821f DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS

 

 

 

 

 

DAFTAR FORMULARIUM OBAT

PELAYANAN KESEHATAN DASARDI PUSKESMAS LANJAS

KABUPATEN BARITO UTARA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LOGO KABUPATEN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PEMERINTAHKABUPATENBARITO UTARA

 

DINASKESEHATAN

Jalan Yetro Sinseng No. 67 Telp. 0519 21370

MUARA TEWEH - 2016

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI PUSKESMAS LANJAS KABUPATEN BARITO UTARA

 

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

[BENTUK SEDIAAN,

PUSKES

PUSTU

Polindes/P

NAMA GENERIK

KEKUATAN, DAN

MAS

onkesdes

KEMASAN]

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID,

ANTIPIRAI

_1.1         ANALGESIK

 

NARKOTIK

Kodein

tab 10 mg

v

_1.2         ANALGESIK NON

 

NARKOTIK

1.	Asam Mefenamat	Kaps 500 mg	v
		tab 400 mg	v	v	v
2.	Ibuprofen	Sir  200 mg/ 5 mL
		sir 100 mg/5 mL
4.	Ketorolac	Inj 10 mg/ml,	v
		Inj 30 mg/ml,	v
5.	Kalium Diklofenak	tab 50 mg,	v
6.	Natrium Diklofenak	tab 50 mg,	v
7.	Parasetamol	tab 500 mg,	v	v	v
		sir 120 mg,/5 ml,	v	v	v
		btl 60 ml
		Tts (Drop) 60 mg/0,6	v
		ml
		supp 240 mg	v
		supp 125 mg	v
8.	Meloksikam	Tablet 15 mg	v
9.	Metamizole inj	250mg/ml, Ampl@2ml	v

1.3      ANTIPIRAI

 

 

 

 

 

 

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

[BENTUK SEDIAAN,

PUSKES

PUSTU

Polindes/P

NAMA GENERIK

KEKUATAN, DAN

MAS

onkesdes

KEMASAN]

1

Alopurinol

tab 100 mg,

v

2

Probenesid

tab 500 mg, btl

v

100/1000 tab

2      ANESTETIK

 

2.1      ANESTETIK LOKAL

	semprot, btl 100 ml,
Etil Klorida	Kemasan harus kedap	v	v
	udara
Lidokain	inj infiltr 1% (HCl),	v	v	v
	Amp@ 2 ml
	inj infiltr 2% , s.k (HCl)	v	v	v
	Comp, Amp@ 2 ml
	gel 2%, tube 10 g	v

2.2      ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN

 

Oksigen	i.h, gas dalam tabung	v	v	v

2.3	PROSEDUR PRE OPERATIF, OBAT untuk
	Atropin		tab 0,5 mg	v
			inj. 0,25 mg/mL
			(i.v./i.m/s.k.)	v
	Diazepam		inj. i.v./i.m 5 mg/ml,	v
3   ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
			inj 5 mg/ml (sebagai
1	Deksametason		natrium fosfat),Amp	v	v	v
			@ 1 ml
2	Difenhidramin		inj i.v/i.m 10 mg/ml	v	v	v
			(HCl), amp @ 1 ml
			inj i.v/ s.k/i.m 0,1%
3	Epinefrin (Adrenalin)		(sebagai	v	v	v
			HCl/bitartrat), Amp @
			1 ml
4	Klorfeniramin		tab 4 mg (maleat),	v	v	v
5	Loratadin		tab. 10 mg	v
6	Setirizin		tab. 10 mg	v
			Sirup 5 mg/ml	v

4      ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

 

4.1      KHUSUS

1	Atropin	inj. 0,25 mg/mL	v
3	Kalsium Glukonat	Inj. 100 mg/ml	v	v	v
	(Ca Gluconat)
4.2	UMUM
	Karbon Aktif (karbo Adsorben)		v	v	v
5   ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1	Diazepam	inj i.m/i.v 5 mg/ml,	v

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

[BENTUK SEDIAAN,

PUSKES

PUSTU

Polindes/P

NAMA GENERIK

KEKUATAN, DAN

MAS

onkesdes

KEMASAN]

lar rektal 5 mg/2,5 mL

v

Fenitoin Na.

kaps 100 mg (garam

2

Na), kaps

v

inj 50 mg/ml (garam

v

Na), ktk 10 amp @ 2 ml

v

3

Fenobarbital

tab 30 mg,

v

Inj.50 mg/ml

v

4

Magnesium Sulfat

inj 20%

v

v

v

inj 40%

v

v

v

tab sal 250 mg

v

5

Valproat

tab sal 500 mg

v

sir 250 mg/5 mL

v

6

Karbamazepin

tab 200 mg

v

6        ANTIINFEKSI

 

6.1      ANTELMINTIK

	6.1.1 Antelmintik Intestinal
1.		Albendazol		tab 400 mg	v		v		v
2.		Mebendazol		tab 100 mg, 500 mg	v
				tab scored 125 mg
	3.	Pirantel		&250 mg (sebagai	v		v		v
				pamoat),
4.		Prazikuatel
				tab scored 300 mg &	v
				600 mg
	6.1.2 Antifilaria
		Dietilkarbamazin		tab scored 100 mg	v
				(sitrat),

