c. Standar Pelayanan Laboratorium dan Pelayanan Darah

 

c. Standar Pelayanan Laboratorium dan Pelayanan Darah

1) Standar PP 3

Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai peraturan perundangan.

2) Maksud dan Tujuan PP 3

Rumah Sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan laboratorium, meliputi pelayanan patologi klinis, dapat juga tersedia patologi anatomi dan pelayanan laboratorium lainnya, yang dibutuhkan populasi pasiennya, dan PPA. Organisasi pelayanan laboratorium yang di bentuk dan diselenggarakan sesuai peraturan perundangan Di Rumah Sakit dapat terbentuk pelayanan laboratorium utama (induk), dan juga pelayanan laboratorium lain, misalnya laboratorium Patologi Anatomi, laboratorium Mikrobiologi maka harus diatur secara organisatoris pelayanan laboratorium terintegrasi, dengan pengaturan tentang kepala pelayanan laboratorium terintegrasi yang membawahi semua jenis pelayanan laboratorium di Rumah

Sakit. 

Salah satu pelayanan laboratorium di ruang rawat (Point of Care Testing) yang dilakukan oleh perawat ruangan harus memenuhi persyaratan kredensial. Pelayanan laboratorium, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat, diberikan di dalam rumah sakit dan rujukan sesuai dengan peraturan perundangan. Rumah sakit dapat juga menunjuk dan menghubungi para spesialis di bidang diagnostik khusus, seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi. Jika diperlukan, rumah sakit dapat melakukan pemeriksaan rujukan dengan memilih sumber dari luar berdasarkan rekomendasi dari pimpinan laboratorum rumah sakit. Sumber dari luar tersebut dipilih oleh Rumah Sakit karena memenuhi peraturan perundangan dan mempunyai sertifikat mutu. Bila melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui laboratorium Rumah Sakit.

3) Elemen Penilaian PP 3

a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di rumah sakit.

b) Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien. 

 

4) Standar PP 3.1

Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium.

5) Maksud dan Tujuan PP 3.1

Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang yang kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Pimpinan laboratorium bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium, termasuk pemeriksaan Point-of-care testing (POCT), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik dan sebagainya. 

Tanggung jawab pimpinan laboratorium antara lain: 

a) Menyusun dan evaluasi regulasi. 

b) Pengawasan pelaksanaan administrasi. 

c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu laboratorium dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit. 

d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium. 

e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan.

6) Elemen Penilaian PP 3.1

a) Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan. 

b) Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e) pada Maksud dan Tujuan. 

 

7) Standar PP 3.2

Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

8) Maksud dan Tujuan PP 3.2

Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkan rumah sakit bagi mereka yang memiliki kompetensi dan kewenangan diberi ijin mengerjakan pemeriksaan laboratorium, termasuk yang mengerjakan pemeriksaan di tempat tidur pasien (POCT). Interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh dokter yang kompeten dan berwenang. Pengawasan terhadap staf yang mengerjakan pemeriksaan diatur oleh regulasi RS. Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas mereka. Staf pelaksana diberi tugas sesuai latar belakang pendidikan dan pengalaman. Unit kerja laboratorium menyusun dan melaksanakan pelatihan staf yang memungkinkan staf mampu melakukan tugas sesuai dengan uraian tugasnya.

9) Elemen Penilaian PP 3.2

a) Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan kredensial.

b) Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-of-care testing (POCT), memenuhi persyaratan kredensial.

 

10) Standar PP 3.3

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan regular dan pemeriksaan segera (cito). 

11) Maksud dan Tujuan PP 3.3

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. Penyelesaian pemeriksaan laboratorium dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan segera (cito), antara lain dari unit gawat darurat, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan hasil pemeriksaan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau laboratorium rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan juga mengikuti ketentuan rumah sakit. 

12) Elemen Penilaian PP 3.3

a) Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito.

b) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.

c) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.

d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium rujukan. 

 

13) Standar PP 3.4

Rumah sakit memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan di evaluasi secara berkala pelaksaksanaannya.

14) Maksud dan Tujuan PP 3.4

Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Dilakukan audit secara periodik untuk semua reagensia esensial untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan, antara lain untuk aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik. Prosedur tertulis memastikan pemberian label secara lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan dan akurasi serta presisi dari hasil.

15) Elemen Penilaian PP 3.4

a) Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya

b) Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. 

 

16) Standar PP 3.5

Rumah sakit memiliki prosedur untuk cara pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan pembuangan spesimen. 

17) Maksud dan Tujuan PP 3.5

Prosedur pelayanan laboratorium meliputi minimal tapi tidak terbatas pada:

a) Permintaan pemeriksaan.

b) Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen.

c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen.

d) Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). 

18) Elemen Penilaian PP 3.5

a) Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) - d) pada Maksud dan Tujuan. 

b) Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan spesimen. 

 

19) Standar PP 3.6

Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.

20) Maksud dan Tujuan PP 3.6

Rumah sakit menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis pemeriksaan. Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan klinik, baik sebagai bagian dari pemeriksaan atau melampirkan daftar terkini, nilai ini yang ditetapkan pimpinan laboratorium. Jika pemeriksaan dilakukan oleh laboratorium rujukan, rentang nilai diberikan. Selalu harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.

21) Elemen Penilaian PP 3.6

a) Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis.

b) Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal.

 

22) Standar PP 3.7

Rumah sakit melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.

23) Maksud dan Tujuan PP 3.7

Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan layanan prima. Program kendali mutu di laboratorium mencakup pemantapan mutu internal (PMI) dan pemantauan mutu eksternal (PME). Tahapan PMI praanalitik, analitik dan pascaanalitik yang memuat antara lain:

a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai;

b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten;

c) Reagensia di tes; 

d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;

e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi; dan

f) Pemantapan Mutu Eksternal.

24) Elemen Penilaian PP 3.7

a) Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin a-e pada Maksud dan Tujuan. 

b) Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara rutin. 

 

25) Standar PP 3.8

Rumah sakit bekerjasama dengan laboratorium rujukan yang terakreditasi.

26) Maksud dan Tujuan PP 3.8

Untuk memastikan pelayanan yang aman dan bermutu rumah sakit memiliki perjanjian kerjasama dengan laboratorium rujukan. Perjanjian kerjasama ini bertujuan agar rumah sakit memastikan bahwa laboratorium rujukan telah memenhi persyaratan dan terakreditasi. Perjanjian kerjasama mencantumkan hal hal yang harus ditaati kedua belah pihak dan perjanjian dievaluasi secara berkala oleh pimpinan rumah sakit.

27) Elemen Penilaian dari PP 3.8

a) Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi laboratorium rujukan yang masih berlaku.

b) Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

 

28) Standar PP 3.9

Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan dan perundang-undangan dan standar pelayanan.  

29) Maksud dan Tujuan PP 3.9

Jika terdapat pelayanan yang direncanakan untuk penggunaan darah dan produk darah, maka dalam hal ini diperlukan persetujuan tindakan khusus. Rumah sakit mengidentifikasi prosedur berisiko tinggi di dalam perawatan yang membutuhkan persetujuan, diantaranya adalah pemberian darah dan produk darah. 

30) Elemen Penilaian PP 3.9

a) Rumah sakit menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah di rumah sakit.

b) Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf yang kompeten.

c) Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran pelayanan darah di rumah sakit. 

d) Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk pemberian darah dan produk darah.