DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS: PEDOMAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) (PATIENT SAFETY INCIDENT REPORT)

PEDOMAN PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

(PATIENT SAFETY INCIDENT REPORT)

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)

Jakarta

2015

D A F T A R I S I

Halaman

Kata Pengantar..………………...................................................................................... iii

Kata Sambutan DIRJEN BUK............................................................................. iv

Kata Sambutan Ketua KKPRS............................................................................. v

Daftar Isi................................................................................................................. vi

BAB I Pendahuluan …………….......................................................................... 1

1. Tujuan........................................................................................................ 3

2. Definisi...................................................................................................... 3

BAB II Pelaporan Insiden …………………………………………….................... 8

1. Alur Pelaporan Insiden Ke Tim KP di RS (Internal)....................... 9

2. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKPRS

(Eksternal) 10

BAB III Analisis Matriks Grading Risiko................................................. 11

BAB IV Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien 15

1. Data Pasien............................................................................................ 15

2. Rincian Kejadian................................................................................... 16

3. Tipe Insiden........................................................................................... 20

4. Analisa Penyebab Masalah................................................................. 26

5. Faktor contributor, komponen dan sub komponen.................... 26

BAB V Penutup.................................................................................................. 31

Lampiran :

1. Tim Penyusun....................................................................................... 32

2. Formulir Laporan Insiden Internal.................................................. 33

3. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)..... 36

4. Tahapan Laporan Insiden Eksternal............................................... 45

5. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien................................ 46

6. Contoh permintaan password........................................................... 47

7. Pengurus KKPRS.................................................................................. 48

8. Susunan anggota Komite Nasional Keselamatan Rumah

Sakit 49

BAB I

PENDAHULUAN

Tidak perlu diragukan lagi pernyataan Sir Liam Donaldson, Chairman WHO World Alliance for Patient Safety pada tanggal 2 Mei 2007 ketika meresmikan "Nine Life-Saving Patient Safety Solutions" di WHO Collaborating Centre for Patient Safety : "Patient safety is now recognized as a priority by health systems around the world." Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam pelayanan kesehatan.

Di Indonesia, setelah pada bulan Juni sampai dengan Agustus 2006 Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI), Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS), Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dan Departemen Kesehatan (Depkes), bekerja sama dengan Becton Dickinson, melakukan "Road Show" sosialisasi program Keselamatan Pasien di 12 kota dihadapan total 461 rumah sakit, terlihat bahwa Keselamatan Pasien mulai menjadi prioritas di berbagai rumah sakit.

Keselamatan Pasien Dalam UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit Pasal 43 :

1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien

2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisa dan menetapkan pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri

4. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) pada ayat 2 dibuat secara anonim dan ditujukan untuk mengkoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien.

5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 dan ayat 2 diatur dengan Peraturan Menteri

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/ Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Pasal 6;

1. Setiap rumah sakit wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS) yang ditetapkan oleh kepala rumah sakit sebagai pelaksana kegiatan keselamatan pasien.

2. TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab kepada kepala rumah sakit.

3. Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari manajemen rumah sakit dan unsur dari profesi kesehatan di rumah sakit

4. TKPRS melaksanakan tugas:

a. mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuai dengan kekhususan rumah sakit tersebut;

b. menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit;

c. menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit;

d. bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;

e. melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta mengembangkan solusi untuk pembelajaran;

f. memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit; dan

g. membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.

Buku Pedoman Pelaporan IKP ini akan menuntun rumah sakit dalam upaya menyusun Sistem Pelaporan IKP, dengan elemen-elemen Alur Pelaporan (Bab II), Analisis Matrix Grading Risiko (Bab III) Petunjuk Pengisian Laporan IKP (Bab IV), serta format Formulir Laporan IKP baik Internal maupun Eksternal ke KKPRS.

Pelaporan insiden Eksternal ke KKPRS dapat dilakukan melalui pengisisan formulir secara elektronik (e-reporting). E-Reporting insiden

Eksternal diharapkan dapat meningkatkan budaya pelaporan insiden RS ke KKPRS untuk dapat dianalisis dan ditindak lanjuti.

Dengan penerapan sistem pelaporan IKP maka rumah sakit dapat menjawab secara mantap pertanyaan sebagai berikut : Apakah rumah sakit anda dapat mendemonstrasikan bahwa pelayanan rumah sakit anda lebih "safe" / aman dibandingkan tahun yang lalu ?

1. TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

a. Tujuan Umum :

1) Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC dan KPC)

2) Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

b. Tujuan Khusus :

1) Rumah Sakit (Internal)

a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit .

b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah

c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.

2) KKPRS (Eksternal)

a) Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KTC)

b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.

c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di Indonesia.

2. DEFINISI

1. Keselamatan / Safety

Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)

2. Hazard / bahaya

Adalah suatu "Keadaan, Perubahan atau Tindakan" yang dapat meningkatkan risiko pada pasien.

a. Keadaan

Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu "Peristiwa Keselamatan Pasien/ Patient Safety Event , Agent atau Personal"

b. Agent

Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan

3. Keselamatan Pasien / Patient Safety

Pasien bebas dari harm /cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis, cacat, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.

Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman.

Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko. (Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

4. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

5. Harm/ cedera

Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang

termasuk harm adalah : "Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacat, dan Kematian".

a. Penyakit/Disease Disfungsi fisik atau psikis

b. Cedera/Injury

Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan

c. Penderitaan/Suffering

Pengalaman/ gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, mal-aise, mual, muntah, depresi, agitasi,dan ketakutan

d. Cacat/Disability

Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini.

6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident Setiap adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dan lainlain) yang tidak seharusnya terjadi.

7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien.

8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss

Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien.

9. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal; pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan" (suatu obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).

10. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance” kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

11. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah, dan sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.

12. Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasien.

13. Laporan insiden keselamatan pasien KKPRS (Eksternal) : Pelaporan secara anonim secara elektronik ke KKPRS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Sentinel Event yang terjadi pada pasien, setelah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.

