaborasi
- Rujuk pasien
yang beresiko kekerasan atau mengalami kekerasan kepada spesialis dan/atau
layanan yang sesuai(mis. Ners spesialis komunitas, layanan hak asasi manusia,
konseling, bantuan hukum)
Dukungan Proses
Berduka
Definisi
Memfasilitasi
menyelesaikan proses berduka terhadap kehilangan yang bermakna
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kehilangan yang dihadapi
- Identifikasi
proses berduka yang dialami
- Identifikasi
sifat keterikatan pada benda yang hilang atau orang yang meninggal
- Identifikasi reaksi
awal terhadap kehilangan
Terapeutik
- Tunjukan sikap
menerima dan empati
- Motivasi agar
mau mengungkapkan perasaan kehilangan
- Motivasi untuk
menguatkan dukungan keluarga atau orang terdekat
- Fasilitasi
melakukan kebiasaan sesuai dengan budaya, agama, dan norma sosial
- Fasilitasi
mengekspresikan perasaan dengan cara yang nyaman(mis. Membaca buku, menulis,
menggambar, atau bermain)
- Diskusikan
strategi koping yang dapat digunakan
Edukasi
- Jelaskan kepada
pasien dan keluarga bahwa sikap mengingkari, marah, tawar menawar, sepresi dan
menerima adalah wajar dalam menghadapi kehilangan
- Anjurkan
mengidentifikasi ketakutan terbesar pada kehilangan
- Anjurkan
mengekspresikan perasaan tentang kehilangan
- Anjurkan
melewati proses berduka secara bertahap
Dukungan Proses
Berduka : Kematian Perinatal
Definisi
Memfasilitasi
proses berduka orang tua terhadap kematian perinatal
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
reaksi awal terhadap kematian bayi
Terapeutik
- Lakukan
kebiasaan kelahiran anak sesuai agama dan budaya(mis. Mengazankan)
- Berikan
peralatan bayi termasuk catatan kelahiran anak(mis. Stampel kaki dan tangan,
foto, perlengkapan bayi )
- Libatkan orangtua
dalam penyelnggaran jenazah bayi
- Pindahkan bayi
ke kamar jenazah
- Persiapkan
jenazah untuk dibawa oleh keluarga ke rumah duka
- Diskusikan
pengambilan keputusan yang diperlukan(mis. Otopsi, konseling genetic)
- Diskusikan
karakteristik berduka normal dan abnormal, termasuk prsipitasi perasaan
Edukasi
- Informasikan
bentuk bayi berdasarkan usia gestasi dan lamanya kematian
- Informasikan
kelompok pendukung yang ada, jika perlu
- Anjurkan orang
tua menggendong bayinya saat akan meninggal, jika perlu
- Anjurkan
keluarga melihat, menggendong dan bersama bayi selama yang diinginkan
Kolaborasi
- Rujuk kepada
tokoh agama(mis. Ustadz, pendeta), pelayanan sosial dan konselor, jika perlu
Dukungan Sibling
Definisi
Memfasilitiasi
saudara kandung untuk berdaptasi dengan kondisi saudaranya yang sakit/kondisi
kronis/berkebutuhan khusus
Tindakan
Obsevasi
- Identifikasi
pemahamam sibling tentang kondisi saudaranya
- Monitor respon
sibling terhadap kesulitan adaptasi dengan kondisi saudaranya(mis. Sensitif, menarik
diri, stress)
Terapeutik
- Motivasi orang
tua berbicara pada sibling tentang kondisi saudaranya secara jujur
- Libatkan orang
tua saat memberikan informasi kondisi saudaranya
- Fasilitasi
komunikasi antara sibling dan saudaranya
- Fasilitasi
sibling untuk menjenguk saudaranya yang dirawat
- Fasilitasi orang
tua untuk mengatur kebutuhan sibling di rumah
- Fasilitasi
sibling untuk melihat perbedaan antara kesamaan antara dirinya dan saudaranya
- Berikan
kesempatan bertemu dengan sesama sibling yang memiliki masalah yang sama
- Berikan pujian
telah bersabar, telah berkorban, atau telah membantu
- Komunikasikan
kondisi sibling ke perawat sekolah dan guru untuk memberikan dukungan, jika
perlu
- Gunakan media
untuk memfasilitasi sibling yang tidak bisa bertemu saudaranya(mis. Telepon,
foto, video)
Edukasi
- Informasikan
sibling tentang kondisi saudaranya
- Informasikan
sibling bahwa dia bukan penyebab kondisi yang dialami saudaranya
Dukungan Spiritual
Definisi
Memfasilitasi
peningkatan perasaan seimbang dan terhubung dengan kekuatan yang lebih besar
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
perasaan khawatir, kesepian dan ketidakberdayaan
- Identifikasi
pandangan tentang hubungan antara spiritual dan kesehatan
- Identifikasi
harapan dan kekuatan pasien
- Identifikasi
ketaatan dalam beragama
Terapeutik
- Berikan
kesempatan mengekspresikan perasaan tentang penyakit dan kematian
- Berikan
kesempatan mengekspresikan dan meredakan marah secara tepat
- Yakinkan bahwa
perawat bersedia mendukung selama masa ketidakberdayaan
- Sediakan privasi
dan waktu tenang untuk aktivitas spiritual
- Diskusikan
keyakinan tentang makna dan tujuan hidup, jika perlu
- Fasilitasi
melakukan kegiatan ibadah
Edukasi
- Anjurkan
berinteraksi dengan keluarga, teman, dan/atau orang lain
- Anjurkan
berpartisipasi dalam kelompok pendukung
- Anjurkan metode
relaksasi, meditasi, dan imajinasi terbimbing
Kolaborasi
- Atur kunjungan
dengan rohaniawan(mis. Ustadz, pendeta, room, biksu)
Dukungan Sumber
Finansial
Definisi
Memfasilitasi
pengelolaan sumber keuangan secara tepat untuk mendukung perawatan dan
Kesehatan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
penggunaan sumber daya keuangan sesuai dengan sumber dana yang dimiliki
- Identifikasi
fasilitas yang dapat dipergunakan setelah pemulangan
- Identifikasi
efisiensi dan efektivitas penggunaan jaminan Kesehatan
Terapeutik
- Lakukan advokasi
terkait pembiayaan sesuai dengan kebijakan institusi
- Lakukan
pencatatan setiap aktivitas pembiayaan
- Fasilitasi
kuangan mediskusikan upaya memperoleh sumber pembiayaan
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur pengurusan penjaminan biaya(mis. BPJS, JKN)
- Informasikan
pembiayaan pelayanan perawatan
- Informasikan
jaminan yang dapat digunakan
Dukungan Tanggung
Jawab Pada Diri Sendiri
Definisi
Memfasilitasi agar
dapat bertanggung jawab atas perilaku sendiri dan konsekuensi yang
ditimbulkannya
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
persepsi tentang masalah kesehatan
- Monitor
pelaksanaan tanggung jawab
Terapeutik
- Berikan
kesempatan merasakan memiliki tanggung jawab
- Tingkatkan rasa
tanggung jawab atas perilaku sendiri
- Hindari
perdebatan atau tawar-menawar tentang perannya diruang perawat
- Berikan
penguatan dan umpan balik positif jika melaksanakan tanggung jawab atau
mengubah perilaku
Edukasi
- Diskusikan
tanggung jawab terhadap profesi pemberi asuahan
- Diskusikan
konsekuensi tidak melaksanakan tanggung jawab
Dukungan Tidur
Definisi
Memfasilitasi
siklus tidur dan terjaga yang teratur
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
pola aktivitas dan tidur
- Identifikasi
faktor pengganggu tidur(fisik dan/atau psikologis)
- Identifikasi
makanan dan minuman yang mengganggu tidur(mis. Kopi, the, alcohol, makan
mendekati waktu tidur, minum banyak air sebelum tidur)
- Identifikasi
obat tidur yang dikonsumsi
Terapeutik
- Modifikasi
lingkungan(mis. Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras dan tempat tidur)
- Batasi waktu
tidur siang, jika perlu
- Fasilitasi
menghilangkan stress sebelum tidur
- Terapkan jadwal
tidur rutin
- Lakukan prosedur
untuk meningkatkan kenyamanan(mis. Pijat, pengatur posisi, terapi akuprosedur)
- Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan/atau tindakan untuk menunjang siklus tidur terjaga
Edukasi
- Jelaskan
pentingnya tidur cukup selama sakit
- Anjurkan
menepati kebiasaan waktu tidur
- Anjurkan
menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur
- Anjurkan
penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor terhadap tidur REM
- Ajarkan
faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur(mis. Psikologis,
gaya hidup, sering berubah shift bekerja)
- Ajarkan
relaksasi oto autogenetik atau cara nonfarmakologi lainnya
Dukungan Ventilasi
Definisi
Memfasilitasi
dalam mempertahankan pernapasan spontan untuk memaksimalkan pertukaran gas di
paru-paru
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
adanya kelelahan otot bantu napas
- Identifikasi
efek perubahan sosial terhadap status pernapasan
- Monitor status
respirasi dan oksigenasi(mis. Frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan obat
bantu napas, bunyi napas tambahan, siturasi oksigen)
Terapeutik
- Pertahankan
kepatenan jalan napas
- Berikan posisi
semi fowler atau fowler
- Fasilitasi
mengubah posisi senyaman mungkin
- Berikan
oksigenasi sesuai kebutuhan(mis. Nasal kanul, masker wajah, masker rebreating
atau non rebreating)
- Gunakan
bag-valve mask, jika perlu
Edukasi
- Ajarkan
melakukan teknik relaksasi napas dalam
- Ajarkan mengubah
posisi secara mandiri
- Ajarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, jika perlu
Dukungan Visitasi
Definisi
Memfasilitasi tim
kesehatan untuk mengunjungi pasien di ruang rawat
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
pasien dengan menanyakan minimal dua identitas(mis. Nama lengakap, tanggal
lahir)
Terapeutik
- Perkenalkan diri
pada pasien
- Pastikan tim kesehtan
yang datang merupakan tim yang menangani pasien
- Dengarkan respon
yang disampaikan pasien
- Damping pasien
selama visite
- Fasilitasi
penerapan rekomendasi yang berbasis bukti untuk menyelesaikan masalah kesehatan
- Dokumentasikan
hasil visite pada catatan terintegrasi
Edukasi
- Anjurkan pasien
dan keluarga untuk bertanya jika masih ada hal-hal yang belum dimengerti
- Informasikan
perkembangan hasil visite kejadian/masalah
Edukasi Aktrivitas/Istirahat
Definisi
Mengajarkan pengaturan
aktivitas dan istirahat
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pengatur aktivitas dan istirahat
- Jadwalkan
pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan
kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan
pentingnya melakukan aktivitas fisik/olahraga secara rutin
- Anjurkan
terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain atau aktivitas lainnya
- Anjurkan
menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
- Ajarkan cara
mengidentifikasi kebutuhan istirahat(mis. Kelelahan, sesak, napas saat
aktivitas)
- Ajarkan cara
mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai kemampuan
Edukasi Alat Bantu Dengar I.12363
Definisi
Mengajarkan pengaturan
aktivitas dan istirahat
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Periksa telinga
yang memerlukan alat bantu dengar
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media alat bantu dengar
- Jadwalkan
pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
Edukasi
- Anjurkan
membersihkan serumen jika menutupi liang telinga
- Anjurkan
mensejajarkan bagian ujung alat bantu dengar dengan telinga
- Anjurkan memutar
ujung alat bantu dengar ke depan dan masukkan kebagian saluran telinga
- Anjurkan
menyesuaikan volume dengan kebutuhan pasien
Edukasi Analgesia Terkontrol I.12364
Definisi
Memberikan
informasi cara pengendalian nyeri dengan agen analgesik yang terkontrol
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan, kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap nyeri
- Identifikasi
tingkat nyeri dan dosis pemberian opioid
- Identifikasi
kemampuan pasien dan keluarga dalam menggunakan analgesia terkontrol
Terapeutik
- Pesiapkan alat –
alat PCA
- Jadwalkan waktu
yang tepat untuk memberikan penjelasan tentang analgesia terkontrol
Edukasi
- Jelaskan alasan,
waktu dan cara pemberian analgesia terkontrol
- Jelaskan efek
samping dari pemberian opioid berlebihan
- Jelaskan
tindakan yang harus dilakukan saat mengalami penurunan kesadaran (mis. stop
PCA, hubungi rumah sakit atau petugas kesehatan, tinggikan kepala 30 derajat)
- Ajarkan cara
mengidentifikasi keefektifan dari analgesia (mis. penurunan skala nyeri)
- Informasikan
untuk menghubungi tenaga kesehatan jika mengalami kesulitan dalam mengatur
dosis alat PCA
- Demonstrasikan
cara mengatur dosis analgesia terkontrol
- Demonstrasikan
cara mencatat dosis dan efektifitas pengobatan
Edukasi Berat Badan Efektif I.12365
Definisi
Memberikan
informasi tentang berat badan dan persentase lemak tubuh yang optimal
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media Edukasi
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Beri kesempatan
pada keluarga untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan
hubungan asupan makanan, latihan, peningkatan dan penurunan berat badan
- Jelaskan kondisi
medis yang dapat mempengaruhi berat badan
- Jelaskan risiko
kondisi kegemukan (overweight) dan kurus (underweight)
- Jelaskan
kebiasaan, tradisi dan budaya, serta faktor genetik yang mempengaruhi berat
badan
- Ajarkan cara
mengelola berat badan secara efektif
Edukasi Berhenti Merokok I.12366
Definisi
Memberikan
informasi terkait dampak merokok dan upaya untuk berhenti merokok.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media Edukasi
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Beri kesempatan
pada keluarga untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan gejala
fisik penarikan nikotin (mis. sakit kepala, pusing , mual, dan insomnia)
- Jelaskan gejala
berhenti merokok (mis. mulut kering, batuk, tenggorokan gatal)
- Jelaskan aspek
psikososial yang mempengaruhi perilaku merokok
- Informasikan
produk pengganti nikotin (mis. permen karet, semprotan hidung, inhaler)
- Ajarkan cara
berhenti merokok
Edukasi Dehidrasi I.12367
Definisi
Mengajarkan
pengelolaan kekurangan cairan dan elektrolit
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
Terapeutik
- Persiapkan
materi, media dan alat formulir balans cairan
- Tentukan waktu
yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan
pasien dan keluarga
- Berikan
kesempatan pasien dan keluarganya bertanya
Edukasi
- Jelaskan tanda
dan gejala dehidrasi
- Anjurkan tidak
hanya minum air saat haus, jika sedang berolahraga atau beraktivitas berat
- Anjurkan
memperbanyak minum
- Anjurkan
memperbanyak mengkonsumsi buah yang mengandung banyak air (mis. semangka,
pepaya)
- Anjurkan cara
pemberian oralit, jika perlu
- Anjurkan menilai
status hidrasi berdasarkan warna urine
Edukasi Dialisis Peritoneal I.12368
Definisi
Mengajarkan cara
melakukan pengeluaran produk metabolisme tubuh melalui membran peritoneal
secara mandiri
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
- Monitor
keberhasilan pasien melakukan peritoneal dialisis
Terapeutik
- Persiapkan
materi, media dan alat peraga peritoneal dialisis
- Jadwalkan waktu
yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan
- Berikan
kesempatan pasien dan keluarga bertanya
Edukasi
- Jelaskan tentang
pengendalian infeksi (cuci tangan dan prinsip steril) dalam pelaksanaan
peritoneal dialisis
- Jelaskan
pengendalian tujuan dan masalah/komplikasi peritoneal dialisis (mis. kemerahan,
bengkak, cairan peritoneal tidak keluar)
- Jelaskan cara
memonitor cairan masukdan keluar peritoneal dialisis
- Demonstrasikan
prosedur peritoneal dialisis langsung pada pasien
- Instrusikan
pasien/keluarga menjelaskan dan meredemonstrasikan kembali prosedur peritoneal
dialisis
Edukasi Diet I.12369
Definisi
Mengajarkan
jumlah, jenis dan jadwal asupan makanan yang diprogramkan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
- Identifikasi
tingkat pengetahuan saat ini
- Identifikasi
kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu
- Identifikasi
persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang di programkan
- Identifikasi
keterbatasan finansial untuk menyediakan makanan
Terapeutik
- Persiapkan
materi, media dan alat peraga
- Jadwalkan waktu
yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan
- Berikan
kesempatan pasien dan keluarga bertanya
- Sediakan rencana
makan tertulis , jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan
kepatuhan diet terhadap kesehatan
- Informasikan
makanan yang diperbolehkan dan dilarang
- Informasikan
kemungkinan interaksi obat dan makanan, jika perlu
- Anjurkan
mempertahankan posisi semi Fowler (30-45 derajat ) 20-30 menit setelah makan
- Anjurkan
mengganti bahan makanan sesuai dengan diet yang diprogramkan
- Anjurkan
melakukan olahraga sesuai toleransi
- Anjarkan cara
membaca label dan memilih mekanan yang sesuai
- Anjarkan cara
merencanakan makanan yang sesuai program
- Rekomendasikan
resep makanan yang sesuai dengan diet, jika perlu koloborasi
- Rujuk ke ahli
gizi dan sertakan keluarga, jika perlu
Edukasi Edema I.12370
Definisi
Memberikan
informasi penanganan dan pencegahan penumpukan cairan baik pada ekstremitas
maupun seluruh tubuh
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
- Monitor
kemampuan dan pemahaman pasien dan keluarga setelah Edukasi
Terapeutik
- Persiapkan
materi, media Edukasi (mis. formulir
balans cairan)
- Jadwalkan waktu
yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan
pasien dan keluarga
- Berikan
kesempatan pasien dan keluarga bertanya
Edukasi
- Jelaskan tentang
Definisi, penyebab (penurunan fungsi
ginjal, hipoalbuminemia, gagal jantung, retensi natrium), gejala dan tanda
edema (kenaikan BB yang drastis, penurunan output urine, albumin darah kurang
dari normal, pitting edema)
- Jelaskan cara
penanganan dan pencegahan edema (mis. timbang BB tiap hari, balans cairan, obat
diuretik, diet tinggi protein, diet rendah garam, antihipertensi)
- Instruksikan
pasien dan keluarga untuk menjelaskan kembali Definisi, penyebab, gejala dan tanda, penanganan dan pencegahan
edema
Edukasi Efek Samping Obat I.12371
Definisi
Memberikan
informasi untuk meminimalkan efek samping dari agen farmakologis yang
diprogramkan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
Terapeutik
- Persiapkan
materi dan media Edukasi
- Jadwalkan waktu
yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan
pasien dan keluarga
- Berikan
kesempatan pasien dan keluarga bertanya
Edukasi
- Jelaskan tujuan
obat diberikan
- Jelaskan
indikasi dan kontra indikasi obat yang akan dikomsumsi
- Jelaskan cara
kerja obat secara umum
- Jelaskan dosis,
cara kerja obat secara umum
- Jelaskan tanda
dan gejala bila obat yang dikomsumsi tidak cocok untuk pasien
- Jelaskan reaksi
alergi yang memungkinkan timbul saaat atau setelah obat dikomsumsi membahayakan
hidup pasien
- Anjurkan melihat
tanggal kadaluarsa obat yang akan dikomsumsi
- Anjurkan melihat
kondisi fisik obat sebelum dikomsumsi
-Anjurkan untuk
segera ke fasilitas kesehatan terdekat jika reaksi obat yang dikomsumsi
membahayakan hidup pasien
- Anjarkan cara
mengatasi reaksi obat yang tidak diinginkan
Edukasi Fisoterapi Dada I.12372
Definisi
Mengajarkan
memobilitasasi sekresi jalan napas melalui perkusi, getaran, dan drainase
posturnal
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
Terapeutik
- Persiapkan
materi dan media Edukasi
- Jadwalkan waktu
yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan
pasien dan keluarga
- Berikan
kesempatan pasien dan keluarga bertanya
Edukasi
- Jelaskan
kontraindikasi fisoterapi dada (mis. eksaserbasi PPOKakut, osteoporosis)
- Jelaskan tujuan
dan prosedur fisoterapi dada
- Jelaskan segmen
paru-paru yang mengandung sekresi berlebihan
- Jelaskan cara
modifikasi posisi agar dapat mentolerir posisi yang ditentukan
- Jelaskan alat
perkusi pneumatik , akustik, atau listrik yang digunakan, jika perlu
- Jelaskan cara
menggerakan tangan kaku, di daerah yang akan dikeringkan saat pasien menghisap
atau batuk 3-4 kali
- Anjurkan
menghindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudarah wanita, insisi, dan
tulang rusuk yang patah
- Ajarkan mengeluarkan
sekresi melalui penapasan dalam
- Ajarkan batuk
selama dan setelah prosedur
- Jelaskan cara
memantau efektifitas prosedur (mis. oksimetri nadi, tanda vitalm, dan tingkat
kenyamanan)
Edukasi Hemodialisis I.12373
Definisi
Memberikan
informasi tentang proses pembersihan darah untuk meningkatkan efektifitas
terapi dan meminimalkan kemungkinan komplikasi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
Terapeutik
- Persiapkan
materi, media dan alat peraga hemodialisis
- Buat media dan
format evaluasi hemodialisis
- Jadwalkan waktu
yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan
pasien dan keluarga
- Lakukan
modifikasi proses pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan
- Berikan
kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya dan mengemukakan perasaanya
Edukasi
- Jelaskan
pengertian, tanda dan gejala, dampak, diet, hal-hal yang harus diperhatikan
pasien gagal ginjal
- Jelaskan manfaat
memonitor intake dan output cairan
- Ajarkan cara
memantau kelebihan volume cairan (mis. pitting edema, kenaikan berat badan 1kg
= 1 L air, sesak napas)
- Jelaskan
pentingnya dukungan keluarga
Edukasi Infertilitas I.12374
Definisi
Memberikan
informasi pada pasien dan pasangan tentang ketidaksuburan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
- Identifikasi
tingkat pengetahuan
- Identifikasi
pengalaman selama prosedur pemeriksaan infertilitas
Terapeutik
- Jadwalkan
pengajaran dengan pasangan
- Siapkan media
dan alat bantu yang diperlukan
- Fasilitas
menentukan masa ovulasi melalui basal suhu tubuh, perubahan sekresi vagina, dan
indikator fisiologis lainnya
- Siapkan pasien
secara fisik dan psikologis untuk pemeriksaan ginekologi
Edukasi
- Jelaskan siklus
reproduksi wanita, jika perlu
- Jelaskan tujuan
prosedur pemeriksaan infertilitas
- Jelaskan
infertilitas dan penanganannya
- Jelaskan efek
infertilitas pada hubungan pasangan
- Informasikan
pusat layanan infertilitas
Edukasi Irigasi Kandung Kemih I.12375
Definisi
Memberikan
informasi tentang irigasi kendung kemih
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemapuan pasien dan keluarga menerima informasi
Terapeutik
- Persiapkan
materi, media dan alat peraga irigasi kandung kemih
- Jadwalkan waktu
yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai program yang telah
disepakati oleh pasien dan keluarga
- Berikan
kesempatan pasien dan keluarga bertanya
Edukasi
- Jelaskan Definisi, indikasi, tujuan dan manfaat
irigasi kandung kemih
- Jelaskan tentang
pengendalian infeksi dan keamanan pasien (cuci tangan dan prinsip steril)
- Demonstrasikan
teknik cuci tangan aseptik
- Anjurkan
meredemonstrasikan teknik cuci tangan aseptik
- Jelaskan alat-
alat, bahan – bahan dan prosedur irigasi kandung kemih
- Demonstrasikan
prosedur irigasi kandung kemih dan pemantaun keseimbangan cairan
- Jelaskan
kemungkinan masalah – masalah yang dapat timbul dan solusinya selama irigasi
kendung kemih
- Anjurkan
meredemonstrasikan irigasi kandung kemih
- Anjurkan
menghubungi perawat jika mengalami komplikasi irigasi kandung kemih
Edukasi Irigasi Kolostomi I. 12376
Definisi
Mengajarkan cara
merawat dan membersihkan kolon dan feses melalui lubang buatan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kebutuhan irigasi kolostomi
- Identifikasi
kesiapan pasien dan keluarga menerima informasi
- Monitor
keberhasilan dan kemampuan pasien dan keluarga dalam irigasi kolostomi
Terapeutik
- Persiapkan
materi, media dan alat – alat (mis. set infus, cairan irigasi, sarung tangan,
dan kantung kolostomi dan peralatan yang dibutuhkan lainnya
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan Definisi, prosedur, indikasi,
kontraindikasi irigasi kolostomi
- Jelaskan prinsip
– prinsip pencegahan infeksi (mis. cuci tangan, penggunaan sarung tangan)
- Jelaskan
tindakan yang harus dilakukan jika pada proses irigasi didapatkan kram abdomen
yaitu menurunkan kecepatan tetesan cairan irigasi
- Jelaskan feses
akan keluar sekitar 40 – 60menit setelah cairan irigasi masuk
- Jelaskan cara
mencatat tindakan tindakan yang dilakukan dan diperhatikan warna dan kondisi
stoma dan kulit peristoma, catat warna, konsistensi dan jumlah feses yang kelur
- Anjurkan
melakukan irigasi kolostomi di kamar mandi dengan kloset duduk , jika
diperlukan
- Demonstrasikan
cara melakukan irigasi kolostomi (meliputi letak gantungan infus, irigasi ke
dengan air hangat, hindari adanya udara, cara memasukkan selang irigasi ke
stoma, ketinggian air irigasi, hindari adanya udara dalam selang, letak kantung
irigasi tepat dilubang kloset, alirkan air yang cukup sekitar 10-15 menit)
- Demonstrasikan
cara membersihkan area stoma dan memasang kembali kantung stoma
Edukasi Irigasi Urostomi I.12377
Definisi
Mengajarkan cara melakukan irigasi urostomi
secara mandiri
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
- Monitor
keberhasilan melakukan irigasi urostomi
Terapeutik
- Siapkan materi,
media dan alat-alat untuk menjelaskan irigasi urostomi
- Jadwalkan waktu
yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan
pasien dan keluarga
Edukasi
- Jelaskan tentang
Definisi dan tujuan irigasi urostomi
- Jelaskan
tanda-tanda urosomi tersumbat (mis. tidak ada urine, nyeri abdomen)
- Jelaskan
frekuensi irigasi urostomi
- Jelaskan cara
memantau haluaran urine
- Demonstrasikan
prosedur irigasi urostomi
- Ajarkan teknik
mencuci tangan aseptik dan pengendalian infeksi
- Anjurkan
merekomendasikan cuci tangan aseptik
- Anjurkan
melakukan irigasi urostomi secara tepat
Edukasi Keamanan Anak I.12378
Definisi
Memberikan
informasi mengenai keamanan dan pencegahan cedera pada anak.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Anjurkan
memantau anak saat berada di tempat yang berisiko (mis. luar rumah, balkon,
kolam renang)
- Anjurkan menutup
sumber listrik yang dapat dijangkau
- Anjurkan
mengatur perabotan rumah tangga
- Anjurkan memilih
mainan yang sesuai dengan usia anak dan tidak berbahaya
- Anjurkan
menyimpan benda berbahaya (mis. pisau, benda tajam lainnya) dan cairan
berbahaya (mis. pembersih lantai, deterjen) di tempat yang jauh dari jangkauan
- Anjurkan
memberikan pembatas pada area dapur, kamar mandi, kolam
- Jelaskan kepada
orang tua dan anak tentang bahaya lalu lintas
- Ajarkan
penggunaan sabuk pengaman saat berkendara
- Jelaskan
keamanan bersepeda pada anak (mis. menggunakan helm; menggunakan sabuk sesuai
usia)
- Anjurkan
penggunaan stoller (kursi dorong anak), kursi khusus anak dengan aman
- Anjurkan tidak
meletakkan anak pada tempat tidur yang tinggi
- Ajarkan anak
tindakan yang dilakukan saat merasa dirinya dalam bahaya (mis. meminta bantuan
orang dewasa, berteriak, segera berlari).
Edukasi Keamanan Bayi I.12379
Definisi
Menyediakan informasi
dan dukungan terhadap pencegahan cedera pada bayi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Anjurkan selalu
mengawasi bayi
- Anjurkan tidak
meninggalkan bayinya sendirian
- Anjurkan
menjauhkan benda yang berisiko membahayakan bayi (mis. kantung plastik, karet,
tali, kain, benda-benda kecil, benda tajam , pembersih lantai)
- Anjurkan
memasang penghalang pada sisi tempat tidur
- Anjurkan menutup
sumber listrik yang terjangkau oleh bayi
- Anjurkan
mengatur perabotan rumah tangga di rumah
- Anjurkan
memberikan pembatas pada area berisiko (mis. dapur, kamar mandi, kolam)
- Anjurkan
menggunakan kursi dan sabuk pengaman khusus bayi saat berkendara
- Anjurkan
penggunaan sabuk pengaman pada stroller (kursi dorong bayi), kursi khusus bayi
dengan aman
- Anjurkan tidak
meletakkan bayi pada tempat tidur yang tinggi
Edukasi Kelompok I.12380
Definisi
Memberikan
informasi di dalam kelompok untuk memecahkan masalah kesehatan fisik dan mental
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kebutuhan kesehatan setiap kelompok sebagai individu dan anggota kelompok
dengan segala aspek dan latar belakang kesehatannya
Terapeutik
- Tempatkan
kelompok sesuai dengan potensi yang dimiliki
- Fasilitasi
kelompok mengatasi masalah kesehatan yang dihadapi
- Identifikasi
perbaikan program dan program layanan kesehatan
Edukasi
- Informasikan
kesehatan yang dibutuhkan kelompok
Kolaborasi
- Konsultasikan
kepada pimpinan, pengambil kebijakan, organisasi pemerintah agar dapat
memberikan dukungan masksimal, kemudahan perlindungan pada upaya kesehatan
sebagai upaya penyadaran kelompok masyarakat terhadap kesehatan.
- Kolaborasikan individu-individu,
kelompok-kelompok atau organisasi-organisasi untuk pencapaian pemenuhan
kebutuhan kesehatan dan berkomitmen umtuk selalu mengupayakan promotif dan
preventif
Edukasi Keluarga Berencana I.12381
Definisi
Memberikan informasi
dan memfasilitasi ibu dan pasangan dalam penggunaan alat kontrasepsi untuk
mengatur jarak kelahiran
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Identifikasi
pengetahuan tentang alat kontrasepsi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan umtuk bertanya
- Lakukan
penapisan pada ibu dan pasangan untuk penggunaan alat kontrasepsi
- Lakukan
pemeriksaan fisik
- Fasilitasi ibu
dan pasangan dalam mengambil keputusan menggunakan alat kontrasepsi
- Diskusikan
pertimbangan agama, budaya, perkembangan, sosial ekonomi terhadap pemilihan
alat kontrasepsi
Edukasi
- Jelaskan tentang
sistem reproduksi
- Jelaskan metode-metode
alat kontrasepsi
- Jelaskan
aktivitas seksualitas setelah mengikuti program KB
Edukasi Kemoterapi I.12382
Definisi
Mengajarkan pasien
dan keluarga untuk memahami cara kerja dan mengurangi efek samping agen
antineoplasma
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan efek
obat-obatan antineoplasma pada sel-sel melignan
- Ajarkan pasien
dan keluarga mengenai efek pada fungsi sumsum tulang, folikel rambut, fungsi
seksual dan toksisitas organ
- Ajarkan pasien
dan keluarga cara mencegah infeksi (mis. menghindari keramaian, memelihara
kebersihan dan cuci tangan)
- Anjurkan
melaporkan gejala demam, menggigil, mimisan, lebam-lebam, tinja berwarna merah
tua/hitam
- Anjurkan
menghindari penggunaan produk aspirin
Edukasi Kesehatan I.12383
Definisi
Mengajarkan
pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih serta sehat
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Identifikasi
faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup
bersih dan sehat
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan faktor
risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
- Ajarkan perilaku
hidup bersih dan sehat
- Ajarkan strategi
yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
Edukasi Keselamatan Lingkungan I.12384
Definisi
Mengajarkan
persiapan lingkungan fisik yang mendukung keamanan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Identifikasi
kebutuhan keselamatan berdasarkan tingkat fungsi fisik, kognitif dan kebiasaan
- Identifikasi
bahaya keamanan di lingkungan (mis. fisik, biologi, dan kimia)
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Anjurkan
menghilangkan bahaya lingkungan
- Anjurkan
menyediakan alat bantu (mis. pegangan tangan, keset anti slip)
- Anjurkan
menggunakan alat pelindung (mis. restrain, rel samping, penutup pintu, pagar,
pintu gerbang)
- Informasikan
nomor telepon darurat
- Anjurkan
melakukan program skrining lingkungan (mis. timah, radon)
- Ajarkan individu
dan kelompok berisiko tinggi tentang bahaya lingkungan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
pihak lain untuk meningkatkan keamanan lingkungan
Edukasi Keselamatan Rumah I.12385
Definisi
Mengajarkan
pengelolaan rumah untuk meningkatkan dan mempertahankan keamanan rumah.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Informasikan
pentingnya penerangan yang cukup di dalam dan di luar rumah
- Anjurkan barang
pada area yang mudah terjangkau
- Anjurkan
memastikan alat-alat rumah tangga dalam keadaan baik
- Anjurkan
memastikan kabel-kabel terpasang dengan baik di dinding
- Anjurkan
pemasangan alat detektor kebakaran
- Anjurkan
memastikan barang mudah terbakar jauh dari kompor atau pemanas
- Anjurkan
memastikan pemanas air dalam rentang suhu yang dianjurkan atau lebih rendah
- Anjurkan
memastikan pemasangan pegangan tangan di area yang perlu, jika perlu
- Anjurkan
memastikan lantai mandi tidak licin
- Anjurkan memastikan
keset dan karpet lantai rapi dan lantai bebas barang berserakan
- Ajarkan cara
peletakan barang-barang di rumah agar memudahkan dalam bergerak
Edukasi Keterampilan Psikomotor I.12386
Definisi
Memberikan
informasi dan dukungan untuk melakukan keterampilan psikomotor.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kebutuhan, kesiapan, kemampuan belajar
- Monitor
kemampuan yang telah dicapai
Terapeutik
- Tentukan
metodologi pengajaran yang sesuai dengan usia, kemampuan dan kebutuhan
- Ciptakan lingkungan
yang mendukung
- Berikan petunjuk
langkah demi langkah yang jelas
- Sediakan waktu
untuk sesi latihan dan beri jeda istirahat untuk menghindari kelelahan
- Berikan umpan
balik positif atas pencapaian
- Berikan
informasi dalam bentuk tertulis (mis. gambar, diagram), jika perlu
- Libatkan
keluarga
Edukasi
- Anjurkan
melakukan keterampilan satu demi satu
- Bimbing
mengikuti tahapan gerakan yang sesuai
- Ajarkan
keterampilan psikomotor
Edukasi Komunikasi Efektif I.12387
Definisi
Mengajarkan cara
memberikan informasi kepada lawan bicara secara efektif.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan
faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan komunikasi efektif
- Ajarkan cara
menyampaikan pesan dengan tepat
- Ajarkan cara
menggunakan komunikasi efektif
- Ajarkan cara
melakukan verifikasi pada pesan yang diterima
Edukasi Latihan Berkemih I.12388
Definisi
Mengajarkan pasien
dan keluarga dalam mencapai kemampuan perkemihan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
Terapeutik
- Persiapan materi
dan alat peraga latihan berkemih
- Tentukan waktu
yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan
pasien dan keluarga
Edukasi
- Jelaskan
penyebab dan kendala-kendala dalam berkemih
- Ajarkan metode
komunikasi yang digunakan untuk mengekspresikan kebutuhan toileting, pola
toileting dan kemampuan toilet berkemih
- Jelaskan hal-hal
yang harus dilakukan untuk mendorong eliminasi normal, pemantauan jatuh, dan
keamanan lingkungan toilet
- Demonstrasikan
cara latihan berkemih
- Anjurkan
meredemonstrasikan latihan berkemih
Edukasi Latihan Fisik I.12389
Definisi
Mengajarkan
aktivitas fisik reguler untuk mempertahankan untuk mengingatkan kebugaran dan
kesehatan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesepakatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan manfaat
kesehatan dan efek fisiologis olahraga
- Jelaskan jenis
latihan yang sesuai dengan kondisi kesehatan
- Jelaskan
frekuensi, durasi, dan intensitas program latihan yang diinginkan
- Ajarkan latihan
pemanasan dan pendinginan yang tepat
- Ajarkan teknik
menghindari cedera saat berolahraga
- Ajarkan teknik
pemanasan yang tepat untuk memaksimalkan penyerapan oksigen selama latihan
fisik
Edukasi Manajemen Demam I.12390
Definisi
Mengajarkan
pengelolaan suhu tubuh yang lebih dari normal.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan cara
mengukur suhu tubuh, nadi, pernafasan dan tekanan darah pasien
- Ajarkan cara
memberikan kompres hangat
- Anjurkan
menggunakan selimut hipotermia sesuai kebutuhan
- Anjurkan
menggunakan pakaian yang menyerap keringat
- Anjurkan intake
yang adekuat
- Ajarkan cara
memonitor intake dan output cairan
- Anjurkan
pemberian analgetik, jika perlu
Edukasi Manajeman Nyeri I.12391
Definisi
Mengajarkan
pengelolaan suhu tubuh yang lebih dari normal.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan
penyebab, periode, dan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan
memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan
menggunakan analgenik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Edukasi Manajemen Stres I.12392
Definisi
Mengajarkan pasien
untuk mengidentifikasi dan mengelola stres akibat perubahan hidup sehari-hari.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Ajarkan teknik
relaksasi
- Ajarkan latihan
asertif
- Ajarkan membuat
jadwal olahraga teratur
- Anjurkan tahap
menulis jurnal untuk meningkatkan optimisme dan melepaskan beban
- Anjurkan
aktivitas untuk menyenangkan diri sendiri (mis. hobi, bermain musik, mengecat
kuku)
- Anjurkan
bersosialisasi
- Anjurkan tidur
dengan baik setiap malam (7-9 jam)
- Anjurkan tertawa
untuk melepas stres dengan membaca atau klip video lucu
- Anjurkan
menjalin komunikasi dengan keluarga dan profesi pemberi asuhan
- Anjurkan
menyusun jadwal terstruktur.
Memberikan
informasi dan saran tentang menyusui yang dimulai dari antepartum, intrapartum
dan postpartum.
Observasi
• Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerimainformasi
• Identifikasi
tujuan dan keinginan menyusui Terapeutik
• Sediakan materi
dan media pendidikankesehatan
• Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan
• Berikan
kesempatan untukbertanya
• Dukung Ibu
meningkatkan kepercayaan diri dalammenyusui
• Libatkan sistem
pendukung : suami, keluarga, tenaga kesehatan dan masyarakat Edukasi
• Berikan
konselingmenyusui
• Jelaskan manfaat
menyusui bagi ibu danbayi
• Ajarkan 4
(empat) posisi menyusui dan perlekatan (lacth on) denganbenar
• Ajarkan
perawatan payudara antepartum dengan mengkompres dengan kapas yang telah
diberikan minyakkelapa
• Ajarkan
perawatan paudara postpartum (mis. Memerah ASI, pijat payudara, pijatoksitosin)
Mengajarkan
perilaku untuk meningkatkan rentang gerak, kekuatan otot dan kemampuan
bergerak.
Observasi
• Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerimainformasi
• Identifikasi
Indikasi dan kontraindikasimobilisasi
• Monitor kemajuan
pasien/keluarga untuk bertanya. Terapeutik
• Persiapkan
materi, media dan alat-alat bantal, gaitbelt
• Jadwalkan waktu
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dankeluarga
• Beri kesempatan
pada pasien/keluarga untuk bertanya Edukasi
• Jelaskan
prosedur, tujuan, Indikasi dan kontraindikasi mobilisasi serta
dampakimobilisasi
• Ajarkan cara
mengidentifikasi sarana dan prasarana yang mendukung untuk mobilisasi di rumah
• Ajarkan cara
mengidentifikasi kemampuan mobilisasi (seperti kekuatan otot, rentanggerak)
• Demonstrasikan
cara mobilisasi di tempat tidur (mis. Mekanika tubuh, posisi pasien digesar
kearah berlawanan dari arah posisi yang akan dimiringkan, teknik-teknik memiringkan,
penempatan posisi bantal sebagaipenyangga)
• Demonstrasikan
cara melatih rentang gerak (mis. gerakan dilakukan dengan perlahan, dimulai
dari kepala ke ekstremitas, gerakkan semua persendian sesuai rentang gerak
normal, cara melatih rentang gerak pada sisi ekstremitas yang parese dengan
menggunakan ekstremitas yang normal, frekuensi tiapgerakan)
• Anjurkan
pasien/keluarga meredemonstrasikan mobilisasi miring kanan/miring kiri/latihan
rentang gerak sesuai yang telahdidemonstrasikan
Memberikan informasi
untuk meningkatkan kemampuan pemenuhan kebutuhan nutrisi.
Observasi
• Periksa status
gizi, status alergi, program diet, kebutuhan dan kemampuan pemenuhan
kebutuhangizi
• Identifikasi
kemampuan dan waktu yang tepat menerima informasi Terapeutik
• Persiapkan
materi dan media seperti jenis-jenis nutrisi, tabel makanan penukar, cara
mengelola, cara menakarmakanan
• Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan
• Berikan
kesempatan untuk bertanya Edukasi
• Jelaskan pada
pasien dan keluarga alergi makanan, makanan yang harus dihindari, kebutuhan
jumlah kalori, jenis makanan yang dibutuhkanpasien
• Ajarkan cara
melaksanakan diet sesuai program (mis. makanan tinggi protein, rendah garam,
rendahkalori)
• Jelaskan hal-hal
yang dilakukan sebelum memberikan makan (mis. perawatan mulut, penggunaan gigi
palsu, obat-obat yang harus diberikan sebelummakan)
• Demonstrasikan
cara membersihkanmulut
• Ajarkan
pasien/keluarga memonitor asupan kalori dan makanan (mis. menggunakan buku
harian)
• Ajarkan pasien
dan keluarga memantau kondisi kekurangannutrisi
• Ajarkan
mendemonstrasikan cara memberi makan, menghitung kalori, menyiapkan makanan
sesuai program diet.
Menyediakan
informasi mengenai pemenuhan kebutuhan nutrisi pada anak.
Observasi
• Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik
• Sediakan materi
dan media pendidikankesehatan
• Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan
• Berikan
kesempatan untuk bertanya Edukasi
• Jelaskan
kebutuhan gizi seimbang padaanak
• Jelaskan
pentingnya pemberian makanan mengandung vitamin D dan zat besi pada masa pra
pubertas dan pubertas, zat besi terutama pada anak perempuan yangtelah
menstruasi
• Anjurkan
menghindari Makanan jajanan yang tidak sehat (mis. mengandung pemanisbuatan,
pewarna buatan,
pengawet, penyedap)
• Ajarkan Ibu
mengidentifikasi makanan dengan giziseimbang
• Anjurkan
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) (mis. cuci tangan sebelum dan sesudah
makan, cuci tangan dengan sabun setelah ketoilet)
Memberikan
informasi dan memberikan dukungan tentang nutrisi dan plastik pemberian nutrisi
padabayi.
Observasi
• Identifikasi
kesiapan dan kemampuan ibu atau pengasuh menerimainformasi
• Identifikasi
kemampuan ibu atau pengasuh menyediakan nutrisi Terapeutik
• Sediakan materi
dan media pendidikankesehatan
• Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan
• Berikan
kesempatan pada ibu atau pengasuh untuk bertanya Edukasi
• Jelaskan
tanda-tanda awal rasa lapar (mis. bayi gelisah, membuka mulut dan
menggeleng-gelengkan kepala, menjulur-julurkan lidah, mengisap jari atautangan)
• Anjurkan
menghindari pemberian pemanisbuatan
• Anjurkan
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) (mis. cuci tangan sebelum dan sesudah
makan, cuci tangan dengan sabun setelah ketoilet)
• Ajarkan cara
memilih makanan sesuai dengan usiabayi
• Ajarkan cara
mengatur frekuensi makan sesuai usiabayi
• Anjurkan tetap
memberikan ASI saat bayisakit
Mengajarkan
memahami informasi tentang pemberian nutrisi esensial melalui infus yang
dimasukkan ke dalam tubuh.
Observasi
• Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik
• Sediakan materi
dan media pendidikankesehatan
• Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan
• Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
• Jelaskan tujuan
dan prosedur pemberian nutrisiparenteral
• Jelaskan potensi
efek samping dan komplikasi nutrisiparenteral
• Jelaskan
kemungkinan lebih sedikit buang air besar saat menjalani terapiparenteral
• Jelaskan hal-hal
yang harus diperhatikan selama menjalani terapi parenteral (mis. kondisi lokasi
akses vena dan keadaanselang)
• Anjurkan
memeriksa mulut secara teratur untuk tanda-tanda parotitis, glossitis, dan
lesioral.
Memberikan
informasi dan dukungan mengasuh anak serta mendukung perkembangan fisik, psikis,
dan sosial berdasarkan tahapan usia.
Observasi
• Identifikasi
pemahaman orangtua/keluarga tentang membesatkananak
• Identifikasi
kesiapan orang tua dalam menerima Edukasi
serta faktor-faktor yang menghambat keberhasilan Edukasi
(mis. faktor budaya, hambatan bahasa, kurangtertarik)
Terapeutik
• Minta orang tua
menjelaskan perilakuanak
• Dengarkan setiap
keluhan dan masalah yang dihadapi orangtua
• Fasilitasi orang
tua untuk bertanya Edukasi
• Ajarkan teknik
pengasuhan dan keterampilankomunikasi
• Ajarkan
mengidentifikasi sumber dukungankeluarga
• Ajarkan
mengidentifikasi sumber stressor keluarga (mis. penyalahgunaan obat/alkohol,
kekerasan dalam rumah tangga, konflik ibu, depresi,perceraian)
• Jelaskan tahapan
tumbuh kembanganak
• Jelaskan
pendekatan orang tua yang dapat digunakan untuk membantu anak mengekspresikan
perasaan secarapositif
• Jelaskan sikap
atau tindakan antisipasi di tahapan usiaanak
Memberikan
informasi dan dukungan pengasuhan dan perawatan fisik yang dibutuhkan bayi
selama tahun pertama kehidupan.
Observasi
• Identifikasi
pengetahuan dan kesiapan orang tua belajar tentang perawatan bayi Terapeutik
• Berikan panduan
tentang perubahan pola tidur bayi selama tahunpertama
• Motivasi orang
tua untuk berbicara dan membaca untukbayi
• lakukan
kunjungan rumah sebagai program pemantauan dan pendampingan pada orang tua Edukasi
• Jelaskan
kebutuhan nutrisibayi
• Jelaskan
perkembangan gigi dan kebersihan mulut selama tahunpertama
• Jelaskan
perubahan pola eliminasi pada tahunpertama
• Jelaskan
keamanan dan pencegahan cedera padabayi
• Anjurkan
memegang, memeluk, memijat, bermain dan menyentuhbayi
• Ajarkan
keterampilan merawat bayi barulahir
• Ajarkan cara
merawat dan mencegah ruampopok
• Ajarkan cara
stimulasi perkembangan bayi (merujuk pada stimulasi DepkesRI)
Memberikan informasi
dan dukungan pada orang tua untuk memahami anak pada tahap remaja.
Observasi
• Identifikasi
persiapan dan kemampuan orang tua menerimainformasi
• Identifikasi
faktor yang mempengaruhi program Edukasi
(mis. nilai budaya, pengalaman negatif pada layanankesehatan)
Terapeutik
• Sediakan materi
dan media pendidikankesehatan
• Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan
• Berikan
kesempatan orang tua untukbertanya
• Berikan bahan
bacaan mengenai remaja Edukasi
• Jelaskan tugas
atau sasaran perkembangan masaremaja
• Jelaskan pola
hubungan antara orang tua danremaja
• Jelaskan
mekanisme koping yang digunakan oleh remaja (mis.penyangkalan)
• Ajarkan
fisiologis normal, emosional, kognitif, dan karakteristikremaja
• Ajarkan cara
berkomunikasi denganremaja
• Ajarkan
memberikan kehangatan, mengungkapkan sayang, mengajarkandisiplin
• Ajarkan
mengidentifikasi cara remaja dalam mengelolakemarahan
• Ajarkan mengenai
sikap-sikap menghadapi perilakuremaja
• Ajarkan
mengidentifikasi adanya stres keluarga (mis. depresi orang tua, kecanduan
narkoba, alkoholisme, pendidikan terbatas, kekerasan dalam rumah tangga,
klonflik perkawinan, perceraian)
Memberikan
informasi dan dukungan untuk memfasilitasi pemberian perawatan oleh pengasuh.
Observasi
• Identifikasi
pemahaman dan kesiapan peranpengasuh
• Identifikasi
sumber dukungan dan kebutuhan istirahat pengasuh Terapeutik
• Berikan dukungan
pada pengasuh selama pasien mengalamikemunduran
• Dukung
keterbatasan pengasuh dan diskusikan denganpasien
• Fasilitasi
pengasuh untuk bertanya Edukasi
• Jelaskan dampak
ketergantungan anak padapengasuh
• Ajarkan pengasuh
mengeksplorasi kekuatan dankelemahannya
• Ajarkan pengasuh
cara memberikan dukungan perawatan diri (mis. mandi, BAB/BAK,
berpakaian/berhias,makan/minum)
Mengajarkan
pemilihan, penyiapan dan pemberian makanan serta kebutuhan modifikasi diet pada
anak.
Observasi
• Identifikasi
pemahaman orang tua atau keluarga tentang pemilihan jenis makanan sehat yang
sesuaiusia
Terapeutik
• Sediakan materi
dan media pendidikankesehatan
• Jadwal kan
pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan
• Berikan
kesempatan untuk bertanya Edukasi
• Jelaskan variasi
menuseimbang
• Jelaskan
pentingnya lingkungan yang kondusif pada saat pemberianmakanan
• Jelaskan
pentingnya mempertahankan kebersihan mulutanak
• Jelaskan
pentingnya meningkatkan kesabaran dalam pemberian makanan padaanak
• Anjurkan
memberikan pujian atas pencapaian anak dan menghindarihukuman
• Ajarkan orang
tua mengidentifikasi makanan yang disukai dan tidak disukaianak
• Ajarkan orang
tua memilih bahan makanan yang sehat sesuaikebutuhan
• Ajarkan orang
tua mengidentifikasi makanan dan kebiasaan makananak
• Ajarkan orang
tua menyajikan makanan secara kreatif danmenarik
Memberikan
informasi pemberian nutrisi esensial melalui vena sentral (nutrisi parenteral
total) atau vena perifer (nutrisi parenteral persial).
Observasi
• Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi terapiparenteral
• Identifikasi
terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi, dosis, kecepatan, danrute
• Identifikasi
kebutuhan kalori dan nutrisi Terapeutik
• Sediakan materi
dan media pendidikankesehatan
• Jadwalkan waktu
yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan
pasien dankeluarga
• Berikan
kesempatan untuk bertanya Edukasi
• Jelaskan alasan
dan tujuan pemberian nutrisiparenteral
• Jelaskan efek Terapeutik dan efek samping pemberian
nutrisiparenteral
• Jelaskan
prosedur pemasangan akses nutrisi parenteral dengan menggunakan gambar, jika
perlu
• Ajarkan cara
pencegahan efek samping nutrisiparenteral
• Jelaskan gejala
dan tanda yang harus dilaporkan (mis. demam, lokasi insersi merah, bengkak, dan
terabapanas)
Mengajarkan
tindakan pemeriksaan untuk menentukan status ovarium, uterus, atau janin.
Observasi
• Identifikasi
indikasi dilakukanpemeriksaan
• Identifikasi
pengetahuan tentang manfaat dan tujuanpemeriksaan
Terapeutik
• Sediakan materi
dan media pendidikankesehatan
• Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan
• Berikan
kesempatan untukbertanya
• Siapkan pasien
secara fisik danemosional
• Libatkan
keluarga atau orang terdekat, jika perlu Edukasi
• Jelaskan manfaat
dan tujuanpemeriksaan
• Jelaskan
prosedurpemeriksaan
• Jelaskan
persiapanpemeriksaan
• Jelaskan
pentingnya melaksanakan pemeriksaan secara rutin, jikaperlu
• Informasikan
pemeriksaan tidak menimbulkan rasa nyeri atauketidaknyamanan
Mengajarkan
pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien berisiko.
Observasi
• Periksa kesiapan
dan kemampuan menerima informasi Terapeutik
• Siapkan materi,
media tentang faktor-faktor penyebab cara identifikasi dan pencegahan risiko
infeksi di rumah sakit maupun dirumah
• Jadwalkan waktu
yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan
pasien dankeluarga
• Berikan
kesempatan untuk bertanya Edukasi
• Jelaskan tanda
dan gejala infeksi lokal dansistemik
• Informasikan
hasil pemeriksaan laboratorium (mis. leukosit,WBC)
• Anjurkan
mengikuti tindakan pencegahan sesuaikondisi
• Anjurkan
membatasipengunjung
• Ajarkan cara
merawat kulit pada area yangedema
• Anjurkan cara
memeriksa kondisi luka atau lukaoperasi
• Anjurkan
kecukupan nutrisi, cairan, danistirahat
• Anjurkan
kecukupan mobilisasi dan olahraga sesuaikebutuhan
• Anjurkan latihan
napas dalam dan batuk sesuaikebutuhan
• Anjurkan
mengelola antibiotik sesuairesep
• Ajarkan cara
mencucitangan
• Ajarkan
etikabatuk
• Edukasi
Pencegahan Jatuh l.12407
Definisi
Memberikan
informasi cara menghindari terjadinya cedera
Tindakan
Observasi
-identifikasi
gangguan kognitif dan fisik memungkinkan jatuh
-Periksa
kesiapan,kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap risiko jatuh
Terapeutik
-Siapkan
materi,media tentang faktor-faktor penyebab,cara identifikasi dan pencegahan
risiko jatuh dirumah sakit maupu dirumah
-Jadwalkan waktu
yang tepat untuk memberikan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan dengan
pasien dan keluarga
-Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
-Ajarkan
mengidentifikasi perilaku dan factor yang berkontribusi terhadap risiko jatuh
dan cara mengurangi semua factor risiko
-Ajarkan
mengidentifikasi tingkat kelemahan,cara berjalan dan keseimbangan
-Anjurkan meminta
bantuan saat ingin menggapai sesuatu yang sulit
-Jelaskan
pentingnya alat bantu jalan untuk mencehan jatuh seperti tonkat,walker ataupun
kruk
-Jelaskan
pentingnya handrail pada tangga,kamar mandi dan area jalan dirumah
-Anjurkan
menghindari objek yang membuat anak-anak dapat manjat (mis.lemari,tangga,kursi
tinggi)
-Ajarkan
memodifikasi area-area yang membahayakan dirumah
Edukasi Pencegahan Luka Tekan l.12408
Definisi
Memberikan
informasi cara menghindari terjadinya kerusakan keutuhan kulit/jaringan akibat
penekanan pembuluh darah dan jaringan
Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi
gangguan fisik yang memungkinkan terjadinya luka tekan
-Periksa
kesiapan,kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap risiko luka tekan
Terapeutik
-Persiapkan materi
tentang faktor-faktor penyebab,cara identifikasi dan pencegahan risiko luka
tekan dirumah sakit maupu dirumah
- Jadwalkan waktu
yang tepat untuk memberikan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan dengan
pasien dan keluarga
Edukasi
-Jelaskan
lokasi-lokasi yang sering terjadi luka tekan (mis.tumit,tulang
ekor,bahu,telinga)
-Ajarkan
mengidentifikasi factor-faktor penyebab terjadinya luka tekan
-Ajarkan cara
menggunakan matras dekubilus
-Ajarkan cara
mempertahankan permukaan kulit sehat,identifikasi kerusakan permukaan kulit
seperti merah,panas,bula,eksudut
-Anjurkan untuk
tetap bergerak sesuai kemampuan dan kondisi
-Demonstrasikan
cara-cara meninhkatkan sirkulasi pada titik-titik lokasi tertekan
(mis.pemijatan,ubah posisi mering kanan,miring kiri,supine)
Edukasi Pencegahan Osteoporosis l.12409
Definisi
Memberikan
informasi tentang menghindari hilangnya massa tulang
Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi kesiapan,kemampuan
menerima informasi dan persepsi terhadap risiko osteoporosis
Terapeutik
-Persiapkan
materi,media tentang factor-faktor penyebab,cara indentifikasi dan pencegahan
risiko osteoporosis
-Jadwalkan waktu
yang tepat untuk memberikan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan dengan
pasien dan keluarga
Edukasi
-Jelaskan gejala
dan proses,pemeriksaan diagnostic,konsekuensi dan terapi osteoporosis
-Jelaskan strategi
pencegahan osteoporosis melalui nutrisi (mis.meningkatkan asupan kalsium)
-Jelaskan strategi
pencegahan osteoporosis melalui olahraga
-Jelaskan strategi
pencegahan osteoporosis melalui modifikasi factor risiko
Edukasi Penggunaan Alat Bantu l.12410
Definisi
Memberikan
informasi kepada pasien tentang penggunaan alat bantu
Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi
aktifitas yang sulit dilakukan dengan keterbatasan yang dimiliki
-Identifikasi
kemampuan pergerakan (mis. Keterbatasan gerak,kekuatan otot,dan kesadaran)
Edukasi
-Ajarkan
mengidentifikasi lingkungan rumah dan menyingkirkan penyebab jatuh pada klien
(mis.lanti licin,penerangan yanh kurang baik)
-Jelaskan manfaat
penggunaan alat bantu
-Jelaskan pilihan
alat bantu yang memungkinkan
-Ajarkan cara
penggunaan alat bantu
-Anjurkan
memeriksa alat bantu yang digunakan secara rutin
-Anjurkan
mendekatkan barang-barang yang penting disamping klien
-Anjurkan keluarga
mendukung pasien menggunakan alat bantu
Edukasi Penggunaan Alat Kontrasepsi l.12411
Definisi
Mengajarkan ibu
dan pasangan tentang metode atau alat yang digunakan untuk mencegah kehamilan
Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi
pengetahuan,keadaan umum,penggunaan alat kontrasepsi sebelumnya,Riwayat
obstetric dan ginekologi ibu
Terapeutik
-Sediakan materi
dan media Pendidikan Kesehatan
-Jadwalkan
Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan
-Fasilitasi ibu
memilih kontrasepsi yang tepat
-Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
-Jelaskan kepada
ibu dan pasangan tentang tujuan,manfaat,dan efek samping penggunaan alat
kontrasepsi
-Jelaskan ibu dan
pasangan tentang jenis-jenis alat kontrasepsi
-Jelaskan ibu dan
pasangan tentang factor risiko jika terlalu sering atau terlalu dekat jarak
persalinan
-Jelaskan ibu dan
pasangan tentang usia produktif dan aman untuk melahirkan dan jarak ideal
melahirkan
-Anjurkan ibu dan
pasangan memantau keluhan yang timbul selama menggunakan alat kontrasepsi
-Anjurkan ibu
mengidentifikasi tanda-tanda masalah jumlah anak
-Anjurkan ibu dan
pasangan untuk merencanakan jumlah anak
-Anjurkan ibu
berkonsultasi dengan dokter atau tenaga medis lainnya sebagai pertimbangan
-Ajarkan ibu dan
pasangan menghitung masa subur dan siklus menstruasi
Edukasi Pengukuran Nadi Radialis l.12412
Definisi
Mengajarkan cara
pengukuran nadi radialis
Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
-Sediakan materi
dan media Pendidikan Kesehatan
-Jadwalkan
Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan
-Berikan
kesempatan untuk berkarya
-Pastikan pasien
merasa nyaman dan rileks
-Dokumentasikan
hasil pengukuran nadi radialis
Edukasi
-Jelaskan prosedur
pengukuran nadi radialis
-Anjurkan dalam
posisi duduk atau terlentang
-Ajarkan cara
memeriksa pulsasi radial
-Ajarkan
menghitung denyutan selama 60 detik,atau hitung selama 30 detik dan kalikan
dengan 2
-Ajarkan
menghitung frekuensi,irama dan volume denyut nadi dengan mencatat pola dan
kukuatan denyutan
Edukasi Pengukuran Respirasi l.12413
Definisi
Mengajarkan cara
pengukuran frekuensi respirasi
Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
-Sediakan materi
dan media Pendidikan Kesehatan
-Jadwalkan
Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan
-Berikan
kesempatan untuk bertanya
-Dokumentasikan
hasil pengukuran respirasi
Edukasi
-Jelaskan tujuan
dan prosedur yang akan dilakukan
-Ajarkan cara
menghitung respirasi dengan mengamati naik turunya dada saat bernapas
-Ajarkan cara
menghitung respirasi selama 30 detik dan kalikan dengan 2 atau hitung selama 60
detik jika respirasi tidak teratur
Edukasi Pengukuran Suhu Tubuh l.12414
Definisi
Mengajarkan cara
pengukuran suhu tubuh
Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
-Sediakan materi
dan media Pendidikan Kesehatan
-Jadwalkan
Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan
-Berikan
kesempatan untuk bertanya
-Dokumentasikan
hasil pengukuran suhu
Edukasi
-Jelaskan prosedur
pengukuran suhu tubuh
-Anjurkan terus
memegang bahu dan menahan dada saat pengukuran aksila
-Ajarkan memilih
lokasi ujung suhu oral atau aksila
-Ajarkan cara
meletakan ujung thermometer dibawah lidah atau bagian tengah aksila
-Ajarkan cara
membaca hasil thermometer raksa dan/atau elektronik
Edukasi Pengukuran Tekanan Darah l.12415
Definisi
Mengajarkan cara
pengukuran tekanan darah
Tindakan
Observasi
-Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
-Sediakan materi
dan media Pendidikan Kesehatan
-Jadwalkan
Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan
-Berikan
kesempatan untuk bertanya
-Dokumentasikan
ukuran tekanan darah yang didapat
Edukasi
-Anjurkan beristirahat
minimal 5 menit sebelum mengukur tekanan
-Anjurkan tidak
merokok atau meminum kafein setidaknya 30 menit
-Ajarkan memilih
posisi pengukuran (mis. Berbaring atau duduk)
-Ajarkan memakai
manset dilengan atas
-Ajarkan
mengembangkan manset
-Ajarkan mengempiskan
manset (tidak lebih cepat dari 2 sampai 3 mmHg/detik)
-Ajarkan cara
menetukan tekanan darah sistolik dan diastolic
-Informasikan
hasil pengukuran tekanan darah
Edukasi Pengukuran Risiko l.12416
Definisi
Memberikan
informasi pencegahan terjadinya risiko cedera akibat kesalahan Tindakan.
Tindakan
Observasi
-Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
-Berikan
Pendidikan Kesehatan sebelum melakukan prosedur
-Sediakan materi
dan media Pendidikan Kesehatan
-Jadwalkan
Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan
-Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
-Anjurkan
memperhatikan akurasi dosis dan waktu pemberian obat
-Anjurkan
memeriksa tanggal kadaluarsa obat
-Anjurkan
menggunakan alat pelindung diri (APD) dengan benar
-Ajarkan cara
menyimpan obat dengan tepat
-Ajarkan cara
melakukan kebersihan tangan
-Ajarkan cara
pencegahan infeksi nosocomial
-Ajarkan
pencegahan cedera melalui implementasi system keselamatan pasien
Edukasi Penyalahgunaan Alkohol l.12417
Definisi
Mengajarkan
adaptasi perilaku pencegahan penyalahgunaan alcohol pada
individu,keluarga,kelompok,atau masyarakat.
Tindakan
Observasi
-Identifikasi
pengetahuan mengenai efek alcohol pada tubuh
-Identifikasi
kemampuan membaca,status kognitif,psilogis,budaya,dan akses terhadap sumber
daya social dan keuangan
-Identifikasi
tingkat kecemasan dan kesiapan belajar
-Identifikasi
waktu dan metode pembelajaran yang sesuai (mis. Diskusi,tanya jawab,audio,atau
visual,metode lisan atau tulisan)
Terapeutik
-Rencanakan
strategi Edukasi,termasuk tujuan
realistis
-Sediakan
lingkungan pembelajaran yang kondusif dan optimal (mis. Diruang kelas atau
ruang terapi yang kosong)
-Berikan penguatan
positif terhadap kemampuan yang didapat
-Ciptakan Edukasi interaktif untuk memicu
partisipasi aktif selama Edukasi
Edukasi
-Jelaskan efek
negative alcohol (mis. Kapasitas alcohol terhadap ketergantungan fisiologis dan
psikologis,pengaruh terhadap fungsi keluarga,pengaruh terhadap janin)
-Ajarkan dengan
konsep sederhana ke kompleks
-Anjurkan
mengulang Kembali informasi Edukasi
tentang penyalahgunaan alcohol
Edukasi Penyalahgunaan Zat l.12418
Definis
Mengajarkan
pencegahan penyalahgunaan zat pada individu,keluarga,kelompok,atau masyarakat
Tindakan
Observasi
-Identifikasi
pengetahuan mengenai efek zat pada tubuh
-Identifikasi
kemampuan membaca,status kognitif,psikologis,tingkat kecemasan dan budaya
-Identifikasi
metode pembelajaran yang sesuai (mis. Diskusi,tanya jawab,audio atau
visual,metode lisan atau tulisan)
Terapeutik
-Rencanakan
strategi Edukasi
-Jadwalkan waktu
dan intensitas pembelajaran sesuai kemampuan
-Sediakan
lingkungan pembelajaran yang kondusif dan optimal (mis. Diruang kelas atau
ruang terapi yang kosong)
-Berikan penguatan
positif terhadap kemampuan yang didapat
-Ciptakan Edukasi interaktif untuk memicu
partisipasi aktif selama Edukasi
Edukasi
-Jelaskan
factor-faktor penyebab penyalahgunaan zat (mis. Factor individu,factor
lingkungan, keluarga,sekolah,teman sebaya,masyarakat)
-Jelaskan gejala
klinis saat menggunakan zat (mis. Jalan sempoyongan,bicara
pelo,apatis,mangantuk,agresif,curiga)
-Jelaskan efek
buruk penyalahgunaan zat pada Kesehatan
-Jelaskan efek
buruk penyalahgunaan zat pada sikap dan perilaku
-Ajarkan cara
menghindari penyalahgunaan zat
-Anjurkan
mengulangi Kembali informasi Edukasi
tentang penyalahgunaan zat
Edukasi Perawatan Bayi l.12419
Definisi
Memberikan
informasi dan dukungan menganai perawatan bayi secara mandiri
Tindakan
Observasi
-Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
-Sediakan materi
dan media Pendidikan Kesehatan
-Jadwalkan
Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan
-Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
-Jelaskan manfaat
perawatan bayi
-Ajarkan
memandikan bayi dengan memperhatikan suhu ruangan 21-24c dan dalam waktu 5-10
menit,sehari 2 kali
-Ajarkan perwatan
tali pusar
-Anjurkan memantau
tanda vital bayi terutama suhu 36,5c-37,5c
-Anjurkan untuk
menjemur bayi sebelum jam 9 pagi
-Ajarkan pijat
bayi
-Anjurkan segera
mengganti popok jika basah
-Anjurkan
penggunaan pakaian bayi dari bahan katun
-Anjurkan menyusui
sesuai kebutuhan bayi
Edukasi Perawatan Diri l.12420
Definisi
Mengajarkan
pemenuhan kebutuhan Kesehatan dasar perawatan diri
Tindakan
Observasi
-Identifikasi
pengetahuan tentang perawatan diri
-Identifikasi
kemampuan membaca,status kognitif,psikologis,tingkat kecemasan,dan budaya
-Identifikasi
masalah dan hambatan perawatan diri yang dialami
-Identifikasi
metode pembelajaran yang sesuai (mis. Diskusi,tanya jawab,penggunaan alat bantu
audio atau visual,lisan,tulisan)
Terapeutik
-Rencanakan
strategi Edukasi,termasuk tujuan yang
realistis
-Jadwalkan waktu
dan intensitas pembelajaran sesuai penyakit
-Sediakan
lingkungan yang kondusif pembelajaran optimal (mis. Diruang kelas atau ruang
terapi yang kosong)
-Ciptakan Edukasi interaktif untuk memicu
partisipasi aktif selama Edukasi.
-Berikan penguatan
positif terhadap kemampuan yang didapat
Edukasi
-Ajarkan perawatan
diri,praktik perawatan diri,dan aktivitas kehidupan sehari-hari
-Anjurkan
mendemosntrasikan praktik perawatan diri sesuai kemampuan
-Anjurkan
mengulang Kembali informasi Edukasi
tentang perawatan diri
Edukasi Perawatan Gigi Palsu
Definisi
Mengajarkan
perawatan kebersihan mulut dan gigi palsu
Tindakan
Observasi
-Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
-Sediakan materi
dan media Pendidikan Kesehatan
-Jadwalkan
Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan
-Berikan
kesempatan bertanya
Edukasi
-Jelaskan prosedur
membersihkan mulut dan gigi palsu
-Anjurkan melepas
gigi palsu bagian bawah terlebih dahulu kemudian gigi atas
-Anjurkan
meletakan handuk pada dasar bak pembersih dan isi dengan air
-Anjurkan
memerikas gigi palsu:retak,ujung tajam,atau bagian gigi yang hilang
-Anjurkan melepas
gigi palsu minimal selama 1jam,idealnya semalaman dan gigi palsu ditempatkan
dalam cairan untuk gigi palsu atau air
Edukasi Teknik Ambulasi
Definisi
Memberika
informasi dalam mempromosikan berjalan untuk memelihara dan mengembalikan
fungsi tubuh.
