DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS: PEDOMAN PELAKSANAAN PEMERIKSAAN SANITASI TEMPAT-TEMPAT UMUM ( TTU )

BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN

PEMERIKSAAN SANITASI TEMPAT-TEMPAT UMUM ( TTU )

SEKSI PENYEHATAN LINGKUNGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SLEMAN

TAHUN 2015

KATA PENGANTAR

Tujuan pembangunan kesehatan antara lain adalah untuk meningkatkan kesadaran, kemampuan dan kemauan hidup sehat bagi seluruh rakyat Indonesia dengan peran aktif dari masyarakat untuk meningkatkan derajat kesehatannya.

Derajat kesehatan masyarakat dapat meningkat apabila didukung oleh kualitas lingkungan yang sehat. Untuk mewujudkan kualitas lingkungan yang sehat salah satu kegiatannya adalah dengan pengawasan, pemeriksaan dan pembinaan terhadap tempat-tempat umum ( TTU ) dan tempat pengelolaan makanan ( TPM ). Didalam Undang – undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, khususnya Bab XI tentang Kesehatan Lingkungan pasal 162 – 163, pengawasan TTU dan TPM dilakukan oleh pemerintah dalam hal ini sektor kesehatan.

Guna medukung fungsi manajemen kegiatan pengawasan kesehatan lingkungan perlu disusun buku pedoman pelaksanaan pengawasan khususnya bagi satana Tempat-Tempat Umum (TTU) dan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang meliputi aspek pendataan, pengawasan. Rekomendasi dan pencatan pelaporan. Buku Pedoman ini diharapakan dapat dipergunakan sebagai dasar petugas kesehatan lingkungan ( Sanitarian ) Puskesmas untuk melaksanakan pengawasan dan pembinaan sarana TTU dan TPM.

Kami menyadari bahwa pedoman ini masih banyak kekurangannya, oleh karena itu kami sangat menghargai kritik, saran dan masukan dalam upaya penyempurnaan. Semoga buku pedoman ini dapat bermanfaat bagi petugas kesehatan lingkungan ( Sanitarian ) Puskesmas dan pihak lain yang memerlukan.

Sleman, 2014.

Kepala Bidang P2PL

dr. Novita Krisnaeni, MPH

NIP. 19661104 199803 2 001

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Pasal 162-163 yang memuat tentang Kesehatan Lingkungan mengamanatkan bahwa tempat umum wajib memelihara dan meningkatkan kesehatan lingkungannya.

Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 dinyatahan bahwa pelaksanaan kewenangan wajib oleh Kabupaten/Kota merupakan pelayanan minimal dalam bidang-bidang sebagaimana dimaksud pasal ii ayat 2 Undang-undang Nomor 22 tahun 1999, pelayanan minimal yang harus dilaksanakan sesuai dengan standar. Penetapan Standar Pelayanan Minimal (SPM) adalah cara untuk menjamin dan mendukung pelaksanaan kewenangan wajib oleh daerah dan sekaligus merupakan akuntabilitas daerah kepada pemerintah dalam penyelenggaraan pemerintahan daerah. SPM bidang kesehatan Kabupaten/Kota meliputi 10 ( sepuluh ) kewenangan termasuk penyelenggaraan upaya kesehatan lingkungan dan pemantauan dampak pembangunan terhadap kesehatan antara lain pengawasan tempat-tempat umum (TTU) dan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

Tempat-tempat umum perlu dilakukan pengawasan yang terus menerus guna mengantisipasi faktor lingkungan yang dapat menjadi sumber penyebaran penyakit serta pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh kegiatan di tempat-tempat umum.

Usaha-usaha pengawasan meliputi upaya inventarisasi, pemeriksaan, pengambilan sampel lingkungan serta upaya tindak lanjut. Kegiatan pengawasan ditujukan pada tempat-tempat umum, pengelola dan pelaksana serta lingkungannya.

Sehubungan dengan hal itu tersebut diatas, maka dipandang perlu disusun Pedoman Pelaksanaan Pengawasan sanitasi Tempat-tempat Umum bagi petugas Kesehatan Lingkungan ( sanitarian ) Puskesmas.