14. Faktor Kontributor

Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).

Contoh :

a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)

b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misalnya tidak ada prosedur

c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team workatau komunikasi)

d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.

15. Analisis Akar Masalah/ Root Cause Analysis (RCA)

Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan ‘mengapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan ‘mengapa' harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.

BAB II

PELAPORAN INSIDEN

Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu caranya adalah dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis. Dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi selanjutnya.

Mengapa pelaporan insiden penting?

Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk

mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

Bagaimana memulainya ?

Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.

Apa yang harus dilaporkan ?

Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.

Siapa yang membuat Laporan Insiden (Incident Report) ?

Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian/insiden

Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian/insiden

Bagaimana cara membuat Laporan Insiden?

Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.

Masalah yang sering menghambat dalam Laporan Insiden Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat

Laporan sering disembunyikan / underreport, karena takut disalahkan.

Laporan sering terlambat

Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya menyalahkan

(blame culture)

I. ALUR PELAPORAN

A. Alur Pelaporan Insiden Kepada Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal)

1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.

2. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Atasan langsung. (Paling lambat 2 x 24 jam ); diharapkan jangan menunda laporan.

3. Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada Atasan langsung pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor/Kepala Bagian/ Instalasi/ Departemen / Unit).

4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan.

5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB III)

Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu.

Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu

Grade kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar

masalah/RCA oleh Tim KP di RS, waktu

maksimal 45 hari

Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar

masalah / RCA oleh Tim KP di RS, waktu

maksimal 45 hari.

6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS .

7. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.

8. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA)

9. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk / "Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi

11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit

12. Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing - masing

13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS. (Alur : Lihat Lampiran 5)

B. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KKPRS - KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (Eksternal)

Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim KP di RS (internal) / Pimpinan RS dikirimkan ke KKPRS dengan melakukan entry data (e-reporting) melalui website resmi KKPRS : www.buk.depkes.go.id

BAB III

ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.

a. Dampak (Consequences)

Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).

b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood

Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi (tabel 2).

Tabel 1.

Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

Tingkat	Deskripsi	Dampak
Risiko	Deskripsi	Dampak
Risiko
1	Tidak signifikan	Tidak ada cedera

2	Minor	- Cedera ringan mis. Luka lecet
2	Minor	- Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
		- Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

		- Cedera sedang mis. Luka robek
		- Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis
3	Moderat	atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan
		dengan penyakit.
		- Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

		- Cedera luas / berat misal cacat, lumpuh
4	Mayor	- Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
		intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dengan
		penyakit.

5	Katastropik	Kematian yang tidak berhubungan dengan
5	Katastropik	perjalanan penyakit
		perjalanan penyakit

Tabel 2

Penilaian Probabilitas / Frekuensi

TINGKAT

RISIKO

Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)

Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)

Mungkin / Possible (1-2 thn/kali)

Sering / Likely (Bebrp kali /thn)

Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu /bulan)

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

a. SKOR RISIKO

SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas

Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,

3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.

b. SKOR RISIKO

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (tabel 3)

Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana

Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA

WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG

DIURUT KEBAWAH DAN NILAI PROBABILITAS YANG DIURUT

KE SAMPING KANAN

Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X terjadi pada 2 tahun yang lalu

Nilai dampak		: 5 (katastropik ) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas		: 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 thn
		lalu Skoring
risiko : 5 x 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)
		Tabel 3
		Matriks Grading Risiko

Probabilitas	Tdk Signifikan		Minor	Moderat	Mayor	Katastropik
Probabilitas		1	2	3	4	5
		1	2	3	4	5

Sangat sering terjadi			Moderat	Tinggi	Ekstrim	Ekstrim
(Tiap minggu /bulan)		Moderat	Moderat	Tinggi	Ekstrim	Ekstrim
5
Sering terjadi			Moderat	Tinggi	Ekstrim	Ekstrim
(beberapa kali/thn)		Moderat	Moderat	Tinggi	Ekstrim	Ekstrim
4
Mungkin terjadi			Moderat	Tinggi	Ekstrim	Ekstrim
(1-<2 thn/kali)		Rendah	Moderat	Tinggi	Ekstrim	Ekstrim
3
Jarang terjadi			Rendah	Moderat	Tinggi	Ekstrim
(>2-<5 thn/kali)		Rendah	Rendah	Moderat	Tinggi	Ekstrim
2
Sangat jarang terjadi		Rendah	Rendah	Moderat	Tinggi	Ekstrim
Sangat jarang terjadi
(>5 thn/kali)
1

Tabel 4

Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Level / Bands

Tindakan

Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan

Extreme (sangat tinggi)

tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan detil

High (tinggi) & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,

Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 Moderate (sedang) minggu. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak

terhadap biaya dan kelola risiko

Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1

Low (rendah)

minggu diselesaikan dengan prosedur rutin

BAB IV

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

(Internal dan Eksternal)

Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam :

a. Formulir Laporan Internal Insiden Keselamatan pasien

Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal 2 x 24 jam / akhir jam kerja / shift. Laporan berisi : data pasien, rincian kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan penilaian grading. (Formulir : Lampiran 2)

b. Formulir Laporan Eksternal insiden Keselamatan Pasien

Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKPRS setelah dilakukan analisis dan investigasi. (Formulir : Lampiran 3).

A. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR LAPORAN IKP INTERNAL dan

EKSTERNAL

I. DATA PASIEN

Data Pasien : Nama, No Medical Record dan No Ruangan, hanya diisi di Formulir

Laporan Internal :

Nama Pasien	: (bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY) No
		MR : (jelas)
Ruangan	:	diisi nama ruangan dan nomor kamar misal:
		Ruangan Melati kamar 301
Data Pasien	:	Umur, Jenis Kelamin, Penanggung biaya, Tgl

masuk RS dan jam

diisi di Formulir Laporan Internal dan Eksternal (lihat = Lampiran Formulir Laporan IKP)

Umur	:	bulan dan tahun (jelas)
Kelompok Umur	:	Pilih salah satu (jelas)
Jenis Kelamin	:	Pilih salah satu (jelas)
Penanggung biaya pasien	:	Pilih salah satu (jelas)
Tanggal masuk RS dan jam :		(jelas)

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan waktu insiden

Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD / KNC / KTC / KPC) terjadi.

Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa :

insiden harus dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam atau pada akhir jam kerja/ shift.

2. Insiden

Diisi insiden misal :

Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah pemberian obat, salah dosis obat, salah bagian yang dioperasi, dll.

1. Grading Risiko : hijau /biru/kuning/merah

2. Kronologis insiden

Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya insiden. Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat / asumsi pelapor.

3. Jenis insiden. Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD / KNC / KTC / KPC. Untuk laporan eksternal, KPC tidak perlu dilaporkan

4. Orang pertama yang melaporkan Insiden

Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden Misal : petugas / keluarga pasien dll

5. Insiden menyangkut pasien :

Pilih salah satu : Pasien rawat inap / Pasien rawat jalan / Pasien UGD

6. Tempat / Lokasi

Tempat pasien berada, misal ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD

7. Insiden sesuai kasus penyakit / spesialisasi

Pasien dirawat oleh Spesialisasi ? (Pilih salah satu)

Bila kasus penyakit / spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang menyebabkan insiden. Misal : Pasien dengan gastritis kronis dirawat oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam, dikonsulkan ke Dokter Spesialis Bedah dengan suspect Appendicitis. Saat appendectomy terjadi insiden, tertinggal kassa, maka penanggung jawab kasus adalah : Dokter Spesialis Bedah.

Bila dirawat oleh dokter umum : isi Lain-lain :

umum

8. Unit / Departemen yang menyebabkan insiden

Adalah unit / Departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden Misalnya :

a. Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya salah interpretasi.

Insiden	:	salah hasil lab. pada
		pasien DHF
Jenis Insiden	:	KNC (tidak terjadi
		cedera)
Tempat / Lokasi :		UGD
Spesialisasi	:	Kasus Penyakit Dalam
Unit penyebab	:	Laboratorium

b. Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi. H a l i ni d i k e t a h u setelah pasien pulang. Ibu pasien datang kembali ke Farmasi untuk menanyakan obat tersebut.

Insiden	:	Salah pemberian obat
		untuk pasien anak
Jenis Insiden	:	KNC (tidak terjadi
		cedera)
Tempat / Lokasi :		Farmasi
Spesialisasi	:	Kasus Anak
Unit penyebab	:	Farmasi

c. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi

Insiden	:	Salah bagian yang
		dioperasi : telinga kiri,
		seharusnya kanan
Jenis Insiden	:	KTD (terjadi cedera)
Tempat / Lokasi :		kamar operasi
Spesialisasi	:	Kasus THT
Unit penyebab	:	Instalasi Bedah

9. Akibat insiden

Pilih salah satu : (lihat tabel matriks grading risiko)

Kematian : jelas

Cedera irreversible / cedera berat : kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secara permanen misal lumpuh, cacat.

Cedera reversible / cedera sedang : kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen misal luka robek

Cedera ringan :

cedera / luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa harus di rawat misal luka lecet.

Tidak ada cedera, tidak ada luka.

10. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden Ceritakan penanganan / tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden yang sama tidak terulang lagi.

11. Tindakan dilakukan oleh

Pilihlah salah satu :

Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja misal ; dokter, perawat.

Bila dilakukan petugas lain : sebutkan misal ; analis, asisten apoteker, radiografer, bidan.

12. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?

Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya yaitu :

Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun.

Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama. Jelaskan.

Untuk laporan eksternal dilanjutkan sampai bab V dan VI

III. TIPE INSIDEN

Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. Insiden terdiri dari : tipe insiden dan subtipe insiden yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini : (Tabel 5)

No.	TIPE INSIDEN			SUBTIPE INSIDEN

			i.	Serah terima
			ii.	Perjanjian
			iii.	Daftar tunggu / Antrian
			iv.	Rujukan / Konsultasi
			v.	Admisi
		a. a. Proses	vi.	Keluar/Pulang dari Ranap/RS
			vii. Pindah Perawatan (Transfer of care)
	Administrasi		viii. Identifikasi Pasien
1.	Administrasi		ix.	Consent
1.	Klinik		x.	Pembagian tugas
	Klinik		x.	Pembagian tugas
			xi.	Respons terhadap kegawatdaruratan

			i.	Tidak performed ketika dibutuhkan/
			i	ndikasi
		b. b. Masalah	ii.	Tidak lengkap / Inadekuat
		b. b. Masalah	iii.	Tidak tersedia
			iv.	Salah pasien
			v.	Salah proses / pelayanan

			i.	Skrining / Pencegahan / Medical
				check up
			ii.	Diagnosis / Assessment
			iii.	Prosedur / Pengobatan / Intervensi
		a. Proses	iv.	General care / Management
			v.	Test / Investigasi
			vi.	Spesimen / Hasil
2.	Proses /		vii. Belum dipulangkan (Detention/
2.	Prosedur Klinis			Restraint)
	Prosedur Klinis			Restraint)
			i.	Tidak performance ketika
				dibutuhkan/ indikasi
			ii.	Tidak lengkap / Inadekuat
		b. Masalah	iii.	Tidak tersedia
			iv.	Salah pasien
			v.	Salah proses / pengobatan / prosedur
			vi.	Salah bagian tubuh / sisi/

			i.	Order / Permintaan
			ii.	Chart / Rekam medik / Assessment /
				Konsultasi
			iii.	Check list
		a. Dokumen	iv.	Form / sertifikat
		yang	v.	Instruksi / Informasi / Kebijakan /
		Terkait		SPO /Guideline
3.	Dokumentasi		vi.	Label / Stiker / Identifikasi Bands /
3.	Dokumentasi			Kartu
				Kartu
			vii.	Surat / E-mail / Rekaman Komunikasi
			viii. Laporan / Hasil / Images