Tindakan
Observasi
- Indikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Monitor kemajuan
pasien dalam ambulasi
Terapeurik
- Sediakan materi,
media dan alat bantu jalan (mis, tongkat, walker, kruk)
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Beri kesempatan
keluarga untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan
prosedur dan tujuan ambulasi dengan atau tanpa alat bantu
- Anjurkan
penggunaan alas kaki yang memudahkan berjalan dan mencegah cedera
- Anjurkan
menggunakan sabuk pengaman saat transfer dan ambulasi, jika perlu
- Ajarrkan cara
mengidentifikasi sarana dan prasarana yang mendukung untuk ambulasi di rumah
- Ajarrkan cara
mengidentifikasi kemampuan ambulasi (mis, kekuatan otot, rentang gerak)
- Ajarakan duduk
di tempat tidur, di sisi tempat tidur (menjuntai), atau di kursi, susai
toleransi
- Ajarkan
memposisikan diri dengan dengan tepat selama prosedur transfer
- Ajarkan teknik
ambulasi yang aman
- Ajarkan berdiri
dan ambulasi dalam jarak tertentu
- Demonstrasikan
cara ambulasi tanpa alat bantu jalan
- Demonstrasikan
cara ambulasi dengan alat bantun(mis, walker, kruk, kursi roda, cane)
Edukasi Teknik Mengingat
Definisi
Mengajarkan teknik
menstimulasi ingatan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan
dan kemampuan menerima informasi
- Identifikasi
penhgetahuan teknik memori
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Terapeutik
- Anjurkan
menggunakan media tulis (mis, daftar benda, kalender, buku catatan)
- Anjurkan
menggunakan media auditorik (mis, timer, jam alarm)
- Anjurkan
menggunakan gambar atau tulisan-tulisan sebagai pengingat letak barang (mis,
tempat sepatu yang perlu diperbaiki)
- Anjurkan
keluarga untuk membantu mengciptaka lingkungan yang konsisten
- Ajarkan teknik
memori (mis,kondsentrasi dan mengadirkan memori (mis, konsentrasi dan
menghadirkan memori, mengulang informasi, membuat asosiasi mental yang
meletakan benda pada tempat yang benar)
- Ajarkan cara
mengatur letak benda pada tempatnya
Edukasi Teknik Napas
Definisi
Mengajarkan teknik
pernapasan untuk meningkatkan relaksasi, meredakan nyeri dan ketidaknyamanan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan manfaat teknik napas
- Jelaskan
prosedur teknik napas
- Anjurkan
memposisikan tubuh senyaman mungkin (mis, duduk, baring)
- Anjurkan menutup
mata dan konsentrasi penuh
- Ajarkan
melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung secara perlahan
- Ajarakan
melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara mulut mencucu secara perlahan
- Mendemonstrasikan
menarik napas selama 4 detik, menhan napas selama 2 detik dan
menghembuskan
napas selama 8 detik
Edukasi Teknik Transfer
Definisi
Mengajarkan metode
memindahkan pasien dengan keterbatasan bergerak
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
aktivitas pasien
- Identifikasi
tingkat mobilitas dan keterbatasan dalam bergerak
- Identifikasi
tingkat kesadaran dan kemampuan bekerjasama
Terapeutik
- Siapkan
peralatan dan area pasien akan dipindahkan
- Atur peralatan
dan ketinggiannya sesuai kebutuhan dank unci semua roda
- Peluk dan
gendong bayi atau anak kecil ketika memindahkannya, sesuai kondisi
Edukasi
- Jelaskan tipe,
metode bergerak/berpindah dan kebutuhan akan bantuan
- Jelaskan jumlah
orang yang cukup membantu berpindah
- Jelaskan
mekanika tuuh yang tepat selama pergerakan
- Anjurkan tetap
menjaga privasi dan kehormatan pasien
- Anjurkan
menaikan pagar tempat tidur
- Anjurkan
menggunakan alat transfer yang tepat ketika memindahkan pasien
- Ajarkan teknik
memindahkan pasien dengan berbagai posisi dan alat bantu
Edukasi Terapi Antikoagulan
Definisi
Mengajarkan penggunaan
antikoagulan yang aman untuk mencegah terbentuknya trombus
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kemampuan dan kesiapan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan manfaat terapi antikoagulan
- Jelaskan efek
samping terapi antikoagulan
- Jelaskan
prosedur terapi antikoagulan
- Jelaskan
tanda-tanda pendarahan
- Ajarkan cara
mencegah resiko pendarahan akibat terapi antikoagulan
Edukasi Terapi Cairan
Definisi
Memberikan
informasi pada pasien untuk mencapai keseimbangan cairan tubuh
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan
pentingnya cairan bagi tubuh
- Jelaskan jenis
dan fungsi cairan dalam tubuh
- Jelaskan masalah
yang timbul jika tubuh kekurangan dan kelebihan cairan
- Jelaskan
pemberian terapi cairan dengan melihat indikator hemodinamik (mis, CO, MAP, PP,
SBP, SV), jika tersedia
- Ajarkan
mengatasi masalah kekurangan dan kelebihan cairan secara mandiri
- Ajarakn
perhitungan cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh
- Ajarkan
pemberian cairan dengan melihat indikator hemodinamik
Edukasi Terapi Darah
Definisi
Mengajarkan
keluuarga dalam menghadapi anggota keluarga yang diberiakan terapi darah
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima kesediaan
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan
indikasi dan kontraindikasi terapi darah
- Jelaskan
prosedur pemberian dan terapi darah
- Jelaskan
prosedur penanganan jika terjadi efek samping terapi darah
- Ajarkan cara
memantau tanda dan gejala resiko dan efeksamping terapi darah
Edukasi Termoregulasi
Definisi
Mengajarkan pasien
untuk mendukung keseimbangan antara produksi panas, mendapatkan panas,
kehilangan panas
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk beratanya
Edukasi
- Ajarkan kompres
hangat jika demam
- Ajarkan cara
mengukur suhu
- Anjurkan
penggunaan pakaian yang dapat menyerap keringat
- Anjurkan tetap
memandikan pasien, jika memungkinkan
- Anjurkan
pemberian antipiretik, sesuai indikasi
- Anjurkan
menciptakan lingkungan yang nyaman
- Anjurkan membanyak
minum
- Anjurkan
penggunaan pakaian yanga longgar
- Anjurkan minum
analgesic jika merasa pusing, sesuai indikasi
- Anjurkan
melakukan pemeriksaan darah jika demam >3 hari
Edukasi Toilet Training
Definisi
Menyediakan
informasi dan dukungan untuk menentukan kesiapan anak untuk berkemih secara
mandiri dan strategi pendampingan yang digunakan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kemampuan dan kesiapan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
- Dukung orang tua
agar kreatif dan fleksibel selama proses
Edukasi
- Jelaskan
perlunya kesempatan bagi anak untuk mengamti selama proses toileting
- Jelaskan
informasi terkait yang dibutuhkan orang tua
- Jelaskan tanda
kesiapan orang tua/keluarga untuk melatih anak berkemih mandiri
- Anjurkan
mengenalkan anak dengan peralatan dan proses latihan toilet
- Ajarkan cara
memberikan pujian atas keberhasilan anak
- Ajarkan orang
tua mengidentifikasi kesiapan anak untuk berkemih mandiri
- Ajarkan orang
tua mengidentifikasi kesiapan anak secara psikososial
- Ajarkan strategi
untuk latihan toilet mandiri
- Ajarkan cara
mengajak anak ke toilet
Edukasi Vaksin
Definisi
Menyediakan informasi
dan dukungan memutuskan pemberian imunisasi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan orang tua dalam menerima Edukasi
serta fakor yang menghambat keberhasilan Edukasi
(mis, faktor budaya, hambatan bahasa, kurang tertarik)
- Identifikasi
pemahaman tentang tujuan pemberian vaksin
Edukasi
- Jelaskan
pentingnya pemberian vaksin dan imunisasi
- Jelaskan jenis
imunisasi dasar yang direkomnedasikan (mis, BCG, DPT, hepatitis B, polio,
campak)
- Jenis-jenis
imunisasi tambahan (mis, influenza, tifoid)
- Jelaskan vaksin
yang dipengaruhi jika terjadi insiden khusus (mis, kolera, rabies)
- Jelaskan efek
vaksin dalam meningkatkan imunitas
- Jelaskan vaksin
yang diperlukan jika terjadi insiden khusus (mis, kolera, rabies)
- Anjurkan
memenuhi jadwal pemberian vaksin pada anak
Edukasi Vitamin
Definisi
Menyediakan
informasi dukungan untuk memodifikas makanan dengan kandungan vitamin yang di
butuhkan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk betanya
Edukasi
- Jelaskan manfaat
vitamin bagi tubuh
- Jelaskan
jenis-jenis vitamin
- Jelaskan
kandungan vitamin dari makanan sehari-hari
- Jelaskan
pentingnya makanan yang mengandung zat besi pada masa remaja, terutama pada
anak perempuan yang telah menstruasi
- Anjurkan
konsumsi suplemen vitamin, jika perlu
Ekstubasi Selang
Edotrakheal
Definisi
Melepaskan selang
endhotrakea dari jalan napas melalu mulut
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
indikasi pelepasan selang endotrakheal (ETT)
- Monitor adanya
sumbatan jalan napas
- Monitor adanya
kesulitan bernapas (mis, sesak napas, penggunaan otot bantu napas)
- Monitor
kemampuan untuk menelan dan berbicara
Terapeutik
- Posisikan pasien
telentang
- Berikan oksigen
pada selang endotrakeal sekitar 6 L/menit, atau sesuai kebutuhan
- Lakukan
penghisapa lender pada selang endotracheal dan mulut, jika perlu
- Pastikan pola
napas reguler
- Kempiskan balon
endotracheal
- Lepaskan selang
endotracheal
- Berikan oksigen
via kanul nasal atau sungkup, sesuai indikasi
Edukasi
- Anjurkan batuk
dan menarik napas dalam
Fisioterapi Dada
Definisi
Memobilisasi
ekresi jalan napas melalu perkusi, getaran dan dinamisme postural
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
indikasi fisioterapi dada (mis, hipersekresi sputum, sputum kental dan
tertahan, tirah baring lama)
- Identifikasi kontraindikasi
fisiterapi dada (mis, eksaserbasi PPOK akut, pneumonia tanpa produksi sputum
berlebih, kanker paru-paru)
- Monitor status
pernapasan (mis,kecepatan, Irma, suara napas dan kedalaman napas)
- Periksa segmen
paru yang mengandung sekresi yang berlebihan
- Monitor jumlah
dan karakter sputum
- Monitor
toleransi selama dan setelah prosedur
Terapeutik
- Posisikan pasien
sesuai dengan area paru yang mengaami penumpukan sputum
- Gunakan bantal
untuk membantu pengaturan posisi
- Lakukan perkusi
dengan posisi telapak tangan ditangkupkan selama 3-5 menit
- Lakukan vibrasi
dengan posisi telapak tangan rata bersamaan ekpirasi mulut
- Lakukan
fisioterpi dada setidaknya dua jam setelah makan
- Hindari perkusi
pada tulang belakang, ginjal, payudara wanita, insisi, dan tulang rusuk yang
patah
- Lakukan
penghisapan lendir untuk mengeluarkan secret, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur fisioterapi dada
- Anjurkan bentuk
segera setelah prosedur selelsai
- Anjarkan
inspirasi perlahanan dan dalam melalu hidung selama proses fisioterapi
Fototerapi
Gangguan Mood/Tidur
Definisi
Memberikan dosis
pencahayaan untuk meningkatkan mood dan/atau menominalkan jam internal tubuh
Tindakan
Observasi
- Pemeriksaan
program medis untuk fototerapi (frekuensi, jarak, intensitas dan durasi
fototerapi)
- Monitor efek
samping terapi (mis. sakit kepala, keleahan mata, mual, insomnia, hiperaktif)
Terapeutik
- Sediakan sumber
cahaya untuk terapi
- Fasilitasi
menyesuaikan sumber cahaya dalam persiapan terapi, sesuai indikasi
- Hindarkan terapi
jika terjadi efek samping
- Modifiksi terapi
untuk menurunkan efeksamping, sesuai indikasi
Edukasi
- Jelaskaan tujuan
dan prosedur fisisoterapi
Fisisoterapi
Neonatus
Definisi
Memberikan terapi
sinar fluorescent yang ditunjukan kepada kulit neonates untuk menurunkan kadar
bilirubin
Tindakan
Observasi
- Monitor ikterik
pada sklera dan kulit bayi
- Identifikasi
kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan berat badan
- Monitor suhu dan
tanda vital setiap 4 jam sekali
- Monitor efek
samping fisioterapi (mis. hipertermi, diare, rush pada kulit, penurunan berat
badan lebih dari 8-10%
Terapeutik
- Siapkan lampu
fisioterapi indikubator atau kotak bayi
- Lapaskan pakain
bayi kecuali popok
- Biarkan penutup
mata (eye protector/biliband)
- Ukur jarak
antara lampu dan permukaan kulit bayi (30 cm atau tergantung spesifikasi lampu
fototerapi)
- Biarkan tubuh
bayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan
- Ganti segera
alas dan popok bayi jika BAB/BAK
- Gunakan linen
berwarna putih agar memantulkan cahaya sebanyak mungkin
Edukasi
- Anjurkan ibu
menyusui sekitar 20-30 menit
- Anjurkan ibu
menyusui sesering mungkin
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan
darah vena bilirubin direk dan indirek
Identifikasi
Risiko
Definisi
Menemukan dan
menganalisis kemungkinan faktor-faktor risiko yang dapat mengganggu kesehatan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
risiko biologis, lingkungan dan perilaku
- Identifikasi
risiko secara berkala di masing masing unit
- Identifikasi
risiko baru sesuai perencanaan yang telah ditetapkan
Terapeutik
- Tentukan metode
pengelolaan resiko yang baik dan ekonomis
- Lakukan
pengelolaan risiko secara efektif
- Lakukan update
perencanaan secara regular (mis. bulanan, triwulan, tahunan)
- Buat perencanaan
tindakan yang memiliki timeline dan penanggungjawab yang jelas
- Dokumentasikan
temuan risiko secara akurat
Induksi Hipotermia
Definisi
Mempertahankan
suhu inti tubuh antara 32 -36o C dan memonitor efek samping serta mencegah
komplikasi.
Tindakan
Observasi
- Monitor suhu
inti tubuh
- Monitor warna
dan suhu kulit
Edukasi Perkembangan Bayi l.12436
Definisi
Mengajarkan pasien
dan keluarga untuk memfasilitasi perkembangan motorik kasar, motorik halus,
bahasa, kognitif, sosial dan emosional bayi secara optimal.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan untuk menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan proses
tumbuh kembang bayi
- Jelaskan
aktivitas yang mendukung perkembangan bayi
- Jelaskan ruangan
yang aman dan tertata untuk anak bereksplorasi dan belajar
- Anjurkan
membangun interaksi yang baik dengan bayi
- Anjurkan
memberikan mainan atau material yang sesuai dengan usia
- Anjurkan bermain
bersama dengan anak
- Anjurkan
memonitor pengobatan anak Jika perlu
- Ajarkan
mengidentifikasi kebutuhan spesial dan adaptasi yang dibutuhkan
Kolaborasi
- Rujuk keluarga
ke support group Jika perlu
Edukasi Persalinan l.12437
Definisi
Memberikan
informasi tentang proses persalinan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
tingkat pengetahuan
- Identifikasi
pemahaman ibu tentang persalinan
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
- Berikan
reinforcement positif terhadap perubahan perilaku ibu
Edukasi
- Jelaskan metode
persalinan yang ibu inginkan
- Jelaskan
persiapan dan tempat persalinan
- Anjurkan ibu
mengikuti kelas ibu hamil pada usia kehamilan lebih dari 36 minggu
- Anjurkan ibu
menggunakan teknik manajemen nyeri persalinan tiap kala
- Anjurkan ibu
cukup nutrisi
- Aarkan teknik
relaksasi untuk meredakan kecemasan dan ketidaknyamanan persalinan
- Ajarkan ibu
mengenali tanda-tanda persalinan
- Ajarkan ibu
mengenali tanda bahaya persalinan
Edukasi Pijat Bayi l.12438
Definisi
Menyediakan
informasi dan dukungan untuk memijat bayi secara mandiri.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelasakn manfaat
pijat bayi
- Anjurkan
menggunakan baby oil untuk memijat bayi
- Anjurkan
melakukan pijat bayi dengan lembut selama -+ 15 menit
- Anjurkan
melakukan pijat bayi minimal 2 kali sehari (pagi dan sore)
- Anjurkan
mengatur suhu ruangan sekitar 24oC
- Anjurkan
menghentikan pijat beberapa menit apabila bayi BAB/BAK
- Anjurkan memijat
bayi 30 menit setelah menyusu
- Anjurkan memijat
lembut dengan mengusap dan sedikit tekanan
- Anjurkan
membershikan tubuh bayi setelah kegiatan pijat selesai
Edukasi Pola Perilaku Kebersihan l.12439
Definisi
Memberikan
informasi unruk meningkatkan atau mempertahankan perilaku kebersihan diri dan
lingkungan
Tindakan
Observasi
- Indentifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Identifikasi
kemampuan menjaga kebersihan diri dan lingkungan
- Monitor
kemampuan melakukan dan mempertahankan kebersihan diri dan lingkungan
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
- Praktekkan
bersama keluarga cara menjaga kebersihan diri dan lingkungan
Edukasi
- Jelaskan masalah
yang dapat timbul akibat tidak menjaga kebersihan diri dan lingkungan
- Ajarkan cara
menjaga kebersihan diri dan lingkungan
Edukasi Preoperatif l.12440
Definisi
Memberikan
informasi tentanag persiapan operasi untuk meningkatkan pemulihan pembedahan
dan mencegah komplikasi yang mungkin terjadi akibat pembedahan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Identifikasi
pengalaman pembedahan dan tingkat pengetahuan tentang pembedahan
- Identifikasi
harapan akan pembedahan
- Identifikasi
kecemasan pasien dan keluarga
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidkan kesehatan sesuai kesepakatan
- Sediakan waktu
untuk mengajukan pertanyaan dan mendiskusikan masalah
Edukasi
- Informasikan
jadwal, lokasi operasi dan lama operasi akan berlangsung
- Informasikan
hal-hal yang akan didengar, dicium, dilihat, atau dirasakan selama operasi
- Jelaskan
rutinitas preoperasi
- Jelaskan obat
preoperasi , efek dan alasan penggunaannya
- Jelaskan
tindakan pengendalian nyeri
- Jelaskan
pentingnya ambulasi dini
- Anjurkan puasa
minimal 6 jam sebelum operasi
- Anjurkan tidak
minum minimal 2 jam sebelum operasi
- Ajarkan teknik
batuk dan napas dalam
- Ajarkan teknik
mobilisasi di tempat tidur
- Ajarkan teknik
latihan kaki
Edukasi Program Pengobatan l.12441
Definisi
Mengajarkan
penggunaan obat secara aman dan efektif.
Tindakan
Observasi
- ¬Identifikasi
pengetahuan tentang pengobatan yang direkomendasikan
- Identifikasi
penggunaan pengobatan tradisional dan kemungkinan efek terhadap pengobatan
Terapeutik
- Fasilitasi
informasi tertulis atau gambar untuk meningkatkan pemahaman
- Berikan dukungan
untuk menjalani program pengobatan dengan baik dan benar
- Libatkan
keluarga untuk memberikan dukungan pada pasien selama pengobatan
Edukasi
- Jelaskan manfaat
dan efek samping pengobatan
- Jelaskan
strategi mengelola efek samping obat
- Jelaskan cara
penyimpanan, pengisian kembali/pembelian kembali, dan pemantauan sisa obat
- Jelaskan
keuangan dan kerugian program pengobatan, jika perlu
- Informasikan
fasilitas kesehatan yang dapat digunakan selama pengobatan
- Anjurkan
memonitor perkembangan keefektifan pengobatan
- Anjurkan
mengkonsumsi obat sesuai indikasi
- Anjurkan
bertanya jika ada sesuatu yang tidak dimengerti sebelum dan sesudah pengobatan
dilakukan
- Ajarkan
kemampuan untuk melakukan pengobatan mandiri
Edukasi Prosedur Tindakan l.12442
Definisi
Memberikan
informasi tentang tindakan yang akan dilakukan kepada pasien, baik bertujuan
untuk diagnostik maupun untuk terapi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sedikan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan manfaat tindakan yang akan dilakukan
- Jelaskan
perlunya tindakan dilakukan
- Jelaskan
keuntungan dan kerugian jika tindakan dilakukan
- Jelaskan
langkah-langkah tindakan yang akan dilakukan
- Jelaskan
persiapan pasien sebelum tindakan dilakukan
- Informasikan
durasi tindakan dilakukan
- Anjurkan
bertanya jika ada sesuatu yang tidak dimengerti sebelum tindakan dilakukan
- Anjurkan
kooperatif saat tindakan dilakukan
- Ajarkan teknik
untuk mengantisipasi/mengurangi ketidaknyamanan akibat tindakan, jika perlu
Edukasi Proses Keluarga l.12443
Definisi
Memberikan
pengetahuan untuk meminimalkan efek gangguan proses keluarga
Tindakan
Observasi¬
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- ¬Anjurkan
mengidentifikasi dan menggunakan dukungan social yang ada
- Anjurkan orang
tua terlibat dalam perawatan saat anak dirawat
- Anjurkan
keluarga agar tetap terhubung dengan anggota keluarga lain
- Anjurkan
meminimalkan gangguan rutinitas keluarga dengan memfasilitasi aktifitas rutin
keluarga
- Ajarkan cara
mengidentifikasi tipe dan gangguan proses keluarga
- Ajarkan cara
mengidentifikasi perubahan peran pada proses keluarga
- Ajarkan strategi
nomalisasi masalah keluarga bersama dengan anggota keluarga
Edukasi Proses Penyakit l.12444
Definisi
Memberikan
informasi tentang mekanisme munculnya penyakit dan menimbulkan tanda dan gejala
yang mengganggu kesehatan tubuh pasien.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan
penyebab dan faktor risiko penyakit
- Jelaskan proses
patofisiologi munculnya penyakit
- Jelaskan tanda
dan gejala yang ditimbulkan oleh penyakit
- Jelaskan
kemungkinan terjadinya komplikasi
- Ajarkan cara
meredakan atau mengatasi gejala yang dirasakan
- Ajarkan cara
meminimalkan efek samping dari intervensi atau pengobatan
- Informasikan
kondisi pasien saat ini
- Anjurkan melapor
jika merasakan tanda dan gejala memberat atau tidak bisa
Edukasi Reaksi Alergi 1.12445
Definisi
Mengajarkan cara
mengidentifikasi , mengelola dan mencegah reaksi alergi
Tindakan
Obesrvasi
- Identifikasi
kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
- Monitor
pemahaman pasien dan keluarga tentang alergi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Fasilitasi
mengenali penyebab alergi
- Berikan
kesempatan pasien dan keluarga bertanya
Edukasi
- Jelaskan Definisi, penyebab, gejala dan tanda
alergi
- Jelaskan cara
menghindari alergi
- Anjurkan pasien
dan keluarga menyediakan obat alergi
Edukasi Rehabilitas Jantung l.12446
Definisi
Memberikan
informasi untuk meningkatkan aktivitas fungsional maksimalpada episode gangguan
fungsi jantung.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Informasikan
pasien dan keluarga mengenai akses layanan darurat yang tersedia di komunitas,
jika perlu
- Anjurkan
mempertahan jadwal ambulasi, sesuai toleransi
- Anjurkan pasien
dan keluarga mengikuti seluruh rangkaian program rehabilitasi
- Ajarkan
memonitor toleransi aktivitas
- Ajarkan pasien
dan keluarga modifikasi factor risiko jantung
- Ajarkan cara
mengatasi nyeri dada
- Ajarkan teknik
latihan
Edukasi Seksualitas l.12447
Definisi
Memeberikan
informasi dalam memahami dimensi fisik dan psikososial seksualitas.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
- Fasilitasi
kesadaran keluarga terhadap anak dan remaja serta pengaruh media
Edukasi
- Jelaskan anatomi
dan fisiologi system reproduksi laki-laki dan perempuan
- Jelaskan
perkembangan seksualitas sepanjang siklus kehidupan
- Jelaskan
perkembangan emosi masa anak dan remaja
- Jelaskan
pengaruh tekanan kelompok dan sosial terhadap aktivitas seksual
- Jelaskan
konsekuensi negative mengasuh anak pada usia dini
- Jelaskan risiko
tertular penyakit menular seksual dan AIDS akibat seks bebas
- Anjurkan orang
tua menjadi educator seksualitas bagi anak-anaknya
- Anjurkan
anak/remaja tidak melakukan aktivitas seksual di luar nikah
- Anjurkan
keterampilan komunikasi asertif untuk menolak tekanan teman sebayadan sosial
dalam aktivitas seksual
Edukasi Stimulasi Bayi/Anak l.12448
Definisi
Menyediakan
informasi dan dukungan stimulasi yang tepat di tiap tahapan usia bayi/anak.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan orang tua dalam menerima informasi
- Identifikasi
factor yang menghambat keberhasilan Edukasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
- Berikan pujian
atas keberhasilan orang tua
Edukasi
- Jelaskan bayi
memberikan isyarat perilaku yang menunjukkan kebutuhannya
- Jelaskan
stimulasi yang dapat membantu mengoptimalkan perkembangan bayi/anak
- Ajarkan cara
mengidentifikasi isyarat perilaku bayi/anak
- Ajarkan cara
stimulasi perkembangan motoric kasar, motoric halus, dan bahasa sesuai tahapan
usia bayi/anak
Edukasi Teknik Adaptasi l.12449
Definisi
Mengajarkan
melakukan proses adaptasi terhadap perubahan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan keampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan
tindakan Terapeutik untuk mengatasi
masalah atau gangguan fisik yang dialami
- Jelaskan
kemungkinan efeksamping akibat terpi/pengobatan saat ini
- Ajarkan cara
mengidentifikasi kemampuan beradaptasi terhadap tuntutan kondisi/masalah saat
ini
- Ajarkan cara
mengidentifikasi adanya depresi, gangguan proses fikir, dan ekspresi ide bunuh
diri
- Ajarkan cara mengidentifikasi
kesulitan adaptasi yang dialami
- Anjurkan
melakukan teknik proses reminisens
- Informasikan
ketersediaan sumber-sumber
Edukasi Teknik Ambulasi l.12450
Definisi
Memberikan
informasi dalam mempromosikan berjalan untuk memelihara dan mengembalikan
fungsi tubuh
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Monitor kemajuan
pasien dalam ambulasi
Terapeutik
- Sediakan materi,
media dan lat bantu jalan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Beri kesempatan
pada keluarga untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan
prosedur dan tujuan ambulasi dengan atau tanpa alat bantu
- Anjurkan
menggunakan alas kaki yang memudahkan berjalan dan mencegah cidera
- Anjurkan
menggunakan sabuk pengaman saat transfer dan ambulasi, jika perlu
- Ajarkan cara
mengidentifikasi sarana dan prasarana yang mendukung untuk ambulasi di rumah
- Ajarkan cara
mengidentifikasi kemampuan ambulasi
- Ajarkan duduk di
tempat tidur, di sisi tempat tidur (menjuntai), atau di kursi, sesuai toleransi
- Ajarakn
memposisikan diri dengan tepat selama proses transfer
- Ajarkan teknik
ambulasi yang aman
- Ajarkan berdiri
dan ambulasi dalam jarak tertentu
- Demonstrasikan
cara ambulasi tanpa alat bantu jalan
- Demonstrasikan
cara ambulasi dengan alat bantu
Edukasi Teknik Mengingat I.12451
Definisi
Mengajarkan teknik
menstimulasi ingatan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Identifikasi
pengetahuan teknik memori
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Terapeutik
- Anjurkan
menggunakan media tulis (mis. daftar benda, kalender, buku catatan)
- Anjurkan
menggunakan media auditorik (mis. timer, jam alarm)
- Anjurkan
menggunakan gambar atau tulisan-tulisan sebagai pengingat letak barang (mis.
tempat sepatu yang perlu diperbaiki)
- Anjurkan
keluarga membantu untuk menciptakan lingkungan yang konsisten
- Ajarkan teknik
memori (mis. konsentrasi dan menghadirkan memori, mengulang informasi, membuat
asosiasi mental dan meletakan benda pada tempat yang benar)
- Ajarkan cara
mengatur letak benda pada tempatnya
Edukasi Teknik Napas I.12452
Definisi
Mengajarkan teknik
pernapasan untuk meningkatkan relaksasi, meredakan nyeri dan ketidaknyamanan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan tujuan
can manfaat teknik napas
- Jelaskan
prosedur teknik napas
- Anjurkan
memposisikan tubuh senyaman mungkin (mis. duduk, baring)
- Anjurkan menutup
mata dan berkonsentrasi penuh
- Ajarkan
melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung secara perlahan
- Ajarkan
melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara mulut mencucu secara perlahan
- Demonstrasikan
menarik napas selama 4 detik, menahan napas selama 2 detik dan menghembuskan
napas selama 8 detik
Edukasi Teknik Transfer I.12453
Definisi
Mengajarkan metode
memindahkan pasien dengan keterbatasan bergerak.
Tindakan
Observasi
- Identifikiasi
rekomendasi aktivitas pasien
- Identifikiasi
tingkat mobilitas dan keterbatasan dalam bergerak
- Identifikiasi
tingkat kesadaran dan kemampuan bekerjasama
Terapeutik
- Siapkan
peralatan dan area pasien akan dipindahkan
- Atur peralatan
dan ketinggiannya sesuai kebutuhan dan kunci semua roda
- Peluk dan
gendong bayi atau anak kecil ketika memindahkannya, sesuai kondisi
Edukasi
- Jelaskan tipe,
metode bergerak/berpindah dan kebutuhan akan bantuan
- Jelaskan jumlah
orang yang cukup membantu berpindah
- Jelaskan
mekanika tubuh yang tepat selama pergerakan
- Anjurkan tetap
menjaga privasi dan kehomatan pasien
- Anjurkan
menaikkan pagar tempat tdur
- Anjurkan
menggunakan alat transfer yang tepat ketika memindahkan pasien
- Ajarkan teknik
memindahkan pasien dengan berbagai posisi dan alat bantu
Edukasi Terapi Antikoagulan I.12454
Definisi
Mengajarkan
penggunaan antikoagulan yang aman untuk mencegah terbentuknya trombus.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan manfaat terapi antikoagulan
- Jelaskan efek
samping terapi antikoagulan
- Jelaskan
prosedur terapi antikoagulan
- Jelaskan
tanda-tanda pendarahan
- Ajarkan cara
mencegah risiko perdarahan akibat terapi antikoagulan
Edukasi Terapi Cairan I.12455
Definisi
Memberikan
informasi pada pasien untuk mencapai keseimbangan cairan tubuh.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan
pentingnya cairan bagi tubuh
- Jelaskan jenis
dan fungsi calran dalam tubuh
- Jelaskan
komposisi dan distribusi cairan tubuh
- Jelaskan masalah
yang timbul jika tubuh kekurangan atau kelebihan cairan
- Jelaskan
pemberian terapi cairan dengan melihat indikator hemodinamik (mis. CO, MAP, PP,
SBP, SV), jika tersedia
- Ajarkan
mengatasi masalah kekurangan atau kelebihan cairan secara mandiri
- Ajarkan
penghitungan cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh
- Ajarkan
pemberian cairan dengan melihat indikator hemodinamik
Edukasi Terapi Darah I.12456
Definisi
Mengajarkan
keluarga dalam menghadapi anggota keluarga yang diberikan terapi darah.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan
indikasi dan kontra indikasi terapi darah
- Jelaskan
prosedur pemberian terapi darah
- Jelaskan
prosedur penanganan jika terjadi efek samping terapi darah
- Ajarkan cara
memantau tanda dan gejala risiko dan efek samping terapi darah
Edukasi Termoregulasi I.12457
Definisi
Mengajarkan pasien
untuk mendukung keseimbangan antara produksi panas, mendapatkan panas, dan
kehilangan panas.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Ajarkan kompres
hangat jika demam
- Ajarkan cara
pengukuran suhu
- Anjurkan
penggunaan pakaian yang dapat menyerap keringat
- Anjurkan tetap
memandikan pasien, jika memungkinkan
- Anjurkan
pemberian antipiretik, sesuai indikasi
- Anjurkan
menciptakan lingkungan yang nyaman
- Anjurkan
membanyak minum
- Anjurkan
penggunaan pakaian yang longgar
- Anjurkan minum
analgesik jika merasa pusing, sesuai indikasi
- Anjurkan
melakukan pemeriksaan darah jika demam >3 hari
Edukasi Toilet Training I.12458
Definisi
Menyediakan
informasi dan dukungan untuk menentukan kesiapan anak untuk berkemih secara
mandiri dan strategi pendampingan yang digunakan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
- Dukung orang tua
agar kreatif dan fleksibel selama proses
Edukasi
- Jelaskan
perlunya kesempatan bagi anak untuk mengamati selama proses toileting
- Jelaskan
informasi terkait yang dibutuhkan orang tua
- Jelaskan tanda
kesiapan orang tua/keluarga untuk melatih anak berkemih mandiri
- Anjurkan
mengenalkan anak dengan peralatan dan proses latihan toilet
- Ajarkan cara
memberikan pujian atas keberhasilan anak
- Ajarkan orang
tua mengidentifikasi kesiapan anak untuk berkemih mandiri
- Ajarkan orang
tua mengidentifikasi kesiapan anak secara psikososial
- Ajarkan strategi
untuk latihan toilet
- Ajarkan cara
mengajak anak ke toilet
Edukasi Vaksin I.12459
Definisi
Menyediakan
informasi dan dukungan memutuskan pemberian imunisasi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan orang tua dalam menerima Edukasi
serta faktor yang menghambat keberhasilan Edukasi
(mis. faktor budaya, hambatan bahasa, kurang tertarik)
- Identifikasi
pemahaman tentang tujuan pemberian vaksin
Edukasi
- Jelaskan
pentingnya memberikan vaksin dan imunisasi
- Jelaskan jenis
imunisasi dasar yang direkomendasikan (mis. BCG, DPT, hepatitis B, polio,
campak)
- Jelaskan jenis
imunisasi tambahan (mis. influenza, tifoid)
- Jelaskan efek
vaksin dalam meningkatkan imunitas
- Jelaskan vaksin
yang diperlukan jika terjadi insiden khusus (mis. kolera, rabies)
- Anjurkan
mematuhi jadwal pemberian vaksin pada anak
Edukasi Vitamin I.12460
Definisi
Menyediakan
informasi dan dukungan untuk memodifikasi makanan dengan kandungan vitamin yang
dibutuhkan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk bertanya
- Dukung orang tua
agar kreatif dan fleksibel selama proses
Edukasi
- Jelaskan manfaat
vitamin bagi tubuh
- Jelaskan
jenis-jenis vitamin
- Jelaskan
kandungan vitamin dari makanan sehari-hari
- Jelaskan
pentingnya pemberian makanan yang mengandung vitamin
- Jelaskan
pentingnya makanan yang mengandung zat besi pada masa remaja, terutama pada
anak perempuan yang telah menstruasi
- Anjurkan
konsumsi suplemen vitamin, jika perlu
Ekstubasi Selang Endotrakheal
I.01003
Definisi
Melepaskan selang
endotrakhea dari jalan napas melalui mulut.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
indikasi pelepasan selang endotrakheal (ETT)
- Monitor adanya
sumbatan jalan napas
- Monitor adanya
kesulitan bernapas (mis. sesak napas, penggunaan otot bantu napas)
- Monitor
kemampuan untuk menelan dan bicara
Terapeutik
- Posisikan pasien
telentang
- Berikan oksigen
pada selang endotrakheal sekitar 6 L/menit, atau sesuai kebutuhan
- Lakukan
penghisapan lendir pada selang endotrakheal dan mulut, jika perlu
- Pastikan pola
napas reguler
- Kempiskan balon
endotrakheal
- Lepaskan selang
endotrakheal
- Berikan oksigen
via kanul nasal atau sungkup, sesuai indikasi
Edukasi
- Anjurkan batuk
dan menarik napas dalam
Fisioterapi Dada I.01004
Definisi
Memobilisasi
sekresi jalan napas melalui perkusi, getaran, dan drainase postural.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
indikasi dilakukan fisioterapi dada (mis. hipersekresi sputum, sputum kental
dan tertahan, tirah baring lama)
- Identifikasi
kontraindikasi fisioterapi dada (mis. eksaserbasi PPOK akut, pneumonia tanpa
produksi sputum berlebih, kanker paru-paru)
- Monitor status
pernapasan (mis. kecepatan, irama, suara napas, dan kedalaman napas)
- Periksa segmen
paru yang mengandung sekresi berlebihan
- Monitor jumlah
dan karakter sputum
- Monitor
toleransi selama dan setelah prosedur
Terapeutik
- Posisikan pasien
sesuai dengan area paru yang mengalami penumpukan sputum
- Gunakan bantal
untuk membantu pengaturan posisi
- Lakukan perkusi
dengan posisi telapak tangan ditangkupkan selama 3-5 menit
- Lakukan vibrasi
dengan posisi telapak tangan rata bersamaan ekspirasi melalui mulut
- Lakukan
fisioterapi dada setidaknya dua jam setelah makan
- Hindari perkusi
pada tulang belakang, ginjal, payudara wanita, insisi, dan tulang rusuk yang
patah
- Lakukan
penghisapan lendir untuk mengeluarkan sekret, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur fisioterapi dada
- Anjurkan batuk
segera setelah prosedur selesai
- Ajarkan
inspirasi perlahan dan dalam melalui hidung selama proses fisioterapi
Fototerapi
Neonatus I.03091
Definisi
Memberikan terapi
sinar fluorescent yang ditujukan kepada kulit neonatus untuk menurunkan kadar
bilirubin.
Tindakan
Observasi
- Monitor ikterik
pada sklera dan kulit bayi
- Identifikasi
kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan berat badan
- Monitor suhu dan
tanda vital setiap 4 jam sekali
- Monitor efek
samping fototerapi (mis. hipertermi, diare, rush pada kulit, penurunan berat
badan lebih dari 8-10%)
Terapeutik
- Siapkan lampu
fototerapi dan inkubator atau kotak bayi
- Lepaskan pakaian
bayi kecuali popok
- Berikan penutup
mata (eye protector/biliband) pada bayi
- Ukur jarak
antara lampu dan permukaan kulit bayi (30 cm atau tergantung spesifikasi lampu
fototerapi)
- Biarkan tubuh
bayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan
- Ganti segera
alas dan popok bayi jika BAB/BAK
- Gunakan linen
berwarna putih agar mematulkan cahaya sebanyak mungkin
Edukasi
- Anjurkan ibu
menyusui sekitar 20-30 menit
- Anjurkan ibu
menyusui sesering mungkin
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan
darah vena bilirubin direk dan indirek
Identifikasi
Risiko I.14502
Definisi
Menemukan dan
menganalisis kemungkinan faktor-faktor risiko yang dapat mengganggu kesehatan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
risiko biologis, lingkungan dan perilaku
- Identifikasi
risiko secara berkala di masing-masing unit
- Identifikasi
risiko baru sesuai perencanaan yang telah ditetapkan
Terapeutik
- Tentukan metode
pengelolaan resiko yang baik dan ekonomis
- Lakukan
pengelolaan risiko secara efektif
- Lakukan update
perencanaan secara reguler (mis. bulanan, triwulan, tahunan)
- Buat perencanaan
tindakan yang memiliki timeline dan penanggungjawab yang jelas
- Dokumentasikan
temuan risiko secara akurat
Induksi Hipotermia
I.14503
Definisi
Mempertahankan
suhu inti tubuh antara 32 - 36°C dan memonitor efek samping serta mencegah
komplikasi.
Tindakan
Observasi
- Monitor suhu
inti tubuh
- Monitor warna
dan suhu kuli
- Informasikan
waktu operasi, waktu kedatangan, prosedur penerimaan, kamar operasi dan ruang
tunggu operasi
- Berikan Edukasi prabedah
Latihan Asertif
Definisi
Mengajarkan
kemampuan pengungkapan perasaan, kebutuhan dan pendapat secara efektif dengan
menghargai hak orang lain.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
hambatan kemampuan asertif ( mis, tahap perkembangan , kondisi medis ,
kronis/psikiatrik dan sosial budaya )
- Monitor tingkat ansietas
dan ketidaknyamanan terkait perubahan terhadap perilaku
Terapeutik
- Fasilitasi
mengenali dan mengurangi distorsi kognitif yg menghalangi kemampuan asertif
- Fasilitasi
membedakan perilaku asertif , pasif dan agresif
- Fasilitasi
mengidentifikasi hak-hak pribadi, tanggung jawab dan norma yg bertentangan
- Fasilitasi
mengklarifikasi permasalahan dalam hubungan interpersonal
- Fasilitasi
mengekspresikan pikiran dan perasaan positif dan negatif
- Fasilitasi
mengidentifikasi pikiran yg merusak diri
- Fasilitasi
membedakan antara pikiran dan kenyataan
- Beri pujian pada
upaya mengekspresikan perasaan dan pendapat
Edukasi
- Anjurkan
bertindak asertif dengan cara yg berbeda
- Latih perilaku
asertif ( mis, membuat permintaan, mengucapkan tidak untuk permintaan yg tidak
bisa di penuhi, serta mulai dan menutup percakapan )
Latihan Batuk
Efektif
Definisi
Melatih pasien yg
tidak memiliki kemampuan batuk secara efektif untuk membersihkan laring, trakea
dan bronkiolus dari sekret atau benda asing di jalan napas
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kemampuan batuk
- Monitor adanya
retensi sputum
- Monitor tanda
dan gejala infeksi saluran napas
- Monitor input
dan output cairan ( mis, jumlah dan karakteristik )
Terapeutik
- Atur posisi
semi-Fowler atau Fowler
- Pasang perlak
dan bengkok di pangkuan pasien
- Buang sekret
pada tempat sputum
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur batuk efektif
- Anjurkan tarik
napas dalam melalui hidung selama 4 detik, di tahan selama 2 detik dan kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu ( dibulatkan ) selama 8 detik
- Anjurkan
mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk
dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yg ke-3
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran, jika perlu
Latihan Berkemih
Definisi
Mengajarkan suatu
kemampuan melakukan eliminasi urine.
Tindakan
Observasi
- Periksa kembali
penyebab gangguan berkemih ( mis, kognitif, kehilangan ekstremitas/fungsi
ekstremitas, kehilangan penglihatan )
- Monitor pola dan
kemampuan berkemih
Terapeutik
- Hindaru
penggunaan kateter indwelling
- Siapkan area
toilet yg aman
- Sediakan
peralatan yg di butuhkan dekat dan mudah di jangkau ( Mis, kursi komode, pispot
urinal )
Edukasi
- Jelaskan
arah-arah menuju kamar mandi/toilet pada pasien dengan gangguan penglihatan.
- Anjurkan intake
cairan adekuat untuk mendukung output urine
- Anjurkan
eliminasi normal dengan beraktivitas dan olah raga sesuai kemampuan
Latihan Eliminasi Fekal
Definisi
Mengajarkan suatu kemampuan melatih usus untuk
dievakuasi pada interval tertentu
Tindakan
Observasi
- Monitor
peristaltik usus secara teratur
Terapeutik
- Anjurkan waktu
yg konsisten untuk buang air besar
- Berikan peivasi,
kenyamanan dan posisi yg meningkatkan proses defekasi
- Gunakan enema
rendah, jika perlu
- Anjurkan
dilatasi rektal digital, jika perlu
- Ubah program
latihan eliminasi fekal, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan
mengkonsumsi makanan tertentu, sesuai program atau hasil konsultasi
- Anjurkan asupan
cairan yg adekuat sesuai kebutuhan
- Anjurkan olah
raga sesuai toleransi
Kolaborasi
- Kolaborasi penggunaan
supositoria, jika perlu
Latihan Memori
Definisi
Mengajarkan
kemampuan meningkatkan daya ingat.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
Masalah memori yg dialami
- Identifikasi
kesalahan terhadap orientasi
- Monitor perilaku
dan perubahan memori selama terapi
Terapeutik
- Rencanakan
metode mengajar sesuai kemampuan pasien
- Stimulasi memori
dengan mengulang pikiran yg terakhir kali diucapkan, jika perlu
- Koreksi
kesalahan orientasi
- Fasilitasi
mengingat kembali pengalaman masa lalu, jika perlu
- Fasilitasi tugas
pembelajaran ( mis, mengingat informasi verbal dan gambar )
- Fasilitasi
kemampuan konsentrasi ( mis, bermain kartu pasangan ), jika perlu
- Stimulasi
menggunakan memori pada peristiwa yg baru terjadi ( mis, bertanya kemana ia
pergi akhir-akhir ini ), jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur latihan
- Ajarkan teknik
memori yg tepat ( mis, imajinasi visual, perangkat mnemonik, permainan memori,
isyarat memori, teknik asosiasi, membuat daftar, komputer, papan nama )
Kolaborasi
- Rujuk pada
terapi okupasi, jika perlu
Latihan Otogenik
Definisi
Mengajarkan
kemampuan sugesti diri dengan perasaan senang dan kehangatan yang bertujuan
untuk relaksasi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
indikasi dilakukan latihan otogenik
Terapeutik
- Siapkan
lingkungan yang tenang dan nyaman
- Kenakan pasien
pakaian yang yang nyaman dan tidak membatasi pergerakan
- Bacakan
pernyataan ( skrip ) yang disiapkan, berhenti sejenak minta mengulang secara
internal.
- Gunakan
pernyataan yang menimbulkan perasaan senang, ringan atau rasa melayang pada
bagian tubuh tertentu
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur latihan Otogenik
- Anjurkan duduk
di kursi atau berbaring dalam posisi telentang
- Anjurkan
mengulangi pernyataan kepada diri sendiri untuk mendapatkan perasaan lebih
dalam pada bagian tubuh yang dituju
- Anjir kan
latihan selama 15-20 menit
- Anjurkan tetap
rileks selama 15-20 menit
- Anjurkan
berlatih 3 kali sehari
Latihan Otot
Panggul
Definisi
Mengajarkan
kemampuan menguatkan otot-otot elevator ani dan urogenital melalui kontraksi
berulang untuk menurunkan inkontinensia urine dan ejakulasi dini.
Tindakan
Observasi
- Monitor
pengeluaran urine
Terapeutik
- Berikan
reinforcement positif selama melakukan latihan dengan benar
Edukasi
- Anjurkan
berbaring
- Anjurkan tidak
mengkontraksikan perut, kaki dan bokong saat melakukan latihan otot panggul
- Anjurkan
menambah durasi kontraksi relaksasi 10 detik dengan siklus 10-20 kali,
dilakukan 3-4 kali sehari
- Ajarkan
mengkontraksikan sekitar otot uretra dan anus seperti menahan BAB/BAK selama 5
detik, kemudian dikendurkan dan direlaksasikan dengan siklus 10 kali
- Ajarkan
mengevaluasi latihan yang dilakukan dengan cara menghentikan urine sesaat saat
pakai, seminggu sekali
- Anjurkan latihan
selama 6-12 minggu
Kolaborasi
- Kolaborasi rehabilitasi
medik untuk mengukur kekuatan kontraksi otot dasar panggul, jika perlu
Latihan Pengendalian Impuls
Definisi
Mengajarkan penanganan perilaku impulsif
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
masalah yang dialami
- Identifikasi
tindakan yang mungkin dilakukan dan bermanfaat
Terapeutik
- Terangkan
strategi pemecahan masalah sesuai dengan tingkat perkembangan dan fungsi
kognitif
- Lakukan
modifikasi perilaku, sesuai kebutuhan
- Fasilitasi
melakukan tindakan yang bermanfaat
- Berikan
penguatan positif untuk tindakan yang berhasil dilakukan
- Motivasi memberi
penghargaan pada diri sendiri
- Berikan
kesempatan untuk mempraktekkan pemecahan masalah ( role- play ) di lingkungan Terapeutik
- Sediakan model
langkah-langkah strategi pemecahan masalah
- Motivasi
mempraktekkan pemecahan masalah dalam situasi sosial dan interpersonal
Edukasi
- Ajarkan memberi
isyarat diri untuk “berhenti dan berpikir” sebelum bertindak impulsif
Latihan Pernapasan
Definisi
Latihan
menggerakkan dinding dada untuk meningkatkan bersihan jalan nafas, meningkatkan
pengembangan paru, menguatkan otot-otot napas, dan meningkatkan relaksasi atau
rasa nyaman.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
indikasi dilakukan latihan pernafasan
- Monitor
frekuensi, irama dan kedalaman napas sebelum dan sesudah latihan
Terapeutik
- Sediakan tempat
yang tenang
- Posisikan pasien
nyaman dan rileks
- Tempatkan satu
tangan di dada dan satu tangan di perut
- Pastikan tangan
di dada mundur ke belakang dan telapak tangan di perut maju ke depan saat
menarik nafas
- Ambil napas
dalam secara perlahan melalui hidung dan tahan selama tujuh hitungan
- Hitungan ke
delapan hembuskan nafas melalui mulut dengan perlahan
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur latihan pernapasan
- Anjurkan
mengulangi latihan 4-5 kali
Latihan Rehabilitasi
Definisi
Mengajarkan
kemampuan untuk mengoptimalkan kesehatan, pemeliharaan kesehatan, mengembalikan
kemandirian setelah mengalami kondisi sakit, proses degeneratif, trauma, dan
lain-lain
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
masalah kebersihan diri dan masalah kulit
- Monitor
kemampuan dan perkembangan latihan
- Monitor tanda
vital dalam setiap latihan
Terapeutik
- Motivasi untuk
mandiri dalam beraktivitas
- Berikan
kesempatan meningkatkan keterampilan pemenuhan kebutuhan sehari-hari
- Sediakan lingkungan
yang aman dan nyaman untuk mencegah cedera dan infeksi
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur rehabilitasi
- Jelaskan
perlunya pembatasan aktifitas
- Ajarkan
penggunaan alat bantu jika diperlukan ( mis, tongkat,kruk,kursi roda )
- Latihan mengosongkan
bowel atau bladder
- Latihan ROM
aktif dan pasif
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
rehabilitasi medik, jika perlu
Latihan Rentang
Gerak
Definisi
Mengajarkan
kemampuan menggunakan gerakan aktif dan pasif untuk mempertahankan dan mengembalikan
kelenturan sendi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
indikasi dilakukan latihan
- Identifikasi
keterbatasan pergerakan sendi
- Monitor lokasi
ketidaknyamanan atau nyeri pada saat bergerak
Terapeutik
- Gunakan pakaian
yang longgar
- Cegah terjadinya
cedera selama latihan rentang gerak dilakukan
- Fasilitasi
mengoptimalkan posisi tubuh untuk pergerakan sendi yang aktif dan pasif
- Lakukan gerakan
pasif dengan bantuan sesuai dengan indikasi
- Berikan dukungan
positif pada saat melakukan latihan gerak sendi
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur latihan
- Anjurkan
melakukan rentang gerak pasif dan aktif secara sistematis
- Anjurkan duduk
ditempat tidur atau kursi, jika perlu
- Ajarkan rentang
gerak aktif sesuai dengan program latihan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
fisioterapis mengembangkan program latihan, jika perlu
Limit Setting
Definisi
Menetapkan
parameter perilaku yang diharapkan dan dapat diterima.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
perilaku yang diharapkan dan tidak diharapkan
- Monitor
pelaksanaan perilaku yang diharapkan
Terapeutik
- Gunakan
pendekatan konsisten, jujur, dan tidak menghakimi
- Sampaikan
batasan dengan kalimat positif ( mis, “pakai baju anda”, dibanding “perilaku
seperti itu tidak pantas”)
- Diskusikan
perilaku apa yang diharapkan dalam suatu situasi, jika perlu
- Tetapkan limit
setting capaian perilaku
- Sampaikan
konsekuensi yang telah ditetapkan dan harapan perilaku dengan tim perawat
- Berikan
penghargaan jika melakukan perilaku yang diharapkan
- Lakukan konsekuensi
yang telah ditetapkan jika tidak melakukan perilaku yang diharapkan
- Modifikasi
konsekuensi dan harapan perilaku, jika perlu
- Turunkan limit
setting jika perilaku pasien mendekati perilaku yang diharapkan
Edukasi
- Jelaskan manfaat
dan konsekuensi perilaku yang diharapkan
Manajemen Akses
Vena Sentral
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola kateter yang diinsersikan pada Vena sentral.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
indikasi pemasangan akses Vena sentral
Terapeutik
- Pasang gown
steril
- Pasang sarung
tangan steril
- Pastikan jarum
tidak tersumbat
- Sambungkan
three-way ke semua port kateter
- Isi semua lumen
kateter dengan NaCl atau heparinized saline
- Atur posisi
telentang
- Arahkan kepala
berlawanan dengan tempat dilakukan tindakan
- Bersihkan kulit
dengan antiseptik dan tutup dengan dook steril
- Tentukan lokasi
penusukan 1/3 bagian atas dari stemokleidomastoid, lateral arteri karotis
- Insersi dan
lakukan aspirasi
- Kanulasi Vena
menggunakan teknik seldinger saat terlihat darah
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur yang akan dilakukan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan
chest x-ray untuk memastikan posisi kateter
Manajemen Alat
Pacu Jantung Permanen
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola dukungan permanen pemompaan jantung dengan menggunakan alat pacu
jantung.
Tujuan
Observasi
- Identifikasi
indikasi pemasangan alat pacu jantung permanen
- Monitor
tanda-tanda alat pacu jantung bekerja dengan baik
- Monitor nadi
perifer
- Monitor respon
hemodinamik
- Monitor irama
jantung, gejala aritmia, iskemia atau gagal jantung
- Monitor
komplikasi pemasangan alat pacu jantung
- (
mis,pneumotoraks,hemothoraks,perforasi miokard,tamponade
jantung,hematoma,PVC,infeksi,cegukan,kedutan otot )
- Monitor
kegagalan alat pacu jantung
Terapeutik
- Tentukan jenis
dan modus alat pacu jantung
- Libatkan
keluarga dalam perawatan alat pacu jantung
Edukasi
- Jelaskan
indikasi, fungsi dan komplikasi implantasi alat pacu jantung
- Anjurkan
menghindari atau menggunakan alat yang menyebabkan gangguan elektromagnetik
- Anjurkan
melakukan pemeriksaan rutin alat pacu jantung permanen
- Anjurkan tidak
mengoperasikan kendaraan bermotor sampai diijinkan ahli kardiologi
- Anjurkan
memantau alat pacu jantung secara teratur
- Anjurkan
mengulang rontgen thorax setiap tahun untuk konfirmasi penempatan alat pacu
jantung
- Anjurkan memakai
gelang penggunaan alat pacu jantung
- Anjurkan
menghindari mesin detektor
- Ajarkan cara
mengenali tanda dan gejala disfungsi alat pacu jantung
Manajemen Alat
Pacu Jantung Sementara
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola pompa jantung melalui pemasangan dan penggunaan alat pacu jantung
sementara.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
indikasi pemasangan alat pacu jantung sementara
- Identifikasi
alat pacu jantung yang dibutuhkan ( mis, kateter Vena Vena internal atau
eksternal, unipolar atau bipolar, transtorakik,epikardia )
- Periksa EKG 12
lead,jika perlu
Kesiapan
Bioterorisme I.09281
Definisi
Menyiapkan respon
yang efektif terhadap kejadian bioterorisme atau bencana.
Tindakan
Observasi
Identifikasi zat
kimia,biologi yang berpotensi digunakan dlam kegiatan terorisme
(mis.sianida,antraks,cacar)
Identifikasi
semua sumber yang ada:medis,darurat,dan agensi sosial (mis.BNPB,WHO)
Identifikasi
tanda dan gejala paparan agen biologis
Identifikasi
keakuratan informasi terutama tentang keadaan darurat,potensi bencana,dan
paparan secara masif.
Terapeutik
Gunakan
rekomendasi instasi terkait untuk menggulangi masalah bioterorisme (mis.WHO)
Dapatka
pengetahuan terkini tentang alat alat pelindung,prosedur,dan tektik isolasi
Gunakan
peralatan pelindung (mis.baju kabut,tutup kepala,sarung tangan,respirator)
Kenali dn patuhi
semua kebijakan,prosedur,dan protokoldekontaminsi
Kolaborasi
Laporkan gejala
yang mencurigakan ke pada petugas triase dan badan kesehatan
Konsultasi
dengan ahli epidemiologi dan prefesional tantang pengendalian infeksi yang
tepat
Kompres Dingin I.08234
Definisi
Melakukan
stimulasi kulit dan jaringan dengan dingin untuk menguranginyeri,peradangan dan
mendapatkan efek Terapeutik lainnya melalui
paparan dingin.
Tindakan
Observasi
Identifikasi
kontraindikasi kompres dingin (mis.penurunan sensasi,penurunan sirkulasi)
Identifikasi
kondisi kulit yang akan dilakukan kompres dingin
Periksa suhu
alat kompres
Monitor iritasi
kulit atau kerusakan jaringan selama 5 menit pertama
Terapeutik
Pilih metode
kompres yang nyaman dan mudah didapat (mis.kantong plastik tahan air,kemasan
gel beku kain atau handuk)
Pilih lokasi
kompres
Balut alat kompres
dingin dengan kain pelindung/jika perlu
Lakukan compres
dingin pada area cidera
Hindari
penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi radiasi
Edukasi
Jelaskan
prosedur penggunan kompres digin
Anjurkan tindak
menyesuaikan pengaturan suhu secara mandiri tanpa pemberutahuan sebelumnya
Ajarkan cara
menghindari kerusakan jaringan akibat dingin
Kompres Panas I.08235
Definisi
Melakukan
stimulasi kulit dan jaringan dengan panas untuk mengurangi nyeri,spasme
otot,dan mendapatkan efek Terapeutik
lainnya untuk melalui paparan panas.
Tindakan
Observasi
Identifikasi
kontraindikasi kompes panas (mis.penurunan ensas,penurunan sirkulasi)
Identifikasi
kondisi kulit yang akan dilakukan kompres panas
Periksa suhu
alat kompres
Monitor iritasi
kulit ataukerusakan jaringan selama 5 menit pertama
Terapeutik
Pilih metode
kompres yang nyaman dan mudah didapat (mis.kantong plastik tahan air,botol air
panas,bantalan pemanas listrik)
Pilih lokasi
kompres
Balut alat kompres
panas dengn kain pelindung/jika perlu
Lakukan kompres
panas pada daerah yang cidera
Hindari
penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi radiasi
Edukasi
Jelaskan
prosedur penggunaan kompers panas
Anjurkan tidak
menyesuaikan pengaturan suhu secara mandiri tanpa pemberitahuan sebelumnya
Ajarkan cara
menghindari kerusakan jaringan akibat panas
Konferensi
Multidisiplin I.13481
Definisi
Merencanakan dan
mengevaluasi asuhan yang diberikan secara bersama dengan tenaga kesehatan lain.
Tindakan
Observasi
Identifikasi
diagnosa keperawatan saat ini
Identifikasi
perkembangan pasien terhadap pencapaian luaran/hsil yang ditetapkan
Terapeutik
Rangkum status
kesehatan pasien
Minta masukan
untuk meningkatkan efektivitas intervensi keperawatan
Revisi rencana
keperawatan pasien/jika perlu
Sepakati secara
bersama terkait tujuan/hasil yang ingin dicapai
Uraikan data
untuk memfasilitasi evaluasi rencana keperawatan pasien
Edukasi
Jelaskan
intervensi keperawatan yang telah diimplementasikan
Jelaskan respon
pasien dan keluarga terhadap intervensi keperawatan
Konseling I.10334
Definisi
Memberikan
bimbingan terhadap untuk meningkatkan atau mendukung peanganan,pemecah
masalah,dan hubungan interpersonal.
Tindakan
Observasi
Identifikasi
kemampuan dan beri penguatan
Identifiksiperilaku
keluarga yang mempengaruhi pasien
Terapeutik
Bina hubungan Terapeutik berdasarkan rasa percaya dan
penghargaan
Beri
empati,kehangatan,dan kejujuran
Tetapkan tujuan
dan lama hubungan konseling
Berikan privasi
dan pertahankan kerahasiaan
Berikan
penguatan terhadap keterampilan baru
Fasilitas untuk
mengidentifikasi masalah
Edukasi
Anjurkan
mengekspresikan perasaan
Anjurkan membuat
daftar alternatif penyelesaikan masalah
Anjurkan
pengembangan keterampilan baru/jika perlu
Anjurkan
mengganti kebiasaan maladaptif dengan adaptif
Anjurkan untuk
menunda pengembalian keputusan saat stress
Konseling Genetika
I.10335
Definisi
Memberikan
bimbingan kepada orang tua mengenai kemungkinan kelainan ginetik.
Tindakan
Observasi
Identifikasipengetahuan,mitos,persepsi,dan
mispersepsi tentang cacat lahir atu kondisi genetik
Identifikasi
respon saat mengetahui faktor risiko genetik
Terapeutik
Beri privasi dan
jamin kerasiahaan
Bina hubungan Terapeutik atas dasar kepercayaan dan rasa
hormat
Buat jadwal
tujuan dan sesi konseling genetik
Berikan dukungan
pengambilan keputusan
Beri ringkasan
dari sesi konseling genetik yang telah dilakukan
Edukasi
Jelaskan perkiraan
resiko berdasarkan fenotipe (pasien karakteristik),riwayat keluarga (anlisus
silsilah),genotip (hasil pengujian genetik)
Jelaskan riwayat
penyakit,strategi penanganan,dan strategi pencegahan
Jelaskan pilihan
pengobatan/manajemen pilihan penanganan risiko rekurensi
Kolaborasi
Rujuk ke
spesialis perawatan kesehatan genetik/jika perlu
Rujuk ke sumber
daya masyarakat (mis.kelompok pendukung genetik) jika perlu
Konseling Laktasi I.03093
Definisi
Memberkan
bimbingan teknik menyusui yang tepat dalam pemberian makanan bayi.
Tindakan
Observasi
Identifikasi
keadaan emosional ibu saat akan dilakukan konseling menyusui
Identifikasi
keinginan dan tujuan menyusui
Identifikasi
permasalahan yang ibu alami selama proses menyusui
Terapeutik
Gunakan teknik
pendengaran aktif (mis.duduk sama tinggi,dengarkan permasalahan ibu)
Berikan pujian
terhadap perilaku ibu yang benar
Edukasi
Ajarkan teknik
menyusui yang tepat sesuai kebutuhan ibu
Konseling Nutrisi I.03094
Definisi
Memberikan
bimbingan dalam melakukan modifikasi asupan nutrisi.
Tindakan
Onbservasi
Identifikasi
kebiasaan makn dan prilaku makan yang akan diubah
Identifikasi
kemajuan modifiasi diet secar reguler
Monitor intake
dan output cairan,nilai hemoglobin,tekanan darah,kenaikan berat badan,dan
kebiasaan membeli makanan
Terapeutik
Bina hubungan
teraputik
Sepakati waktu
pemberian konseling
Tetapkan tujuan
jangka pendek dan jangka panjang yang realistis
Gunakan standar
nutrisisesuai program diet dalam mengevaluasi kecukupan asupan makanan
Pertimbangkan
faktor-faktor yang yang mempegaruhi pemenuhan kebutuan gizi (mis.usia,tahap
pertumbuhan dan perkembangan,penyakit)
Edukasi
Informasikan
perlunya modifikasi diet (mis.penurunan atau penambahan berat badan,pembatasan
natrium atau cairan,pengurangan kolestrerol)
Jelaskan program
gizi dan persepsi pasien terhadap diet yang diprogramkan
Kaloborasi
Rujuk pada ahli
gizi/jika perlu
Konseling
Prakonsepsi I.10336
Definisi
Memberikan
bimbingan terhadap pasangan usia subur sebelum kehamilan.
Tindakan
Observasi
Identifikasi
riwayat kesehatan,penggunaan obat,latar belakang etnis,pekerja, diet,kelainan
genetik,dan kebiasaan (mis.merokok,alkohol dan asupan obat)
Identifikasi
kesiapan pasangan untuk hamil
Identifikasi
tempat pelayanan kesehatan matemal yang tersedia untu konsultasi/jika perlu
Identifikasi
riwayat seksual termasuk frekuensi,waktu intercourse,penggunaan pelumas
spemisida,dan kebiasaan postcoital (mis.douching)
Lakukan skrining
jika kermumgkinan berisiko terkena tuberkulosis,penyakit menular
seksual,hemoglobinopati,dan cacat genetik
Terapeutik
Bina hubungan Terapeutik dan saling percaya
Dukung
pengambilan keputusan tentang kelayakan kehamilan,berdasarkan faktor risiko
yangb terindentifikasi
Diskusikan
metode untuk mengidentifikasi kesuburan,tanda kehamilan,dan cara untuk
mengkonfirmasi kehamilan
Rekmendasikan
perawatan diriyang diperlukn selama masa prakonsepsi
Edukasi
Jelaskan
faktor-faktor risiko kehamilan
Jelaskan
hubungan antara perkembangan janin awal dan kebiasaan penggunaan obat-obatan
Anjurkan
melakukan pemeriksaan kadar hemoglobin atau hematokrit,status Rh,urine dipstick,toxoplasmosi,penyakit
menular seksual,rubela,dan hepatitis,sesuai indikasi
Anjurkan
menghindari kehamilan sampai perawatan yang tepat telah diberikan
(mis.vaksin,rubella,Rh(D) immunoglobulin,globulinserum kekebalan,atau
antibotik)
Anjurkan
penggunaan kontrasepsi sampai siap untuk hamil
Anjurkan untuk
mengikuti kelas awal kehamilan dan parenting
Ajarkan cara
menghindariteratogen (mis.menangani sampah,kucing,penghentian merokok dan
alkohol)
Kolaborsi
Rujuk konseling
genetik untuk fktor risiko genetik/jika perlu
Rujuk pemeriksan
diagnostik sebelum persalinan (mis.gnetik,medis,atau faktor risiko
obstetri),jika perlu
Konseling
Seksualitas I.07214
Definisi
Memberikan
bimbingan seksual pada pasangan sehingga mmpu menjlankan fungsinya secara
optimal.
Tindakan
Observasi
Identifikasi
tingkat pengetahuan,masalah sistem reproduksi,masalah seksualitas dan penyakit
menular seksual
Identifikasi
waktu disfungsi seksual dan kemungkinan penyebab
Monitor
stress,kecemasa,depresi dan penyebab disfungsi seksual
Terapeutik
Fsilitasi
komunikasi antara pasien dan pasangan
Berikan
kesempatan kepada pasangan untuk menceritakan permasalahan seksual
Berikan pujian
terhadap perilaku yang benar
Berikan saran
yang sesuai kebutuhan pasangan dengan menggunakan bahasa yang mudah
diterima,dipahami dan tidak menghakimi
Edukasi
Jelaskan efek
pengobatan,kesehatan dan penyakit terhadap difungsi seksual
Informsikan
pentingnya modifikasi pada aktifitas seksual
Kolaborasi
Kolaborasi dengan spesialis seksologi/jika
perlu
Konsultasi I.12461
Definisi
Memberikan
pertimbangan untuk memecahkan masalah keperawatan dan/atau kesehatan yang
dialami pasien,keluarga,kelompok,atau komunitas.
Tindakan
Observasi
Identifikasi
tujuan konsultasi
Identifikasimasalah
yang jadi okus konsultasi
Identifikasi
harapan semua pihak yang terlibat
Identifikasi
model konsultasi yang sesuai
Identifikasi
ekspektasi biaya/jika perlu
Terapeutik
Fasilitasi
kontrak tertulis untuk menentukan kesepakatan jadwal konsultasi
Berikan
tanggapan secara profesional terhadappenerimaan atau penolakan ide
Fasilitasi
memutuskan pilihan alternatif solusi
Edukasi
Jelaskan masalah
yang dialami pasien
Jelaskan
alternatif solusi yang dapt dilakuan oleh pasien/keluarga
Jelskan
keuntungan dan kerugian masing-masung solusi
Anjurkan meningkatkan
kemandirian menyeselesaikan masalah
Konsultasi Via
Telepon I.12462
Definisi
Memberikan
pertimbangan untuk memecahkan masalah keperawatan dan/atau kesehatan yang
dialami pasien,kelurga,kelompok,atau komunitas melalui m,edia telepon
Tindakan
Observasi
Identifikasi
tujuan konsultasi via tewlepon
Identifikasi
masalah yang menjdi fokus konsultasi
Identifikasi
kemampuan pasien yang memahami informasi telepon (mis.defisit
pendengaran,kebingungan,hambatan bahasa)
Identifikasi
tingkat dukungan keluarga dan keterlibatan dalam perawatan
Identifikasi
respon psikologi terhadap situasi dan ketersediaan sistem pendukung
Identifikasi
risiko keselamatan bagi pemanggil dan/tau orng lain
Identifikasi
apakah masalh memerlukan evaluasi lebih lanjut (gunakan protokol standar)
Identifikasi
ekspektasi biaya/jika perlu
Identifikasi
cara meghubungi pasien atau keluarga untuk menerima telepon kembali,jika
diperlukan
Terapeutik
Perkenalkan diri
dan instansi
Dapatkan
informasi tentang diagnosis keperawatan dan/atau medis/jika perlu
Dapatkan
informasi rieayat kesehatan masa lalu dan terapi saat ini
Tanyakan keluhan
utama dan riwayat kesehatan saat ini sesuai dengan protokol standar
Berikan
tanggapan secara profesional terhadap penerimaan atu penolakan ide
Fasilitas
memutuskan pilihan alternatif solusi
Libatkan
keluarga/orang penting lainnyya dalam perencanaan perawatan
Pertaakan
kerahasiaan pasien
Edukasi
Jelaskan masalah
yang sedang dihadapi pasien
Jelaskan
alternatif solusi yang dapat dilakukan oleh pasien /keluarga
Jelaskan
keuntungan dan kerugian masing-masing solusi
Informasikan
progam pendidikan,kelompok pendukung kelompok swadaya yang dapat dimanfaatkan
pasien
Anjurkan
meningkatkan kemandirian menyelesaikan masalah
Kontrak Perilaku
Positif I.09282
Definisi
Melakukan
Negoisasi kesepakatan untuk memperkuat perbhan perilaku tertentu.
Tindakan
Observasi
Identifikasi
kemampuan mental dan kognitif untuk membuat kontrak
Identifikasi
cara dan sumber daya terbaik untuk mencapai tujuan
Identifikasi
hambatan dalm menerapkan perilaku positif
Monitor
pelaksanan perilak ketidaksesuaian dan kurang komitmen untuk memenuhi kontrak
Terapeutik
Ciptakan
lingkungan yang terbuka untuk membuat kontrak perilaku
Fasilitasi
pembuatan kontrak tertulis
Diskusikan
perilaku kesehatan yang ingin diubah
Diskusikan
tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realitis dan dapat dicapai
Diskusikan
pengembangan rencana perilaku positif
Diskusikancara
mengamati perilaku (mis.tabel kemajuan perilaku)
Diskusikan penghargan
yang diinginkan ketika tujua tercapai/jika perlu
Diskusikan
konsekuensi atau sanksi tidak memenuhi kontrak
Tetapkan batas
waktu yang dibutuhkan untuk pelaksanaan tindakan yang realistis
Fasilitas
meninjau ulang kontrak dan tujuan/jika perlu
Pastikan kontrak
ditandatangani oleh semua pihak yang terlibat/jika perlu
Libatkan
keluarga dalam proses kontrak/jika perlu
Edukasi
Anjurkan
menuliskan tujuan sendiri/jika perlu
Koordinasi Diskusi
Keluarga I.12482
Definisi
Menyeimbangkan
kegiatan keluarga untuk menvcapai tujuan bersama anggota keluarga.
Tindakan
Observasi
Identifikasi
gangguan kesehatan setiap anggota keluarga
Terapeutik
Ciptakan suasana
rumah yang sehat dan mendukung prkembangan kepribadian anggota keluarga
Fasilitas
keluarga menduskusikan masalah kesehatan yang dialami
Pertahankan
hubungan timbal balik antara keluarga dan fasilits kesehatan
Libtkan keluarga
dalam mengambil keputusan untuk melakukan tindakan yang tepat
Berikan
perawatan kepada anggota keluarga yang sakit
Edukasi
Anjurkan nggota
keluarga dalam memanfaatkan sumber-sumber yang ada dalam masyarakat
Koordinasi
praoperasi I.14504
Definisi
Mengkoordinasikan
persiapan pasien sebelum menjalani operasi.
Tindakan
Observasi
Identifikasi
rencana operasi (mis.teknik bedah,kbutuhan peralatan khusus bedah)
Identifikasi
sifat operasi (mis.elektif,darurat)
Identifikasi
ketersediaan kamar operasi,rung ICU,dan uang rawat
Periksa kondisi
pasien (mis.anamesis,pemeriksaan fisik,pemeriksaan penunjang)
Terapeutik
Pastikan
informed consent telah dilakukan
Koordinasikan
pemeriksaan diagnostik yang diperlukan
Koordinasikan
penjadwalan operasi jika persiapan operasi telah dipenuhi
Dftarkan pasien
kekamar bedah minimal 24 jam sebelum operasi,atau sesuai kebijakan institusi
Jadwalkan ulang
operasi jika kamar opersi,ICU atau ruang rawat tidak tersedia
Edukasi
Informasikan
perawatan dan tes diagnostik yang dilakukan
Latihan Asertif
Definisi
Mengajarkan
kemampuan pengungkapan perasaan, kebutuhan, dan pendapat secara efektif dengan
menghargai hak orang lain.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
hambatan kemampuan asertif (mis. Tahap perkembangan, kondisi medis
kronis/psikiatrik, dan sosial budaya)
- Monitor tingkat
ansietas dan ketidaknyamanan terkait perubahan perilaku
Terapeutik
- Fasilitasi
mengenali dan mengurangi distorsi kognitif yang menghalangi kemampuan asertif
- Fasilitasi
membedakan perilaku asertif, pasif, dan agresif
- Fasilitasi
mengidentifikasi hak-hak pribadi, tanggung jawab, dan norma yang bertentangan
- Fasilitasi
mengklarifikasi permasalahan dalam hubungan interpersonal
- Fasilitasi
mengekspresikan pikiran dan perasaan positif dan negatif
- Fasilitasi
mengidentifikasi pikiran yang merusak diri
- Fasilitasi
membedakan antara pikiran dan kenyataan
- Beri pujian pada
upaya mengekspresikan perasaan dan pendapat
Edukasi
- Anjurkan
bertindak asertif dengan cara yang berbeda
- Latih perilaku
asertif (mis. Membuat permintaan, mengucapkan tidak untuk permintaan yang tidak
bisa dipenuhi, serta mulai dan menutup percakapan)
Latihan Batuk
Efektif
Definisi
Melatih pasien
yang tidak memiliki kemampuan batuk secara efektif untuk membersihkan laring,
trakea, dan bronkiolus dari sekret atau benda asing di jalan nafas
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kemampuan batuk
- Monitor adanya
retensi sputum
- Monitor tanda
dan gejala infeksi saluran nafas
- Monitor input
dan output cairan (mis. jumlah dan karakteristik)
Terapeutik
- Atur posisi
semi-fowler atau fowler
- Pasang perlak
dan bengkok di pangkuan pasien
- Buang sekret
pada tempat sputum
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur batuk efektif
- Anjurkan tarik
nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
- Anjurkan
mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk
dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang ke-3
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran, jika perlu
Latihan Berkemih
Definisi
Mengajarkan suatu
kemampuan melakukan eliminasi urine
Tindakan
Observasi
- Periksa kembali
penyebab gangguan berkemih (mis. kognitif, kehilangan ektremitas/fungsi
ekstremitas, kehilangan penglihatan)
- Monitor pola dan
kemampuan berkemih
Terapeutik
- Hindari
penggunaan katetr indwelling
- Siapkan area
toilet yang aman
- Sediakan
peralatan yang dibutuhkan dekat dan mudah dijangkau (mis. kursi komode, pispot,
urinal)
Edukasi
- Jelaskan
arah-arah menuju kamar mandi/toilet pada pasien dengan gangguan pengliihatan
- Anjurkan intake
cairan adekuat untuk mendukung output urine
- Anjurkan
eliminasi normal dengan beraktivitas dan olahraga sesuai kemampuan
Latihan Eliminasi
Fekal
Definisi
Mengajarkan suatu
kemampuan melatih usus untuk dievakuasi pada interval tertentu.
Tindakan
Observasi
- Monitor
peristaltik usus secara teratur
Terapeutik
- Anjurkan waktu
yang konsisten untuk buang air besar
- Berikan privasi,
kenyamanan dan posisi yang meningkatkan proses defekasi
- Gunakan enema
rendah, jika perlu
- Anjurkan
dilatasi rektal digital, jika perlu
- Ubah program
latihan eliminasi fekal, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan
mengkonsumsi makanan tertentu, sesuai program atau hasil konsultasi
- Anjurkan asupan
cairan yang adekuat sesuai kebutuhan
- Anjurkan
olahraga sesuai toleransi
Kolaborasi
- Kolaborasi penggunaan
supositoria, jika perlu
Latihan Memori
Definisi
Mengajarkan
kemampuan untuk meningkatkan daya ingat
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
masalah memori yang dialami
- Identifikasi
kesalahan terhadap orientasi
- Monitor perilaku
dan perubahan memori selama terapi
Terapeutik
- Rencanakan
metode mengajar sesuai kemampuan pasien
- Stimulasi memori
dengan mengulang pikiran yang terakhir kali diucapkan, jika perlu
- Koreksi
kesalahan orientasi
- Fasilitasi
mengingat kembali pengalaman masa lalu, jika perlu
- Fasilitasi tugas
pembelajaran (mis. mengingat kembali informasi verbal dan gambar)
- Fasilitasi
kemampuan konsentrasi(mis. bermain kartu pasangan) jika perlu
- Stimulasi
menggunakan memori pada peristiwa yang baru terjadi (mis. bertanya ke mana saja
ia pergi akhir-akhir ini) jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur latihan
- Ajarkan teknik
memori yang tepat (mis. imajinasi visual, perangkat mnemonik, permainan memori,
isyarat memori, teknik asosiasi, membuat daftar, computer, papan nama)
Kolaborasi
- Rujuk pada
terapu okupasi, jika perlu
Latihan Otogenik
Definisi
Mengajarkan
kemampuan sugesti diri dengan perasaan senang dan kehangatan yang bertujuan
untuk relaksasi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
indikasi lakukan latihan otogenik
Terapeutik
- Siapkan
lingkungan yang tenang dan nyaman
- Kenakan pasien
pakaian yang nyaman dan tidak membatasi pergerakan
- Bacakan
pernyataan (skrip) yang disiapkan, berhenti sejenak minta mengulang secara
internal
- Gunakan
pernyataan yang menimbulkan perasaan senang, ringan, atau rasa melayang pada
bagian tubuh tertentu
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur latihan otogenik
- Anjurkan duduk
dikursi atau berbaring dalam posisi terlentang
- Anjurkan
mengulangi pernyataan kepada diri sendiri untuk mendapatkan perasaan lebih
dalam pada bagian tubuh yang dituju
- Anjurkan latihan
selama 15-20 menit
- Anjurkan tetap
rileks selama 15-20 menit
- Anjurkan
berlatih tiga kali sehari
Latihan Otot
Panggul
Definisi
Mengajarkan
kemampuan menguatkan otot-otot elevator ani dan urogenital melalui kontraksi
berulang untuk menurunkan inkontinensia urin dan ejakulasi dini
Tindakan
Observasi
- Monitor
pengeluaran urine
Terapeutik
- Berikan
pengeluaran urine
Edukasi
- Anjurkan
berbaring
- Anjurkan tidak
mengkontraksikan perut, kaki, dan bokong saat melakukan latihan otot panggul
- Anjurkan
menambah durasi kontraksi-relaksasi 10 detik dengan siklus 10-20 kali,
dilakukan 3-4 kali sehari
- Anjurkan
mengkontraksikan sekitar otot uretra dan anus seperti menahan BAB/BAK selama 5
detik kemudian dikendurkan dan direlaksasikan dengan siklus 10 kali
- Anjurkan
mengevaluasi latihan yang dilakukan dengan cara menghentikan urin sesaat saat
BAK, seminggu sekali
- Anjurkan latihan
selama 6-12 minggu
Kolaborasi
- Kolaborasi rehabilitasi
medik untuk mengukur kekuatan kontraksi otot dasar panggul, jika perlu
Latihan
Pengenalian Impuls
Definisi
Mengajarkan
penanganan perilaku impulsif
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
masalah yang dialami
- Identifikasi
tindakan yang mungkin dilakukan dan bermanfaat
Terapeutik
- Terapkan
strategi pemecahan masalah sesuai dengan tingkat perkembangan dan fungsi kognitif
- Lakukan
modifikasi perilaku, sesuai kebutuhan
- Fasilitasi
melakukan tindakan yang bermanfaat
- Berikan
penguatan positif untuk tindakan yang berhasil dilakukan
- Motivasi memberi
penghargaan pada diri sendiri
- Berikan
kesempatan untuk mempraktekkan pemecahan masalah (role-play) di lingkungan Terapeutik
- Sediakan model
langkah-langkah strategi pemecahan masalah
- Motivasi
mempraktekkan pemecahan masalah dalam situasi sosial dan interpersonal
Edukasi
- Ajarkan memberi
isyarat diri untuk “berhenti dan berfikir” sebelum bertindak impulsif
Latihan Pernafasan
Definisi
Latihan
menggerakkan dinding dada untuk meningkatkan bersihan jalan nafas, meningkatkan
pengembangan paru, menguatkan otot-otot nafas, dan meningkatkan relaksasi atau
rasa nyaman.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
indikasi dilakukan latihan pernafasan
- Monitor
frekuensi irama dan kedalaman nafas sebelum dan sesudah latihan
Terapeutik
- Sediakan tempat
yang tenang
- Posisikan pasien
nyaman dan rileks
- Tempatkan satu
tangan di dada dan satu tangan diperut
- Pastikan tangan
didada mundur ke belakang dan telapak tangan di perut maju ke depan saat
menarik nafas
- Ambil nafas
dalam secara perlahan melalui hidung dan tahan selama tujuh hitungan
- Hitungan ke
delapan hembuskan nafas melalui mulut dengan perlahan
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur latihan pernafasan
- Anjurkan
mengulangi latihan 4-5 kali
Latihan
Rehabilitasi
Definisi
Mengajarkan
kemampuan untuk mengoptimalkan kesehatan, pemeliharaan kesehatan dan
mengembalikan kemandirian setelah mengalami kondisi sakit, proses degeneratif,
trauma, dan lain-lain.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
masalah kebersihan diri dan masalah kulit
- Monitor
kemampuan dan perkembangan latihan
- Monitor tanda
vital dalam setiap latihan
Terapeutik
- Motivasi untuk
mandiri dalam beraktivitas
- Berikan
kesempatan meningkatkan keterampilan pemenuhan kebutuhan sehari-hari
- Sediakan
lingkungan yang aman dan nyaman untuk mencegah cedera dan infeksi
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur latihan rehabilitasi
- Jelaskan
perlunya pembatasan aktivitas
- Ajarkan
penggunaan alat bantu jika diperlukan (mis. tongkat, kruk, kursi roda)
- Latih
mengosongkan bowel/bladder
- Latih ROM aktif
dan pasif
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
rehabilitasi medik, jika perlu
Latihan Rentang
Gerak
Definisi
Mengajarkan
kemampuan menggunakan gerakan aktif dan pasif untuk mempertahankan dan
mengembalikan kelenturan nadi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
indikasi dilakukan latihan
- Identifikasi
keterbatansan pergerakan sendi
- Monitor lokasi
ketidaknyamanan atau nyeri pada saat bergerak
Terapeutik
- Gunakan pakaian
yang longgar
- Cegah terjadinya
cedera selama latihan rentang gerak dilakukan
- Fasiltasi
mengoptimalkan posisi tubuh untuk pergerakan sendi yang aktif dan pasif
- Lakukan gerakan
pasif dengan bantuan sesuai dengan indikasi
- Berikan dukungan
positif pada saat melakukan latihan gerak sendi
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur latihan
- Anjurkan
melakukan rentang gerak pasif dan aktif jika perlu
- Anjurkan duduk ditempat
tidur atau dikursi, jika perlu
- Ajarkan rentang
gerak aktif sesuai dengan program latihan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
fisioterapis mengembangkan program latihan, jika perlu
Limit Setting
Definisi
Menetapkan
parameter perilaku yang diharapkan dan dapat diterima
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
perilaku yang diharapkan dan tidak diharapkan
- Monitor
pelaksanaan perilaku yang diharapkan
Terapeutik
- Gunakan
pendekatan konsisten, jujur, dan tidak menghakimi
- Sampaikan
Batasan dengan kalimat positif (mis. “pakai baju anda”, dibanding “perilaku
seperti itu tidak pantas”)
- Diskusikan
perilaku apa yang diharapkan dalam suatu situasi, jika perlu
- Tetapkan limit
setting capaian perilaku
- Sampaikan
konsekuensi yang telah ditetapkan dan harapan perilaku dengan tim perawat
- Berikan
penghargaan jika melakukan perilaku yang diharapkan
- Lakukan
konsekuensi yang telah ditetapkan jika tidak melakukan perilaku yang diharapkan
- Modifikasi
konsekuensi dan harapan perilaku, jika perlu
- Turunkan limit
setting jika perilaku pasien mendekati perilaku yang diharapkan
Edukasi
- Jelaskan manfaat
dan konsekuensi perilaku yang diharapkan
Manajemen Akses
Vena Sentral
Definisi
Mengindentifikasi
dan mengelola kateter yang diinsersikan pada vena sentral
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
indikasi pemasangan akses vena sentral
Terapeutik
- Pasang gown
steril
- Pasang sarung
tangan steril
- Pastikan jarum
tidak tersumbat
- Sambungkan
three-way ke semua port kateter
- Isi semua lumen
kateter dengan NaCl atau heparinized saline
- Atur posisi
terlentang
- Arahkan kepala
berlawanan dengan tempat dilakukan tindakan
- Bersihkan kulit
dengan antiseptik dan tutup dengan dook steril
- Tentukan lokasi
penusukan 1/3 bagian atas dari stemokleidomastoid, lateral arteri karotis
- Lakukan anastesi
lokal
- Masukan jarum
yang terpasang pada syringe kosong, kebagian tengah dari segitiga yang
terbentuk oleh dua ujung bawah otot stemokleidomastoid dan kalvikula
- Pastikan jarum
masuk pada posisi lateral arteri dengan jari tetap meraba arteri karotis
- Insersi dan
lakukan aspirasi
- Kanulasi vena
menggunakan teknik seldinger saat terlihat darah
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur yang akan dilakukan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan
chest x-ray untuk memasikan posisi kateter
Manajemen Alat
Pacu Jantung Permanen
Definisi
Mengindentifikasi
dan mengelola dukungan permanen pemompaan jantung dengan menggunakan alat pacu
jantung
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
indikasi pemasangan alat pacu jantung permanen
- Monitor
tanda-tanda alat pacu jantung bekerja dengan baik
- Monitor nadi
perifer
- Monitor respons
hemodinamik
- Monitor irama
jantung, gejala aritmia, iskemia, atau gagal jantung (mis. penumotoraks,
hemothoraks, perforasi miokard, tamponade jantung, hematoma, PVC, infeksi,
cegukan, kedutan otot)
- Monitor
kegagalan alat pacu jantung
Terapeutik
- Tentukan jenis
dan modus alat pacu jantung
- Libatkan
keluarga dalam perawatan alat pacu jantung
Edukasi
- Jelaskan indikasi,
fungsi dan komplikasi implantasi alat pacu jantung
- Anjurkan
menghindari atau menggunakan alat yang menyebabkan gangguan elektromegnetik
- Anjurkan
melakukan pemeriksaan rutin alat jantung permanen
- Anjurkan tidak
mengoperasikan kendaraan bermotor sampai diijinkan ahli kardiologi
- Anjurkan
memantau alat pacu jantung secara teratur
- Anjurkan
mengulang rontgen torak setiap tahun untuk konfirmasi penempatan alat pacu
jantung
- Anjurkan memakai
gelang pengguna alat pacu jantung
- Anjurkan
menghindari mesin detektor
- Ajarkan cara
mengenali tanda dan gejala disfungsi alat pacu jantung
Manajemen Alat
Pacu Jantung Sementara
Definisi
Mengindentifikasi
dan mengelola pompa jantung melalui pemasangan dan penggunaan alat pacu jantung
sementara
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
indikasi pemasangan alat pacu jantung sementara
- Identifikasi
alat pacu jantung yang dibutuhkan (mis. kateter vena internal atau eksternal,
unipolar atau bipolar, transthorakik; epikardial)
- Periksa EKG 12
lead, jika perlu
- Periksa
sirkulasi perifer (mis. pulsa perifer, edema, pengisian kapiler) suhu kulit dan
diaphoresis
- Monitor irama
jantung berkelanjutan, jika perlu
- Monitor
disritmia dan respons hemodinamik terhadap disritmia
- Monitor
komplikasi pemasangan alat pacu jantung (mis. pneumotoraks, hemotoraks,
perforasi miokard, tamponade jantung, hematoma, infeksi)
- Monitor
kegagalan alat pacu jantung
Terapeutik
- Sediakan
informed consent
- Siapkan alat
pacu jantung yang dipilih
- Pasang elektoda
alat pacu jantung transkutan eksternal
- Fasilitasi
pemasangan alat pacu jantung
- Lakukan rontgen
dada setelah pemasangan alat pacu jantung sementara
- Analisis
kemajuan pompa jantung setelah pemasangan alat pacu jantung sementara
Edukasi
- Jelaskan
indikasi, fungsi, dan komplikasi implantasi alat pacu jantung
- Ajarkan tindakan
pencegahan gangguan alat pacu jantung (mis. pembatasan gerakan, hindari
penanganan sendiri alat pacu jantung)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan
rontgen dada setelah pemasangan alat pacu jantung sementara
- Periksa saluran
perifer (mis, pulsa perifer,edema pengisian kapiler), suhu kulit dan diaforesis
-monitor irama
jantung berkelanjutan ,jika perlu
- monitor
distrimia dan respon hemodinamik terhadap distrimia
-monitor
komplikasi pemasangan alat pacu jantung (mis , pneumotoraks , hemotoraks,
perforasi miokard, tamponade jantung, hematoma ,infeksi )
-monitor kegagalan
alat pacu jantung
Terapeutik
- sediakan
informed consent
- siapkan alat
pacu jantung yang dipilih
- pasang elektroda
alat pacu jantung transkutan eksternal
-fasilitasi
pemasangan alat pacu jantung
- lakukan rontgen
dada setelah pemasangan alat pacu jantung sementara
- analisis
kemajuan alat pompa jantung setelah pemasangan alat pacu jantung sementara
Edukasi
-jelaskan indikasi
, fungsi dan komplikasi implantasi alat pacu jantung
- ajarkan tindakan
pencegahan ganguan alat pacu jantung (mis , pembatasan gerakan , hindari
penanganan sendiri alat pacu jantung )
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan
rontgen dada setelah pemasangan alat pacu jantung sementara
Management
anafilaksis
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola pasien yang mengalami syok anafilaksis
Tindakan
Observasi
- identifikasi
kepatenan jalan nafas
-identifikasi
tanda-tanda vital ( mis ,tekanan darah,frekuensi nadi dan napas , suhu tubuh )
- identifikasi
alergen
- monitor
tanda-tanda awal syok (mis sesak napas , kejang , aritmia , hipotensi)
-monitor
tanda-tanda awal hipervelomia akibat resusitasi berlebihan ( terutama anak dan
geriatri)
-monitor kejadian
anafilaktik berulang
Terapeutik
-berikan posisi
nyaman ( mis telentang dengan kaki ditinggikan )
-pertahankan
kepatenan jalan napas
- pasang infun
NaCI 0,9% atau ringer laktak ,sesuai kebutuhan
- berikan oksigen
via masker 10-12 L/menit
- siapkan ruangan
HCU atau ICU jika perlu
Edukasi
- anjurkan
menyiapkan obat - obat alergi dirumah
- ajarkan mencegah
kejadian anafilaktik
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antihistamin , jika perlu
- Kolaborasi pemberian
kortikosteroid , jika perlu
- Kolaborasi pemberian
epinefrin atau adrenalin , jika perlu
Management aritmia
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola gangguan irama dan/atau frekuensi jantung yang berpotensi
mengganggu hemodinamik atau mengancam nyawa
Tindakan
Observasi
- periksa onset
dan pemacu aritmia
- identifikasi
jenis aritmia
- monitor
frekuensi dan durasi aritmia
- monitor keluhan
nyeri dada (intesitas ,lokasi , faktor pencetus dan pereda)
- monitor respon
hemodinamik akibat aritmia
- monitor saturasi
oksigen
- monitor kadar
elektrolit
Terapeutik
- berikan
lingkungan yang tenang
- pasang jalan
napas buatan (mis OPA , NPA , LMA, ETT ) jika perlu
- pasang akses
intravena
-pasang monitor jantung
- rekam EKG 12
sadapan
- perikasa
interval QT sebelum dan sesudah pemberian obat yang dapat memperpanjang
interval QT
- lakukan manuever
valsava
- lakukan masase
karotis unileteral
- berikan oksigen
, sesuian identifikasi
- siapkan
pemasangan ICD (impantable cardioverter defibrillator )
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antiaritmia , jika perlu
- Kolaborasi pemberian
kardioversi , jika perlu
- Kolaborasi pemberian
defibrilasi ,jika perlu
Managemen asam
basa
Definisi
Mengidentifikasi
mengelola dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan asam basa
Tindakan
Observasi
- identifikasi
penyebab ketidakseimbangan asam basa
- monitor
frekuensi dan kedalaman napas
-monitor status
neurologis ( mis tingkat kesadaran , status mental )
- monitor irama
dan frekuensi jantung
- monitor
perubahan pH , PaCO² dan HCO³
Terapeutik
- ambil spesimen
darah arteri untuk pemeriksaan AGD
-berikan oksigen
sesuai indikasi
Edukasi
- jelaskan
penyebab dan mekanisme terjadinya gangguan asam basa
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
ventilasi mekanik , jika perlu
Managemen asam
basa : Alkalosis metabolik
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola darah basa akibat tingginya bikarbonat
Tindakan
Observasi
- mengidentifikasi
penyebab terjadinya alkalosis metabolik (mis kehilangan asam lambung [muntah ,
sunction lambung ]terapi diuretik jangka panjang, pemberian NaHCO³ berlebihan ,
hioerkalsemia)
- monitor
frekuensi dan kedalaman napas
- monitor
tanda-tanda vital
- monitor intake
dan output cairan
- monitor dampak
susunan syaraf pusat (mis konfusi ,stupor,kejang,koma , reflek hiperaktif)
- monitor dampak
pernapasan (mis. Hipoventilasi , bronkospasme )
- monitor dampak
kardiovaskuler (mis aritmia ,kontaraktitas menurun , penurunan curah jantung )
- monitor dampak
saluran pencernaan ( mual ,muntah , diare )
- monitor hasil
analisa gas darah
Terapeutik
- pertahankan
kepatenan jalan napas
-atur posisi untuk
memfasilitasi ventilasi yang adekuat
- pertahankan
akses intra vena
-berikan cairan
intravena , jika perlu
Edukasi
- jelaskan
penyebab terjadinya alkalosis metabolik
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
kalium jika terjadinya hipokalemia ( mis NaCI+KCL )
Managemen asam
basa Alkalosis Respiratorik
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola kondisi darah basa akibat tekanan parsial karbondioksida
Tindakan
Observasi
- identifikasi
penyebab terjadinya alkalosis respiratorik ( mis. Hiperventilasi , ansietas ,
ketakutan ,nyeri , deman ,sepsis, tumor otak , overventilasi mekanik )
- monitor
terjadinya hiperventilasi
- monitor intake
dan output cairan
- monitor gejala
pemburukan (periode apnea ,dispnea peninhkatan ansietas , peningkatan denyut
nadi , sakit kepala , diaforesis , penglihatan kabur , hiperrefleksia , mulut
kering )
- monitor dampak
susunan syaraf pusat ( parestesia , kejang )
- monitor dampak
kardiovaskuler (aritmia , penurunan curah jantung , hiperventilasi )
-monitor dampak saluran
pencernaan (nafsu makan menurun , mual ,muntah )
- monitor hasil
gas darah
Terapeutik
- pertahankan
kepatenan jalan napas
- pertahankan
posisi untuk ventilasi adekuat
- pertahankan
akses intra vena
- ajukan istirahat
di tempat tidur ,jika perlu
- pertahankan
hidrasi sesuai kebutuhan
- berikan oksigen
dengan sungkup rebreathing
- hindadi koreksi
PCO² dalam waktu terlalu cepat karena dapat terjadi asidosis metabolik
Edukasi
- jelaskan
penyebab terjadinya alkalosis respiratorik
- ajarkan latihan
napas
- anjurkan
berhenti merokok
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian sedatif ,jika perlu
- Kolaborasi pemberian
antidepresan ,jika perlu
Managemen asam
basa : Asoidosis Metabolik
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola kondisi darah asam akibat rendahnya bikarbonat
Tindakan
Observasi
- identifikasi
penyebab terjadinya asidosis metabolik ( diabetes mellitus , GGA , GGK , diare
berat , alkoholisme , kelaparan , overdosis salisilat, fistula pankreas )
- monitor pola
napas ( frekuensi dan kedalaman )
- monitor intake
dan output cairan
- monitor dampak
susunan syaraf pusat ( sakit kepala , gelisah , defisit mental ,kejang ,koma )
- monitor dampak
sirkulasi pernapasan ( hipotensi , hipoksia ,aritmia , kusmaull kien )
- monitor dampak
saluran pencernaan ( nafsu makan menurun , mual ,muntah )
- monitor hasil
analisa gas darah
Terapeutik
- pertahankan
kepatenan jalan napas
- berikan posisi
semi fowler untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat
- pertahankan
akses intra vena
- pertahankan
hidrasi sesuai kebutuhan
- berikan oksigen
sesuai indikasi
Edukasi
- jelaskan
penyebab dan mekanisme terjadinya adidosis metabolik
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bikarbonat , jika perlu
Manajemen
Asam-Basa: Asidosis Resliratorik
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola kondisi darah asam akibat tingginya tekanan parsial karbon
dioksida.
Tindakan
Observasi
- Indentifikasi
penyebab asidosis respiratorik (mis. PPOK, asma, cedera kepala, edema paru,
pneumonia, ARDS, pneumotoraks, henti jantung, obstruksi jalan napas, depresi
pernapasan, depresi SSP, trauma dada, gagal jantung)
- monitor adanya
hipoventilasi
- monitor
frekuensi dan kedalaman nafas
- monitor
penggunaan otot bantu napas
- monitor CRT
(Capillary Refill Time)
- monitor adanya
indikasi asidosis respiratorik kronik (mis. Barrel chest, penggunaan otot bantu
napas, clubbing nails)
- monitor dampak
susunan saraf pusat (mis. Penurunan kesadaran, konfusi)
- monitor hasil
analisa gas darah
- monitor adanya
komplikasi
Terapeutik
- pertahankan
kepatenan dan bersihan jalan nafas
- berikan
oksigenasi aliran rendah pada kondisi hiperkapnia kronik (PPOK)
- pertahankan
akses intra vena
- berikan oksigen,
sesuai indikasi
- hindari koreksi hiperkapnia
dalam waktu terlalu cepat karna dapat menyebabkan alkalosisi metabolik.
Edukasi
- jelaskan
penyebab dan mekanisme terjadinya asidosis respiratorik
- anjurkan
berhenti merokok
- Anjurkan
menurunkan berat badan, jika obrsitas
- Ajarkan latihan
pernapasan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
ventilasi mekanik, jika perlu
- Kolaborasi Pemberian
bronkodilator, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
antidotum opiate (naloxone), jika perlu
MANAJEMEN ASMA
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola obstruksi aliran udara yang akibat reaksi alergi atau
hipersenitivitas jalan nalas yang menyebabkan bronkospasme.
Tindakan
Observasi
-monitor frekuensi
dan kedalaman napas
- Monitor tanda
dan gejala hipoksia (mis. Gelisah, agitasi, penurunan kesadaran)
- Monitor bunyi napas
tambahan (mis. Wheezing, mengi)
- Monitor saturasi
oksigen
Terapeutik
- Berikan posisi
semi fowler 30-40°
- Pasang oksimetri
nadi
- Lakukan
penghisapan lendir, jika perlu
- Berikan oksigen
6-15 L via sungkup untuk mempertahankan SpO2>90%
- Pasang jalur
intravena untuk pemberian obat dan hidrasi
- Ambil sampel
darah untuk pemeriksaan hitung darah lengkap dan AGD
Edukasi
- Anjurkan
meminimalkan ansietas yang dapat meningkatkan kebutuhan oksigen
- Anjurkan
bernapas lambat dan dalam
- Anjurkan teknik
purused-lip breathing
- Ajarkan
mengidentifikasi dan menghindari pemicu (mis. Debu, bulu hewan, serbuk bunga,
asap rokok, polutan udara, suhu lingkungan ekstrem, alergi makanan)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator sesuai indikasi (mis. Albuterol, metaproterenol)
- Kolaborasi pemberian
obat tambahan jika tidak responsif dengan bronkodilator (mis. Prednisolone,
methylprednisole, aminophylline)
MANAJEMEN
AUTOTRANSFUSI
Definisi
Mengumpulkan darah
yang hilang pada saat operasi dan mengembalikan darah tersebut kedalam tubuh.
Tindakan
Observasi
- Monitor tekanan
darah, frekuensi nadi dan frekuensi pernapasan selama pengambilan darah
Terapeutik
- Pertimbangkan
keselamatan pasien (kontraindikasi: sepsis, infeksi tumor, darah berisi agen
hemostasis)
- Sediakan surat
persetujuan tindakan
- Berikan label
pada kantong darah (nama, nomor rekam medis, tanggal dan waktu dimulainya
pengumpulan darah)
- Gunakan darah
yang dikumpulkan sesuai dengan prosedur
- Pertahankan
integritas darah selama pengambilan darah
- Persiapkan darah
untuk reinfus
- Dokumentasikan
waktu pengambilan darah, kondisi darah, tipe dan banyaknya antioagulan serta
volume darah
- Pertahankan
pengontrolan infeksi
Edukasi
-jelaskan tujuan
dan prosedur autotranfusi
Kolaborasi
- Kolaborasi Pemberian
transfusi selama 6jam setelah pengambilan darah
MANAJEMEN BERAT
BADAN
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola berat badan agar dalam rentang optimal
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kondisi kesehatan pasien yang dapat mempengaruhi berat badan
Terapeutik
- Hitung berat
badan ideal pasien
- Hitung
persentase lemak dan otot pasien
- Fasilitasi
menentukan target berat badan yang realistis
Edukasi
- Jelaskan
hubungan antara asupan makanan, aktivitas fisik, penambahan berat badan dan penurunan
berat badan
- Jelaskan faktor
risiko berat badan lebih dan berat badan kurang
- Anjurkan
mencatat berat badan setiap minggu, jika perlu
- Anjurkan
melakukan pencatatan asupan makanan, aktivitas fisik dan perubahan berat badan
MANAJEMEN CAIRAN
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola keseimbangan cairan dan mencegah komplilasi akibat
ketidakseimbangan cairan.
Tindakan
Observasi
- Monitor status
hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
- Monitor berat
badan harian
- Monitor berat
badan sebelum dan sesudah dialisis
- Monitor hasil
pemeriksaan laboratorium (mis. Hematrokrit, Na, K, Cl, berat jenis urine, BUN)
- Monitor status
hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)
Terapeutik
- Catat
intake-output dan hitung balans cairan 24jam
- Berikan asupan
cairan, sesuai kebutuhan
- Berikan cairan
intravena, jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
diuretik, jika perlu
MANAJEMEN
DEFIBRILASI
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola aliran listrik kuat dengan metode ansinkron ke jantung melalui
elekroda yang ditempatkan pada permukaan dada.
Tindakan
Obsetvasi
- Periksa irama
pada monitor setelah RJP 2 menit
Terapeutik
- Lalukan
resusitasi jantung paru (RJP) hingga mesin defibrillator siap
- Siapkan dan
hidupkan mesin defibrillator
- Pasang monitor
EKG
- Pastikan irama
EKG henti jantung (VF atau VT tanpa nadi)
- Atur jumlah
energi dengan mode asynchrinized (360 joule untuk monofasik dan 120-200 joule
untuk bifasik)
- Angkat paddle
dari mesin dan oleskan jeli pada paddle
- Tempelkan paddle
sternum (kanan) pada sisi kanan sternum dibawah klavikula dan paddle apeks
(kiri) pada garis midaksilaris steinggi elekroda V6
- Isi energi
dengan menekan tombol charge pada mesin defibrilator dan menunggu hingga energi
yang diinginkan tercapai
- Hentikan RJP
saat defibrilator siap
- Teriak bahwa
defibrilator telah siap (mis. "I'm clear, you're clear, everybody's clear)
- Berikan syok
dengan menenkan tombol pada kedua paddle bersamaan
- Angkat paddle
dan langsung lanjutkan RJP tanpa menunggu hasil irama yang muncul pada monitor
setelah pemberian defibrilasi
- Lanjutkan RJP
sampai 2 menit
MANAJEMEN DELIRIUM
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola lingkungan Terapeutik
dan aman pada status konfusi akut
Tindakan
Observasi
- Identifiksai
factor risiko delirium (mis. Usia>75 tahun , disfungsi kognitif, gangguan
penglihatan/pendengaran, penurunan kemampuan fungsional, infeksi,
hipomiotermia, hipoksia, malnutrisi, efek obat, toksin, gangguan tidur, stres)
- Identifikasi
tipe delirium (mis. Hipoaktif, hiperaktif, campuran)
-Monitor status
neurologis dan tingkat delirium
Terapeutik
- Berikan
pencahayaan yang baik
- Sediakan jam dan
kalender yang mudah terbaca
- Hindari stimulus
sensorik berlebihan (mis. Televisi, pengumuman interkom)
- Lakukan
pengekangan fisik, sesuai idikasi
- Sediakan
informasi tentang apa yang terjadi dan apa yang dapat terjadi selanjutnya
- Batasi pembuatan
kepusan
- Hindari
memvalidasi mispersepsi atau interpretasi realita yang tidak akurat (mis.
Halusinasi, waham)
- Nyatakan
presepsi dengan cara yang tenang, meyakinkan, dan tidak argumentatif
- Fokus pada apa
yang dikenali dan bermakna saat interaksi interpersonal
- Lakukan
reorientasi
- Sediakan
lingkungan fisik dan rutinitas harian yang konsisten
- Gunakan isyarat
lingkungan untuk stimulasi memori, reorintasi, dan meningkatkan perilaku yang
sesuai (mis. Tanda, gambar, jam, kalender, dan kode warna pada lingkungan )
- Berikan informasi
baru secara perlahan, sedikit demi sedikit, diulang- ulang
Edukasi
- Anjurkan
kunjungan keluarga, jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
obat ansietas atau agitasi, jika perlu
Manajemen Demam I.03099
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola peningkatan suhu tubuh akibat pirogen endogen
Tindakan
Observasi
- Monitor
tanda-tanda vital (mis. Suhu tubuh, frekuensi nadi, frekuensi napas, dan
tekanan darah)
- Monitor intake
dan output cairan
- Monitor
komplikasi akibat demam ( mis. Kejang, penuruna kesadaran, kadar elektrolit
abnormal, ketidakseimbangan asam-basa, aritmia)
Terapeutik
- Tutupi badan
dengan selimut/pakaian dengan tepat (mis. Selimut/pakaian tebal saat merasa
dingin dan selimut/pakaian tipis saat merasa panas)
- Lakukan tapid
sponge, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah
baring
- Anjurkan
memperbanyak minum
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
antipiretik, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
Manajemen Demensia
I.09286
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola pasien yang mengalami konfusi kronis.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
riwayat fisik, sosial, psikologis, dan kebiasaan.
- Identifikasi
pola aktivitas (mis. Tidur, minum obat, eliminasi, asupan oral, perawatan diri)
Terapeutik
- Sediakan
lingkungan aman, nyaman, konsisten, dan rendah stimulus (mis. Musik tenang,
dekorasi sederhana pencahayaan memadai, makan bersama pasin lain)
- Orintasikan
waktu, tempat dan orang
- Gunakan distraksi
untuk mengatasi masalah perilaku
- Libatkan
keluarga dalam merencanakan, menyediakan, dan mengevaluasi perawatan
- Fasilitas
orientasi dengan symbol-simbol (mis. Dekorasi, papan petunjuk, foto diberi
nama, huruf besar)
- Libatkan
kegiatan individu atau kelompok sesuai kemampuan kognitif dan minat
Edukasi
- Anjurkan
memperbanyak istirahat
- Ajarkan keluarga
cara perawatan demensia
Manajemen Depresi
Pascapersalinan I.09287
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola gangguan adaptasi psikologi postpartum yang terjadi beberapa
minggu sampai beberapa bulan setelah melahirkan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
riwayat kesehatan selama periode antepartum
- Identifikasi
persepsi tentang kondisi saat ini
Terapeutik
- Libatkan orang
terpenting
- Dengarkan
keluhan pasien
- Fasilitas
merencanakan aktivitas harian (mis. Nutrisi, aktivitas, istirahat, tidur)
- Rekomendasikan
terlibat dalam kelompok pendukung
- Dukung untuk
tetap berinteraksi dengan lingkungan yang dapat menjadi suport sistem
Edukasi
- Jelaskan tentang
perawatan bayi
- Anjurkan
meluangkan satu waktu untuk diri sendiri
Manajemen Dialisis
Peritoneal I.03100
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola proses pengeluaran sisa metabolisme, mempertahankan balans cairan
dan elektrolit melalui pembuluh darah diperitonium.
