7103D SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN

 

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS NGEMPLAK II Alamat: Jetis, Widodomartani, Ngemplak Sleman Yogyakarta 55584 Telepon (0274)4461277

 

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN

 

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

            Nama          : .................................................................... L/P           

            Umur           : ...............Tahun

            Alamat        : ...............................................................................................

Hubungan dengan pasien : Suami/ Istri/ Anak/ Bapak/ Ibu/ Kakek/ Nenek/ Wali

Dari pasien :

            Nama          : .................................................................... L/P

            Umur           : ...............Tahun

            Alamat        : ...............................................................................................

Dari penjelasan yang telah diberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan kondisi dan penyakit pasien.Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya SETUJU untuk pasien yang tersebut diatas mendapatkan pelayanan rujukan dengan tujuan ...........................................................................................

Ketentuan bagi wali pasien :

1.     Mengikuti prosedur rujukan yang berlaku di Puskesmas Ngemplak II

2.     Bagi pasien yang menggunakan asuransi kesehatan, bersedia mengikuti prosedur rujukan yang berlaku sesuai dengan ketentuan asuransi kesehatan yang digunakan

Ketentuan lain yang belum tercantum dalam lembaran ini dapat ditambahkan bilamana diperlukan Puskesmas Ngemplak II.

 

 

Mengetahui, Petugas Puskesmas Ngemplak II         (..........................................)

Sleman,............................... Yang memberi pernyataan,       (...........................................)

 

 

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS NGEMPLAK II Alamat: Jetis, Widodomartani, Ngemplak Sleman Yogyakarta 55584 Telepon (0274)4461277

SURAT PERNYATAAN MENOLAK/TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN

 

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

            Nama          : .................................................................... L/P           

            Umur           : ...............Tahun

            Alamat        : ...............................................................................................

Hubungan dengan pasien : Suami/ Istri/ Anak/ Bapak/ Ibu/ Kakek/ Nenek/ Wali

Dari pasien :

            Nama          : .................................................................... L/P

            Umur           : ...............Tahun

            Alamat        : ...............................................................................................

Dari penjelasan yang telah diberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan kondisi dan penyakit saya/pasien. Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya MENOLAK/TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN untuk saya sendiri/pasien yang tersebut diatas dengan segala konsekwensi yang telah dijelaskan.

 

 

Mengetahui,   Petugas Puskesmas Ngemplak II         (..........................................)

Sleman,............................... Yang memberi pernyataan,       (...........................................)