6.2      ANTIBAKTERI

6.2.1      Beta Laktam

			tab scored 500 mg,
1	Amoksisilin Trihidrat		ktk 10 str @ 10 tab	v	v	v
			scored
			sir `125 mg/5ml	v	v	v
			Sir. forte 250 mg/5 ml	v	v	v
			serb inj i.m/i.v 1000
2	Ampisilin		mg/vial (sebagai	v
			garam Na),
3	Amoksiklav		Kapl. 625 mg
4	Benzatin Benzilpenisilin		inj i.m 1,2 juta UI/ml, ktk	v
			25 vial @ 4 ml
			inj i.m 2,4 juta UI/ml, ktk	v
			25 vial @ 10 ml
5	Prokain Benzilpenisilin		serb inj i.m 3 juta UI/vial,	v
			ktk 100 vial
			serb inj i.m 1 juta UI/vial,	v
			ktk 100 vial
6	Sefadroksil		Kaptab 500 mg	v

 

 

 

 

 

 

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

[BENTUK SEDIAAN,

PUSKES

PUSTU

Polindes/P

NAMA GENERIK

KEKUATAN, DAN

MAS

onkesdes

KEMASAN]

Serbuk Inj 1000

v

7

Sefotaksim

mg/Vial

6.2.2

Antibakteri Lain

6.2.2.1

1

Doksisiklin

kaps 100 mg ,

v

v

kaps 500 mg (HCl),

v

v

v

3

Tetrasiklin

str @ 10 kaps

6.2.2.2      Kloramfenikol

 

Kloramfenikol	Kaps 250 mg, 500 mg	v
	Serbuk Inj. 1.000 mg	v
Thiamfenicol	Kaps. 500 mg	v
	susp 125 mg/5 ml  ,	v
	btl 60 ml

6.2.2.3      Sulfa-Trimetoprim

 

1				Kombinasi :
		Kotrimoksazol DOEN I		Sulfametoksazol 400	v	v	v
		(dewasa)		mg
				Trimetoprim 80 mg
2		Tiap 5 ml Suspensi  :		Kombinasi :
				Sulfametoksazol 200	v	v	v
		(Btl = 50 ml)		mg
				Trimetoprim 40 mg
3		Kotrimoksazol forte		Kombinasi :	v	v	v
				sulfametoksazol 800
				mg
				trimetropim 160 mg
6.2.2.4		Makrolid
				sir 200 mg/5 ml
		Eritromisin		(sebagai etil suksinat),	v	v
				btl 60 ml
				kaps 500 mg (sebagai	v	v
				stearat),
6.2.2.4		Aminoglikosida
		Gentamisin		inj. 10 mg/ml, 40	v
				mg/Ml
				Krim 0,1 %, 5 gram	v	v	v
		Kanamycin		Serbuk Inj. 1.000 mg	v
		klindamisin Kapsul		Kaps. 150 mg	v
6.2.2.7		Kuinolon
		Siprofloksasin		tab scored 500 mg	v

6.2.2.8      Penggunaan Khusus

 

		Metronidazol	tab 500 mg		v		v		v
			supp. 500 mg		v		v
			lar infus 5 mg/mL		v
			sir 125 mg/ 5 mL		v		v

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

[BENTUK SEDIAAN,

PUSKES

PUSTU

Polindes/P

NAMA GENERIK

KEKUATAN, DAN

MAS

onkesdes

KEMASAN]

6.3

ANTIINFEKSI KHUSUS

6.3.1

Antilepra

Dapson

tab scored 100 mg,

v

kaps dalam minyak

v

Klofazimin, micronized

100 mg,

Rifampisin

kaps 300 mg

v

6.3.2

Antituberkulosis

tab 300 mg, btl 1000

v

1

Isoniazid

tab

2

kombinasi untuk

1 tab/15 kg BB, maks

dewasa: Paduan

selama 2 bulan

v

dalam bentuk dosis

pertama.

tetap (KDT/FDC)

Rifampisin

kapl 150 mg

Isoniazid

tab 75 mg

Pirazinamid

tab 400 mg

Etambutol

tab 275 mg

3

kombinasi untuk

1 tab/15 kg BB, maks

dewasa: Paduan

selama 2 bulan

v

dalam bentuk dosis

pertama.

tetap (KDT/FCD)

Rifampisin

kapl 150 mg

Isoniazid

tab 150 mg

4

Kombinasi untuk

anak : Paduan dalam

1 tab/5-8 kgBB, maks

bentuk dosis tetap

2 bulan pertama,

v

(KDT/FCD)

pemberian setiap

Rifampisin

kapl 75 mg

Isoniazid

tab 50 mg

Pirazinamid

tab 150 mg

5

Kombinasi untuk

1 tab/5-8 kgBB, maks

anak : Paduan dalam

4 bulan lanjutan

v

bentuk dosis tetap

pemberian 3x

(KDT/FCD)

seminggu

Rifampisin

kapl 75 mg

6

Isoniazid

tab 50 mg

kombinasi untuk

maksimal 448 tab

dewasa: (Paduan

selama 2 bulan

v

dalam bentuk

pertama, pemberian

Kombipak)

setiap hari.

Rifampisin

kapl 150 mg; 450 mg

Isoniazid

tab 75 mg; 300 mg

Pirazinamid

tab 400 mg; 500 mg

tab 275 mg; 250 mg;

Etambutol

500 mg

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

[BENTUK SEDIAAN,

PUSKES

PUSTU

Polindes/P

NAMA GENERIK

KEKUATAN, DAN

MAS

onkesdes

KEMASAN]

7

Kombinasi untuk

maksimal 144 tab

dewasa : Paduan

selama 4 bulan,

v

dalam bentuk

lanjutan pemberian 3x

kombipak

seminggu

Rifampisin

450 mg

Isoniazid

300 mg

8

maksimal 280 tab

kombinasi untuk

selama 2 bulan

v

anak : (Paduan dalam

pertama pemberian

bentuk Kombipak)

setiap hari.