Tindakan
Observasi
- Identivikasi
gejala, tanda dan instruksi peritoneal dialisis (mis. Pemeriksaan fisik,
labolatorium) serta kesiapan pasian dan keluaga
- Periksa berat
badan, lingkar perut sebelum dan sesudah peritoneal dialisis
- Periksa alat,
cairan dan hubungan kateter dan selang infus
- Periksa
kepatenan kateter peritoneal dialysis
- Periksa infeksi,
antropi dan komplikasi insersi kateter peritoneal dialisis
- Monitor tekanan
darah,nadi, pernapasan, suhu tubuh dan respon selama dialisis
- Monitor
komplikasi peritoneal dialysis (mis. Infeksi, setres pernapasan, perforasi atau
kebocoran cairan
Terapeutik
- Rawat luka
insersi kateter peritoneal dialisis sesuai protokol
- Hangatkan cairan
peritoneal dialysis
- Atur pemasukan
dan pengeluaran cairan dialysis
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur peritoneal dialysis
- Jelaskan
tanda-tanda infeksi, perdarahan, kebocoran, distress pernapasan, perubahan
cairan dialysis dan nyeri abdomen
Kolaborasi
- Kolaborasi penanganan
infeksi pada luka insersi, peritonitis, obstruksi kateter peritoneal
Manajemen Diare I.03101
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola diare dan dampaknya.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
penyebab diare(mis. Inflasi gastrointestinal, iritasi gastrointestinal, proses
infeksi, malabsorsi, ansietas, stress, efek obat-obatan, pemberian botol susu)
- Identifikasi
riwayat pemberian makanan
- Identifikasi
gejala invaginasi (mis. Tangisan keras, kepucatan pada bayi)
- Monitor warna,
volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
- Monitor tanda
dan gejala hypovolemia (mis. Takikardi, nadi teraba merah, tekanan darah lemah,
tekanan darah turun, turgor kulit turun, mukosa kulit kering, CRT melambat, BB
menurun)
- Monitor iritasi
dan ulserasi kulit di daerah perianal
- Monitor jumlah
pengeluaran diare
- Monitor keamanan
penyiapan makanan
Terapeutik
- Berikan asupan
cairan oral (mis. Larutan garam gula, oralit, pedialyte, renalyte)
- Pasang jalur
intravena
- Berikan cairan intravena
(mis. Ringer asetat, ringer laktat), jika perlu
- Ambil sampel
darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
- Ambil sampel
feses untuk kultur, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan makanan
porsi kecil dan sering secara bertahap
- Anjurkan menghindari
makanan pembentuk gas, pedas dan menggandung laktosa
- Anjurkan
melanjutkan pemberian asi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
obat antimotilitas (mis. Loperamide, difenoksilat)
- Kolaborasi pemberian
obat antispasmodic/spasmolitik (mis. Papaverin, ekstak belladonna, mebeverine)
- Kolaborasi pemberian
obat pengeras feses (mis. Atapulgit, smektit, kaolin-pektin)
Manajemen
Disrefleksia I.06190
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola refleks dan respon otonom yang tidak tepat pada lesi sevikal atau
toraks.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
rangsangan yang dapat memicu disrefleksia (mis. Distensi kandung kemih, kalkuli
ginjal, infeksi, impaksi feses, pemeriksaan rektal, supositoria, kerusakan
kulit)
- Identifikasi
penyebab pemicu disrefleksia (mis. Distensi kandung kemih, impaksi feses, lesi
kulit, stoking suportif, dan pengikat perut)
- Monitor tanda
dan gejala disleksia otonom (mis. Hipertensi paroksismal, bradikardia,
takikardia, diaphoresis, diatas tingkat cedera, pucat di bawah tingkat cedera,
sakit kepala, mengigil tanpa demam, ereksi pilomotor, dan nyeri dada)
- Monitor
kepatenan kateter urine, jika terpasang
- Monitor
terjadinya hiperrefleksia
- Monitor
tanda-tanda vital
Terapeutik
- Minimalkan
rangsangan yang dapat memicu disrefleksia
- Berikan posisi
fowler, jika perlu
- Pasang kateter
urine, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan
penyebab dan gejala disrefleksia
- Jelaskan
penanganan dan pencegahan disrefleksia
- Anjurkan pasien
dan/atau keluarga jika mengalami tanda dan gejala disrefleksia
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
agen antihipertensi intravena, sesuai indikasi
Manajemen Efek
Samping Obat I.14505
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola efek yang tidak di harapkan dari pemberian agen farmakologis.
Tindakan
Observasi
- Periksa tanda
dan gejala terjadinya efek samping obat
- Identifikasi
penyebab timbulnya efek samping obat (mis. Usia tua, fungsi ginjal menururn,
dosis tinggi, rute pemberian tidak tepat, waktu pemberian tidak tepat)
Terapeutik
- Hentikan
pemberian obat
- Laporkan efek samping
obat sesuai dengan SPO
- Berikan
pertolongan pertama untuk meminimalkan efek samping, sesuai kebutuhan
Edukasi
- Jelaskan
terjadinya efek samping obat
- Anjurkan
menghentikan konsumsi obat
- Ajarkan cara
meminimalkan efek samping obat
Kolaborasi
- Konsultasikan
pemberian medikasi untuk penanganan efek samping
Manajemen
Elektroensefalografi I.06191
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola penggunaan diagnostik elektroensefalografi (EEG)
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
indikasi diagnostik EEG
- Periksa riwayat
pengobatan yang dapat mengganggu hasil tes (mis. Antikonvulsan, penenang
barbiturate)
Terapeutik
- Posisikan
berbaring bersandar di kursi atau di tempat tidur
- Tempelkan
elektroda pada kulit kepala
- Lakukan prosedur
pemeriksaan
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur EEG
- Informasikan
pelaksana, waktu dan tempat pelaksana prosedur
- Informasikan
elektroda tidak akan menyebabkan sengatan listrik
- Anjurkan rileks
dengan mata tertutup
- Anjurkan tetap
diam selama prosedur
Manajemen
Elektrokonvulsif I.06192
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola penatalaksanaan terapi elektrokonvulsif (ECT) yang aman dan
efisien.
Tindakan
Observasi
- Pemeriksaan
tanda vital, status mental, oksimeter nadi, EKG sebelum dan sesudah prosedur
- Monitor
kesadaran dan orientasikan waktu/tempat
- Monitor efek
samping pasca ECT (mis. Nyeri otot, sakit kepala, mual, konfusi, disolentasi)
Terapeutik
- Berikan dukungan
emosional, sesuai kebutuhan
- Puuasakan
sebelum prosedur
- Berikan pakaian
longgar yang dapat i buka di depan
- Lakukan
persiapan pra prosedur (mis. Melepas gigi palsu, perhiasan, kacamata, lensa
kontak, pemeriksaan tanda-tanda vital, pastikan telah berkemih)
- Pasang alat
pemantau (mis. EEG. EKG. Oksimeter nadi, manset tekanan darah)
- Pasang pagar
pengaman tempat tidur
- Pasang penahan
gigi
- Lakakukan jaw
thrust selama pengiriman stimulus listrik
- Batasi stimulasi
lingkungan
- Berikan oksigen,
jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur ECT
Menejemen Elektrolit
I.03102
Definisi
Mengidentiikasi
dan mengelola ketidakseimbangan kadar elektrolit serum.
Tindakan
Obsevasi
- Identifikasi
tanda dan gejala ketidak seimbangan kadar elektrolit
- Identifikasi
penyebab ketidakseimbangan elektrolit
- Identifikasi kehilangan
elektrolit melalui cairan (mis. Diare, drainas ileostromi, drainasme luka,
dlaforesis)
- Monitor kadar
elektrolit
- Monitor efek
samping pemberian suplemen elektrolit
Terapeutik
- Berikan cairan,
jika perlu
- Berikan diet
yang tepat (mis. Tinggi kalium, rendah natrium)
- Anjurkan pasien
dan keluarga untuk modifikasi diet, jika perlu
- Pasang akses
intravena, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan jenis,
penyebab dan penanganan ketidakseimbangan elektrolit
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
suplemen elektrolit (mis. Oral, NGT, IV) sesuai indikasi
Menejemen
Elektrolit: Hiperkalemia I.03103
Definisi
Mengidentiikasi
dan mengelola kelebihan kadar kalium serum >5,5 mEq/L.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
tanda dan gejala peningkatan kadar kalium (mis. Peka rangsang, gelisah, mual,
muntah, takikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi/takikardia ventrikel)
- Identifikasi
penyebab hipematremia (mis. Pemberian kalium parenteral cepat atau berlebih,
asidosis, katabolisme sel)
- Monitor irama
jantung, frekuensi jantung, dan EKG
- Monitor intake
dan output cairan
- Monitor kadar
kalium serum dan/atau urine
Terapeutik
- Ambil spesimen
darah dan/atau urine untuk pemeriksaan kalium
- Pasang akses
intravena, jika perlu
- Berikan diet
rendah kalium
Edukasi
- Anjurkan
modifikasi diet rendah kalium, jika perlu
Kolaborasi
- Eliminasi kalium
(mis. Diuretik, kayexalate), sesuai indikasi
- Kolaborasi pemberian
insulin dan glukosa IV, sesuai indikasi
- Kolaborasi pemberian
kalsium glukonat 10% 10 ml, sesuai indikasi
- Kolaborasi hemodialisis
pada pasien gagal ginjal, sesuai indikasi.
Manajemen
Elektrolit: Hiperkalsemia I.03104
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola peningkatan kadr kalsium serum >10.5 mFq/L.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
penyebab peningkatan kadar kalsium serum
- Monitor intake
dan output cairan
- Monitor fungsi
renal (mis. BUN, kreatinin)
- Monitor adanya
keracunan digitalis
- Monitor gejala
hiperkalsemia (mis. Urine berlebih, haus berlebih, kelemahan otot, kelemahan koordinasi,
anoreksia, mual, kram abdomen, obstipasi, konfungsi)
- Monitor gejala
psikososial (mis. Konfusi, kelemahan memori, bicara pelo, letargi, perilaku
psikotik akut, koma, depresi)
- Monitor gejala
kardiovaskuler (mis. Disritmia, prolonged PR intrval, sinus bradikardia, blok
jantung, hipertensi, henti jantung)
- Monitor gejala
pencernaan (mis. Anoreksia, mual, muntah, konstipasi, gejala ulkus paptikum,
nyeri abdomen, ileus paralitik)
- Monitor gejala
neuromuskuler (mis. Kelemahan, parestesia, myalgla, sakit kepala, reflek tandon
menurun, kelemahan kordinasi)
- Monitor adanya
nyeri tulang
- Monitor adanya
ketidakseimbangan elektrolit
- Monitor adanya
indikasi batu ginjal (mis. Nyeri terus menerus, mual, muntah, hematurla)
Terapeutik
- Hindari pemberian
vitamin D
- Hindari
konsultasi makanan yang mengandung kalsium (mis. Makanan kemasan, hidangan
laut, kacang-kacangan, brokoli, bayam dan suplemen)
Edukasi
- Anjurkan
mengkonsumsi banyak buah-buahan
- Anjurkan
mobilisasi untuk mencegah resorbsi tulang
Kolaborasi
- Kolaborasi obat-obatan
untuk megatasi hiperkalsemia, jika perlu
Manajmen
Elektrolit: Hipermagnesemia I.03105
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola peningkatan kadar magnesium serum >2.5 mEq/L.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab
peningkatan kadar magnesium serum (mis. Infus magnesium, nutrisi parenteral
penggunaan antasida, penggunaan pencahar, terapi litium, insufisiensi renal)
- Monitor
gejalakadiovaskuler (mis. Blok jantung, hipotensi, pelebaran QRS)
- Monitor gejala
neuromuskuler (mis. Gejala, latergi, konfusi, paralisis, henti napas)
Teraoeutik
- Tingkatkan
asupan cairan, jika perlu
- Ambil sampel
darah untuk pemeriksaan elektrolit
Edukasi
- Ajarkan tirah
baring, jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
kalsium klorida dan kalsium glukonas, jika perlu.
Manajemen
Elektrolit: Hhipernatremia I.03106
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola kelebihan kadar natrium serum >145 mEq/L.
Tindakan
Observasi
• Identifikasi
tanda dan gejala peningkatan kadar natrium (mis. haus, demam, mual, muntah,
gelisah, peka rangsang, takikardia, letargi, konfusi, kejang)
• Identifikasi
penyebab hipernatremia (mis. infus NaCl berlebihan atau hipertensi, diare,
demam, keringat berlebih, diabetes, sindrom Chusing, hiperaldosteronisme)
• Periksa
tanda-tanda kelebihan cairan (mis. ortopnea, dispnea, edema, BB meningkat dalam
waktu singkat, JVP/CVP meningkat, refleks hepatojugular positif)
• Monitor intake
dan output cairan
• Monitor kadar
natrium serum dan/atau urine
Terapeutik
• Pasang akses
intravena, jika perlu
• Hitung defisit
cairan dengan rumus: 4 mL × BB × (Na saat ini - Na target)
• Berikan cairan
oral atau intravena berdasarkan protokol atau jumlah defisit cairan
• Berikan diet
rendah natrium
• Hindari koreksi
natrium secara cepat untuk menghindari risiko edema serebral
Edukasi
• Anjurkan
modifikasi diet rendah natrium, jika perlu
Kolaborasi
• Kolaborasi koreksi natrium dengan
kecepatan penurunan 1 mEq/L/jam.
Manajemen
Elektrolit : Hipokalemia
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola penurunan kadar kalium serum atau plasma <3,5 mEq/L
Tindakan
Observasi
• Identifikasi
tanda dan gejala penurunan kadar kalium (mis. kelemahan otot, interval QT
memanjang, kelelahan, parestesia, penurunan refleks)
• Identifikasi
penyebab hiponatremia (mis. diare, muntah, penghisapan nasogastrik, diuretik,
hiperaldosteronisme, dialysis, peningkatan insulin)
• Monitor irama
jantung, frekuensi jantung dan EKG
• Monitor intake
dan output cairan
• Monitor tanda
dan gejala gagal napas (mis. PaO2 rendah, PaCO2 tinggi, kelemahan otot
pernapasan)
• Monitor kadar
kalium serum dan/atau urine
• Monitor akses
intravena terhadap flebitis dan infiltrasi
Terapeutik
• Pasang monitor
jantung (terutama jika koreksi kalium >10 mEq/jam)
• Pasang akses
intra Vena, jika perlu
• Berikan suplemen
kalium, sesuai indikasi
• Hindari
pemberian KCl jika haluaran urine <0,5 mal/kgBB/jam
• Hindari
pemberian kalium secara intramuskuler
• Hindari
pemberian kalium secara bolus
Edukasi
• Anjurkan
modifikasi diet tinggi kalium (mis. pisang, sayuran hijau, tomat, coklat), jika
perlu
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian KCl oral (40-80 mEq
dalam 100 ml NaCl) selama 1 jam, pada hipokalemia berat (<2,5 mEq/L), sesuai
indikasi.
Manajemen
Elektrolit : Hipokalsemia
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola penurunan kadar kalsium serum <8,5 mEq/L
Tindakan
Observasi
• Identifikasi
penyebab penurunan kadar kalsium (mis. osteoporosis, pankreatitis, gagal
ginjal, kekurangan vitamin D, diare kronis)
• Identifikasi
gejala klinis hipokalsemia (mis. tetani, kebal pada bibir dan jari-jari tangan,
kejang otot pada wajah atau ekstremitas)
• Identifikasi
riwayat penggunaan obat penyebab penurunan kalsium (mis. diuretik, antasida,
aminoglikosida, kafein, kortikosteroid, fospat, isoniazid)
• Monitor
penurunan kadar kalsium serum
• Monitor intake
dan output cairan
• Monitor efek
samping dari pemberian kalsium (mis. keracunan digitalis, bradikardia, henti
jantung, tromboplebitis)
• Monitor gejala
psikososial (mis. konfusi, kerusakan memori, kecemasan, perilaku psikotik,
depresi, delirium, halusinasi)
• Monitor gejala
kardiovaskuler (mis. penurunan kontraktilitas, penurunan curah jantung,
hipotensi, perpanjangan segmen ST, interval QT memanjang, torsade de pointes)
• Monitor gejala
pencernaan (mis. mual, muntah, konstipasi, nyeri abdomen)
• Monitor gejala
kulit (mis. eczema, alopesia, hiperpigmentasi)
Terapeutik
• Pertahankan
akses intravena
• Berikan asupan
vitamin D yang adekuat (mis. suplemen vitamin, daging)
Edukasi
• Anjurkan
meningkatkan asupan kalsium (mis. ikan salmon, sardines, kerang segar,
kacang-kacangan, brokoli, bayam dan suplemen)
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian kalsium, jika perlu.
Manajemen
Elektrolit : Hipomagnesemia
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola penurunan kadar magnesium serum <1,5 mEqL
Tindakan
Observasi
• Identifikasi
penyebab penurunan kadar magnesium serum (mis. hipokalemia, hipokalsemia)
• Identifikasi
ketidakadekuatan absorpsi magnesium (mis. operasi reseksi kolon, insufisiensi
pankreas, peradangan kolon)
• Monitor eksresi
magnesium (mis. insufisiensi renal, lanjut usia)
• Monitor
pengeluaran magnesium berlebihan melalui urine (mis. diuretik, gangguan ginjal,
ketoasidosis diabetik)
• Monitor efek
samping pemberian magnesium parenteral (mis. berkeringat, sensasi panas,
hipokalsemia)
• Monitor gejala
otot saraf (mis. kelemahan, kram kaki, parestesia, tendon hiperaktif, disfagia,
nistagmus, kejang)
• Monitor gejala
susunan saraf pusat (mis. letargi, insomnia, agitasi)
• Monitor gejala
kardiovaskuler (mis. sinus takikardia, gelombang T lurus, pelebaran QRS,
ektopik)
Terapeutik
• Pasang akses
intravena, jika perlu
Edukasi
• Anjurkan asupan
makanan mengandung magnesium (mis. sayuran hijau, kacang-kacangan)
Kolaborasi
• Kolaborasi koreksi magnesium (mis.
magnesium sulfate, magnesium glukonate, magnesium laktat), jika perlu.
Manajemen
Elektrolit : Hiponatremia
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola penurunan kadar natrium serum atau plasma <135 mEq/L
Tindakan
Observasi
• Identifikasi
tanda dan gejala penurunan kadar natrium (mis. disorientasi, otot berkedut,
sakit kepala, membrane mukosa kering, hipotensi postural, kejang, letargi,
penurunan kesadaran)
• Identifikasi
penyebab hiponatremia (mis. diare, muntah, penghisapan nasogastric, puasa,
infus cairan hipertonis, polidipsia, SIADH, gagal jantung, hiperaldosteronisme
primer)
• Periksa
tanda-tanda kelebihan cairan untuk indikasi restriksi cairan (mis. ortopnea,
dispnea, edema, BB meningkat dalam waktu singkat, JVP/CVP meningkat, refleks
hepatojugular positif, suara napas tambahan)
• Monitor intake
dan output cairan
• Monitor kadar
natrium serum dan/atau urine
• Monitor gejala
kejang pada hiponatremia berat
Terapeutik
• Pasang akses
intravena, jika perlu
• Hitung kebutuhan
natrium dengan rumus : 0,6 × BB × (Na target - Na saat ini)
• Lakukan
restriksi cairan (mis. 1 L/24 jam), jika perlu
• Berikan cairan
NaCl hipertonis (3% - 5%)
• Hindari koreksi
natrium lebih dari 8 mEq dalam periode 24 jam
Edukasi
• Anjurkan asupan
makanan mengandung natrium
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian diet tinggi natrium,
jika perlu
• Kolaborasi koreksi natrium, jika perlu
• Kolaborasi pemberian diuretik (mis.
furosemide 20-40 mg) jika mengalami kongesti paru
Manajemen
Eliminasi Fekal
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola gangguan pola eliminasi fekal
Tindakan
Observasi
• Identifikasi
masalah usus dan penggunaan obat pencahar
• Identifikasi
pengobatan yang berefek pada kondisi gastrointestinal
• Monitor buang
air besar (mis. warna, frekuensi, konsistensi, volume)
• Monitor tanda
dan gejala diare, konstipasi, atau impaksi
Terapeutik
• Berikan air
hangat setelah makan
• Jadwalkan waktu
defekasi bersama pasien
• Sediakan makanan
tinggi serat
Edukasi
• Jelaskan jenis makanan
yang membantu meningkatkan keteraturan peristaltik usus
• Anjurkan
mencatat warna, frekuensi, konsistensi, volume feses
• Anjurkan
meningkatkan aktifitas fisik, sesuai toleransi
• Anjurkan
pengurangan asupan makanan yang meningkatkan pembentukan gas
• Anjurkan
mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat
• Anjurkan
meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian obat supositoria
anal, jika perlu.
Manajemen
Eliminasi Urine
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola gangguan pola eliminasi urine
Tindakan
Observasi
• Identifikasi
tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine
• Identifikasi
faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia urine
• Monitor
eliminasi urine (mis. frekuensi, konsistensi, aroma, volume, dan warna)
Terapeutik
• Catat
waktu-waktu dan haluaran urine
• Batasi asupan
cairan, jika perlu
• Ambil sampel
urine tengah (midstream) atau kultur
Edukasi
• Ajarkan tanda
dan gejala infeksi saluran kemih
• Ajarkan mengukur
asupan cairan dan haluaran urine
• Ajarkan
mengambil spesimen urine midstream
• Ajarkan
mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih
• Ajarkan terapi
modalitas penguatan otot-otot panggul/berkemihan
• Anjurkan minum
yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
• Anjurkan
mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian obat supositoria
uretra, jika perlu.
Manajemen Energi
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola penggunaan energi untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan
mengoptimalkan proses pemulihan
Tindakan
Observasi
• Identifikasi
gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
• Monitor
kelelahan fisik dan emosional
• Monitor pola dan
jam tidur
• Monitor lokasi
dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
• Sediakan
lingkungan nyaman dan renda stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
• Lekukan latihan
rentang gerak pasif dan/atau aktif
• Berikan
aktivitas distraksi yang menenangkan
• Fasilitasi duduk
di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
• Anjurkan tirah
baring
• Anjurkan melalui
aktivitas secara bertahap
• Anjurkan
menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
• Ajarkan strategi
koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
• Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan.
Manajemen Enuresis
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola kemampuan pengendalian berkemih
Tindakan
Observasi
• Identifikasi
karakter enuresis, kemampuan dan kendala pengendalian berkemih
Terapeutik
• Lapisi kasur
dengan perlak
• Batasi asupan
cairan pada malam hari
• Jadwalkan waktu
berkemih bersama pasien
• Fasilitasi
proses pemeriksaan diagnostik (mis. pemeriksaan fisik, cystoscopy, cystogram,
laboratorium)
Edukasi
• Anjurkan
berkemih sebelum tidur
• Anjurkan
memberikan perhatian dalam proses penyembuhan enuresis
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian obat enuresis, jika
perlu.
Manajemen Gangguan
Makan
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola diet yang buruk, olahraga berlebihan dan/atau pengeluaran makanan
dan cairan berlebihan
Tindakan
Observasi
• Monitor asupan
dan keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan kalori
Terapeutik
• Timbang berat
badan secara rutin
• Diskusikan
perilaku makan dan jumlah aktivitas fisik (termasuk olahraga) yang sesuai
• Lakukan kontrak
perilaku (mis. target berat badan, tanggung jawab perilaku)
• Dampingi ke
kamar mandi untuk pengamatan perilaku memuntahkan kembali makanan
• Berikan
penguatan positif terhadap keberhasilan target dan perubahan perilaku
• Berikan
konsekuensi jika tidak mencapai target sesuai kontrak
• Rencanakan
program pengobatan untuk perawatan di rumah (mis. medis, konseling)
Edukasi
• Anjurkan membuat
catatan harian tentang perasaan dan situasi pemicu pengeluaran makanan (mis.
pengeluaran yang disengaja, muntah, aktivitas berlebihan)
• Ajarkan
pengaturan diet yang tepat
• Ajarkan
keterampilan koping untuk penyelesaian masalah perilaku makan
Kolaborasi
• Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target
berat badan, kebutuhan kalori dan pilihan makanan.
Manajemen
Halusinasi
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola peningkatan keamanan, kenyamanan, dan orientasi realita
Tindakan
Observasi
• Monitor perilaku
yang mengindikasi halusinasi
• Monitor dan
sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi lingkungan
• Monitor isi
halusinasi (mis. kekerasan atau membahayakan diri)
Terapeutik
• Pertahankan
lingkungan yang aman
• Lakukan tindakan
keselamatan ketika tidak dapat mengontrol perilaku (mis. limit setting,
pembatasan wilayah, pengekangan fisik, seklusi)
• Diskusikan
perasaan dan respons terhadap halusinasi
• Hindari
perdebatan tentang validitas halusinasi
Edukasi
• Anjurkan
memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi
• Anjurkan bicara
pada orang yang dipercaya untuk memberi dukungan dan umpan balik korektif
terhadap halusinasi
• Anjurkan
melakukan distraksi (mis. mendengarkan musik, melakukan aktivitas dan teknik
relaksasi)
• Ajarkan pasien
dan keluarga cara mengontrol halusinasi
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan
antiansietas, jika perlu.
Manajemen
Hemodialisis
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola proses pembersihan darah dari zat-zat sampah melalui penyaringan
diluar tubuh
Tindakan
Observasi
• Identifikasi
tanda dan gejala serta kebutuhan hemodialisis
• Identifikasi
kesiapan hemodialisis (mis. tanda-tanda vital, berat badan kering, kelebihan
cairan, kontraindikasi pemberian heparin)
• Monitor tanda
vital, tanda-tanda perdarahan, dan respons selama dialisis
• Monitor
tanda-tanda vital pascahemodialisis
Terapeutik
• Siapkan
peralatan hemodialisis (mis. bahan habis pakai, blood line hemodialisis)
• Lakukan prosedur
dialisis dengan prinsip aseptik
• Atur filtrasi
sesuai kebutuhan penarikan kelebihan cairan
• Atasi hipotensi
selama proses dialisis
• Hentikan
hemodialisis jika mengalami kondisi yang membahayakan (mis. syok)
• Ambil sampel
darah untuk mengevaluasi keefektifan hemodialisis
Edukasi
• Jelaskan tentang
prosedur hemodialisis
• Ajarkan pembatasan
cairan, penanganan insomnia, pencegahan infeksi akses HD, dan pengenalan tanda
perburukan kondisi
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian heparin pada blood
line, sesuai indikasi.
Manajemen
Hemofiltrasi
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola pasien dengan Hemofiltrasi
Tindakan
Observasi
• Identifikasi
kondisi pasien (mis. tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu tubuh, berat
badan, edema, keseimbangan cairan)
• Monitor status
hemodinamik selama proses hemofiltrasi
• Monitor
ultrafiltration rate, hemodinamik Dan kebocoran
• Monitor tanda
dan gejala infeksi
• Monitor intake
dan output cairan tiap jam
Terapeutik
• Ambil sampel
darah untuk pemeriksaan fungsi ginjal, dan elektrolit sebelum terapi
• Gunakan teknik
steril untuk melakukan priming blood line hemofiltrasi, saat menyambungkan
arteri - blood line dan vena pasien
• Bebaskan sirkuit
hemofiltrasi dari udara
• Berikan heparin
sesuai protokol
• Periksa
kepatenan hubungan blood line, arteri maupun Vena
• Rawat lokasi
insersi dan selang sesuai protokol
• Hentikan
hemofiltrasi jika kondisi menurun
Edukasi
• Jelaskan tujuan
dan prosedur hemofiltrasi pada pasien dan keluarga.
Manajemen
Hiperglikemia
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola kadar glukosa darah diatas normal
Tindakan
Observasi
• Identifikasi
kemungkinan penyebab hiperglikemia
• Identifikasi
situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat (mis. penyakit kambuhan)
• Monitor kadar
glukosa darah, jika perlu
• Monitor tanda
dan gejala hiperglikemia (mis. poliuria, polidipsia, polifagia, kelemahan,
malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
• Monitor intake
dan output cairan
• Monitor keton
urin, kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah orstatik dan frekuensi
nadi
Terapeutik
• Berikan asupan
cairan oral
• Konsultasi
dengan media jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk
• Fasilitasi
ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi
• Anjurkan
menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dL
• Anjurkan monitor
kadar glukosa darah secara mandiri
• Anjurkan
kepatuhan terhadap diet dan olahraga
• Ajarkan indikasi
dan pentingnya pengujian keton urine, jika perlu
• Ajarkan
pengelolaan diabetes (mis. penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan
cairan, penggantian karbohidrat, dan bantuan profesional kesehatan)
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
• Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
• Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu.
- Jelaskan efek
obat pada sel kanker dan fungsi sumsum tulang belakang
- Anjurkan diet
sesuai indikasi (mis. tidak merangsang pencernaan, mudah dicerna, bergizi)
- Anjurkan
melaporkan efek samping kemoterapi yang dirasakan (mis. demam, mimisan, memar
berlebihan, dan kotoran berlendir)
- Ajarkan cara
mencegah infeksi (mis membatasi kunjungan, cuci tangan)
- Ajarkan teknik
relaksasi dan distraksi (imajinasi), sesuai kebutuhan
- Ajarkan teknik
manajermen energi, jika perlu
- Ajarkan
mengelola kelelahan dengan merencanakan sering istirahat dan membatasi kegiatan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
obat untuk mengendalikan efek samping (mis. antiemetik)
Manajermen
Kenyamanan Lingkungan I.08237
Definsi
Mengidentifikasi
dam ,emhelola kenyamanan lingkungan yang optimal.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
sumber ketidanyamanan (mis, suhu ruangan, kebersihan)
- Monitor kondisi
kulit, terutama di area tonjolan (mis. yanda- tanda iritasi atau luka trkan)
Teraputik
- Berikan
penerimaan dan dukungan keperindahan ke lingkungan bau
- Letakan bel pada
temapt yang mudah dijangkau
- Sediakan ruangan
yang tenang dan mendukung
- Jadwalkan
kegiatan sosial dan kunjungan
- Dasilitasi
kenyamanan lingkungan (mis. atur suhu, selimut, kebersihan )
- Ataur posisi
yang nyaman (mis. topang dengan bantal, jaga sendi selama pergerakan )
- Hindari paparan
kulit terhadap iritan (mis. feses, urin)
Edukasi
- Jelaskan tujuan
manajemen lingkungan
- Ajarkan cara
manajemen sakit dan cedra, jika perlu
Manajemen
Kesehatan Kerja I.14521
Definisi
Mengidentifikasi
dan menegelola lingkungan kerja untuk meningkatkan kesehatan pekerja.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kesehatan pekerja (mis. fungsi fisik, jiwa, spiritual, sosial dan kebiasaan)
- Identifikasi
standar prosedur kesehatan kerja, administrasi dan penerapan peraturan tempat
kerja terhadap standar
- Identifikasi
faktor risiko penyakit dan kecelakaan kerja
- Moitor kesehatan
pekerja secara berkala
Terapeutik
- Dunakan label
atau tanda untuk zat atau alat yang berbahaya bagi kesehatan
- Terapkan prgram
pemerintah terkait kesehatan kerja
- Lakukan
perawatan pada kondisi akut
- Latih bantuan
hidup dasar terkait kegawatdarutan kecelakkan kerja
Edukasi
- Informasikanpekerja
terkait zat atau alat yang berbahaya bagi kesehatan
- Ajarakn tentang
kesehatan dan modifikasi lingkungan kerja yang sehat
Kolaborasi
- Ruju ke rumah
sakit untuk perawatan lanjut pada cedra dan penyakit aibat pekerjaan
Manajemen
Keselamatan Lingkungan I.14513
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola lingkungan fisik untuk meningktakan keselamatan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kebutuhan keselamtan (mis. kondisi fisik, fungsi kongnitif dan riwayat
perilaku)
- Monitor
perubahan status keselamatan lingkungan
Teraputik
- Hilangkan bahaya
keselamatan lingkungan (mis. kondisi fisik, biologi, dan kimia), jika
memungkinkan
- Modifikasi
lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko
- Sediakan alat
bantu keamanan lingkungan (mis. commode chair dan pegangan tangan)
- Gunakan
perangkat pelindung (mis. pengekangan fisik , rel samping, pintu terkunci,
pagar)
- Hubungi pihak
berwenang sesuai masalah komunitas (mis. puskesmas, polisi, damakr)
- Fasilitas
relokasi ke lingkungan yang aman
- Lakukan program
skrining bahaya kingkungan (mis. timbal)
Edukasi
- Ajarkan
individu, kekurangan dan kelompok risiko tinggi bahaya lingkungan
Manajemen
Konstipasi I.04155
Definis
Mengidentifikasi
dan mengelola pencegahan dan mengaasi semblit/impaksi
Tindakan
Observasi
- Periksa tanda
dan gejala konstipasi
- Periksa
pergerakan usus, karakteristik feses (konsistensi, bentuk, volume, dan warna)
- Identifikasi
faktor risiko kontipasi (mis. obat- obayan, tirah baring, dan diet rendah
serat)
- Monitor tanda
dan gejala ruptur usus dan/ atai peritonitis
Teraputik
- Anjurkan diet
tinggi serat
- Lakukan masase
abdomen, jika perlu
- Lakukan evalusai
fase secara manual, jika pelu
- Berikan enema
atau irigasi, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan
ertiologi masalah dan aslasan tindakan
- Anjurkan
peningkatan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
- Latih buang air
besar secara teratur
- Ajarkan cara
mengatasi konstipasi/impaksi
Kolaborasi
- Konsultasi
dengan tim medis tentang penurunan/peningkatan frekuensi suara usus
- Kolaborasi penggunaan
obatnpecahar, jika diperlukan
Manajermen
Lingkungan I.14514
Definisi
Memfasilisati dan
mengelola lingkungan untuk mendaptakan manfaat teraputik, dan kesejahteraan
pisikologis.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
keamanan dan kenyamanan lingkungan
Teraputik
- Atur posisi
firniture dengan rapi dan terjangkau
- Ataur suhu
lingkungan yang sesuai
- Sediakan tempat
tidur dan lingkungan yang bersih dan nayaman
- Sediakan pewangi
ruangan, jika perlu
- Hindari paparan
pandagan langsung ke kamar mandi, toilet, atau peralatan untuk eliminasi
- Ganti pakain
secara berkala
- Hindari paparan
dengan cahaya matahari atau cahaya uang tidak perlu
- Izinkan keluarga
untuk tinggal mendampingi pasien
- Fasilitasi
penggunaan barang- barang pribadi (mis. piyama, jubah, perlengkapan mandi)
- Pertahankan
konsistensi kunjungan tenagag kesehatan
- Berikan bel atau
alat komunikasi untuk memanggil perawat
Edukasi
- Jelaskan cara
membuat lingkungan rumamh yang aman
- Jalesakn cara
menghadapi bahaya kebakaran
- Ajarkakn pasien
dan keluarga/ pengunjung tentang upaya pencegahan infeksi
Manajemen
Lingkungna Komunikasi I.14515
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola lingkungan fisik, sosaial, budaya, eknomi, dan politik yang
mempengaruhi kesehatan masyarakat.
Tindakan
Observasi
- Lakukan skining
risiko gangguan kesehatan lingkungan
- Identifikasi
faktor risiko resiko kesehatan yang diketahu
Teraputik
- Libatkan pasrtisipasi
masyarakat dalam memelihara keamanan lingkungan
Edukasi
- Promosikan
kebijakan pemerintah untuk mengurangi risiko penyakit
- Berikan
pendidikan kesehatan untuk kelompok risiko
- Informasikan
Kolaborasi
- Kolaborasi dalam
tim multidisiplin untuk mengidentifikasi ancaman kemanana di masyarakat
- Kolaborasi denan
timk esehatan lain dalam progam kesehatan komunitas untuk menghadapi risiko
yang diketahui
- Kolaborasi dalam
pengembangan program aksi masyarakat
- Kolaborasi dengan
kelompok masyarakat dalam menjelaskan peraturan pemerintah
Manajerman
Llingkungan: Persiapan Pulang I.14516
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola rumah sebagi tempat merawat pasien pasca perawatan di rumah sakit
dengan aman dan efektif
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
tanggal dan waktu pulang ke rumah
- Monitor kondisi
rumah unuk siap menerima pasien
Teraputik
- Siapkan alat
bantu yang dibutuhkan
- Siapkan catatan
perkembangan keperawatan
- Siapkan catatan
tentang obat-obatan, persediaan obat, dan alat banti seusai kebutuhan
- Sediakan obat
yang dibuthkan di rumah
- Sediakan rencana
penanganan kedaruratan
- Lakukan
pendokumentasian asuhan
- Atur jadawal
kunjungan tenaga pendukung (mis. rohaniawan, pekerja sosial), jika perlu
- Konfirmasi
pengaturan untuk traspportasi ke rumah disertai pendamping, jika perlu
Edukasi
- Siapkan rencana
pendidikan kesehatan di rumah susai kebutuhan
Kolaborasi
- Konsultasikan
dengan perawat rumah sakit tentang perawatan di rumah
Manajemen Medikasi
I.14517
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengeleloa penggunaan agen farmakologis sesuai dengan program pengobatan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
penggunaan onat sesuai resep
- Identifikasi
masa kadaluarsa obat
- Identifikasi
penggetahuan dan kemampuan menjalani prgram pengobatan
- Monitor
keefektifan dan efek samping pemberian obat
- Monitor tanda
dan gejala keracunan obat
- Monitor darah
serum (mis. elektrolit, protombin), jika perlu
- Monitor
kepatuhan menjalani program pengobatan
Teraputik
- Fasilitasi
perubahan program pengobatan, jika perlu
- Sediakan sumber
informasi program pengobatan secaa visual dan tertulis
- Fasilitasi
pasien dan keluarga melakukan penyesuaian pola hidup akibat program pengobatan
Edukasi
- Ajarkan pasien
dan keluarga cara mengelola obat (dosis, penyimpanan, rute, dan waktu
pemberian)
- Ajarkan cara
menagani atau mengurangi efek samping, jika terjadi
- Anjurkan
menghubungi petugas kesehatan jika terjadi efek, samping obat
Manajemen Mood
I.09289
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola keselamatan, stabilisasi, pemulihan, dan perawtan gangguan mood
(keadaan emosional yang bersifat sementara).