			i.	Dokumen hilang / tidak tersedia
		b. Masalah	ii.	Terlambat mengakses dokumen
		b. Masalah	iii.	Salah dokumen / Salah orang
			iii.	Salah dokumen / Salah orang
			iv.	Tidak jelas / Membingungkan /Illegible

			i.	Bakteri
			ii.	Virus
			iii.	Jamur
		a. Tipe	iv.	Parasit
		organisme	v.	Protozoa
	Infeksi		vi.	Rickettsia
	Infeksi		vii.	Prion (Partikel protein yang nfeksius)
	Nosokomial		vii.	Prion (Partikel protein yang nfeksius)
	Nosokomial		viii.	Organisme tidak teridentifikasi
4.	(Hospital		viii.	Organisme tidak teridentifikasi

			i.	Bloodstream
	Assosiated		i.	Bloodstream
	Infection)		ii.	Bagian yang dioperasi
		b. Tipe /	iii.	Abses
		b. Tipe /	iv.	Pneumonia
		Bagian	iv.	Pneumonia
		Bagian	v.	Kanul IV
		infeksi	v.	Kanul IV
		infeksi	vi.	Protesis infeksi
			vi.	Protesis infeksi
			vii.	Drain/ tube urin
			viii.	Jaringan lunak

		a. Medikasi /	i.	Daftar Medikasi
		Cairan infus	ii.	Daftar Cairan infus
		yang terkait

			i.	Peresepan
			ii.	Persiapan / Dispensing
	Medikasi/	b. Proses	iii.	Pemaketan
5.	Cairan	penggunaan	iv.	Pengantaran
	Infus	medikasi /	v.	Pemberian
		Ciaran infus	vi.	Supply / pesan
			vii. Penyimpanan
			viii. Monitoring

		c. Masalah	i.		Salah pasien
		c. Masalah	ii.		Salah obat
			ii.		Salah obat
			i.	Salah dosis / kekuatan / frekuensi
			ii.	Salah formulasi / presentasi
			iii.	Salah rute pemberian
			iv.	Salah jumlah / kuantitas
			v.	Salah Dispensing Label / Instruksi
			vi.	Kontraindikasi
			vii. Salah penyimpanan
			viii. Ommited medicine or dose
			ix.	Obat kadaluarsa
			x.	Adverse drug reaction (reaksi efek
				samping obat)
	Transfusi	a. Transfusi	i.	Produk selular
6.	darah /	darah /	ii.	Faktor pembekuan (clothing)
6.	Produk	Produk	iii.	Albumin / Plasma protein
	Produk	Produk	iii.	Albumin / Plasma protein
	darah	darah terkait	iv.	Imunoglobulin

			i.	Tes pre transfusi
			ii.	Peresepan
		b. Proses	iii.	Persiapan / Dispensing
		Transfusi	iv.	Pengantaran
		darah /	v.	Pemberian
		Produk	vi.	Penyimpanan
		darah terkait	vii. Monitoring
			viii. Presentasi / Pemaketan
			ix.	Suply / Pesan

			i.	Salah pasien
			ii.	Salah Darah / Produk darah
			iii.	Salah dosis / Frekuensi
			iv.	Salah jumlah
			v.	Salah label dispensing / Instruksi
		c. Masalah	vi.	Kontraindikasi
			vii. S		alah penyimpanan
			viii. Obat atau Dosis yang diabaikan
			ix.	Darah kadaluarsa
			x.	Efek samping (Adverse effect)

		a. Nutrisi	i.	Nutrisi umum
7.	Nutrisi	yang	ii.	Nutrisi khusus
		terkait

			i.	Peresepan / Permintaan
			ii.	Pesiapan / Manufaktur / memasak
			iii.	Supply / order
		b. Proses	iv.	Penyajian
		nutrisi	v.	Dispensing / Alokasi
			vi.	Pengantaran
			vii. Pemberian
			viii. Penyimpanan

			i.	Salah pasien
			ii.	Salah diet
		c. Masalah	iii.	Salah jumlah
			iv.	Salah Frekuensi
			v.	Salah konsistensi

		a. Oksigen /	Daftar oksigen /gas terkait
		Gas terkait

		b. Proses	i.	Label silinder / warna kode / Index pin
		b. Proses	ii.	Peresepan
		penggunaan	ii.	Peresepan
		oksigen	iii.	Pemberian
		oksigen	iv.	Pengantaran
		/ Gas	iv.	Pengantaran
		/ Gas	v.	Suply / order
			v.	Suply / order
8.	Oksigen / Gas
8.	Oksigen / Gas		i.	Salah pasien
			i.	Salah pasien
			ii.	Salah gas
			iii.	Salah rate / flow / konsentrasi
		c. Masalah	iv.	Salah mode pengantaran
		c. Masalah	v.	Kontraindikasi
			v.	Kontraindikasi
			vi.	Salah penyimpanan
			vii. Gagal pemberian
			viii. Kontaminasi

		a. Tipe Alat
		medis /
		Alat	Daftar Alat medis / Alat kesehatan /
	Alat medis /	kesehatan /	Equipment property
	Alat medis /	Equipment
	Alat	Equipment
	Alat	Property
9.	kesehatan /	Property


	Equipment		i.	Presentasi / Pemaketan tidak baik
	property		ii.	Ketidaktersediaan
		b. Masalah	iii.	Inapropiate for task
			iv.	Tidak bersih / Tidak steril
			v.	Kegagalan / Malfungsi

			i.	Tidak kooperatif
			ii. Tidak pantas / Sikap bermusuhan/
				Kasar
		a. Perilaku	iii.	Berisiko/ Sembrono / Berbahaya
		pasien	iv.	Masalah dengan penggunaan
				substansi / Abuse
10.	Pasien		v.	Menggangu (Harrassment)
10.	Pasien		vi.	Diskriminasitif / Berprasangka
			vi.	Diskriminasitif / Berprasangka
			vii. Berkeliaran, Melarikan diri.
			viii. Sengaja mencederai diri, Bunuh diri.