Rifampisin

kapl 75 mg

Isoniazid

tab 100 mg

Pirazinamid

tab 200 mg

9

maksimal 336 tab

kombinasi untuk

selama 4 bulan

v

anak : (Paduan dalam

lanjutan pemberian

bentuk kombipak)

setiap hari.

Rifampisin

kapl 75 mg

Isoniazid

tab 100 mg

Denga

n

Streptomisin

serb inj 1000 mg/vial

kemas

(sebagai sulfat), kotak

an

100 vial

khusus

Antiseptik Saluran

6.3.3

Kemih

Kaps 400 mg

Asam Pipemidat

(Katalogue 2014)-

v

Urotractin 400 (

Rp.1815,-)

Metenamin mandelat

tab salut enterik 500

v

(heksamin mandelat)

mg

6.4

ANTIFUNGI

6.4.1      Antifungi, Sistemik

					untuk
					Kandidis
1		Flukonazol		Kaps  50 mg, 150 mg	ais
					sisemik
					v
				tab scored 125 mg,	v
2		Griseofulvin, micronized		500 mg,
3		Ketoconazol		tab.200 mg	v
				tab salut 500.000
					v
4		Nistatin		UI/tab,
				susp 100.000 UI/ml,	v
				btl 12 ml

 

 

 

 

 

 

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

[BENTUK SEDIAAN,

PUSKES

PUSTU

Polindes/P

NAMA GENERIK

KEKUATAN, DAN

MAS

onkesdes

KEMASAN]

6.4.2

Antifungi, Topikal

1

Antifungi DOEN

Salep, pot 30 g

v

v

v

Kombinasi :

Asam Benzoat 6%

Asam Salisilat 3%

Nistatin

tab vagina 100.000

v

v

v

2

UI/tab,

3

Mikonazol

krim 2 %

v

v

v

4

Ketokonazol

krim 2 %

v

v

Lain-lain, obat

6.4.3

Topikal

v

Polikresulen

Konsentrat 3,6 mg/ml

Toolgras

6.5

ANTIPROTOZOA

Antiamuba dan

6.5.1

Antigiardiasis

tab 500 mg, btl 100

Metronidazol

tab

v

v

v

sir 125 mg/5 mL

v

v

lar infus 5 mg/ mL

v

6.5.2      Antimalaria

 

6.5.2.1      Untuk Pencegahan

doksisiklin

kaps 100 mg

v

6.5.2.2  Untuk Pengobatan
Antimalaria DOEN		tab, btl 500 tab	v
Kombinasi :
Pirimetamin 25 mg			v
Sulfadoksin 500 mg
Arthemeter		inj 80 mg/ml,  @ 1 ml	v
		inj i.v/i.m 60 mg/ml,@
Artesunat		1 ml	v
Kombinasi :			v
Artesunat tab 50 mg		tab
Amodiakuin tab 200 mg
Kombinasi:			v
artemether		20 mg
Lumefantrin		120 mg
Kuinin		tab 200 mg	v
		tab 222 mg	v
		tab 250 mg	v
		inj 25 % (i.v)	v
		tab 15 mg (sebagai
Primakuin		fosfat),	v

6.6      ANTIVIRUS

6.6.1      Antiherpes

 

Asiklovir	tab 400 mg	v
	krim 5 %	v	v

 

 

 

 

 

NOMOR

NAMA OBAT DAN

FASILITAS

NOMOR

URAIAN

KESEHATAN

FORMULASI

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

[BENTUK SEDIAAN,

PUSKES

PUSTU

Polindes/P

NAMA GENERIK

KEKUATAN, DAN

MAS

onkesdes

KEMASAN]

7        ANTIMIGREN

 

7.1      PROFILAKSIS

Propanolol

Tab 10 mg

v

 

7.2      SERANGAN AKUT

 

		tab 1 mg (tartrat), btl
1	Ergotamin	100 tab	v
2	Kombinasi :	tab,	v
	Ergotamin 1 mg
	Kafein 50 mg
3	VERTIGO
	Betahistin mesilat	tab 8 mg	v
9   ANTIPARKINSON
	Triheksifenidil	tab 2 mg (HCl),	v

 

10       DARAH, OBAT yang MEMPENGARUHI

 

10.1      ANTIANEMI

1	Asam Folat		tab 1 mg,	v		v		v
			tab 0.4 mg	v		v		v
2	kombinasi :
	ferro sulfat 200 mg		tab	v		v		v
	asam folat 0.25 mg
	Ferro Glukonat
3	………….250 mg		Kapsul	v		v		v
	Vit C …………………………
	50 mg
	Asam Folat …………………
	1 mg
	Vit B12 ……………………
	7,5 mcg
	Cupri Sulfat(CuSO4)…..
	0,2 mg
	Mangan Sulfat (MnSO4)
	0,2 mg
	Sorbitol  …………………….
	25 mg
			inj 500 mcg/ml, amp
4	Sianokobalamin (Vitamin		@ 1 ml	v		v		v
	B12)		tab 50 mcg	v		v		v
10.2	KOAGULASI, OBAT yang MEMPENGARUHI
1	Asam Traneksamat		Tablet 500 mg	v
			Inj. 100 mg/ml	v
			tab salut 10 mg,	v		v		v
	Fitomenadion (Vitamin		inj 10 mg/ml, amp @
				v		v		v
2	K1)		1 ml
			inj i.m 2 mg/ml, amp	v		v		v
			1 ml

 

 

 

 

 

 

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

[BENTUK SEDIAAN,

PUSKES

PUSTU

Polindes/P

NAMA GENERIK

KEKUATAN, DAN

MAS

onkesdes

KEMASAN]

12       DIAGNOSTIK

 

12.2      TES FUNGSI

 

12.2.3      Lain - lain

Fluoresein

tts mata 2.5 mg/ml

 

12.3      TES KULIT

 

	Tuberkulin Protein	inj i.k 1:10, ktk 1 vial
	Purified Derivative	2 ml
13   DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK
13.1	ANTISEPTIK
	Hidrogen Peroksida	cairan  3  % , btl 1000
		ml	v		v		v
	Klorheksidin Glukonat	lar 15%	v
		lar 4 %	v
		cairan konsentrat 3.6
	Polikresulen	mg/mL	v		v		v
		lar 100 mg/ml, Btl 30
	Povidon Iodida	mL, 300mL	v		v		v
13.2	DISINFEKTAN
	Etanol	cairan 70%. 1000 mL	v		v		v
	Kresol Tersaponifikasi	cairan, btl 800 mL,
	50% (lisol)	1000 mL+C345+D494	v		v		v

 

14       GIGI dan MULUT, OBAT dan BAHAN untuk

_14.1         PERAWATAN SALURAN AKAR, ANTISEPTIK DAN

 

BAHAN UNTUK AKAR GIGI

1	Eugenol	cairan, btl 10 ml	v
2	Formokresol	cairan,	v
	gutta percha dan paper
3	points	15-40 mm	v
		45-80 mm
4	Kalsium Hidroksida	pasta	v
	Klor fenol  metholkamfer
5	(CHKM)	cairan,	v
6	klorheksidin	lar 0.2%	v
7	Natrium Hipoklorid	cairan konsentrat 5%	v
	Pasta Pengisi Saluran
8	Akar		v
9	Cresofen	cairan, btl	v
			v
	ANTIFUNGI
14.2	OROFARINGEAL		v
	Nistatin	susp 100.000 IU/mL

14.3      OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES

 

Fluor	Kapl 1 mg	v
	Sediaan Topikal

 

 

 

 

 

 

 

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

[BENTUK SEDIAAN,

PUSKES

PUSTU

Polindes/P

NAMA GENERIK

KEKUATAN, DAN

MAS

onkesdes

KEMASAN]

14

BAHAN TUMPAT

1

Bahan Tumpatan

Sementara

lar dan serb, btl 100 g

v

2

Glass Ionomer

v

ART(High Str)

serb, btl 10 g

lar, btl 6 g (4,8 ml)

3

Komposit light cure (

A2 A3

v

bahan tumpatan  tetap

)

4

Bonding

v

5

Eaching

v

14.5

PREPARAT LAINNYA

anesteik lokal gigi

v

v

1

DOEN kombinasi :

lidokain HCl 2%

inj 2 ml

v

v

epinefrin 1 : 80.000

pasta 5%

v

v

semprot 15%

v

v

kertas warna penanda

v

v

2

artikulating paper

oklusi

3

etil klorida

semprot , btl 100 ml

v

v

4

Devitalisasi Pasta (Non

pasta

v

Arsen)

5

surgical ginggival pack

pasta

v

6

Spons Gelatin

cubicles 1x1x1 cm, klg

v

50 butir

7

Semen zinc fosfat

Elite Cement

v

8

Celuloid Strip

v

9

Matrix Band

v

10

Mata Boor

round, fissure panjang,

v

fissure pendek, tapper

boor poles, rubber poles

11

Disclosing agent

(untuk screening/ sikat gigi

v

bersama)

15   DIURETIK

Furosemida

tab 40 mg, btl 250 tab

v

v

inj i.v/i.m 10 mg/ml,

@ 2 ml

v

hidroklortiazid

tab 25 mg

v

v

v

spironolakton

tab 25 mg

v

16       HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPTIK

 

16.2      ANTIDIABETES

16.2.1      Antidiabetes, Oral

 

1	Glibenklamida	tab 5 mg,	v
2	Metformin	tab 500 mg,	v
3	glemipirid	tab 2 mg	v

_16.3          HORMON KELAMIN dan OBAT yang

 

MEMPENGARUHI FERTILITAS

 

Sesuai dengan Program KB Nasional yang dikoordinir BKKBN

 

 

 

 

 

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

[BENTUK SEDIAAN,

PUSKES

PUSTU

Polindes/P

NAMA GENERIK

KEKUATAN, DAN

MAS

onkesdes

KEMASAN]

16.3.4      Kontraseptik

 

16.3.4.1      Kontraseptik, Oral

 

		pil, 1 blister @ 21	v
	Kombinasi :	tablet hormon		v	v
	Levonorgestrel 150
	mcg	dan 7 tablet placebo
	Etinil Estradiol 30 mcg
	Kontraseptik,
16.3.4.2	Parenteral
	Medroksi Progesteron
	Asetat	inj depo 150 mg	v	v	v
	Kontraseptik, AKDR
16.3.4.3	(IUD)		v
	copper T	set / buah
16.3.4.4	kontraseptik, implan		v
		implan 2 rods, 75 mg
	levonorgestrel	(3-4 thn)
	etonogestrel	implan 68 mg	v

16.4      HORMON TIROID dan ANTITIROID

 

Propilitiourasil  ( PTU)

tab scored 100 mg,

v

16.5      KORTIKOSTEROID

 

1	Deksametason	tab 0,5 mg,	v	v	v
		inj 5 mg/ml (sbg
		Natrium Fosfat),amp 1
		ml	v	v	v
3	Metilprednisolon	Tablet  8 mg,	v
4	Prednison	tab 5 mg,	v	v	v

 

17       KARDIOVASKULER, OBAT

 

17.1      ANTIANGINA

1	Isosorbid Dinitrat	tab sublingual 5 mg,	v
2	Lidokain	inj. i.v 100 mg	v
3	Amlodipin	tab 10 mg	v

17.2      ANTIARITMIA

 

1	Propanolol	tab 10 mg (HCl),	v
2	digoksin	tab 0.25 mg	v

17.3      ANTIHIPERTENSI

1			Amlodipin	tab 10 mg	v
2			Hidroklorotiazida (HCT)	tab 25 mg,	v		v		v
3			Kaptopril	tab scored 25 mg,	v		v
4			nifedipin	kaps 10 mg	v
				Tab SR 20 mg
				(ADALAT Oros )	v		v		v
				Tab SR 30 mg	v
	5		propanolol	tab 10 mg	v
6			diltiazem	tab 30 mg	v

 

 

 

 

 

 

 

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

[BENTUK SEDIAAN,

PUSKES

PUSTU

Polindes/P

NAMA GENERIK

KEKUATAN, DAN

MAS

onkesdes

KEMASAN]

17.4

ANTIAGREGASI PLATELET

Asam Asetilsalisilat

tab 80 mg, bls @ 10

(Asetosal)

tab

v

tab 100 mg, bls @ 10

tab

v

17.6

GAGAL JANTUNG, OBAT

1

Bisoprolol

tab 2,5 mg

v

tab 0,25 mg, (Hanya

2

Digoksin

u/ gagal jantung dg

v

atrial fibrilasi atau

sinus takikardi)

tab 40 mg, str @ 10

3

Furosemida

tab

inj i.v/i.m 10 mg/ml,

amp @ 2 ml

5

Kaptopril

tab scored 12,5

mg,str@10 tab

v

tab scored 25 mg, str

@ 10 tab scored

v

7

spironolakton

tab 25 mg

v

17.7      SYOK, OBAT untuk Syok Kardiogenik dan

17.7.1      SEPSIS

3   Epinefrin (Adrenalin)	inj 1 mg/ml	v
norepinefrin	inj 1 mg/ml	v

 

17.8      ANTIHIPERLIPIDEMIA

5   Simvastatin	tab scored 10 mg,	v
	tab 20 mg	v

 

17.9      ANTIHEMORHOID

 

17.9.1      Antiheorhoid Oral

 

Haemorhogard

Kap

v

17.9.1      Antiheorhoid Topikal

 

	Antiheorhoid Doen	Supp.	v
	Antiheorhoid+ Steroid	Supp.	v
	Antiheorhoid + Neomicin	Supp.	v
18   KULIT,OBAT TOPIKAL untuk
18.1	ANTIAKNE
	asam retinoat	krim 0,1 %	v
18.2	ANTIBAKTERI
1	Antibakteri DOEN	salep, tube 5 g	v
	Kombinasi :
	Basitrasin 500 UI/g
	Polimiksin B 10.000 UI/g

 

 

 

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

[BENTUK SEDIAAN,

PUSKES

PUSTU

Polindes/P

NAMA GENERIK

KEKUATAN, DAN

MAS

onkesdes

KEMASAN]

2

Natrium Fusidat

Salep, Krim 20 mg/g

v

3

gentamicin

salep  1 %, tube 5 g

v

4

Neomisin 0,5%+Ekstrak

Jeli 15 gram, 20 gram

v

placenta 10%

18.3      ANTIFUNGI

 

1	Antifungi DOEN	salep, pot 30 g	v
	Kombinasi :
	Asam Benzoat 6%
	Asam Salisilat 3%
		tab vaginal 100.000
2	Nistatin	UI/tab	v
3	Mikonazol	krim 2 %	v
4	Ketokonazol	Krim	v

 

18.4      ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK

 

		krim 0,1%	(valerat),
1	Betametason	tube 5 g		v
4	Flusinolon  Asetonit	Krim , Salep 0,025 %		v
		krim 2,5%	(asetat),
5	Hidrokortison	tube 5 g		v

18.5      ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

1	Salep 2 - 4	Salep, pot 30 g	v
	Kombinasi :
	Asam Salisilat 2%
	Belerang Endap 4%
2	Permetrin	krim 5 %	v
3	Gamexan + Usnic Acid	krim 15 mg	v	v

18.8      LAIN - LAIN

 

Bedak Salisil	serb 2%, ktk 100 g	v	v

20     LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN

20.1      ORAL

 

	Garam Oralit	serb, 100 ktg, tiap ktg
1		untuk 200 ml air	v	v
	Kombinasi :	Diminum sedikit demi
	Natrium Klorida 0,52 g
	Kalium Klorida 0,30 g	sedikit 2-3 teguk untuk
		menghindari muntah
	Trinatrium Sitrat Dihidrat
	0,58 g
	Glukosa Anhidrat 2,70 g
2	Natrium Bikarbonat	tab 500 mg,	v	v
3	Zinc	tab 20 mg,	v	v

20.2      PARENTERAL

 

	lar infus 5%, btl 500
Glukosa	ml	v
	lar infus 10%, btl 500
	ml	v
	lar infus 40%, btl 25 ml	v

 

 

 

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

[BENTUK SEDIAAN,

PUSKES

PUSTU

Polindes/P

NAMA GENERIK

KEKUATAN, DAN

MAS

onkesdes

KEMASAN]

Ringer Laktat

lar infus, btl 500 ml

v

v

Ringer Asetat

lar infus, btl 500 ml

v

KA-EN 3A, 3B

lar infus, btl 500 ml

v

NaCl 0,9%

lar infus, btl 500 ml

v

D5 1/2 NS, D5 1/4 NS

lar infus, btl 500 ml

v

v

20.3

LAIN - LAIN

ktk, amp/vial @ 10

Air untuk Injeksi

ml/20 ml

v

21       MATA, OBAT untuk

 

21.1      ANESTETIK LOKAL

		tts mata 0,5% (HCl),
	Tetrakain	btl 5 ml	v
21.2	ANTIMIKROBA
4	Kloramfenikol	tts mata 0,5 %	v
		tts mata 1 %	v
		salep mata 1 %	v
		Salep mata , Tetes
3	Gentamisin	Mata 0,3 %

 

22       OKSITOSIK dan RELAKSAN UTERUS

 

22.1      OKSITOSIK

	tab salut 0,125 mg
Metilergometrin	(maleat),	v	v
	inj 0,200 mg/ml amp
	@ 1 ml
	inj 10 UI/ml, amp @ 1
Oksitosin	ml	v	v

 

23       PSIKOFARMAKA

 

23.1      ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA

Diazepam	tab 2 mg,	v
	tab 5 mg,	v
	inj i.m 5 mg/ml,amp
	@ 2 ml	v

23.2      ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA

 

	tab salut 25 mg
Amitriptilin	(HCl),bls @ 10 tab	v

 

23.3      ANTIOBSESI KOMPULSI

 

23.4      ANTIPSIKOSIS

 

		Haloperidol		tab 0,5 mg,	v
				tab 1,5 mg,	v
				tab 2 mg,	v
				tab 5 mg,	v
				inj i.m 2 mg/ml (HCl),
				p @ 1 ml	v
				inj i.m 5 mg/ml (HCl),	v
				amp @ 1 ml

 

 

 

 

 

 

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

[BENTUK SEDIAAN,

PUSKES

PUSTU

Polindes/P

NAMA GENERIK

KEKUATAN, DAN

MAS

onkesdes

KEMASAN]

inj 50 mg/ml (sebagai

dekanoat),  amp @ 1

ml (long acting)

v

Klorpromazin

tab salut 100 mg

(HCl),

v

inj i.m 25 mg/ml

(HCl), ktk 100 amp @

1 ml

v

inj 5 mg/mL (i.m.)

v

SALURAN CERNA, OBAT untuk

25

25.1

ANTASIDA dan ANTIULKUS

1

Antasida DOEN I

tab kunyah,

v

v

Kombinasi :

Aluminium Hidroksida

200 mg

Magnesium Hidroksida

200 mg

Antasida + Simetikon

2

Susp

Suspensi 60 ml

v

Antasida + Simetikon

3

tab

tab kunyah,

v

4

Omeprazol

Kaps 20 mg, I Jam ac

v

5

Ranitidin

tab 150 mg

v

injeksi, 25 mg/ml,

Ampl @ 2 ml

v

25.2

ANTIEMETIK

1

Dimenhidrinat

tab 50 mg,

v

2

Domperidon

tab 10 mg

v

sir 5 mg/ 5 mL

v

3

Klorpromazin

tab salut 25 mg (HCl),

v

inj i.m 25 mg/ml (HCl), amp

v

@ 1 ml

inj i.m 5 mg/ml (HCl),amp

v

@ 2 ml

4

Metoklopramid

tab 10 mg

v

injeksi

v

5

Ondansetron

Tab, 4 mg, 8 mg

v

Inj. 2 mg/ml

v

25.3

ANTIHEMOROID

1

Antihemoroid DOEN

sup, ktk 100 sup

v

Kombinasi :

Bismut Subgalat 150 mg

Heksaklorofen 2,5 mg

Lidokain 10 mg

Seng Oksida 120 mg

sup ad 2 g

 

 

 

 

 

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

[BENTUK SEDIAAN,

PUSKES

PUSTU

Polindes/P

NAMA GENERIK

KEKUATAN, DAN

MAS

onkesdes

KEMASAN]

Haemorhogard

Kap

v

3

Antiheorhoid+ Steroid

Supp.

v

4

Antiheorhoid + Neomicin

Supp.

v

25.4      ANTISPASMODIK

 

	tab 0,5  mg (Sulfat),
Atropin	klg 100 tab	v
	inj i.m/i.v/s.k 0,25 mg/ml
	(Sulfat), @ 1 ml
Hiosin butilbromid	tab 10 mg	v
	Inj 20 mg/ml	v

 

25.5      DIARE, OBAT untuk

 

1	Attapulgit		tab, 600 mg	v
			Tab. Komb. (700
	Attapulgit + Pektin		mg+50 mg)
			tiap ktg untuk 200 ml	v	v
2	Garam Oralit		air
	Kombinasi :
	Natrium Klorida 0,52 g		Diminum sedikit demi
	Kalium Klorida 0,30 g		sedikit 2-3 teguk
	Trinatrium Sitrat Dihidrat		untuk menghindari
	0,58 g		muntah
	Glukosa Anhidrat 2,70 g
3	zinc		tab disp 20 mg	v	v	v
			sir 20 mg/5mL
4	Lactobacillus Komb		Sachet = 1 gram	v
	L. Acidophillus, B. Longum, S.
	Thermophillus 1.000.000
	cfu/g, kalsium susu, Vit C, Vit
	B3, Zink glukonat, Vit B6, Vit
	B2, Vit B1
4	kombinasi		Syrup	v
	kaolin		550 mg
	pektin		20 mg
5	Loperamid		Tablet	v
			tdk digunakan u/ anak

