1. Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan.

1. Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan.

Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.

a. Kriteria 5.1.1

Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.

1) Pokok Pikiran:

a) Penyelenggaraan pelayanan, baik pelayanan manajemen, pelayanan upaya kesehatan masyarakat, maupun upaya kesehatan perseorangan, harus dapat menjamin mutu dan keselamatan pasien, keluarga, masyarakat, dan lingkungan.

b) Agar upaya peningkatan mutu di Puskesmas dapat dikelola dengan baik dan konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai, ditetapkan Penanggung Jawab Mutu, yang dalam pelaksanaan tugasnya dibantu oleh Tim Mutu Puskesmas, terdiri atas para koordinator, seperti koordinator keselamatan pasien (KP), Pengendalian Penyakit Infeksi (PPI), Manajemen Risiko (MR), Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), dan seterusnya, sesuai dengan yang diuraikan di dalam buku Pedoman TKM di Puskesmas.

c) Penunjukan dan persyaratan kompetensi Penanggungjawab Mutu ditentukan oleh Kepala Puskesmas. Persyaratan kompetensi tersebut antara lain, adalah (a) berpendidikan minimal D-3 Kesehatan, (b) memiliki komitmen terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, (c) mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas minimal 2 tahun, (d) dan pernah mengikuti lokakarya (workshop) tentang Tata Kelola Mutu, Keselamatan pasien, dan PPI.

d) Anggota tim mutu atau petugas yang bertanggung jawab terkait, mempunyai tugas untuk (a) menyusun program, (b) melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, (c) dan membudayakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Anggota tim atau petugas yang bertanggung jawab tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan berkesinambungan.

e) Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur terkait program peningkatan mutu Puskesmas dijadikan sebagai acuan bagi Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Upaya Pelayanan Puskesmas dan Koordinator, serta pelaksana kegiatan Puskesmas, dalam pelaksanaan: (a) peningkatan mutu, (b) keselamatan pasien, (c) manajemen risiko, (d) dan pencegahan dan pengendalian infeksi.

f) Program peningkatan mutu yang dibuat harus mencakup minimal tujuan, target, pembagian tanggung jawab yang jelas serta kegiatan yang akan dilakukan. Program peningkatan mutu perlu diperbaharui secara berkala, dan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.

g) Kepala Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk program peningkatan mutu sesuai dengan kebutuhan dan sumber daya yang ada di Puskesmas.

h) Program peningkatan mutu disusun secara kolaboratif bersama para koordinator mulai dari perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian, sampai dengan penilaian dan tindak lanjut.

i) Program peningkatan mutu disusun dengan memperhatikan antara lain: pencapaian indikator mutu, perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, ketentuan perundang-undangan, perkembangan teknologi dan kebijakan yang berlaku dalam rangka upaya peningkatan mutu berkesinambungan.

j) Perencanaan, pelaksanaan dan capaian pelayanan program peningkatan mutu didokumentasikan, disosialisasikan, dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan.

2) Elemen Penilaian:

a) Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan program peningkatan mutu (R, W).

b) Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).

c) Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan (D, W).

d) Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).

b. Kriteria 5.1.2

Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.

1) Pokok Pikiran:

a) Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk menetapkan prioritas program yang perlu diperbaiki, dengan mempertimbangkan proses yang berimplikasi risiko tinggi (high risk), melibatkan populasi dalam volume besar (high volume), membutuhkan biaya besar bila tidak dikelola dengan baik (high cost), capaian kinerja rendah (bad performance), atau cenderung menimbulkan masalah (problem prone).

b) Keberhasilan peningkatan mutu dapat diukur melalui pengukuran indikator mutu.

c) Puskesmas melakukan pengukuran indikator mutu yang terdiri atas:

(1) Indikator Nasional Mutu (INM)

Indikator ini merupakan indikator yang wajib diukur dan dilaporkan oleh seluruh Puskesmas.

(2) Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP)

Indikator ini dirumuskan berdasarkan prioritas masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas yang upaya perbaikannya harus didukung oleh KMP, UKM serta UKP, laboratorium, dan kefarmasian.

Contoh:

Masalah tingkat Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan permasalahan kesehatan di wilayah kerja adalah tingginya prevalensi tuberkulosis maka dilakukan upaya perbaikan pada kegiatan UKP yang terkait dengan penyediaan pelayanan klinis untuk mengatasi masalah tuberkulosis, dilakukan upaya perbaikan kinerja pelayanan UKM untuk menurunkan prevalensi tuberkulosis, dan diperlukan dukungan manajemen untuk mengatasi masalah tuberkulosis.

(3) Indikator Mutu Prioritas Pelayanan (IMPEL) Indikator ini dirumuskan berdasarkan prioritas masalah kesehatan di unit masing-masing pelayanan.

d) Puskesmas melakukan peningkatan pengetahuan dan keterampilan melalui pelatihan, lokakarya, kaji banding, pelatihan kerja (on the job training), atau pelatihan griyaan (in house training) tentang program peningkatan mutu.

e) Indikator mutu yang sudah tercapai selama tahun berjalan dapat diganti dengan indikator mutu yang baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap menjadi prioritas untuk tahun berikutnya.

 2) Elemen Penilaian:

a) Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi dengan profil indikator (R).

b) Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, W).

c) Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W).

 c. Kriteria 5.1.3

Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.