B. Maksud dan Tujuan

1.Maksud

Pedoman ini dimaksudkan agar para pengelola program kesehatan lingkungan Puskesmas dapat memahami penyelenggaraan pengawasan sanitasi tempat-tempat umum dan tempat pengelolaan makanan berdasarkan kebijakan dan kewenangan yang telah ditetapkan.

2. Tujuan

Meningkatkan kualitas pengawasan terhadap sanitasi tempat-tempat umum dan tempat pengelolaan makanan di kabupaten Sleman.

C. Landasan Pelaksanaan

Pengawasan sanitasi tempat-tempat umum dan tempat pengelolaan makanan dilaksanakan berdasarkan Peraturan Perundangan sebagai berikut:

Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
Undang-undang RI Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan UU No. 8 Tahun 2005 Tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang No. 3 tahun 2005 tentang Perubahan atas Undand-Undang No. 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang.
Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagi Daerah Otonom.
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 80/Menkes/PER/II/1990 tentang persyaratan Kesehatan Hotel.
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 061/MENKES/PER/I/1991, tentang Persyaratan Kesehatan Kolam Renang dan Pemandian Umum.
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah sakit.
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1457/Menkes/SK/X/2003 tentang Standart Pelayanan Minimal bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 715/Menkes/SK/V/2003 tentang persyaratan Hygiene sanitasi Jasa Boga
keputusan Menteri kesehatan Nomor 1098/Menkes/SK/VII/2003 tentang persyaratan Hygiene sanitasi Rumah makan dan Restoran.
Keputusan Kepala badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor Hk.00.05.5.1640 tahun 2003 tentang Pedoman Tata cara Penyelenggaraan sertifikasi Produksi Pangan Industri Rumah Tangga.

D. Pengertian

Untuk memberikan pemahaman yang sama maka dibuat pengertian-pengertian dalam pedoman pelaksanaan ini sebagai berikut:

Pengawasan adalah pengamatan secara terus menerus terhadap perkembangan kegiatan-kegiatan/tindakan-tindakan dan keadaan yang terdapat setelah usaha tindak lanjut dari pemeriksaan
Pemeriksaan adalah melihat dan menyaksikan secara langsung di tempat, serta mengukur tentang keadaan atau tindakan/kegiatan-kegiatan yang dilakukan serta memberikan petunjuk-petunjuk/saran-saran perbaikan.
Penilaian adalah kegiatan memberi nilai yang diperoleh dalam kegiatan pemeriksaan dengan standart/persyaratan yang ditetapkan.
Tempat-tempat umum ( TTU ) adalah tempat yang permanen bagi masyarakat ( Umum ), diselenggarakan oleh badan, pemerintah, swasta ataupun perorangan, baik secara insidentil maupun secara terus menerus, dimana tempat tersebut merupakan tempat/bangunan yang permanen/tetap diperuntukan bagi masyarakat umum, ada aktivitas dan tersedia fasilitas sanitasi.
Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) adalah tempat permanen yang diselenggarakan oleh badan, pemerintah, swasta ataupun perorangan dimana tempat tersebut diperuntukan untuk mengelola makanan. Termasuk didalam TPM adalah : Rumah Makan/Restauran, Catering/Jasaboga, Tempat produksi makanan industri rumah tangga dan Depot Air Minum.
Sanitasi TTU dan atau TPM adalah Suatu usaha pengendalian melalui kegiatan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pengaruh-pengaruh yang ditimbulkan oleh tempat-tempat umum yang erat hubungannya dengan timbul atau menyebarnya suatu penyakit.
Hotel adalah jenis akomodasi yang mempergunakan sebagian atau seluruh bangunan untuk menyediakan jasa pelayanan penginapan yang dikelola secara komesial.
Kolam renang/ Pemandian umum adalah suatu usaha bagi umum yang menyediakan tempat utuk berenang, berekreasi, berolahraga serta jasa pelayanan lainnya.
Pasar adalah suatu tempat bertemunya antara penjual dan pembeli termasuk fasilitasnya dimana penjual dapat memperagakan barang daganganya dengan membayar retribusi baik secara tradisional maupun modern.
Terminal bus/stasiun kereta api/bandara/pelabuhan adalah suatu tempat termasuk fasilitasnya dimanaorang berkumpul untuk menunggu, naik ataupun turun dari bus/ kereta api/ pesawat/kapal.
Pondok pesantren adalah suatu tempat berkumpulnya para santri untuk dididik berdasarkan agama islam dengan tujuan agar menjadi orang yang bertaqwa, beraklak mulia dan memiliki kecerdasan dan ketrampilan yang tinggi.
Salon/pangkas rambut adalah suatu tempat beserta fasilitasnya untuk melayani perawatan kecantikan / pangkas rambut bagi umum.
Gedung bioskop / pertunjukan / olah raga / pertemuan dan sejenisnya adalah suatu tempat termasuk fasilitasnya dimana umum dengan membayar atau tidak membayar dapat menonton film/pertunjukan/ olah raga/pertemuan sejenisnya di tempat tersebut.
Obyek wisata adalah suatu tempat alami ataupun berupa bangunan ( peninggalan sejarah kuno, bangunan modern, kebun binatang, pemancingan dan sejenisnya ) yang sebagian atau seluruhnya digunakan untuk kegiatan pariwisata dengan segala kelengkapannya dikelola secara profesional.
Sarana Pelayanan Kesehatan adalah tempat upaya kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan baik rawat inap maupun rawat jalan dan atau termasuk tempat penyelenggaraan kebidanan, persalinan dan masa nifas fisiologik tidak termasuk rumah sakit dan puskesmas Contoh BP, RB, BKIA dan usaha sejenisnya.
Panti pijat adalah suatu tempat beserta fasilitasnya untuk melayani pemijatan bagi masyarakat umum.
Tempat ibadah adalah suatu tempat termasuk fasilitasnya, dimana umum pada waktu-waktu tertentu berkumpul untuk melakukan ibadah keagamaan misalnya agama islam, Kristen, Katolik, Hinsu, dan Budha.
Restoran / Rumah makan dan usaha sejenisnya adalah setiap jenis usaha pengelola makanan yang tempat usahanya sebagian atau seluruhnya merupakan bangunan permanen dilengkapi dengan peralatan dan perlengkapan untuk proses pembuatan, penyimpanan, penyajian, dan penjualan, makanan bagi masyarakat umum di tempat usahanya.
Jasaboga / Catering adalah suatu usaha perseorangan atau badan hukum yang melakukan kegiatan pengelolaan makanan meliputi pengadaan bahan makanan, mengolah makanan, pembuatan makanan, pengubahan bentuk makanan, pengemasan dan penyajian makanannya diluar tempat usaha atas dasar pesanan.
Produksi makanan industri rumah tangga ( P-IRT ) adalah suatu usaha perseorangan atau badan hukum yang memiliki usaha dibidang produksi makanan dengan tempat usaha di tempat tinggalnya dan peralatan pengolahan makanannya secara manual hingga semi otomatis.
Depot air minum adalah tempat produksi dan penjualan air minum dengan cara curah tidak dalam bentuk kemasan.

II. SASARAN KEGIATAN

A. Jenis Tempat-tempat Umum

1. Hotel meliputi hotel bintang dan hotel melati

2. Kolam renang/pemandian umum

3. Pasar

4. Terminal/stasiun kereta api/bandara/pelabuhan

5. Pondok pesantren

6. Salon/pangkas rambut

7. Gedung bioskop/pertunjukan/olahraga/pertemuan dan sejenisnya

8. Obyek wisata

9. Sarana Pelayanan Kesehatan

10. Panti pijat

11.Tempat ibadah meliputi Masjid, Gereja, Kelenteng, Vihara dan sejenisnya.

