Standar 3.12 Penyelenggaraan Rekam Medis (PKP 12)

12. Standar 3.12 Penyelenggaraan Rekam Medis (PKP 12)
a. Maksud dan Tujuan Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis elektronik adalah rekam medis yang dibuat dan disimpan dalam bentuk elektronik. Penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Isi rekam medis pada klinik disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yaitu: 1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan dan untuk pasien home care yang dilayani oleh klinik sekurang-kurangnya memuat: a) Identitas pasien; b) Tanggal dan waktu; c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; e) Diagnosis; f) Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan; g) Pengobatan dan/atau tindakan; h) Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien; i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; j) Persetujuan tindakan bila diperlukan; dan k) Nama dan tanda tangan Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan. 2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari memuat catatan dan dokumen yang sama dengan rekam medis rawat jalan dan ditambahkan: a) Catatan observasi klinis; b) Hasil pengobatan; dan c) Ringkasan pulang. 3) Isi rekam medis untuk pelayanan gawat darurat meliputi: a) Identitas pasien; b) Kondisi saat pasien tiba di fasilitas pelayanan kesehatan; c) Identitas pengantar pasien; d) Tanggal dan waktu; e) Hasil anamnesis; f) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; g) Diagnosis; h) Pengobatan dan/atau tindakan; dan i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut. 4) Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat: a) Identitas pasien; b) Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat; c) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut; dan d) Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.
ELEMEN PENILAIAN	KELENGKAPAN BUKTI
1.  Ada bukti penyelenggaraan rekam medis.	Terdapat dokumen bukti penyelenggaraan rekam medis sesuai ketentuan yang berlaku
2.  Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA).	Terdapat dokumen bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
3.  Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis	Terdapat SPO tentang tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis.
4.  Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien.	1. Terdapat dokumen bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien. 2. Melaksanakan observasi dan wawancara terkait cara klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien.