7103D SOP FORM PERSETUJUAN RUJUKAN

 

PUSKESMAS RAWALO	STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL	NO DOK.       : SPO-NGK II -LKBP-27
		TGL TERBIT : 01 - 06-2015
	FORM PERSETUJUAN RUJUKAN	NO REVISI    : 00
		HALAMAN     : 1/1
	Ditetapkan Kepala Puskesmas RAWALO

PENGERTIAN	Tindakan dokumentasi / pengisian formulir sebagai alat bukti bahwa pasien telah menerima informasi mengenai penyakitnya dan bersedia untuk dirujuk ke fasilitas layanan kesehatan yang lebih tinggi
TUJUAN	Sebagai pedoman untuk mengisi form persetujuan rujukan
KEBIJAKAN
REFERENSI	Pergub DIY No. 59/2012 ttg Pedoman Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
PROSEDUR	1.    Memberikan informasi kepada pasien/keluarga pasien bahwa pasien mengenai diagnosis penyakitnya ( khusus untuk penyakit baru ) 2.    Memberikan pengertian pada pasien/ keluarga pasien tentang keterbatasan layanan dipuskesmas, sehingga harus dirujuk 3.    Memberikan informasi mengenai resiko bila tidak dirujuk 4.    Pasien atau keluarga pasien mengisi formulir persetujuan/ penolakan rujukan disaksikan oleh medis/ paramedis yang bertugas 5.    Medis/ paramedis pemberi penjelasan menandatangani formulir persetujuan/ penolakan rujukan 6.    Dokumentasi
UNIT TERKAIT	BP Umum, R.KIA, BP Gigi, R.Tindakan