B. Jenis Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM )

1. Restoran/Rumah makan

2. Jasa boga/Catering

3. Produksi Makanan Industri Rumah Tangga ( P-IRT )

4. Depot Air Minum

III. TATA LAKSANA PENGAWASAN

Pelaksanaan pengawasan TTU dan TPM meliputi :

A. Lingkup pengawasan

1. Inventarisasi/pendaftaran

a. Tujuan dari kegiatan inventarisasi/pendaftaran adalah:

1)Terkumpulnya informasi tentang keberadaan TTU dan TPM di wilayah kerja masing-masing.

2)Terjadinya hubungan yang baik antara petugas dan pengelola/pengusaha TTU dan TPM.

b. Jenis pendaftaran :

1) Pendaftaran pasif yaitu pendaftaran yang dilaksanakan oleh petugas kesehatan dengan cara mengunjungi ke lokasi untuk mengetahui keberadaan TTU dan TPM.

2) Pendaftaran aktif yaitu pendaftaran yang dilaksanakan langsung oleh

pengusaha dengan cara pengusaha mendaftarkan ke puskemas untuk

mendapatkan pengakuan dalam rangka pembinaan dan pengawasan TTU dan TPM.

2. Pemeriksaan / Inspeksi sanitasi

a. Tujuan pemeriksaan adalah :

1) Diketahuinya keadaan kesehatan lingkungan TTU dan TPM

2) Sebagai bahan masukan, petunjuk dan saran perbaikan

b. Sasaran

Semua TTU dan TPM yang ada di kabupaten Sleman

c. Frekuensi dan metode

Pemeriksaan dilakukan 6 ( enam ) bulan sekali dengan menggunakan formulir pemeriksaan yang sesuai dengan jenis TTU dan TPM

d. Langkah-langkah

1) Persiapan : administrasi, sarana, peralatan, dan formulir-formulir

2) Pemberitahuan kepada pengelola/pengusaha

3) Melakukan inspeksi sanitasi

4) Melakukan pengukuran dengan peralatan seperti: sound level meter, noise loging dosimeter ( NLD ), termometer, luxmeter, higrometer dll.

5) Memberi umpan balik hasil pemeriksaan baik lisan maupun tertulis kepada pengelola TTU dan TPM.

3. Analisa data dan rumusan pemecahan masalah, serta memberi rekomendasi untuk tindak lanjut.

4. Investigasi

Investigasi dilakukan bila ditemukan adanya kejadian luar biasa dan atau keluhan dari masyarakat

5. Tindak lanjut

Tindak lanjut dilakukan berdasarkan hasil monitoring dan investigasi melalui penyuluhan, pelatihan, perbaikan dan pemeliharaan

B. Instrumen pengawasan

Instrumen yang digunakan dalam pengawasan adalah formulir pemeriksaan seperti pada lampiran 1 sampai 15 dan peralatan pengukuran ( Hygrometer, Luxmeter, Noise Loging Dosimeter/ Soundlevel dan sebagainya )

IV. PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Tujuan pencatatan

1. Terhimpunya dokumentasi yang baik berupa bahan penyusunan laporan,

perencanaan kegiatan penunjang pelayanan kesehatan pada umumnya.

2. Tersedianya informasi untuk perencanaan dan evaluasi program

3. Tersedianya bahan pengambilan keputusan oleh pimpinan

B. Tujuan Pelaporan

1. Tersedianya informasi hasil pengawasan bagi pimpinan dan pihak-pihak yang membutuhkan

2. Tersedianya bahan untuk perencanaan dan evaluasi

3. Tersedianya bahan untuk pengambilan keputusan bagi penentu kebijakan

C. Sumber data

1. Registrasi/pendataan TTU dan TPM

2. Hasil pemeriksaan TTU dan TPM

3. Laporan dari sumber lainnya

D. Isi Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dan pelaporan berisi jumlah dan jenis TTU / TPM yang terdaftar, hasil pemeriksaan, analisis dan informasi lain yang dianggap perlu.