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
mood (mis. tanda, gejala, riwayat penyakit)
- Identifikasi
risiko keselamatan diri atau orang lain
- Monitri fungsi
kongnitif (mis. konsentrasi, memori, kemampuan membuat keputusan)
- Monitori
aktivitas dan tingkar stimulasi lingkungan
Teraputik
- Fasilitasi
pengisian kuesioner self-report (mis. Bwck Depression Inventory, skala status
fungsional), jika perlu
- Berikan
kesempatan untuk menyampaikanperasaan dengan cara yang tepat (mis. sansack,
terapi seni, aktivitas fisik)
Edukasi
- Jelaskan tentang
gangguan mood dan penanganannya
- Anjurkan berpran
aktif dalam pengobatan dan rehabilitiasi, jika perlu
- Anjurkan rawat
inap sesuai indikasi (mis, risiko keselamatan, defisit perawatan diri, sosial)
- Ajarkan mengenai
pemicu gangguan mood (mis, siruasi stres, masalah fisik)
- Anajarkan memonitor
mood secara mandiri (mis, skala tingkat 1-10, membuat jurnal)
- Anjarkan
keterampilan kopling dan penyelesaian masalah baru
Kolaborasi
- Kolaborasi pe,neriam
obat, jika perlu
- Rujuk untuk
peikotrtapi ( mis, perilaku, hubungan,interpersonal, keluarga, kelompok) jika
perlu
Manajermen Mual
I.03117
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola perasaan tidak enak pada bagian tenggorok atau lambung yang dapat
menyebabkan muntah.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
pengalaman mual
- Identifikasi
isyarat nonverbal ketidaknyamanan (mis, bayi, anak-anak, dan mereka yang tidak
dapat berkomunikasi secara efektif)
- Identifikasi
dampak mual terhadap kualitas hidup (mis, nafsu makan, aktivitas, kinerja,
tanggunh jawab peran, dan tidur)
- Identifikasi
faktor penyebab mual (mis, pengobatan dan prosedur)
- Identifikasi
antiemetik untuk mencegah mual (kecuali mual pada kehamilan)
- Monitor mual
(mis, frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)
- Monitor asupan
nutrisi dan kalori
Teraputil
- Kendalikan
faktor lingkungan penyebab mual (mis. bau tak sedap, suara, dan rengsangan
visual yang tidak menyenangkan)
- Kurangi atau
hilangkan keadaan penyebab mual (mis. kecemasan, ketakuatan, kelelahan)
- Berikan makan
dalam jumlah kecildan menarik
- Berikan makanan
dingin, cairan bening, tidak berbau dab tidak berwarna, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan
isitirahat dan tidur yang cukup
- Anjurkan sering
memberikan mulut, kecuali jika merangsang mual
- Anjurkan makan
tinggi karbohidrat dan rendah lemak
- Anjarakn
penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual (mis, biofeedback,
hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antiemetik, jika perlu
Manajemen Muntah
I.03118
Definisi
Mengifentifikasi,
mencegah dan mengelola refleks pengeluaran isi lambung
Tindakan
Observasi
- identifikasi
karakteristik muntah (mis. warna, konsistensi, adanya darah, waktu, frekuensi
dan durasi)
- priksa volume
muntah
- indentifikasi
riwayat diet (mis. makanan yang disuka, tudak disukai dan budaya)
- identifikasi
faktor penyebab muntah (mis. pengobatan dan prosedur)
- identifikasi
kerusakan esofagus dan faring poslerior jika muntah terlalu lama
- monitor efek
manjemen muntah secara menyeluruh
- monotor
keseimbangan cairan dan elektrolit
Terapeutik
- kontrol faktor
lingkungan penyebab muntah (mis, bau tak sedap, suara, dan stimulasi visual
yang tidak menyenangkan)
- kurangi atau
hilangkan keadaan penyebab muntah (mis, kecemasan, keakutan)
- atur posisi
untuk mencegah aspirasi
- pertahnkan
kepatenan jalan napas
- bersihkan mulut
dan hidung
- berikan dukungan
fisik saat muntah (mis. membantu membungkuk atau menundukkan kepala)
- berikan
kenyamanan selama muntah (mis. kompres dingin di dahi, atau sediakan pakaian
kering dan bersih)
- berikan cairan
yang tidak mengandung karbonasi minimal 30 menit setelah muntah
Edukasi
- anjurkan membawa
kantong plastik untul menamoung muntah
- anjurkan
memprbanyak istirahat
- anjurkan
penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengelola muntah (mis. biofeedback,
hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antiemerik, jika perlu
Manajermen
Nefrostomi I.04156
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola pengeluaran urine melalui akses selang dari nefron ginjal
Tindakan
Observasi
- mnitor kepatenan
selang
- monitor
komplikasi pemasangan nefrostomi (mis, pendarahan, infeksi dan tan da
abnomalitas nefrostomi (mis. tak ada urine, nyeri abdomen))
- moniter hasil
pemeriksaan laboratorium (mis. fungsi ginjal dan elektrolit)
- monitor intake
dan output cairan harian
Teraputik
- rawat daerah
insersi sesuai prosedur
- lakukan irigasi
nefrostomi, jika perlu
- kosongkan
kantung nefrostomi jika telah 2/3 penuh
Edukasi
- jelaskan
tanda-tanda obstruksi nefrstomi, pendarahan dan infeksi
- anjarkan pasien
dan keluarga cara mengukur intake an output cairan
Manajemen Nutrisi
I.03119
Definisi
Menidentifikasi
dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang
Tindakan
Observasi
- identifikasi
status nutrisi
- identifikasi
alergi dan intoleransi makanan
- identifikasi
makaknan yang disukais
- identifikasi
kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- identifikasi
perlunnya penggunan selang nasogastik
- monitor asupan
makan
- moitor berat
badan
- monitor hasil
pemeriksaan laboratorium
Teraputik
- lakukan oral
hyglene sebelum makan, jika perlu
- fasilitas
menentukan pedoman diet (mis. piramida makanan)
- sajikan makanan
secara menarilk dan suhu yang sesuai
- berikan makan
tinggi serat untuk mencegah konstipsai
- berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi protein
- berikan suplemen
makan, jika perlu
- hentikan
pemberian makan melalui selang nasoglatikjika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
- anurkan posisi
duduk, jika mampu
- anjurkan diet
yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan ( mis, pereda nyeri, atiemetik), jika perlu
- Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibuthkan ,
jika perlu
Manajemen Nutrisi
Paenteral I.03120
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola pemberian nutrisi tanpa melalui saluran percarnaan namun melalui
pembuluh darah
Tindakan
Observasi
- identifikasi
indikasi pemberian nutirisi parenteral (mis. gangguan absorbsi makanan, mengistirahatkan
usus, gangguan motilitas usu, jalur enteral tidak memungkinkan)
- indikasi jenis
akses yang diperlukan (mis perifer, sentral)
Manajemen
Hipertermia l.15506
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi termoregulasi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
penyebab hipertermia (mis.dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan
inkubator)
- Monitor suhu
tubuh
- Monitor kadar
elektrolit
- Monitor haluaran
urine
- Monitor
komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
- Sediakan
lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau
lepaskan pakaian - Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan
oral
- Ganti linen
setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
- Lakukan
pendingan eksternal (mis. selimut hpotermia atau kompres dingin pada dahi,
leher, dada, abdomen, aksila)
- Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
- Berikan oksigen,
jika perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah
baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
Manajemen
Hipervolemia l.03144
Definisi
Mengidentifikasi
dan megelola kelebihan volume cairan intravakuler dan ekstraseluler serta
mencegah terjadinya komplikasi.
Tindakan
Observasi
- Periksa tanda
dan gejala hipervolemia (mis. ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP mengikat,
refleks hepatojugular positif, suara napas tambahan) - Identifikasi penyeab
hipervolemia - Monitor statu hemodinamik (mis. frekuensi jantung, tekanan
darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, CI), jika tersedia - Monitor intake dan output
cairan - Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. kadar natrium, BUN, hemtrokit,
berat jenis urine) - Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis.
kadar protein dan albumin meningkat) - Monitor kecepatan infus secara ketat -
Monitor efek samping diuretik (mis. hipotensi ortortostatik, hipovolemia,
hipokalemia, hiponatremia) Terapeutik
- Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama - Batasi asupan cairan
dan garam - Tinggikan kepala tempat tidur 30-40⁰C Edukasi
- Anjurkan melapor jika haluaran urin <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam - Anjurkan
melapor jika BB bertambah >1 kg dalam sehari - Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran cairan - Ajarkan cara membatasi cairan Kolaborasi - Kolaborasi pemberian diuretik
- Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik - Kolaborasi pemberian
continuous renal replacement therapy (CRRT), jika perlu
Manajemen
Hipoglikemia l.03115
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola kadar glukosa darah rendah
Tindakan
Observasi - Identifikasi tanda dan gejala
hipoglikemia - Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia Terapeutik - Berikan karbohidrat
sederhana, jika perlu - Berikan glukagon, jika perlu - Berikan karbohidrat
kompleks dan protein sesuai diet - Pertahankan kepatenan jalan napas -
Pertahankan akses IV, jika perlu - Hubungi layanan medis darurat, jika perlu Edukasi - Anjurkan membawa karbohidrat
sederhana setiap saat - Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat -
Anjurkan monitor kadar glukosa darah - Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan
diabetes tentang penyesuaian program pengobatan - Jelaskan interaksi antara
diet, insulin/agen oral, dan berolahraga - Ajarkan pengelolaan hipoglikemia
(mis. tanda dan gejala, faktor risiko, dan pengobatan hipoglikemia) - Ajarkan
perawatan mandiri untuk mencegah hipoglikemia (mis. mengurangi insulin/agen
oral dan/atau meningkatkan asupan makanan untuk berolahraga. Kolaborasi - Kolaborasi pemberian
dekstorse, jika perlu - Kolaborasi pemberian glukagon, jika perlu
Manajemen
Hipotermia l.14507
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola suhu tubuh dibawah rentang normal
Tindakan
Observasi
- Monitor suhu
tubuh
- Identifikasi
penyebab hipotermia (mis.terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian tipis,
kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak subkutan)
- Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
(Hipotermia ringan: takipnea, disartria, menggigil, hipertensi, diuresi;
Hipotermia sedang: aritmia, apatis, koagulopati, refleks menurun; Hipotermia
berat: oliguria, refleks menghilang, edema paru, asam-basa abnormal)
Terapeutik
- Sediakan
lingkungan yang hangat (mis. atur suhu ruangan, inkubator)
- Ganti pakaian
dan/atau linen yang basah
- Lakukan
pengahangatan pasif (mis. selimut, penutup kepala, pakaian tebal)
- Lakukan
penghangatan aktif eksternal (mis. kompres hangat, botol hangat, selimut
hangat, perawatan metode kangguru)
- Lakukan
penghangatan aktif internal (mis. infus cairan hangat, oksigen hangat, lavase
peritoneal dengan cairan hangat)
Edukasi
- Anjurkan
makan/minum hangat
Manajemen
Hipovolemia l.03116
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola penurunan volume cairan intravaskuler
Tindakan
Observasi - Periksa tanda dan gejala
hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering,
volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah) - Monitor intake dan
output cairan Terapeutik - Hitung
kebutuhan cairan - Berikan posisi modified Trendelenburg - Berikan asupan
cairan oral Edukasi - Anjurkan
memperbanyak asupan cairan oral - Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak Kolaborasi - Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL) - Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
(mis. glukosa 2,5%, NaCl 0,4%) - Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis.
albumin, Plasmanate) - Kolaborasi pemberian produk darah
Manajemen
Imunisasi/Vaksinasi l.14058
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola pemberian pemberian kekebalan tubuh secara katif dan pasif
Tindakan
Observasi - Identifikasi riwayat kesehatan
dan riwayat alergi - Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi (mis.
reaksi anafilaksis terhadap vaksin sebelumnya dan atau sakit parah dengan atau
tanpa demam) - Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke pelayanan
kesehatan Terapeutik - Berikan
suntikan pada bayi di bagian paha anterolateral - Dokumentasikan informasi
vaksinasi (mis. nama produsen, tanggal kedaluwarsa) - Jadwalkan imunisasi pada
interval waktu yang tepat Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang terjadi, jadwal, dan efek samping -
Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah (mis. Hepatitis B, BCG,
difteri, tetanus, pertusis, H. influenza, polio, campak, measles, rubela) -
Informasikan imunisasi yang melindungi terhadap penyakit namun saat ini tidak
diwajibkan pemerintah (mis. influenza, pneumokokus) - Informasikan vaksinasi
untuk kejadian khusus (mis, rabies, tetanus) - Informasikan penundaan pemberian
imunisasi tidak berarti mengulang jadwal imunisasi kembali - Informasikan
penyedia layanan Pekan Imunisasi Nasional yang menyediakan vaksin gratis
Manajemen
Inkontinensia Urine l.04154
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola pasien dengan inkontinensia urine
Tindakan
Observasi - Identifikasi penyebab
inkontinensia urine (mis. gangguan fungsi kognitif, cedera tulangbelakang,
obat-obatan, usia, riwayat operasi) - Identifikasi perasaan dan persepsi
terhadap inkontinensia urine Terapeutik
- Sediakan pakaian dan lingkungan yang mendukung program inkontinensia urine -
Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine lengkap atau kultur Edukasi - Jelaskan Definisi, jenis dan penyebab inkontinensia urine - Diskusikan
program inkontinensia urine (mis. jadwal minum dan berkemih, konsumsi diuretik,
latihan penguatan otot-otot perkemihan) Kolaborasi
- Kolaborasi dengan medis dan fisioterapis untuk mengatasi inkontinensia urine,
jika perlu
Manajemen Isolasi l.14509
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola pasien yang berisiko menularkan penyakit, mencederai atau
merugikan orang lain
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pasien-pasien yang membutuhkan isolasi (mis. - Lakukan skrining
pasien isolasi dengan kriteria (mis. batuk >2 minggu, suhu >37°C, riwayat
perjalanan dari daerah endemik) Terapeutik
- Tempatkan satu pasien untuk satu kamar - Pasang poster kew sapadaan standar
di pintu kamar pasien - Sediakan seluruh kebutuhan harian dan pemeriksaan
sederhana di kamar pasien - Dokontaminasi alat-alat kesehatan sesegera mungkin
setelah digunakan - Lakukan kebersihan tangan pada 5 moment (mis. sebelum
kontak dengan pasien, sebelum tindakan aseptik, setelah kontak dengan pasien,
setelah kontak dengan cairan tubuh pasien setelah kontak dengan lingkungan
pasien) - Pasang alat proteksi diri sesuai SPO (mis. sarung tangan, masker,
apron)
- Lepaskan alat
proteksi diri segera setelah kontak dengan pasien - Pakaikan pakaian sendiri
dan dicuci pada suhu 60°C - Masukkan bahan-bahan linen yang terkena cairan
tubuh ke dalam trolley infeksius - Minimalkan kontak dengan pasien, sesuai
kebutuhan - Bersihkan kamar dan lingkungan sekitar dsetiap hari engan
desinfektan (mis, clorin 0,5%) - Batasi transpotasi pasien seperlunya -
Pakaikan masker selama proses transportasi - Batasi pengunjung pasien -
Pastikan kamar paslen selalu dalam kondisi bertekanan negatif - Hindari
pengunjung berusia dibawah 12 tahun Edukasi
- Ajarkan kebersihan tangan kepada keluarga dan pengunjung - Anjurkan
keluarga/pengujung melapor sebelum ke kamar pasien - Anjurkan keluarga/pengunjung
melakukan kebersihan tangan sebelum masuk dan sesudah meninggalkan kamar
Manajemen Jalan
Napas l.01011
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola kepatenan jalan napas.
Tindakan
Observasi
- Monitor pola
napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi
napas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering) - Monitor sputum
(jumlah, warna, aroma) Terapeutik
- Pertahankan
kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga
trauma servikal)
- Posisikan semi
Fowler atau Fowler
- Berikan minum
hangat
- Lakukan
fisioterapi dada, jika perlu melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan
hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
- Keluarkan
sumbatan benda padat dengan forsep McGill
- Berikan oksigen,
jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asunan
cairan 2000 ml/hari ka tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika pertu,
Manajemen Jalan
Napas Buatan l.01012
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola selang endotrakeal dan trakeostomi
Tindakan
Observasi - Monitor posisi selang
endotrakeal (ETT), terutama setelah mengubah posisi - Monitor tekanan balon ETT
setiap 4-8 jam - Monitor kulit area stoma trakeostomi (mis. kemerahan,
drainase, perdarahan) Terapeutik
- Kurangi tekanan balon secara periodik tiap shift - Pasang oropharingeal
airway (OPA) untuk mencegah ETT tergigit - Cegah ETT terlipat (kinking) -
Berikan pre-oksigenasi 100% selama 30 detik (3-6 kali ventilasi) sebelum dan
setelah penghisapan - Berikan volume pre-oksigenasi (bagging atau ventilasi mekanik)
1,5 kali volume tidal - Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika
diperlukan (bukan secara berkalalrutin) - Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam -
Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan) setiap 24 jam - Lakukan
perawatan mulut (mis. dengan sikat gigi, kasa, pelembap bibir) - Lakukan
perawatan stoma trakeostorni Edukasi
- Jelaskan pasien dan/atau keluarga tujuan dan prosedur pemasangan jalan napas
buatan Kolaborasi - Kolaborasi intubasi
ulang jika terbentuk mucous plug yang tidak dapat dilakukan penghisapan.
Manajemen Kasus l.14510
Definisi
Mengkoordinasikan
perawatan pasien tertentu untuk menurunkan blaya, menurunkan penggunakan sumber
daya dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan serta mencapai hasil yang
diharapkan
Tindakan
Observasi - Identifikasi pasien yang
memerlukan manajemen kasus (mis. high cost, high volume, high risk) -
Identifikasi sumber daya atau pelayanan yang diperlukan - Monitor efektifitas
biaya perawatan Terapeutik - Dapatkan
persetujuan pasien atau keluarga untuk dilibatkan dalam program manajemen kasus
- Bina hubungan dengan pasion, keluarga dan tenaga kesehatan lain, sesuai
kebutuhan Gunakan komunikasi efektif dengan pasien, keluarga dan tenaga
kesehatan lain - Periksa status kesehatan pasien - Tentukan hasil (outcome)
yang akan dicapai dengan mempertimbangkan masukan dari pasien/keluarga -
Tentukan rencana keperawatan yang akan diimplementasikan dengan
mempertimbangkan masukan dari pasien/keluarga - Lakukan advokasi untuk pasien,
jika perlu - Modifikasi rencana keperawatan untuk meningkatkan efektifitas
biaya, jika pertu - Dokumentasikan seluruh aktivitas manajemen kasus -
Dokumentasikan efektifitas biaya manajemen kasus Edukasi
- Jelaskan peran manajer kasus kepada pasien dan keluarga - Ajarkan pasien dan
keluarga pentingnya perawatan diri Kolaborasi
- Koordinasikan perawatan pasien dengan tenaga kesehatan lain (mis. perawat
lain, dokter, pekerja sosial, fisoterapis)
Manajemen
Kehamilan Tidak Dikehendaki l.07216
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola pengambilan keputusan terhadap kehamilan yang tidak direncanakan
Tindakan
Observasi - Identifikasi nilai-nilai dan
keyakinan terhadap kehamilan - Identifikasi pilihan terhadap kehamilannya
Terapeutik
- Fasilitasi
mengungkapkan perasaan
- Diskusikan nilai-nilai
dan keyakinan yang keliru terhadap kehamilan - Diskusikan konflik yang terjadi
dengan adanya kehamilan
- Fasilitasi
mengembangkan teknik penyelesaian masalah
- Berikan
konseling kehamilan
- Fasilitasi
mengidentifikasi sistem pendukung
Edukasi
- Informasikan
pentingnya meningkatkan status nutrii selama kehamilan
- Informasikan
perubahan yang terjadi selma kehamilan
Kolaborasi
- Rujuk jika
mengalami komplikasi kehamilan
Manajemen Kejang l.06193
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola kontraksi otot dan gerakan yang tidak terkendali
Tindakan
Observasi
- Monitor
terjadinya kejang berulang
- Monitor
karakteristik kejang (mis. aktivitas motorik, dan progresi kejang)
- Monitor status
neurologis
- Monitor
tanda-tanda vital
Terapeutik
- Baringkan pasien
agar tidak terjatuh
- Berikan alas
empuk di bawah kepala, jika memungkinkan
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Longgarkan
pakaian, terutama di bagian leher
- Dampingi selama
periode kejang
- Jauhkan
benda-benda berbahaya terutama benda tajam
- Catat durasi
kejang Reorientasikan setelah periode kejang
- Dokumentasikan
periode terjadinya kejang
- Pasang akses IV,
jika perlu - Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan
keluarga menghindari memasukkan apapun ke dalam mulut pasien saat periode
kejang
- Anjurkan
keluarga tidak menggunakan kekerasan untuk menahan gerakan pasien
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antikonvulsan, jika perlu
Manajemen
Kemoterapi l.14511
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola pemberian agen antineoplastik
Tindakan
Observasi - Periksa kondisi sebelum
kemoterapi - Monitor efek samping dan efek toksik pengobata (mis. kerontokan
rambut, disfungsi seksual) - Monitor mual adan muntah akibat kemoterapi -
Monitor status gizi dan berat badan Terapeutik
- Hindari produk aspirin - Batasi stimulus lingkungan (mis. suara, cahaya, dan
bau) - Berikan asupan cairan adekuat - Lakukan tindakan perawatan rambut (mis.
menghindari susu extrem, sisir dengan lembut) - Rencanakan alernatif pengganti
rambut yang rontok (mis. wig, syal, topi, turban) - Berikan obat kemoterapi
sesuai program Edukasi - Jelaskan tujuan
dan prosedur kemoterapi - Jelaskan efek obat pada sel kanker dan fungsi sumum
tulang belakang - Anjurkan diet sesuai indikasi (mis. tidak merangsang
pencernaan, mudah dicerna, bergizi) - Anjurkan melapor efek samping kemoterapi
yang dirasakan (mis. demam, mimisan, memar berlebihan, dan kotoran berlendir) -
Ajarkan cara mencegah infeksi (mis. membatasi kunjungan, cuci tangan) - Ajarkan
teknik relaksasi dan distraksi (imajinasi), sesuai kebutuhan - Ajarkan teknik
manajemen energi, jika perlu - Ajarkan mengelola kelelahan dengan merencanakan
sering istirahat dan membatasi kegiatan
Manajemen Nyeri
I.08238
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan atau fungsional dengan omzet mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi
skala nyeri
- Identifikasi
respon nyeri non verbal
- Identifikasi
faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi
pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi
pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi
pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor
keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek
samping penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik
non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
- Kontrol
lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi
istirahat dan tidur
- Pertimbangkan
jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan
penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan
strategi meredakan nyeri
- Anjurkan
memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Manajemen
Overdosis I.14518
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola pasien yang menunjukkan efek toksik akibat mengonsumsi satu atau
lebih obat.
Tindakan
Observasi
- Monitor status
respirasi, jantung, gastrointestinal, ginjal, dan neurologis
- Monitor
tanda-tanda vital
- Monitor gejala
spesifik dari obat yang dikonsumsi (mis. Pupil menyempit, hipotensi, dan
bradikardi untuk overdosis opiat; nausea, vomitus, diaforesis, nyeri kuadran
kanan atas 48-72 jam setelah overdosis asetaminofen; dilatasi pupil, takikardi,
kejang, dan nyeri dada pada overdosis kokain)
- Monitor
kecenderungan bunuh diri
Terapeutik
- Pertahankan
jalan napas terbuka
- Atur pada posisi
yang tepat (mis. Rel sisi tempat tidur, posisikan tempat tidur rendah, jauhkan
objek-objek berbahaya, tempatkan petugas keamanan dekat dengan ruangan pasien)
- Melakukan
skrining toksikologi dan tes fungsi sistem (mis. Skrining obat urine dan serum,
gas darah arterial, kadar elektrolit, enzim hati, nitrogen urea darah,
kreatinin). Jika perlu
- Pasang akses
intravena
- Atasi
hipertermia (mis. Kompres es pada hipertermia akibat intoksikasi amfetamin atau
kokain)
- Atasi halusinasi
atau waham
- Sampaikan bahwa
perawat memahami rasa takut atau perasaan lainnya yang dirasakan pasien
- Bina hubungan
baik dengan pasien dan keluarga (mis. Gunakan pendekatan tidak menghakimi)
Edukasi
- Anjurkan
keluarga melakukan perawatan lanjutan sesuai kebutuhan pasien
- Ajarkan
pencegahan aspirasi dan kejang pada keluarga dan pemberi asuhan
- Ajarkan cara
meminimalkan potensi overdosis aksidental (mis. Simpan obat-obatan di dalam
wadah, atasi masalah konsumsi atau memori, dan simpan obat-obatan jauh dari
jangkauan anak)
- Ajarkan
penggunaan obat yang tepat
Kolaborasi
- Koordinasi
dengan pusat pengendalian kerajinan untuk pengobatan definitif
- Kolaborasi pemberian
agen spesifik (mis. Antiemetik, nalokson, tiamin, glukosa, flumazenil, kalsium,
vasopressor, antiaritmik, inotropik)
- Kolaborasi pemberian
agen atau prosedur untuk meminimalkan absorpsi obat dan meningkatkan ekskresi
obat (mis. Ipecac, arang aktif, lavase lambung, hemodialisis, obat pencahar,
transfusi, mengubah pH urine dan serum, irigasi usus)
Manajemen
Pengendalian Marah I.14518
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola ekspresi marah dengan cara adaptif dan tanpa kekerasan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
penyebab/pemicu kemarahan
- Identifikasi
harapan perilaku terhadap ekspresi kemarahan
- Monitor potensi
agresi tidak konstruktif melakukan tindakan sebelum agresif
- Monitor kemajuan
dengan membuat data, jika perlu
Terapeutik
- Gunakan
pendekatan yang tenang atau meyakinkan
- Fasilitasi
mengekspresikan marah secara adaptif
- Cegah kerusakan
fisik akibat ekspresi marah (mis. Menggunakan senjata)
- Cegah aktivitas
pemicu agresi (mis. Meninju tas, mondar-mandir, berolahraga berlebihan)
- Lakukan kontrol
eksternal (mis. Pengekangan, time out, dan seklusi), jika perlu
- dukung
menerapkan strategi pengendalian marah dan ekspresi amarah adaptif
- Berikan
penguatan atas keberhasilan penerapan strategi pengendalian amarah
Edukasi
- Jelaskan makna,
fungsi marah, frustasi, dan respons marah
- Anjurkan meminta
bantuan perawat atau keluarga selama ketegangan meningkat
- Ajarkan strategi
untuk mencegah ekspresi marah maladaptif
- Ajarkan metode
untuk memodulasi pengalaman emosi yang kuat (mis. Latihan asertif, teknik
relaksasi, jurnal, aktivitas penyaluran energi)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
obat, jika perlu
Manajemen
Penggantian Hormon I.07217
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola pemberian hormon tambahan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
alasan untuk memilih terapi penggantian hormon
- Identifikasi
riwayat kesehatan dan penggunaan terapi hormon
- Identifikasi
alternatif terapi penggantian hormon
- Monitor efek
samping terapi penggantian hormon
- Monitor
tanda-tanda vital
Terapeutik
- Ambil sampel
untuk pemeriksaan penunjang (laboratorium)
- Fasilitasi
keputusan melanjutkan atau menghentikan terapi penggantian hormon
- Fasilitasi
perubahan terapi penggantian hormon dengan penyedia layanan kesehatan primer
Edukasi
- Jelaskan manfaat
dan efek samping terapi penggantian hormon
- Ajarkan cara
penggunaan hormon pengganti
- Ajarkan cara
mengenali efek samping terapi penggantian hormon
I.09325
Manajemen
Peningkatan Tekanan Intrakranial
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola peningkatan tekanan dalam rongga kranial
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
penyebab peningkatan TIK (mis. Gangguan metabolisme, edema serebral)
- Monitor tanda
garis miring gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia, pola nafas ireguler, kesadaran menurun)
- Monitor MAP (Mean
Arterial Pressure)
- Monitor CVP
(Central Venous Pressure)
- Monitor PAWP,
jika perlu
- Monitor PAP,
jika perlu
- Monitor ICP
(intra cranial pressure)
- Monitor CCP
(cerebral perfusion pressure)
- Monitor
gelombang ICP
- Monitor status
pernapasan
- Monitor intake
dan output cairan
- Monitor cairan
serebro-spinalis (mis. Warna, konsistensi)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti konvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu
I.09291
Manajemen
Penyalahgunaan Zat
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola pasien yang menunjukkan efek toksik sebagai hasil dari
mengonsumsi satu atau lebih obat
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
penyebab ketergantungan atau penyalahgunaan zat
- Identifikasi
perilaku denial tidak efektif
- Periksa tanda
dan gejala intoksikasi
- Periksa pasien
dan barang bawaannya secara acak
Terapeutik
- Penuhi kebutuhan
dasar seperti keamanan, kebersihan diri, kenyamanan, lingkungan tenang
- Perbaiki
kesalahan konsepsi, tidak menyalahkan orang lain
- Pertahankan
disiplin diri dengan pengawasan ketat
- Berikan batasan
pada perilaku manipulatif
- Batasi akses
penggunaan zat
- Hadapi secara
konsisten, tidak menghakimi dan menghukum
Edukasi
- Hancurkan
berfokus pada saat ini dan masa depan, bukan masa lalu
- Anjurkan pasien
dan keluarga mengikuti peraturan ketat rumah sakit secara efektif (mis. Tidak
menyelundupkan zat)
- Anjurkan
mengikuti program kelompok
- Anjurkan untuk
berobat jalan secara teratur dan mematuhi pengobatan saat pulang
- Ajarkan
keterampilan pencegahan kekambuhan, keterampilan suportif dan tugas
perkembangan
- Jelaskan bahaya
menggunakan alat invasif untuk memasukkan zat dalam tubuh (mis. Abses, HIV)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
terapi subtitusi sesuai indikasi
I.02040
Manajemen
Pendarahan
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola kehilangan darah saat terjadi perdarahan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
penyebab perdarahan
- Periksa adanya
darah pada muntah, sputum, feses, urine, pengeluaran NGT, dan drainase luka,
jika perlu
- Periksa ukuran
dan karakteristik hematoma, jika ada
- Monitor
terjadinya perdarahan (sifat dan jumlah)
- Monitor nilai
hemoglobin dan hematokrit sebelum dan setelah kehilangan darah
- Monitor tekanan
darah dan parameter hemodinamik (tekanan Vena sentral dan tekanan baji kapiler
atau arteri pulmonal), jika ada
- Monitor intake
dan output cairan
- Monitor
koagulasi darah (prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT),
fibrinogen, degradasi fibrin, dan jumlah trombosit), jika ada
- Monitor delivery
oksigen jaringan (mis. PaO2, SaO2, hemoglobin dan curah jantung)
- Monitor tanda
dan gejala perdarahan masif
Terapeutik
- Istirahatkan
area yang mengalami perdarahan
- Berikan kompres
dingin, jika perlu
- Lakukan
penekanan atau balut tekan, jika perlu
- Tinggikan
eksternalitas yang mengalami perdarahan
- Pertahankan
akses IV
Edukasi
- Jelaskan
tanda-tanda perdarahan
- Anjurkan melapor
jika menemukan tanda-tanda perdarahan
- Anjurkan membatasi
aktivitas
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
cairan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
transfusi darah, jika perlu
I.02041
Manajemen
Perdarahan Akhir Masa Kehamilan
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola kehilangan darah pervaginam ≥ 500 cc pada usia kehamilan 20
minggu atau lebih
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
riwayat kehilangan darah (mis. Jumlah, nyeri dan adanya bekuan darah)
- Identifikasi
penyebab kehilangan perdarahan
- Identifikasi
riwayat perdarahan pada kehamilan lanjut (mis. Abruption, PIH, dan plasenta
previa)
- Identifikasi
perkiraan usia gestasi menggunakan HPHT (hari pertama haid terakhir) dan USG
(usia gestasi, TBJ, dan lokasi plasenta)
- Identifikasi
riwayat obstetrik, jika perlu
- Periksa perineum
untuk menilai warna, jumlah, konsistensi dan bau perdarahan (COCA: color, odor,
consistency, amount)
- periksa
kontraksi uterus atau peningkatan kekuatan tonus otot uterus
- Monitor tanda
vital ibu berdasarkan kehilangan darah
- Monitor DJJ
(mis. Frekuensi, kekuatan, irama dalam 1 menit)
- Monitor intake
dan output
- Monitor CTG
terhadap insufisiensi uteroplasenta (mis. Deselerasi, penurunan variabilitas,
dan tidak ditemukan akselerasi)
- Monitor hasil
pemeriksaan USG (mis. Letak plasenta, usia gestasi, keadaan janin)
Terapeutik
- Resusitasi fetal
jika ditemukan tanda insufisiensi uteroplasenta
- Pasang jalur
intravena
- Berikan oksigen,
jika perlu
- (IV line,
oksigen, persiapan transfusi)
- Fasilitasi tirah
baring atau pembatasan aktivitas
- Posisikan
ekstremitas bawah lebih tinggi
- Persiapkan untuk
persalinan, jika perlu (mengancam ibu dan janin)
Edukasi
- Anjurkan
menurunkan resiko perdarahan (mis. Pembatasan merokok, tidak berhubungan
seksual, tirah baring, manajemen konstipasi)
- Ajarkan cara
mengenali perdarahan lama dan baru
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
cairan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
transfusi darah, jika perlu
I.02042
Manajemen
Perdarahan Antepartum Dipertahankan
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola perdarahan pada kehamilan yang dapat dipertahankan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
riwayat kehilangan darah (mis. Jumlah, nyeri dan adanya bekuan darah)
- Identifikasi
penyebab perdarahan
- Identifikasi
riwayat yang berhubungan dengan perdarahan pada kehamilan awal
- Identifikasi
perkiraan usia gestasi menggunakan HPHT (hari pertama haid terakhir) dan USG
(usia gestasi, TBJ, dan lokasi plasenta)
- Identifikasi
riwayat obstetrik, jika perlu
- Periksa vagina
untuk menilai warna, jumlah, konsistensi dan bau perdarahan (COCA: color, odor,
consistency, and amount)
- periksa
kontraksi uterus atau peningkatan kekuatan tonus otot uterus
- Monitor tanda
vital ibu berdasarkan kehilangan darah
- Monitor CTG
terhadap insufisiensi uteroplasenta (mis. Deselerasi, penurunan variabilitas,
dan tidak ditemukan akselerasi)
- Monitor intake
dan output cairan
Terapeutik
- Posisikan
ekstremitas bawah lebih tinggi
- Pasang IV Line
- Berikan oksigen,
jika perlu
- Lakukan
resultifasi fetal jika ditemukan tanda insufisiensi uteroplasenta
Edukasi
- Anjurkan tirah
baring hingga perdarahan berhenti
- Anjurkan
menurunkan resiko perdarahan (mis. Pembatasan merokok, tidak berhubungan
seksual, tirah baring, manajemen konstipasi)
- Ajarkan cara
mengenali perdarahan lama dan baru
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
cairan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
transfusi darah, jika perlu
I.02043
Manajemen
Perdarahan Antepartum Tidak Dipertahankan
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola perdarahan pada kehamilan tidak dapat dipertahankan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
riwayat kehilangan darah (mis. Jumlah, nyeri dan adanya bekuan darah)
- Identifikasi
penyebab kehilangan perdarahan
- Identifikasi
perkiraan usia gestasi menggunakan HPHT (hari pertama haid terakhir) dan USG
(usia gestasi, TBJ, dan lokasi plasenta)
- Identifikasi
riwayat obstetrik, jika perlu
- Periksa vagina
untuk menilai warna, jumlah, konsistensi dan bau perdarahan (COCA: color, odor,
consistency, and amount)
- periksa
kontraksi uterus atau peningkatan kekuatan tonus otot uterus
- Monitor tanda
vital ibu berdasarkan kehilangan darah
- Monitor intake
dan output
Terapeutik
- Posisikan
ekstremitas bagian bawah lebih tinggi
- Posisikan
ekstremitas bawah lebih tinggi
- Pasang IV Line
- Berikan oksigen,
jika perlu
- Fasilitasi
menerima proses berduka dan kehilangan
Edukasi
- Anjurkan
menurunkan resiko perdarahan (mis. Pembatasan merokok, tidak berhubungan
seksual, tirah baring, manajemen konstipasi)
- Ajarkan cara
mengenali perdarahan lama dan baru
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
cairan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
transfusi darah, jika perlu
- Kolaborasi tindakan
kuret, jika perlu
I.02044
Manajemen
Perdarahan Pervaginam
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola kehilangan darah pervaginam
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
keluhan ibu (mis. Keluar darah banyak, pusing, pandangan tidak jelas)
- Monitor keadaan
uterus dan abdomen (mis. TFU di atas umbilikus, teraba lembek, benjolan)
- Monitor
kesadaran dan tanda vital
- Monitor
kehilangan darah
- Monitor kadar
hemoglobin
Terapeutik
- Posisikan supine
atau trendelenburg
- Pasang oksimetri
nadi
- Berikan oksigen
via kanul nasal 3 liter per menit
- Pasang IV line
dengan selang set transfusi
- Pasang kateter
untuk mengosongkan kandung kemih
- Ambil darah
untuk pemeriksaan darah lengkap
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
uterotonika
- Kolaborasi pemberian
antikoagulan
Manajemen Syok
Anafilaktif
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk
mencukupi kebutuhan jaringan yang disebabkan oleh diatasi pembuluh darah masih
akibat reaksi alergi dan produksi histamin.
Tindakan
Observasi
- Monitor status
kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP )
- Monitor status
oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD )
- Monitor status
cairan ( masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT )
- Monitor tingkat
kesadaran dan respon pupil
Terapeutik
- Pertahankan
jalan napas paten
- Berikan oksigen
untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
- Persiapan
intunbasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Berikan posisi
syok ( modified Trendelenberg )
- Pasang jalur IV
- Pasang kateter
urine untuk menilai produksi urine
- Pasang selang
nasogastrik untuk dekompresi lambung, jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
epinefrin
- Kolaborasi pemberian
dipenhidramin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, jika perlu
- Kolaborasi krikotiroidotomi,
jika perlu
- Kolaborasi intubasi
endotrakheal, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
resusitasi cairan, jika perlu
Manajemen Syok
Hipovolemik
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk
mencukupi kebutuhan jaringan akibat kehilangan cairan / darah berlebih.
Tindakan
Observasi
- Monitor status
kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
- Monitor status
oksigenasi ( oksimetri, nadi, AGD)
- Monitor status
cairan ( masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT )
- Periksa tingkat
kesadaran dan respon pupil
- Periksa seluruh
permukaan tubuh terhadap adanya DOTS ( defomitiyldeformitas, open wound/ luka
terbuka, tendemess/ nyeri tekan, swelling / bengkak)
Terapeutik
- Pertahankan
jalan napas paten
- Berikan oksigen
untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94 %
- Persiapan
intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Lakukan
penekanan langsung ( direct pressure) pada perdarahan eksternal
- Berikan posisi
syok ( modified Trendelenberg )
- Pasang jalur IV
berukuran besar ( mis. Nomor 14 atau 16 )
- Pasang kateter
urine untuk menilai produksi urine
- Pasang selang
nasogastrik untuk dekompresi lambung
- Ambil sampel
darah untuk pemeriksaan darah langkap dan elektrolit
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa
- Kolaborasi pemberian
infus cairan kristaloid 20 mL / kg BB pada anak
- Kolaborasi pemberian
transfusi darah, jika perlu
Manajemen Syok Kardiogenik
Definisi
Mengidentifikasi
mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk mencukupi
kebutuhan jaringan akibat penurunan fungsi pompa jantung.
Tindakan
Observasi
- Monitor status
kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
- Monitor status
oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD )
- Monitor status
cairan ( masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT )
- Monitor tingkat
kesadaran dan respon pupil
- Periksa seluruh
permukaan tubuh terhadap adanya DOTS ( defomitiyldeformitas, open wound/ luka
terbuka,tendemess/ nyeri tekan, swelling/ bengkak )
- Monitor EKG 12
lead
- Monitor rontgen
dada ( mis, kongesti paru, edema paru, pembesaran jantung )
- Monitor enzim
jantung ( mis,CK, CKMB, Troponin )
- Identifikasi
penyebab masalah utama ( mis, volume, pompa atau irama )
Terapeutik
- Pertahankan
jalan napas paten
- Berikan oksigen
untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
- Persiapan
intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Pasang jalur IV
- Pasang kateter
urine untuk menilai produksi urine
- Pasang selang
nasogastrik untuk dekompresi lambung, jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
inotropik ( mis, dobutamine ), jika TDS 70-100 mmHg tanpa disertai tanda /
gejala syok
- Berikan oksigen
untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
- Persiapan
intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Pasang jalur IV
- Pasang kateter
urine untuk menilai produksi urine
- Pasang selang
nasogastrik untuk dekompresi lambung
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
vasopressor ( mis, phenylephrine )
- Kolaborasi pemberian
atropine untuk mengatasi bradikardia, jika perlu )
- Kolaborasi pemberian
methylprednisolone
Manajemen Syok
Obstruktif
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk
mencukupi kebutuhan jaringan yang disebabkan oleh restriksi pengisian diastolik
ventrikel kanan akibat kompresi / penekanan pada jantung ( mis, tamponade
jantung, tension pneumoth orax , atau emboli paru ).
Tindakan
Observasi
- Monitor status
kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
- Monitor status
oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status
cairan ( masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
- Monitor tingkat
kesadaran dan respon pupil
- Periksa seluruh
permukaan tubuh terhadap adanya DOTS ( defomitiyldeformitas, open wound/luka
terbuka, tendemess/ nyeri tekan, swelling/ bengkak)
- Identitas
penyebab sedini mungkin
Terapeutik
- Pertahankan
jalan napas paten
- Berikan oksigen
untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94 %
- Persiapan
intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Pasang jalur IV
- Pasang kateter
urine untuk menilai produksi urine
- Pasang selang
nasogastrik untuk dekompresi lambung
- Ambil sampel
darah untuk pemeriksaan darah lengkap, elektrolit dan koagulasi
Kolaborasi
- Kolaborasi perikardiosentesis,
jika tamponade jantung
- Kolaborasi needie
decompression atau chest tube, jika tension pneumothorax
- Kolaborasi terapi
antitrombolitik, jika emboli paru
Manajemen Syok
Septik
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk
mencukupi kebutuhan jaringan yang disebabkan oleh infeksi masif dan melepasan endotoksin.
Tindakan
Observasi
- Monitor status
kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP, CVP)
- Monitor status
oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status
cairan ( masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
- Monitor tingkat
kesadaran dan respon pupil
- Periksa seluruh
permukaan tubuh terhadap adanya DOTS ( defomitiyldeformitas, open wound/ luka
terbuka, tendemess/ nyeri tekan, swelling/ bengkak)
- Monitor kultur (
mis, darah, eksudat, urine, sputum)
Terapeutik
- Pertahankan
jalan napas paten
- Berikan oksigen
untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
- Persiapan
intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Persiapan
intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Pasang jalur IV
- Pasang kateter
urine untuk menilai produksi urine
- Pasang selang
nasogastrik untuk dekompresi lambung, jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
inotropik ( mis, dobutamine ), jika TDS 70-100 mmHg tanpa disertai tanda/
gejala syok
- Kolaborasi pemberian
vasopressor ( mis, dopamine ), jika TDS 70-100 mmHg disertai tanda/ gejala syok
- Kolaborasi pemberian
vasopressor kuat ( mis, norepinefrin ), jika TDS < 70 mmHg
- Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
- Kolaborasi pompa
intra- aorta, jika perlu
Manajemen Syok
Neurogenik
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk
mencukupi kebutuhan jaringan yang disebabkan oleh pelebaran pembuluh darah
masif akibat cedera spinal dan kehilangan tonus simpatis.
Tindakan
Observasi
- Monitor status
kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP )
- Monitor status
oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD )
- Monitor status
cairan ( masukan dam haluaran, turgor kulit, CRT )
- Monitor tingkat
kesadaran dan respon pupil
- Monito
hipotermia akibat disfungsi hipotalamus
- Periksa seluruh
permukaan tubuh terhadap adanya y ( defomitiyldeformitas, open wound/ luka
terbuka, tendemess/ nyeri tekan, swelling / bengkak
Terapeutik
- Pertahankan
jalan napas paten
- Lakukan
stabilisasi spinal ( mis, servical collar )
- Berikan oksigen
untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94
- Persiapan
intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Pasang jalur IV
- Pasang kateter
urine untuk menilai produksi urine
- Pasang selang
nasogastrik untuk dekompresi lambung
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
vasopressor ( mis, phenylephrine )
- Kolaborasi pemberian
antropine untuk mengatasi bradikardia, jika perlu )
- Kolaborasi pemberian
methylprednisolone
Manajemen
Teknologi Kesehatan
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola berbagai perangkat teknologi untuk memantau, meningkatkan atau
mempertahankan kesehatan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
penggunaan peralatan untuk mendukung kesehatan pasien
- Monitor pengaruh
penggunaan peralatan pada aspek fisiologis, psikologis, dan fungsi sosial
pasien
Terapeutik
- Sediakan
peralatan siaga atau kegawatdaruratan, jika perlu
- Ubah atau ganti
peralatan perawatan pasien, sesuai protokol
- Pertahankan
peralatan dalam keadaan baik
- Kalibrasi
peralatan secara rutin, sesuai protokol
- Simpan pelaratan
darurat di tempat yang mudah di jangkau
- Verifikasi data
yang diunduh dari peralatan biomedis ke catatan kesehatan elektronik
- Tampilkan
ringkasan klinis dan analisis kecenderungan data terkait kondisi pasien
- Bandingkan data
kondisi pasien yang diperoleh dari pelaratan dengan hasil pengkajian perawat
- Fasilitas
pengambilan keputusan etis terkait penggunaan peralatan pendukung kehidupan,
jika perlu
- Fasilitas
interaksi antara anggota keluarga dan pasien yang menerima pelaratan pendukung
kehidupan
Edukasi
- Jelaskan potensi
risiko dan manfaat penggunaan peralatan
- Ajarkan cara
mengoperasikan peralatan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
elektromedis untuk pengecekan peralatan secara berkala, jika perlu
- Konsultasi
dengan tenaga kesehatan lainnya terkait rekomendasi peralatan yang sesuai untuk
pasien
Manajemen
Teknologi Sistem Reproduksi
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola berbagai teknologi infertilitas secara aman dan efektif.
Tindakan
Observasi
- Periksa
pertumbuhan folikel dengan ultrasound
Terapeutik
- Siapkan untuk
transfer embrio
- Lakukan tes
kehamilan
Edukasi
- Jelaskan risiko,
kemungkinan keguguran, kehamilan ektopik dan hiperstimulasi ovarium
- Jelaskan gejala
hiperstimulasi ovarium
- Jelaskan
modalitas pengobatan ( mis, inseminasi intrauterin fertilisasi in vitro-
transfer embrio ( lVF – ET ), transfer intrafallopian gamet ( GIFT ), zigot
transfer intrafallopian ( ZIFT )
- Ajarkan teknik
prediksi dan pendeteksian ovulasi ( mis, basal dan tes urine )
- Ajarkan
pemberian stimulan ovulasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pelaksanaan
skrining dengan tim fertilisasi in vitro
- Rujuk ke
konseling prakonsepsi, jika perlu
- Rujuk konseling
genetik, jika perlu
- Rujuk ke
kelompok pendukung infertilitas, jika perlu
Manajemen Terapi
Radiasi
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola efek samping perawatan radiasi.
Tindakan
Observasi
- Monitor efek
samping dan efek toksik terapi
- Monitor
perubahan integritas kulit
- Monitor
anoreksia, mual, muntah, perubahan rasa, esophagitis, dan diare
- Monitor tanda
dan gejala Infeksi sistemik, anemia, dan perdarahan
Terapeutik
- Berikan
perawatan kulit jika terjadi infeksi
- Batasi kunjungan
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur tetapi radiasi
- Jelaskan efek
radiasi pada sel keganasan
- Jelaskan
protokol proteksi Kepada pasien, keluarga, dan pengunjung
- Anjurkan
membersihkan mulut dengan menggunakan alat pembersih gigi, jika perlu
- Anjurkan asupan
cairan dan nutrisi adekuat
- Ajarkan cara
mengatasi kelelahan dengan merencanakan waktu istirahat dan pembatasan
aktifitas
- Ajarkan cara
mencegah infeksi ( mis, menghindari keramaian, menjaga kebersihan, dan mencuci
tangan )
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
obat atau mengendalikan efek samping ( mis, antiemetik )
Manajemen Trauma
Perkosaan
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola dukungan
emosional dan fisik setelah terjadi pemerkosaan.
Tindakan
Observasi
- Indentifikasi
apakah sudah membersihkan diri setelah pemerkosaan
- Identifikasi
status mental, kondisi fisik ( mis, pakaian, kotoran, dan debris ), kejadian,
bukti kekerasan, dan riwayat ginekologis
- Identifikasi
adanya luka, memar, perdarahan, laserasi, atau tanda cedera fisik lain
Terapeutik
- Berikan
perdampingan selama perawatan
- Lakukan prosedur
pemeriksaan pemerkosaan ( mis, beri label, simpan pakaian kotor, sekresi dan
rambut vagina )
- Amankan sampel
sebagai bukti proses hukum, jika perlu
- Lakukan
intervensi Krisis, jika perlu
- Tawarkan
pengobatan pencegah kehamilan dan antibiotik proflaksis
- Rujuk ke program
advokasi pemerkosaan
- Dokumentasi
sesuai dengan protokol
Edukasi
- Jelaskan proses
hukum yang tersedia
- Jelaskan
prosedur pemeriksaan pemerkosaan dan informed consent tindakan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan
HIV, jika diindikasikan
Manajemen
Trombolitik
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola penggunaan obat-obatan untuk menghancurkan atau melarutkan
gumpalan darah ( thrombus ).
Tindakan
Observasi
- Periksa
kontraindikasi terapi trombolitik ( mis, riwayat trauma atau pembedahan,
stroke, pembedahan saraf dalam 2 bulan terakhir, ulkus gastrointestinal )
- Monitor tekanan
darah ( setiap 15 menit pada 2 jam pertama, setiap 30 menit selama 6 jam
berikutnya dan setiap 60 menit selama 16 jam berikutnya )
- Monitor sisi
insersi terhadap tanda – tanda perdarahan atau hemotama ( mis, setiap 15 menit
pada 1 jam pertama, setiap 30 menit pada 1 jam kedua, dan setiap 1 jam hingga
terapi dihentikan )
- Monitor respons
terhadap terapi ( mis, normalisasi segmen ST, nyeri dada berkurang, disritmia
tidak terjadi, kadar enzim jantung menurun )
Terapeutik
- Pasang monitor
jantung selama terapi tombolitik dan 12- 24 jam setelahnya
- Berikan oksigen
untuk mempertahankan 5aO²>94 %
- Pasang akses
intravena
- Berikan agen
trombolitik sesuai indikasi
- Hindari kepala tempat
tidur > 15 °
- Pertahankan
tirah baring selama 6 jam setelah terapi
- Hentikan segera
infus trombolitik jika terjadi perdarahan dan alergi
- Lakukan
penekanan pada alal insersi selama 30 menit jika terjadi perdarahan
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur pemberian trombolitik
- Jelaskan efek
samping pemberian trombolitik
- Anjurkan
ekstremitas sisi insersi tetap lurus
- Anjurkan membatasi
aktivitas untuk menurunkan risiko cedera dan perdarahan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan
CT Scan otak setelah 12-24 jam untuk evaluasi neurologis, jika perlu
Manajemen
Unilateral Neglect
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola kemampuan perseptual yang tergganggu.
Tindakan
Observasi
- Periksa status
mental
- Periksa fungsi
motorik dan fungsi sensorik
- Periksa
perhatian dan respons efektif
- Monitor respon
abnormal terhadap tiga jenis rangsangan utama: sensorik, visual, dan
pendengaran
Terapeutik
- Berikan umpan
balik yang realistis tentang defisit perseptual
- Lakukan
perawatan kebutuhan dasar
- Posisilan
ekstremitas yang terkena dengan benar dan aman
- Tempatkan alat
yang dibutuhkan dekat dengan jangkauan
- Atur ulang
lingkungan sesuai dengan kebutuhan
- Hindari
memindahkan alat yang sudah diingat pasien
- Fasilitas
melakukan aktivitas sehari-hari
Terapeutik
- Latih ROM aktif
dan / atau pasif, jika perlu
- Anjurkan
melakukan ROM aktif dan / atau pasif secara rutin
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
torapis akupasi untuk memfasilitasi reintegrasi bagian tubuh yang sakit
Manajemen
ventilasi Mekanik
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola pemberian sokongan napas buatan melalui alat yang diinsersikan ke
dalam trakea.
Tindakan
Observasi
- Periksa indikasi
Mekanik ( mis, kelelahan otot napas, disfungsi neurologis, asidosis
respiratorik )
- Monitor efek
ventilator terhadap status oksigenasi ( mis, bunyi paru, X-ray paru, AGD, SaO²
SvO², ETCO², respon subyektif pasien )
- Monitor kriteria
perlunya penyapihan ventilator
- Monitor efek
negatif ventilator ( mis, devlasi trakea, barotrauma, volutrauma, penurunan
curah maupun pada situasi lainnya
- Ajarkan teknik
menurunkan stres ( mis, latihan pernapasan, masase, relaksasi progresif,
imajinasi terbimbing, biofeedback, terapi sentuhan, tarapi murattal, terapi
musik, terapi humor, terapi tertawa, meditasi )
Manajemen Syok
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk
mencukupi kebutuhan jaringan.
Tindakan
Observasi
- Monitor status
kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD MAP )
- Monitor status
oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status
cairan ( masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
- Monitor tingkat
kesadaran dan respon pupil
- Periksa seluruh
permukaan tubuh terhadap adanya DOTS ( defomitiyldeformitas, open wound/ luka
terbuka, tendemess/ nyeri tekan, swelling/bengkak)
Terapeutik
- Pertahankan
jalan napas paten
- Berikan oksigen
untuk mempertahankan saturasi oksigen> 94%
- Persiapan
intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Berikan posisi
syok ( modified Trendelenberg )
- Pasang jalur IV
- Pasang kateter
urine untuk menilai produksi urine
- Pasang selang
nasogastrik untuk dekompresi lambung
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa
- Kolaborasi pemberian
infus cairan kristaloid 20 mL/ kgBB pada anak
- Kolaborasi pemberian
transfusi darah, jika perlu
PEMANTAUAN
ELEKTRONIK FETAL
Definisi
Mengumpulkan dan
menganalisis data denyut jantung janin terhadap Gerakan,rangsangan
eksternal,atau kontraksi uterus.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
Riwayat kehamilan dan factor risiko medis yang memerlukan pemeriksaan janin
- Identifikasi
pengetahuan ibu tentang tujuan pemeriksaan kehamilan
- Identifikasi
asupan oral,termasuk diet,merokok dan penggunaan obat
- Periksa
tanda-tanda vital ibu
Terapeutik
- Lakukan manufer
leopold
- Pasang
tokotransduser dengan tepat untuk mengamati frekuensi,durasi dan kekuatan
kontraksi uterus
- Berikan
rangsangan vibroakustik jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur pemantauan elektronik fetal
- Jelaskan tanda
denyut jantung normal janin
- Informasikan
hasil pemeriksaan
- Informasikan
jadwal pemeriksaan kehamilan berikutnya
PEMANTAUAN
KARDIOTOKOGRAFI (CTG)
Definisi
Mengumpulkan dan
menganalisis data respon elektronis denyut jantung janin dan kontraksi uterus
selama fase laten,fase aktif hingga persalinan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
keadaan ibu dan janin
- Identifikasi
punctum maksimum melalui pemeriksaan leopold (DJJ terdengar jelas)
- Monitor
tanda-tanda vital ibu
- Monitor
kontraksi uterus
- Monitor DJJ
setiap 30menit pada setiap fase laten,fase aktif,fase persalinan
- Monitor DJJ
dengan doppler atau leanec menjelang persalinan
- Identifikasi
tanda gawat janin seperti DJJ lebih dari 160*/menit,kurang dari 120*/menit
Gerakan janin berkurang
Terapeutik
- Pasang
tokotransduser dengan tepat
- Lepaskan monitor
elektronik jika perlu
- Dokumentasikan
hasil CTG (variabilitas,percepatan,atau deselerasi jangka pendek dari denyut
jantung janin dan kontraksi uterus)
Edukasi
- Informasikan
alasan dan tujuan dari pemantauan CTG selama 30menit
- Anjurkan ibu
untuk miring ke kiri jika DJJ sulit ditemukan
- Informasikan ibu
untuk menekan tombol saat merasakan Gerakan janin
Kolaborasi
- Kolaborasi jika
ditemukan tanda bahaya distress janin dan kontraksi menurun menjelang
persalinan
PEMANTAUAN HASIL
LABORATORIUM
Definisi
Mengumpulkan dan
menganalisis data-data hasil laboratorium
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
pemeriksaan laboratorium yang diperlukan
- Monitor hasil
laboratorium yang diperlukan
- Periksa
kesesuaian hasil laboratorium dengan penampilan klinis pasien
Terapeutik
- Ambil sample
darah/sputum/pus/jaringan atau lainnya sesuai protocol
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
dokter jika hasil laboratorium memerlukan intervensi media
PEMANTAUAN
HEMODINAMIK INVASIF
Definisi
Mengumpulkan dan
menganalisis data parameter tekanan,aliran dan oksigenisasi darah melalui
perangkat yang disersikan melalui kateter arteri,arteri pulmonal atau vena
sentral untuk menilai fungsi dan respon kardiovaskuler.
Tindakan
Observasi
- Monitor
frekuensi dan irama jantung
- Monitor
TDS,TDD,MAP,tekanan vena sentral,tekanan arteri pulmonal,tekanan biji arteri
paru
- Monitor curah
jantung dan indeks jantung
- Monitor bentuk
gelombang hemodinamik
- Monitor perfusi
perifer distal pada sisi insersi setiap 4jam
- Monitor
tanda-tanda infeksi dan pendarahan pada sisi insersi
- Monitor
tanda-tanda komplikasi akibat pemasangan selang (mis.pneumotoraks,selang
tertekuk,embolisme udara)
Terapeutik
- Damping pasien
saat pemasangan dan pelepasan kateter jalur hemodinamik
- Lakukan tes
allen untuk menilai kolateral ulnaris sebelum kanulasi pada arteri radialis
- Pastikan set
selang terangkai dan terpasang dengan tepat
- Konfirmasi
ketepatan posisi selang dengan pemeriksaan x-ray,jika perlu
- Posisikan
transduser pada atrium kanan (aksis flebostatik) setiap 4-2 jam untuk
mengkalibrasi dan mentitiknolkan perangkat
- Pastikan balon
deflasi dan Kembali ke posisi normal setelah pengukuran tekanan baji arteri
paru (PAWP)
- Ganti selang dan
cairan infus setiap 24-72jam sesuai protocol
- Ganti balutan
pada area insersi dengan Teknik steril
- Atur interval
waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur pemantauan
- Informasikan
hasil pemantauan jika perlu
- Anjurkan
membatasi gerak/aktivitas selama kateter terpasang
PEMANTAUAN
NEONATUS
Definisi
Mengumpulkan dan
menganalisis data neonates dan melakukan monitoring kondisi neonatus
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
status kesehatan neonates
- Monitor
kesadaran/status neurologis,kardiovaskuler,pernapasan,suhu,warna kulit atau
spO2 dengan menggunakan formulir newborn early warning system (NEWS)
- monitor
pertumbuhan neonatus
- monitor
perkembangan neonatus
- identifikasi
adanya tanda-tanda kekerasan,pengabaian pada neonatus
Terapeutik
- Atur interval
waktu pemantauan sesuai dengan kondisi neonatus
- Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur pemantauan kepada orangtua
- Informasikan
hasil pemantauan kepada orangtua,jika perlu
PEMANTAUAN
NEUROLOGIS
Definisi
Mengumpulkan dan
menganalisis data untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologis.
Tindakan
Observasi
- Monitor
ukuran,bentuk,kesimetrisan,dan reaktifitas pupil
- Monitor tingkat
kesadaran (mis. Menggunakan skala koma Glasgow)
- Monitor tingkat
orientasi
- Monitor ingatan
terakhir,rentang perhatian,memori masa lalu,mood dan perilaku
- Monitor
tanda-tanda vital
- Monitor status
pernapasan:Analisa gas darah,oksimetri nadi,kedalaman napas,pola napas, dan
usaha napas
- Monitor
parameter hermodinamika invasive jika perlu
- Monitor ICP
(intracranial pressure) dan CPP (Cerebral perfusion pressure)
- Monitor reflex
kornea
- Monitor batuk
dan reflex muntah
- Monitor irama
otot,Gerakan motor,gaya berjalan,dan propriosepsi
- Monitor kekuatan
pegangan
- Monitor adanya
tremor
- Monitor
kesimetrisan wajah
- Monitor gangguan
visual:diplopia,nystagmus,pemotongan bidang visual,penglihatan kabur dan
ketajaman penglihatan
- Monitor keluhan
sakit kepala
- Monitor
karakteristik bicara:kelancaran,kehadiran afasia,atau kesulitan mencari kata
- Monitor
diskriminasi tajam/tumpul atau panas/dingin
- Monitor
parastesi (mati rasa dan kesemutan)
- Monitor pola
berkeringat
- Monitor respons
Babinski
- Monitor respons
cushing
- Monitor balutan
kraniotomi atau laminektomi terhadap adanya drainase
- Monitor respons
terhadap pengobatan
Terapeutik
- Tingkatkan
frekuensi pemantauan neurologis jika perlu
- Hindari
aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intracranial
- Atur interval
waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur pemantauan
- Informasikan
hasil pemantauan jika perlu
PEMANTAUAN NUTRISI
Definisi
Mengumpulkan dan
menganalisis data yang berkaitan dengan asupan dan status gizi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
factor yang mempengaruhi asupan gizi (mis.pengetahuan,ketersediaan
makanan,agama/kepercayaan,budaya,mengunyah tidak adekuat,gangguan
menelan,penggunaan obat-obatan atau pascaoperasi)
- Identifikasi
perubahan berat badan
- Identifikasi
kelainan pada kulit (mis. Memar yang berlebihan,luka yang sulit sembuh,dan
pendarahan)
- Identifikasi
kelainan pada rambut (mis.kering,tipis,kasar dan mudah patah)
- Identifikasi
pola makan (mis.kesukaan/ketidaksukaan makanan,konsumsi makanan cepat
saji,makan terburu-buru)
- Identifikasi
kelainan pada kuku (mis.berbentuk sendok,retak,mudah patah,dan bergerigi)
- Identifikasi
kemampuan menelan (mis.fungsi motoric wajah,reflex menelan,dan reflex gag)
- Identifikasi
kelainan rongga mulut (mis.peradangan,gusi berdarah,bibir kering dan
retak,luka)
- Identifikasi
kelainan eliminasi (mis.diare,darah,lender,dan eliminasi yang tidak teratur)
- Monitor mual dan
muntah
- Monitor asupan
oral
- Monitor warna
konjungtiva
- Monitor hasil
labolatorium (mis.kadar kolesterol,albumin
serum,transferrin,kreatinin,hemoglobin,hematokrit,dan elektrolit darah)
Terapeutik
- Timbang berat
badan
- Ukur
antropometrik komposisi tubuh (mis.indeks masa tubuh,pengukuran pinggang dan
ukuran lipatan kulit)
- Hitung perubahan
berat badan
- Atur interval
waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur pemantauan
- Informasikan
hasil pemantauan jika perlu
PEMANTAUAN
RESPIRASI
Definisi
Mengumpulkan dan
menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan
pertukaran gas.
Tindakan
Observasi
- Monitor
frekuensi,irama,kedalaman dan upaya napas
- Monitor pada
pola napas (seperti
bradypnea,takipnea,hiperventilasi,kussmaul,Cheyne-stokes,biot,ataksik)
- Monitor
kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya
produksi sputum
- Monitor adanya
sumbatan jalan napas
- Palpasi
kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi
napas
- Monitor saturasi
oksigen
- Monitor nilai
AGD
- Monitor hasil
x-ray toraks
Terapeutik
- Atur interval
pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur pemantauan
- Informasikan
hasil pemantauan jika perlu
PEMANTAUAN RISIKO
JATUH
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis
risiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan Kesehatan akibat jatuh.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
deficit kognitif atau fisik pasien yang dapat meningkatkan potensi terjatuh di
lingkungan tertentu
- Identifikasi
perilaku dan factor yang mempengaruhi risiko terjatuh
- Identifikasi
Riwayat jatuh
- Identifikasi
karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi jatuh (mis. Lantai
licin dan tangga terbuka)
- Monitor
ketrampilan,keseimbangan,dan tingkat kelelahan dengan ambulansi
- Monitor
kemampuan untuk pindah dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya
- Periksa persepsi
keseimbangan jika perlu
Terapeutik
- Atur interval
pemantauan sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur pemantauan
- Informasikan
hasil pemantauan jika perlu
PEMANTAUAN TANDA
VITAL
Definisi
Mengumpulkan dan
menganalisis data hasil pengukuran fungsi vital kardiovaskuler,pernapasan dan
suhu tubuh.
Tindakan
Observasi
- Monitor tekanan
darah
- Monitor nadi
(frekuensi,kekuatan,irama)
- Monitor
pernapasan (frekuensi,kedalaman)
- Monitor suhu
tubuh
- Monitor
oksimetri nadi
- Monitor tekanan
nadi (selisih TDS dan TDD)
- Identifikasi
penyebab perubahan tanda vital
Terapeutik
- Atur interval
pemantauan sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur pemantauan
- Informasikan
hasil pemantauan
PEMANTAUAN TEKANAN
INTRAKRANIAL
Definisi
Mengumpulkan dan
menganalisis data terkait regulasi tekanan di dalam ruang itrakranial
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
penyebab peningkatan TIK (mis.lesi menempati ruang,gangguan metabolisme edema
serebral,peningkatan tekanan vena,obstruksi aliran cairan
serebrospial,hipertensi intracranial idiopatik)
- Monitor
peningkatan TD
- Monitor
pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
- Monitor
penurunan frekuensi jantung
- Monitor
ireguleritas irama napas
- Monitor
penurunan tingkat kesadaran
- Monitor
perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
- Monitor kadar
CO2 dan pertahankan dalam rentang yang diindikasikan
- Monitor tekanan
perfusi serebral
- Monitor
jumlah,kecepatan,dan karakteristik drainase cairan serebrospinal
- Monitor efek
stimulus lingkungan TIK
Terapeutik
- Ambil sampel
drainase cairan serebrospinal
- Kalibrasi
transduser
- Pertahankan
sterilitas system pemantauan
- Pertahankan
posisi kepala dan leher netral
- Bilas system
pemantauan jika perlu
- Atur interval
pemantauan sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur pemantauan
- Informasikan
hasil pemantauan jika perlu
PEMASANGAN ALAT
PENGAMAN
Definisi
Melakukan Tindakan
untuk memastikan keselamatan diri sendiri dan orang lain.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
kebutuhan keselamatan pasien (berdasarkan tingkat fungsi fisik dan kognitif
serta Riwayat perilaku sebelumnya)
Terapeutik
- Pasang alat
pengaman (mis.pengekang,pagar tempat tidur,pintu dan kunci)untuk membatasi
mobilitas fisik atau akses pada situasi yang membahayakan,sesuai kebutuhan.
- Damping selama
kegiatan diluar ruang gawat jika perlu
- Berikan tempat
tidur yang rendah dan alat-alat bantuan (mis.tangga tempat tidur,alat
penyangga)jika perlu
- Berikan perabot
dalam ruangan yang tidak mudah jatuh
- Berikan alat
untuk memanggil perawat
- Respons setiap
panggilan dengan segera
Edukasi
- Anjurkan
menjauhkan barang yang membahayakan (mis.karpet,furniture)
Pemasangan
Stocking Elastis I.02061
Definisi
Memasang stocking
lentur yang memiliki efek penekanan pada vena tungkai bawah untuk meningkatkan
air balik vena ke jantung
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
factor resiko tromboemboli vena
- Identifikasi
kontraindikasi pemasangan stocking (mis.penyakit arteri perife,luka tekan pada
tumit,neuropati perifer).
- Monitor adanya
sianosis,penurunan nadi pedis,kesemutan,nyeri pada ekstermitas bawah
tarapeutik.
- Pilih ukuran
stocking yang tepat.
- Elevasikan
tungkai bawah selama 15 menitsebelum pemasangan stocking.
- Pemasang
stocking dengan tepat atau sesuai dengan intruksi pabrik.
- Pertahankan
ujung stocking 2,5-5 cm di bawah persendian.
- Pastikan
stocking bebas dari kerutan dan ujung stocking tidak tergulung
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan langkah-langkah prosedur.
- Ajarkan cara
memasang dan melepas stocking secara mandiri.
- Anjurkan melepas
stoking selama 30 menit pada setiap shift.
- Anjurkan
melaporkan adanya keluhan selama pemasangan stocking (mis.nyeri,ksemutan)
Pemberian
Analgesik I.08243
Definisi
Menyiapkan dan
memberikan agen famakologis untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
karakteristik nyeri
(mis,pencetus,pereda,kualitas,lokasi,intensitas,frekuensi,durasi0
- Identifikasi
riwayat alegi obat.
- Identifikasi
kesesuaian jenis analgenik (mis,narkotika,non-narkotika,atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
- Monitor
tanda-tanda vitaol sebelum dan sesudah pemberian analgesic.
- Monito
efektifitas analgesic.
Tarapeutik
- Diskusikan jenis
analgesic yang disukai untuk mencapai analgesic optimal,jika pelu
- Petimbangkan
penggunaan infus kontinu,aau bolus opioid untuk mempetahankan kada dalam seum.
- Tetapkan taget
eektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respons pasien.
- Dokumentasikan
respons tehadap efek analgesikdan efek yang tidak diinginkan.
Edukasi
- Jelaskan efek
terapi dan efek samping obat.
- Kolaborasi pembeian
dosis dan jenis analgesic,sesuai indikasi
Pemberian Anastesi
I.08244
Definisi
Menyiapkan dan
memberikan obat anestesi serta memantau respon pasien selama pembeian
Tindakan
Obsevasi
- Identifikasi
iwayat pengguna anestesi (kondisi fisik,respon alergi dan kontraindikasi obat
atau teknik anestesi spesifik)
- Peiksa keamanan
pada semua peralatan anestesi sebelum anestesi diberikan
- Monito tanda
vital sepanjang fase anestesi
Tarapeutik
- Dapatkan
persetujuan tindakan (informed consent)
- Pastikan
ketersediaan peralatan daurat dan resusitasi yang penting
- Pindahkan dari
brankar ke meja operasi
- Atur posisi
untuk mencegah kerusakan saraf perifer
- Pastikan
keamanan dan keselamatan selama fase anestesi
- Pindahkan ke
unit perawatan intensif
- Berikan laporan
yang komprehensif kepada staf perawat ruangan saat dipindahkan
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan langkah-langkah posedur anestesi
- Infomasikan
target yang diharapkan dari pemberian anestesi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
anestesi,sesuai indikasi
- Kolaborasi pemberian
obat dan caian preanestetik,sesuai indikasi
- Konsultasikan
hasil diagnostic dan laboatorium,berdasarkan status kesehatan dan rencana
operasi
- Kolaborasi pemberian
obat dan/atau caian tambahan untuk menjaga homeostasis fisiologis,jika pelu
Pemberian Enema I.04158
Definisi
Memberikan larutan
ke saluran gastrointestinal bagian bawah.
Tindakan