		b. Agresi /	i.	Agresi verbal
		b. Agresi /	ii.	Kekerasan fisik
		Assault	ii.	Kekerasan fisik
			iii.	Ancaman nyawa

		a. Tipe Jatuh	i.	Tersandung
		a. Tipe Jatuh	ii.	Slip
			iii.	Kolaps
			iv.	Hilang keseimbangan

			i.	Velbed
			ii.	Tempat tidur
11.	Jatuh		iii.	Kursi
11.	Jatuh	b. Keterlibatan	iv.	Strecher
		b. Keterlibatan	iv.	Strecher
		saat jatuh	v.	Toilet
			vi.	Peralatan terapi
			vii.	Tangga
			viii. Dibawa/dibantu oleh orang lain

		a.Benturan	i.	Kontak dengan benda/binatang
		tumpul	ii.	Kontak dengan orang
			ii.	Kontak dengan orang
			iii.	Hancur, remuk
		b. Serangan	ix.	i.
		b. Serangan	x.	ii. iii. iv.
		tajam/	x.	ii. iii. iv.
		tajam/	i.	Cakaran, sayatan, tusukan, gigitan,
		tusukan	i.	Cakaran, sayatan, tusukan, gigitan,
		tusukan		sengatan
				sengatan
12.	Kecelakaan
12.	Kecelakaan	c. Kejadian	i.	Benturan akibat ledakan bom
		c. Kejadian
		mekanik
		mekanik	ii.	Kontak dengan mesin
		lain	ii.	Kontak dengan mesin
		lain
		d. Peristiwa
		mekanik
		lain
		e. Mekanisme	i.	Panas yang berlebihan, dingin yang
		Panas		berlebihan

			i.	Ancaman mekanik pernafasan,
		f. Ancaman		tenggelam atau hampir tenggelam,
		pada		pembatasan oksigen - kekurangan
		pernafasan		tempat (Confinement to Oxygen-
				Deficient Place)

		g. Paparan
		bahan	i.	Keracunan bahan kimia atau
		kimia atau		substansi lain
		substansi	ii.	Bahan kimia korosif
		lainnya

		h. Mekanisme	i.	Paparan listrik/radiasi
		spesifik yang	ii.	Paparan suara/ getaran
		lain	iii.	Paparan tekanan udara
		menyebabkan	iii.	Paparan tekanan udara
		menyebabkan	iv.	Paparan karena gravitasi rendah
		cedera

		i. Paparan
		karena
		dampak
		cuaca,
		bencana
		alam
	Infrastruktur/	j. Keterlibatan	i.	Daftar struktur
	Bangunan/	j. Keterlibatan	ii.	Daftar Bangunan
	Benda lain	Struktur/	iii.	Daftar Furniture
13.	Benda lain	bangunan	iii.	Daftar Furniture
13.	yang	bangunan	iv.	Inadekuat
	yang	Masalah	iv.	Inadekuat
	terpasang	Masalah	v.	Damaged/Faulty/Worn
	terpasang		v.	Damaged/Faulty/Worn
	Tetap

		a. Beban kerja
		manajemen
		yang
		berlebihan
		Ketersediaan/
		keadekuatan
		tempat tidur/
		pelayanan
	Resource /	Sumber Daya
	Resource /	Ketersediaan/^Manusia
14.	Manajemen	Ketersediaan/^Manusia
	organisasi	keadekuatan
		keadekuatan
		staf
		Organisasi/
		Tim
		b. Protocols/
		Kebijakan/ SOP
		Guideline
		c. Ketersediaan
		/ Adequacy

		a.Pengambil
		an/
		Pick up
		Transport
15.	Laboratorium	Sorting
15.	/ Patologi	Data entry
	/ Patologi	Data entry
		Prosesing
		Verifikasi /
		Validasi
		Hasil

Contoh :
Insiden	: Pasien jatuh dari tempat tidur
Tipe Insiden	:	Jatuh
Subtipe insiden	: Tipe jatuh : slip / terpeleset,
Keterlibatan saat jatuh	:	toilet
Insiden	: Tertukar hasil pemeriksaan
		laboratorium
Tipe Insiden	:	Laboratorium
Subtipe insiden	:	Hasil

IV. ANALISA PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI

Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik investigasi sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensif (root cause analyisis).

Penyebab insiden terbagi dua yaitu :

1. Penyebab langsung (immediate / direct cause)

Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien

2. Akar masalah (root cause).

Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause)

V. FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN

Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden. Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL / DI LUAR RS

Komponen

a. Regulator dan Ekonomi

b. Peraturan & Kebijakan Depkes

c. Peraturan Nasional

d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

Komponen	SubKomponen

Organisasi & Manajemen	a. Struktur Organisasi
	b. Pengawasan
	c. Jenjang Pengambilan Keputusan

Kebijakan, Standar & Tujuan	a. Tujuan & Misi
	b. Penyusunan Fungsi Manajemen
	c. Kontrak Service
	d. Sumber Keuangan
	e. Pelayanan Informasi
	f. Kebijakan diklat
	g. Prosedur & Kebijakan
	h. Fasilitas & Perlengkapan
	i. Manajemen Risiko
	j. Manajemen K3
	k. Quality Improvement

Administrasi	Sistim Administrasi

Budaya Keselamatan	a. Attitude kerja
	b. Dukungan manajemen oleh
	seluruh staf

SDM	a. Ketersediaan
	b. Tingkat Pendidikan &
	Keterampilan Staf yang berbeda
	c. Beban Kerja yang optimal
Diklat	Manajemen Training Pelatihan
	/ Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen	SubKomponen

Desain dan Bangunan	a. Manajemen Pemeliharaan
	b. Penilaian Ergonomik
	c. Fungsionalitas

Lingkungan	a. Housekeeping
	b. Pengawasan Lingkungan Fisik
	c. Perpindahan Pasien antar Ruangan

Peralatan / sarana / prasarana	a. Malfungsi Alat
	b. Ketidaktersediaan
	c. Manajemen Pemeliharaan
	d. Fungsionalitas
	e. Desain, Penggunaan &
	Pemeliharaan peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen	SubKomponen

Supervisi & Konsultasi	a. Adanya kemauan staf junior
	berkomunikasi
	b. Cepat Tanggap

Konsistensi	a. Kesamaan tugas antar profesi
	b. Kesamaan tugas antar staf yang
	setingkat

Kepemimpinan & Tanggung Jawab	a. Kepemimpinan Efektif
	b. Job Desc Jelas

Respon terhadap Insiden	Dukungan peers setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : PETUGAS

Komponen	SubKomponen

Kompetensi	a. Verifikasi Kualifikasi
	b. Verifikasi Pengetahuan
	& Keterampilan

Stressor Fisik dan Mental	a. Motivasi
	b. Stresor Mental: efek beban kerja
	beban mental
	c. Stresor Fisik: Efek beban kerja =
	Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen	SubKomponen

Ketersediaan SOP	a. Prosedur Peninjauan & Revisi SPO
	b. Ketersediaan SPO
	c. Kualitas Informasi
	d. Prosedur Investigasi

Ketersediaan & akurasi hasil test	a. Test Tidak Dilakukan
	b. Ketidaksesuaian antara
	interpretasi hasil test

Faktor Penunjang dalam validasi alat	a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas
medis	b. Kalibrasi

Desain Tugas	Penyelesaian tugas tepat waktu
	dan sesuai SPO

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen	SubKomponen

Kondisi	Penyakit yang kompleks, berat,
	multikomplikasi

Personal	a. Kepribadian
	b. Bahasa
	c. Kondisi Sosial
	d. Keluarga

Pengobatan	Mengetahui risiko yang
	berhubungan dengan pengobatan

Riwayat	a. Riwayat Medis
	b. Riwayat Kepribadian
	c. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan Pasien	Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komunikasi Verbal	a. Komunikasi antar staf junior
	dan senior
	b. Komunikasi antar Profesi
	c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
	d. Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi Tertulis	Ketidaklengkapan Informasi

Contoh :

Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan :

1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)

Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer

Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat

2. Akar penyebab masalah (underlying root cause)

Peralatan/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenance alat tidak ada

Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi

3. Rekomendasi / Solusi Bisa dibagi atas :

Jangka pendek

Jangka menengah

Jangka panjang

BAB V

P E N U T U P

Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis dan investigasi insiden. Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dapat menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan sistem pelaporan dan analisis di rumah sakitnya.

Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarkan budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada pasien. Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.

Lampiran 1

TIM PENYUSUN

PEDOMAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SURAT KEPUTUSAN NOMOR : HK.02.04/III.4/0613/2014

Penanggung Jawab : Prof. Dr. dr. Herkutanto, SpF(K), SH, LL.M

Ketua : dr. Adib A. Yahya, MARS

Anggota : 1. dr. Arjaty W Daud, MARS

2. dr. Hilda Hamdi

3. dr. Herta Puspitasari

Lampiran 2

Formulir Laporan Insiden Internal ke Tim KP di RS

Rumah Sakit ...........

LAPORAN INSIDEN

(INTERNAL)

I. DATA PASIEN

Nama : ......................................................................................................................................................................

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

No MR	:	.................................................	Ruangan :..................
Umur	:	…. Bulan …. Tahun
Kelompok Umur*		: 0-1 bulan	> 1 bulan - 1 tahun
		> 1 tahun - 5 tahun	> 5 tahun - 15 tahun
		> 15 tahun - 30 tahun	> 30 tahun - 65 tahun
		> 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Pribadi Asuransi Swasta

BPJS lainnya (sebutkan)

Tanggal Masuk RS : ......................................................... Jam ..............................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

2. Insiden : ...........................................................................................................................

3. Kronologis Insiden

..............................................................................................................................................

4. Jenis Insiden* :

Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Kejadian Tidak Cedera / KTC

KPC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

Pasien

Keluarga / Pendamping pasien

Pengunjung

Lain-lain............................................................................................(sebutkan)

6. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap Pasien rawat jalan

Pasien UGD

Lain-lain ........................................................................................... (sebutkan)

7. Tempat Insiden

Lokasi kejadian ...................................................................................... (sebutkan)

(Tempat pasien berada)

8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya

Anak dan Subspesialisasinya

Bedah dan Subspesialisasinya

Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya

THT dan Subspesialisasinya

Mata dan Subspesialisasinya

Saraf dan Subspesialisasinya

Anastesi dan Subspesialisasinya

Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya

Jantung dan Subspesialisasinya

Paru dan Subspesialisasinya

Jiwa dan Subspesialisasinya

Lain-lain ........................................................................................... (sebutkan)

9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab .................................................................... (sebutkan)

10. Akibat Insiden Terhadap Pasien* : Kematian

Cedera Irreversibel / Cedera Berat

Cedera Reversibel / Cedera Sedang

Cedera Ringan

Tidak ada cedera

11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

..............................................................................................................................................

12. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari : ..........................................................................................................

Dokter

Perawat

Petugas lainnya.....................................................................................................

13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

....................................................................................................................................

Pembuat Laporan	:...................................	Penerima Laporan	:...................................
Paraf	:...................................	Paraf	:...................................
Tgl Terima	:...................................	Tgl Lapor	:...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
BIRU	HIJAU	KUNING	MERAH

NB. * = pilih satu jawaban.

Lampiran 3

RAHASIA

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KKPRS (Patient Safety Incident Report)

Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi.

Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) , bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.

Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.

Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS).

KODE RS : ................................. (lewat : http://www.buk.depkes.go.id)

I. DATA PASIEN

Umur	:	…. Bulan …. Tahun
Kelompok umur :		0-1 bulan		> 1 bulan - 1 tahun
		> 1 tahun - 5 tahun		> 5 tahun - 15 tahun
		>15 tahun - 30 tahun		> 30 tahun - 65 tahun
		> 65 tahun
Jenis kelamin	:	Laki-laki	Perempuan
Penanggung biaya pasien :
		Pribadi	Asuransi Swasta
		JKN	Lainnya (sebutkan)
Tanggal Masuk RS :	........................................................			Jam ..............................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ................................................................... Jam ...............................................

2. Insiden : ............................................................................................................................

3. Grading Risiko

4. Kronologis Insiden

..............................................................................................................................................

5. Jenis Insiden* :

Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Kejadian Tidak Cedera / KTC

6.	Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
	Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
	Pasien
	Keluarga / Pendamping pasien
	Pengunjung
	Lain-lain ...........................................................................................	(sebutkan)
7.	Insiden terjadi pada* :
	Pasien
	Lain-lain ...........................................................................................	(sebutkan)

Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.

8.	Insiden menyangkut pasien :
	Pasien rawat inap D Pasien rawat jalan D Pasien UGD
	Lain-lain ...........................................................................................	(sebutkan)
9.	Tempat Insiden

Lokasi kejadian ...................................................................................... (sebutkan)

(Tempat pasien berada)

10. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya

Anak dan Subspesialisasinya

Bedah dan Subspesialisasinya

Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya

THT dan Subspesialisasinya

Mata dan Subspesialisasinya

Saraf dan Subspesialisasinya

Anastesi dan Subspesialisasinya

Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya

Jantung dan Subspesialisasinya

Paru dan Subspesialisasinya

Jiwa dan Subspesialisasinya

Lain-lain ........................................................................................... (sebutkan)

11. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ............................................................................. (sebutkan)

12. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

Kematian

Cedera Irreversibel / Cedera Berat

Cedera Reversibel / Cedera Sedang

Cedera Ringan

Tidak ada cedera

13. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

..............................................................................................................................................

14. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari : .................................................................................................

Dokter

Perawat

Petugas lainnya ....................................................................................................

15. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit

kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

....................................................................................................................................

III. TIPE INSIDEN

Insiden : ..............................................................................................................

Tipe Insiden : ..............................................................................................................

Subtipe Insiden : ........................................................................................................

IV. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)

a. Faktor Eksternal / di luar RS

b. Faktor Organisasi dan Manajemen

c. Faktor Lingkungan kerja

d. Faktor Tim

e. Faktor Petugas / Staf

f. Faktor Tugas

g. Faktor Pasien

h. Faktor Komunikasi

V. FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL / DI LUAR RS

Komponen

a. Regulator dan Ekonomi

b. Peraturan & Kebijakan Depkes

c. Peraturan Nasional

d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

Komponen	SubKomponen

Organisasi & Manajemen	a. Struktur Organisasi
	b. Pengawasan
	c. Jenjang Pengambilan Keputusan

Kebijakan, Standar & Tujuan	a. Tujuan & Misi
	b. Penyusunan Fungsi Manajemen
	c. Kontrak Service
	d. Sumber Keuangan
	e. Pelayanan Informasi
	f. Kebijakan diklat
	g. Prosedur & Kebijakan
	h. Fasilitas & Perlengkapan
	i. Manajemen Risiko
	j. Manajemen K3
	k. Quality Improvement

Administrasi	Sistim Administrasi

Budaya Keselamatan	a. Attitude kerja
	b. Dukungan manajemen oleh
	seluruh staf

SDM	a. Ketersediaan
	b. Tingkat Pendidikan &
	Keterampilan Staf yang berbeda
	c. Beban Kerja yang optimal
Diklat	Manajemen Training Pelatihan
	/ Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen	SubKomponen

Desain dan Bangunan	a. Manajemen Pemeliharaan
	b. Penilaian Ergonomik
	c. Fungsionalitas

Lingkungan	a. Housekeeping
	b. Pengawasan Lingkungan Fisik
	c. Perpindahan Pasien antar Ruangan

	Peralatan / sarana / prasarana	a. Malfungsi Alat
		b. Ketidaktersediaan
		c. Manajemen Pemeliharaan
		d. Fungsionalitas
		e. Desain, Penggunaan &
		Pemeliharaan peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

	Komponen	SubKomponen

	Supervisi & Konsultasi	a. Adanya kemauan staf junior
		berkomunikasi
		b. Cepat Tanggap

	Konsistensi	a. Kesamaan tugas antar profesi
		b. Kesamaan tugas antar staf yang
		setingkat

	Kepemimpinan & Tanggung Jawab	a. Kepemimpinan Efektif
		b. Job Desc Jelas

	Respon terhadap Insiden	Dukungan peers setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : PETUGAS

Komponen	SubKomponen

Kompetensi	a. Verifikasi Kualifikasi
	b. Verifikasi Pengetahuan &
	Keterampilan

Stressor Fisik dan Mental	a. Motivasi
	b. Stresor Mental: efek beban kerja
	beban mental
	c. Stresor Fisik: Efek beban kerja =
	Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen	SubKomponen

Ketersediaan SOP	a. Prosedur Peninjauan & Revisi SPO
	b. Ketersediaan SPO
	c. Kualitas Informasi
	d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan & akurasi hasil test	a. Test Tidak Dilakukan
	b. Ketidaksesuaian antara
	interpretasi hasil test

Faktor Penunjang dalam validasi	a. Ketersediaan, penggunaan,
alat medis	reliabilitas
	b. Kalibrasi
Desain Tugas	Penyelesaian tugas tepat waktu
	dan sesuai SPO

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen	SubKomponen

Kondisi	Penyakit yang kompleks,
	berat, multikomplikasi

Personal	a. Kepribadian
	b. Bahasa
	c. Kondisi Sosial
	d. Keluarga

Pengobatan	Mengetahui risiko yang
	berhubungan dengan pengobatan

Riwayat	a. Riwayat Medis
	b. Riwayat Kepribadian
	c. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan Pasien	Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komunikasi Verbal	a. Komunikasi antar staf junior
	dan senior
	b. Komunikasi antar Profesi
	c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
	d. Komunikasi antar Unit
	Departemen

Komunikasi Tertulis	Ketidaklengkapan Informasi

Contoh :

Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan :

1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)

Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer

Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat

2. Akar penyebab masalah (underlying root cause)

Peralatan/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan/ maintenance alat tidak ada

Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi

3. Rekomendasi / Solusi Bisa dibagi atas : Jangka pendek

Jangka menengah Jangka panjang

1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)

..............................................................................................................................................

2. Akar penyebab masalah (underlying - root cause)

..............................................................................................................................................

3. Rekomendasi / Solusi

No	Akar Masalah	Rekomendasi/Solusi

NB. * : pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Lampiran 4

Tahapan Laporan Insiden Eksternal

(Panduan e- report bagi RS)

Akses Website KKPRS yaitu : http://www.buk.depkes.go.id Klik Banner Keselamatan Pasien di RS

Setelah tampil terdapat 2 isian yang perlu diperhatikan yaitu username dan password

Username merupakan kode RS

Untuk mendapatkan password, RS mengajukan terlebih dahulu ke

Kementerian

Kesehatan dengan surat permintaan resmi (form terlampir)

Lakukan entry data

Apabila masih kurang jelas silahkan hubungi :

SEKRETARIAT KKPRS

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

d/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kotak Pos 3097, 1196

Jakarta 12950

Telepon / fax : (021) 5274915

Surat elektronik : subdit.rspendidikan@gmail.com

Lampiran 5

Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

UNIT/

DEPT

INST

TIM KP-RS		DIREKTUR		KPPRS

Insiden

(KTD/KNC)

Tangani

Segera

Atasan Langsung

Unit

Laporan

Kejadian

(2x24 jam)

Atasan

Langsung

Grading

Biru/ Merah/

Hijau Kuning

Investigasi

Sederhana

Rekomondasi

Laporan Kejadian

Hasil Investigasi

Analisa/

Regrading

	RCA
Feed Back	Pembelajaran/	Laporan	Laporan
ke Unit	Rekomondasi

Lampiran 6 . Contoh surat permintaan password pelaporan IKPRS

Kepada Sekretariat Komite Keselamatan Pasien RS

Subdit Bina Yankes di RS Pendidikan

Ruang 507 lantai 5 alamat Kementerian Kesehatan RI

Di Jakarta

Sesuai dengan Pedoman Penyelenggaraan Keselamatan Pasien di RS tahun 2011, RS harus melaporkan insiden KTD secara tertulis ke Komite Keselamatan Pasien RS (KKPRS), oleh karena sudah dikembangkannya pengelolaan sistem pelaporan insiden secara elektronik (e-reporting) bersama ini kami sampaikan permohonan untuk mendapatkan password untuk melakukan entrian insiden keselamatan pasien di RS.

Nama Rumah Sakit :

Alamat :

Kabupaten/Kota : ___________________________________________

Propinsi : ___________________________________________

Contact Person : ___________________________________________

Telepon : ___________________________________________

HP : ___________________________________________

E-Mail Rumah Sakit : ___________________________________________

Mengetahui tanda tangan ketua Tim KPRS

Direktur RS nama jelas

Note ; surat bisa discan dan diemailkan kepada sekretariat KPPRS dengan alamat

subdit.rspendidikan@gmail.com . Password dikirim lewat email resmi RS dan harus segera diganti (menjadi tanggung jawab RS bila ada penyalahgunaan).

Lampiran 7

PENGURUS KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKPRS)

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 251/MENKES/SK/VII/2012

TENTANG

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Mengangkat Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit untuk masa bakti tahun 2012-2015.

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu bertugas memberikan masukan dan pertimbangan kepada Menteri dalam rangka penyusunan kebijakan nasional dan peraturan keselamatan pasien rumah sakit.

Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam Diktum Ketiga, Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit menyelenggarakan fungsi:

1. penyusunan standar dan pedoman keselamatan pasien rumah sakit;

2. kerja sama dengan berbagai institusi dalam dan luar negeri;

3. pengkajian program keselamatan pasien rumah sakit;

4. pengembangan dan pengelolaan sistem pelaporan insiden untuk pembelajaran di rumah sakit; dan

5. monitoring dan evaluasi pelaksanaan progaram keselamatan pasien rumah sakit.

Lampiran 8

SUSUNAN ANGGOTA

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Pengarah	:	1.	Sekretaris Jenderal
		2.	Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
		3.	Staf Ahli Menteri Bidang Mediko Legal
Ketua	: Prof. Dr. Herkutanto, SpF (K), SH, LL.M
Wakil Ketua : Dr. Nico A. Lumenta.K. Nefro,MM
Sekretaris	: Direktur Bina Upaya Kesehatan Rujukan
Anggota	:	1.	Dr. dr. Sutoto, M.Kes. (Asosiasi Perumahsakitan)

2. dr. Gmar Wahid, Sp.P (Pakar Perumahsakitan)

3. dr. Adib Yahya, MARS (Pakar Perumahsakitan)

4. Prof. dr. Laksono Trisnantoro, Ph.D (Pakar Perumahsakitan)

5. Elis Puji Utami, Ns, Skep, M. Kes (Unsur Keperawatan)

6 . Dr. Zaenal Abidln, MH Kes, (Pakar Kesehatan)

7. DR. drg. Nursanty Andi Sapada (Kementerian Kesehatan)

8 . Dr. Hem Ariyadi, MPH (Asosiasi Perumahsakitan)

Sekretariat : 1. Kasubdit Bina Pelayanan Kesehatan Rujukan di

Rumah Sakit Pendidikan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Rujukan

2. Kasie Standarisasi, Subdit Pelayanan Kesehatan Rujukan di Rumah Sakit Pendidikan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Rujukan

3. Kasie Bimbingan dan Evaluasi, Subdit Pelayanan Kesehatan Rujukan di Rumah Sakit Pendidikan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Rujukan

4. drg. Christiana Hendarjudani, M.Kes

5. dr. Wita Nurshanti Nasution

6. dr. Ida Bagus Anom

7. dr. Supinah

DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

AKREDITASI FKTP

PEDOMAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) (PATIENT SAFETY INCIDENT REPORT)

No comments:

Post a Comment