E. Sistem Pelaporan

1. Puskesmas

Laporan Puskesmas diintegrasikan dalam SP2TP ( sistim pencatatan dan pelaporan terpadu puskesmas ), LB3 dan atau SIK ( sistem informasi kesehatan ) yang berlaku. Paling lambat laoran diterima tanggal 10 bulan berikutnya

2. Dinas Kesehatan Kabupaten

a. Kabupaten mengkompilasikan dan menganalisa laporan dari puskesmas (tiga) bulan sekali

b. Mengirimkan feedback ke puskesmas setiap 3 (tiga) bulan sekali

c. Secara periodik (sebulan sekali tiap tanggal 15) menginkes DIY

Lampiran I

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN HOTEL

A. IDENTITAS SARANA

1. Nama Hotel :..................................................................

2. Alamat/No. Telp :.................................................................

..................................................................

3. Nama penanggung jawab :..................................................................

4. Jumlah Karyawan :.................................................................

5. Tujuan pemeriksaan :Rutin/Registrasi/Perijinan/Tindak

lanjut/kasus

B. ITEM PEMERIKSAAN

NO	ITEM PEMERIKSAAN	AM	TAM	KETERANGAN
I	Persyaratan Bangunan Umum			AM : Ada Masalah TAM : Tidak Ada Masalah Perhitungan Score: ( I – M ) X 100 % I I : Jumlah item M : Jumlah AM Kesimpulan : Hotel dikatakan memenuhi syarat ( Laik sehat ) jika Score minimal Hotel Bintang: Kelompok I = 70 % Kelompok II = 70 % Kelompok III = 80 % Kelompok IV = 70 % Kelompok V = 70 % Hotel Melati: Kelompok I = 70 % Kelompok II = 70 % Kelompok III = 80 % Kelompok IV = 70 %
1.	Lokasi
2.	Lingkungan
3.	Bangunan
4.	Fungsi ruang
5.	Lantai
6.	Dinding
7.	Atap
8.	Langit-langit
9.	Pintu
10.	Pencahayaan
	JUMLAH I
II.	Persyaratan Kamar Ruang
11.	Kamar tidur tamu
12.	Ruang istirahat karyawan
13.	Kamar mandi, WC karyawan
14.	Kamar linen
15.	Ruang cuci
16.	Gudang
	JUMLAH II
III.	Persyaratan Sanitasi
17.	Kualitas air bersih
18.	Kuantitas air bersih
19.	Pembuangan air limbah
20.	Toilet umum
21.	Kamar mandi/WC Tamu
22.	Tempat sampah
23.	Tempat pengumpulan sampah sementara
24.	Pencegahan masuknya serangga dan tikus
	JUMLAH III
IV	Persyaratan Karyawan
25.	Pakaian kerja
26.	Surat keterangan sehat
27.	Sertifikat penyehatan makanan ( Hotel bintang )
28.	Pemeriksaan rectalswab bagi penjamah makanan ( Hotel bintang )
	JUMLAH IV
V.	Pelayanan makanan ( Hotel berbintang )
29.	Dapur
30.	Ruang makan
31.	Bahan makanan
32.	Peralatan dan Perlengkapan
	JUMLAH V

C. DISKRIPSI MASALAH

TEMUAN

BATASAN/SYARAT-SYARAT

D. SARAN

IV. KESANGGUPAN

Dalam kurun waktu ....... hari/bulan terhitung dari tanggal pemeriksaan, sanggup memenuhi saran tersebut.

Penanggung jawab/Pengelola Hotel

........................................................

Sleman,.....................................

Pemeriksa

...........................................................

PERSYARATAN DAN KRITERIA ADA MASALAH ( AM ) DAN TIDAK ADA MASALAH ( TAM )

HOTEL

AM = Jika salah satu persyaratan / batasan tidak terpenuhi

TAM = Jika semua persyaratan / batasan terpenuhi.

