12. Standar 3.12 Penyelenggaraan Rekam
Medis (PKP 12) |
|
a. Maksud dan Tujuan Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Rekam medis elektronik adalah rekam medis yang
dibuat dan disimpan dalam bentuk elektronik. Penyelenggaraan rekam medis
dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Isi rekam
medis pada klinik disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yaitu: 1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan dan untuk pasien home care yang dilayani oleh klinik
sekurang-kurangnya memuat: a) Identitas pasien; b) Tanggal dan waktu; c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit; d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; e) Diagnosis; f) Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan; g) Pengobatan dan/atau tindakan; h) Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien; i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; j) Persetujuan tindakan bila diperlukan; dan k) Nama dan tanda tangan Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan. 2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
memuat catatan dan dokumen yang sama dengan rekam medis rawat jalan dan
ditambahkan: a) Catatan observasi klinis; b) Hasil pengobatan; dan c) Ringkasan pulang. 3) Isi rekam medis untuk pelayanan gawat darurat meliputi: a) Identitas pasien; b) Kondisi saat pasien tiba di fasilitas pelayanan kesehatan; c) Identitas pengantar pasien; d) Tanggal dan waktu; e) Hasil anamnesis; f) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; g) Diagnosis; h) Pengobatan dan/atau tindakan; dan i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut. 4) Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat: a) Identitas pasien; b) Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat; c) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan tindak lanjut; dan d) Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan. |
|
ELEMEN PENILAIAN |
KELENGKAPAN BUKTI |
1.
Ada bukti
penyelenggaraan rekam medis. |
Terdapat
dokumen bukti penyelenggaraan rekam medis sesuai ketentuan yang berlaku |
2.
Ada bukti
rekam medis diisi secara lengkap oleh Profesional Pemberi |
Terdapat dokumen bukti
rekam medis diisi secara lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA). |
3.
Ada tata
cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis |
Terdapat SPO tentang
tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis. |
4. Ada
bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien. |
1.
Terdapat dokumen bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien. |
DAPATKAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS VERSI 5 BAB 2023 LENGKAP : FILE SK, PEDOMAN, PANDUAN, KAK, SOP, & TELUSUR YANG SUDAH TERSUSUN TIAP EP , HUBUNGI WA : 085879527051
Standar 3.12 Penyelenggaraan Rekam Medis (PKP 12)
Subscribe to:
Post Comments (Atom)
No comments:
Post a Comment