 1) Pokok Pikiran:

a) Manfaat dan keberhasilan program peningkatan mutu hanya bisa ditunjukkan jika didukung oleh ketersediaan data yang sahih. Oleh sebab itu, sangat penting untuk melakukan pengukuran yang sahih terhadap indikator yang ditetapkan.

b) Untuk menjamin bahwa data dari setiap indikator mutu yang dikumpulkan sahih dan dapat dimanfaatkan untuk pengambilan keputusan dalam peningkatan mutu dan menyampaikan informasi tentang mutu pelayanan Puskesmas kepada masyarakat, perlu dilakukan validasi data.

c) Validasi data dilakukan ketika:

(1) ada indikator baru yang digunakan;

(2) data akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang telah ditetapkan oleh Puskesmas;

(3) ada perubahan profil indikator, misalnya perubahan alat pengumpulan data, perubahan numerator atau denominator, perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, dan

perubahan definisi operasional dari indikator;

(4) ada perubahan data pengukuran yang tidak diketahui sebabnya; dan

(5) sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke format elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; atau subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata, penerapan pedoman praktik baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru.

d) Pelaksanaan validasi data hasil pengukuran indikator mutu dilakukan oleh petugas yang diberikan tanggung jawab untuk melakukan validasi. Akan tetapi, dalam hal ada keterbatasan tenaga, petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data dapat dirangkap oleh petugas penanggung jawab indikator.

e) Dalam rangka mencapai sebuah simpulan dan membuat putusan, data harus digabungkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi yang berguna.

f) Analisis data melibatkan individu di dalam tim mutu yang memahami manajemen informasi, mempunyai keterampilan dalam metode pengumpulan data, dan mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas oleh penanggung jawab mutu yang bertanggung jawab terhadap proses dan hasil yang diukur sebagai dasar untuk melakukan tindak lanjut perbaikan.

g) Teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data, khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang paling membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram kontrol, histogram, dan diagram Pareto adalah contoh metode statistik yang sangat berguna untuk memahami pola dan dan variasi kinerja pelayanan kesehatan.

h) Penetapan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan mutu kegiatan pelayanan yang dituangkan dalam profil indikator yang telah ditetapkan.

i) Analisis data dapat dilakukan dengan cara:

(1) pencapaian dibandingkan secara serial dari waktu ke waktu. Membandingkan data di Puskesmas

dari waktu ke waktu untuk melihat kecenderungan (trend), misalnya data PIS PK dari

bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun;

(2) pencapaian dibandingkan dengan target yang telah ditentukan. Membandingkan data capaian dengan target yang telah ditetapkan secara periodik;

(3) pencapaian dibandingkan dengan pencapaian fasilitas pelayanan kesehatan sejenisnya. Membandingkan dengan Puskesmas lain bila memungkinkan dengan Puskesmas yang sejenis;

(4) pencapaian dibandingkan dengan Standar dan referensi yang digolongkan sebagai best practice atau panduan praktik klinis. Membandingkannya dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai praktik terbaik (best practice), praktik yang lebih baik (better practice),

atau panduan praktik klinik (practice guidelines).

j) Sebagai badan publik, Puskesmas wajib menyediakan informasi publik yang akurat, benar, dan faktual. Informasi tentang kinerja Puskesmas adalah informasi publik yang perlu disampaikan kepada publik/masyarakat. Penyampaian informasi tentang kinerja Puskesmas dapat mendorong partisipasi dan peran aktif masyarakat dalam pembangunan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas.

 2) Elemen Penilaian:

a) Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator sebagaimana diminta pada Pokok Pikiran (D, O, W).

b) Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam Pokok Pikiran (D, W).

c) Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam bentuk program peningkatan mutu. (R,

D, W)

d) Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan mutu pada huruf c. (D, W)

e) Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).

 d. Kriteria 5.1.4

Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.

 1) Pokok Pikiran:

a) Informasi dari analisis data pengukuran indikator mutu digunakan untuk mengidentifikasi masalah dan potensi perbaikan.

b) Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat, antara lain, dapat menggunakan siklus peningkatan mutu dengan tahapan merencanakan (plan), uji coba (do), mempelajari/menganalisis hasil uji coba perbaikan (study), dan menindak lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan (action).

c) Setelah perencanaan, dilakukan uji coba peningkatan dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan data selama kegiatan uji coba, kemudian dilakukan penilaian kembali untuk membuktikan bahwa perubahan yang dilakukan benar-benar menghasilkan peningkatan mutu.

d) Perubahan efektif yang dapat dilakukan, antara lain, adalah perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelayanan, perbaikan Standar operasional prosedur, pendidikan staf, ketepatan waktu ketersediaan peralatan, dan berbagai bentuk perubahan yang lain. Jika perubahan tersebut dinilai efektif, maka dapat dilakukan replikasi ke unit kerja yang lain.

e) Hasil perubahan pada huruf d, dapat bersifat mempertahankan atau meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas. Peningkatan mutu yang dilaksanakan dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada lintas program dan linstas sektor serta dilakukan pendokumentasian.

f) Program peningkatan mutu Puskesmas dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali.

 2) Elemen Penilaian:

a) Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana peningkatan mutu berdasarkan Kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).

b) Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, W).

c) Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan mutu (D, W).

d) Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W).