25.6      KATARTIK

 

1		Gliserin	tts 10 mg/mL
			tts 100 mg/mL
2		bisakodil	tab sal 5 mg	v	v
			sup 5 mg
			sup 10 mg	v
3		Laktulosa	sir 10 g/ 15 mL
26   SALURAN NAPAS, OBAT untuk
	26.1	ANTIASMA
1		Metilprednisolon	Tablet  8 mg	v
2		Aminifilin	Tablet 200 mg	v	v		v
			Inj 24 mg/ml	v

 

 

 

 

 

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

[BENTUK SEDIAAN,

PUSKES

PUSTU

Polindes/P

NAMA GENERIK

KEKUATAN, DAN

MAS

onkesdes

KEMASAN]

3

Deksametason

tab 0,5 mg,

v

v

v

inj i.v 5 mg/ml (Natrium

v

v

Fosfat) amp @ 1 ml

4

Efedrin

tab 25 mg (HCl),

5

Epinefrin (Adrenalin)

inj 0,1% (sebagai

v

v

v

HCl/Bitartrat), amp @ 1

ml

tab 4 mg (sebagai

6

Salbutamol

Sulfat),

v

v

v

lar

ih 0,5 %

v

lar

ih 0,1 %

Nebules 2,5 mg/2,5 ml

v

Rotacap  200 mcg/cap

v

Ipratropium Bromida

7

Kombinasi (Nebules)

0,52 mg

v

Salbutamol 2,5 mg

v

(Combivent)

26.2

ANTI IFLUENZA

1

Parasetamol Komb. Tablet

Flu

Tablet

v

v

v

Parasetamol ….. 500 mg

Tripolidina HCl ...2,5 mg

Pseudoefedrina ...30 mg

26.3

ANTITUSIF

1

Dekstrometorfan Tab.

v

v

Kombinasi :

Dekstromethorfan 15 mg,

Parasetamol 500 mg. PPA 12,5

mg, CTM 2 mg

2

Dekstrometorfan Syr. Komb.:

Btl 60 ml

v

v

Per 5 ml mgd.Dekstromethorfan

7,5 mg Pseudoefedrin 15 mg,

3

Codein

tab 10 mg,

v

26.4       EKSPEKTORAN

1		Obat Batuk Hitam (OBH)		cairan 100 ml	v	v
2		OBH Komb Batuk Pilek		Sirup 60 ml	v
		komposisi, Setip 5 ml
		mengandung :
		Succus Liquiritiae	125 mg
		Ammonium Chlorida 100 mg
		Ephedrine HCl	3 mg
		CTM	1 mg
3		Gliseril Guaiakolat		Tab. 100 mg	v
	3	Ambroxol		Tab.30 mg	v
4		Bromheksin		Tab.8 mg	v
5		Bromheksin Kombinasi		TABLET	v
		Tab : Bromheksin 8 mg,
		Difenhydramin HCl 25 mg,
		Parasetamol 400 mg

 

 

 

 

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

[BENTUK SEDIAAN,

PUSKES

PUSTU

Polindes/P

NAMA GENERIK

KEKUATAN, DAN

MAS

onkesdes

KEMASAN]

OBAT untuk PENYAKIT

 

26.5       PARU OBSTRUKSI KRONIS

 

kombinasi	nebulizer 0,025 %	v
Ipratropium Bromida 0,52
mg	ih. 20 mcg/puff
salbutamol 3,01 mg		v

 

27       SISTEM IMUN, OBAT yang MEMPENGARUHI

 

27.1       SERUM dan IMUNOGLOBULIN

inj i.m/i.v, ktk 10 vial @

Serum Anti Bisa Ular

5 ml

v

A.B.U. I

inj i.m 10.000 UI/vial,

Serum Antidifteri (A.D.S)

ktk 10 vial @ 5 ml

v

inj i.m 20.000 UI/vial, ktk 10

vial @ 10 ml

Serum Antirabies

inj i.m 100 UI/ml, vial @

20 ml (Digunakan untuk

pengobatan post-

v

exposure di daerah

rabies)

inj i.m 200 UI/ml, vial @

20 ml

Serum Antitetanus (A.T.S)

Untuk Pencegahan :

v

inj i.m 1500 UI/amp, @

v

1 ml

Untuk Pengobatan :

inj i.m/i.v 10.000 UI/amp,

v

amp @ 2 ml

inj i.m/i.v 20.000 UI /vial,vial

v

@ 4 ml

hepatitis B imunoglubulin

inj 0.5 ml

(human)

v

Human tetanus

inj i.m 250 UI

imunoglobulin

v

(Tetagam P)

inj i.m 500 UI

v

tetanus toxoid

inj

v

27.2  VAKSIN

Vaksin B.C.G

inj i.k

v

v

v

inj s.k, ktk 10 vial (10

Vaksin Campak

dosis) @ 5 ml

v

v

v

Vaksin Hepatitis B

inj 20 mcg/ml, ktk 1

Rekombinan

vial 0,5; 1 ml

Vaksin Jerap Difteri

inj i.m, ktk 10 vial @ 5

Tetanus (DT)

ml

v

Vaksin Jerap Difteri

inj i.m, ktk 10 vial @ 5

Tetanus Pertusis (DTP)

ml

v

 

 

 

 

 

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

[BENTUK SEDIAAN,

PUSKES

PUSTU

Polindes/P

NAMA GENERIK

KEKUATAN, DAN

MAS

onkesdes

KEMASAN]

Vaksin Jerap

inj i.m, ktk 1 vial 5 ml

Tetanus(Tetanus

Adsorbed Toxoid)

v

v

v

tts, ktk vial 10/20

Vaksin Polio

dosis

v

drops 10 dosis

v

Vaksin Rabies, untuk

serb inj s.k/i.k,  @ 1 dosis +

manusia

7 amp pelarut @ 2 ml

v

Booster : ktk 5 amp @ 1

dosis + 5 amp pelarut @ 4

v

ml

vaksin jerap difteri

inj i.m

tetanus (dT)

v

vaksin penta valent

v

28

TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN, OBAT untuk

1

hidrogen peroksida

lar 3 %

v

2

lidokain

cairan semprot 10%

v

29

VITAMIN dan MINERAL

Asam Ascorbat (Vitamin

1

C)

tab 50 mg,

v

tab 250 mg

v

2

Asam Folat

Tablet 1 mg

v

Tablet 400 mcg

v

2

Ergokalsiferol (vit D2)

kaps 50.000 UI

v

susp 10.000 UI/ml

v

3

Ferro fumarat

kaps lunak 300 mg

v

4

Kombinasi :

v

v

v

Ferro Glukonat …250 mg

Kapsul

Vit C ……………..… 50 mg

Asam Folat…………  1 mg

Vit B12 …………… 7,5 mcg

Cupri Sulfat(CuSO4)  0,2

mg

Mangan Sulfat (MnSO4) 0,2

mg

Sorbitol  ……………. 25 mg

5

Ferro sulfat 200 mg

tab salut

v

v

v

Asam folat 0.25 mg

Fitometadion (vitamin

6

K1)

inj 10 mg/ml

v

inj 2 mg/ml

v

7

Kalsium Laktat (Kalk)

tab 500 mg,

v

v

v

8

Kalsium glukonat

inj 100 mg/ml

v

inj 10%

v

9

Piridoksin (Vitamin B6)

tab 10 mg (HCl),

v

tab 25 mg (HCl),

v

inj 100 mg/ml

v

 

 

 

 

 

 

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

[BENTUK SEDIAAN,

PUSKES

PUSTU

Polindes/P

NAMA GENERIK

KEKUATAN, DAN

MAS

onkesdes

KEMASAN]

kaps lunak 100.000

10

Retinol (Vitamin A)

UI,

v

v

v

kaps lunak 200.000 UI

(sebagai Palmitat),

v

11

Sianokobalamin (vit B12)

tab 50 mcg

v

Inj. 500 mg/ml -

Amp.1ml

v

12

Tiamin (Vitamin B1)

tab 50 mg (HCl),

v

13

Vitamin B Kompleks

tab,

v

v

v

14

Vitamin B Kompleks

tablet salut gula

+Eksatrak Hati

v

15

Vitamin Neurotropic

a.

Kombinasi

Tab

v

Vit B1 100 mg,

Vit B6 200 mg

Vit B12 200 mcg

b.

Neurotopic Inj. (Vi B1

Inj

v

100 mg, B6 100 mg,

B12 5000 mcg)

16

Multivit + curcuma Syrup

Btl

v

17

multivit tambah darah +

Tablet Salut selaput

as.folat

v

18

Fursitiamin HCl

Ampul

(alinamin inj)

v

19

Vitamin E 400, Vit E 200

Vegicapm / licap

v

d-alpha Tocopherol 200

d-alpha Tocopherol 400

30.      Koenzym dan Metabolitikum lain

 

		Piracetam	tablet 800mg	v
			injeksi 3gr/ampul	v
		citicolin	injeksi	v
		demakolin	tablet	v	v	v
		obat batuk pilek hustab
		syr	Syrup	v	v
		Librozym plus	tablet	v
		Vit E	400 IU sofcaps	v
		bisoprolol	5 mg	v
		gentian violet		v	v	v
		lactobacilus tab
31	Alkes Habis pakai
		lester Leucoplast		v	v	v
		Hypafix		v	v	v
		masker	tali/ karet/loop	v	v	v
		Handscoen	steril	v	v	v
			non steril	v	v	v

 

 

 

 

 

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

[BENTUK SEDIAAN,

PUSKES

PUSTU

Polindes/P

NAMA GENERIK

KEKUATAN, DAN

MAS

onkesdes

KEMASAN]

i.v cateter

18

v

20

v

22

v

24

v

cat gut

chromic no 2/0

v

plain no 3/0

v

silk

no 3/0

v

no 11, 13  bulat dan

mess

runcing

v

foley cateter

16

v

18

v

urin bag

bag

v

NGT Neonatus

set

v

v

Infuset

dewasa

v

anak

v

kasa

30m x 80cm

v

v

v

16x16

v

v

v

4 x 10

v

elastis

v

kapas

0,25g

v

v

v

Transfusion set

set

v

sarung tangan

ginec,steril,non streril

v

v

v

Selang Oksigen

piece

v

Mortir Stamper

pasang

v

Stik 3 GPH

bh

v

GDA

pak Easytouch

v

Monokonal A

v

Monokonal B

v

Planotest

test/ pak

v

Kertas lakmus

pak

v