NO	ITEM	PERSYARATAN/BATASAN
I 1.	PERSYARATAN BANGUNAN UMUM Lokasi	1. Terhindar dari pencemaran kimia 2. Terhindar dari pencemaran fisika 3. Terhindar dari pencemaran bakteri 4. Tidak terletak di daerah banjir
2.	Lingkungan	1. Bersih 2. Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/berkembang biak binatang pengganggu lain 3. Berpagar kuat
3.	Bangunan	1. Kokoh/ kuat 2. Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang biaknya serangga dan tikus
4.	Fungsi ruang	Dipergunakan sesuai fungsinya
5.	Lantai	1. Bersih 2. Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3. Tidak licin 4. Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya genangan air ( miring kearah saluran pembuangan )
6.	Dinding	1. Bersih 2. Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air 3. Permukaan bagian dalam mudah di bersihkan 4. Berwarna terang
7.	Atap	1. Tidak bocor/kuat 2. Tidak memungkinkan terjadinya genangan air
8.	Langit-langit	1. Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 2. Bersih
9.	Pintu	1. dapat di buka, ditutup/dikunci dengan baik 2. Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu
10.	Pencahayaan	1. Ruang untuk kegiatan dengan resiko kecelakaan tinggi > 300 Lux 2. Ruang tamu > 60 Lux 3. Lampu tidur 5 Lux 4. Lampu baca > 100 Lux 5. Ruang relaks > 30 Lux
II.	PERSYARATAN KAMAR/RUANG
11.	Kamar tidur tamu	1. Bersih 2. Luas minimal - Bintang I = 20 m2 - Bintang 2 = 22 m2 - Bintang 3 = 24 m2 - Bintang 4 = 24 m2 - Bintang 5 = 26 m2 - Melati = 4,5 m2 3. Peralatan ditata rapi 4. Suhu 18 – 28 C 5. Kelembaban 40 – 70 % 6. Dinding pintu jendela dll yang tembus pandang/cahaya dilengkapi tirai
12.	Ruang istirahat karyawan	1. Bersih 2. Tersedia jamban, kamar mandi dan peturasan yang terpisah untuk karyawan pria dan karyawan wanita 3. Ruang istirahat karyawan pria terpisah dari ruang karyawan wanita 4. Tersedia lemari/loker
13.	Kamar mandi WC karyawan	1. Bersih 2. Aliran air limbah lancar 3. Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup 4. Perbandingan jumlah karyawan dengan min. Kamar mandi, jamban dan peturasan * Untuk karyawan pria: - 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1 jamban, 1 peturasan. - 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi, 2 jamban, 3 peturasan - 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar mandi, 3 jamban dan 5 peturasan * Untuk karyawan wanita - 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi dan 1 jamban - 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi dan 2 jamban - 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi dan 3 jamban
14	Kamar linen	1. Bersih 2. Udara ruang segar 3. Tersedia lemari tertutup
15.	Ruang cuci	1. Bersih 2. Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih dengan lena kotor 3. Lantai tidak licin
16.	Gudang	1. Bersih 2. Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, aat kantor, alat rumah tangga dll terpisah satu sama lain 3. Barang yang disimpan ditata rapi 4. Dilengkapi dengan rak 4. Tinggi rak dari lantai minimal 20 Cm
III	PERSYARATAN SANITASI
17.	Kualitas air	1. Memenuhi syarat fisik 2. Memenuhi syarat kimia 3. Memenuhi syarat bakteriologis 4. Memenuhi syarat radioaktif
18.	Kuantitas	1. Untuk hotel bintang 4 dan 5 tersedia air minum 750 l/hari/tempat tidur - Untuk hotel bintang 3 tersedia air minimal 500 l / hari / tt - Untuk hotel bintang 2 tersedia air minimal 300 l/hari/tt - Untuk hotel bintang 1 tesedia air minum minimal 150 l/hari/tt - Melati ,minimal 120 l/hr/tt 2. Air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara berkesinambungan 3. Distribusi air menggunakan sistim perpipaan 4. Terhindar dari cemaran silang
19.	Pembuangan air limbah	1. Memiliki sarana pengelolaan air limbah 2. Air limbah mengalir dengan lancar 3. Saluran air limbah sistim tertutup 4. saluran air limbah kedap air
20.	Toilet untuk umum	1. Bersih dan tidak berbau 2. Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu 3. Lantai kedap air tidak licin, lantai miring kearah saluran pembuangan 4. Toilet untuk pria terpisah dengan toilet untuk wanita
21.	Kamar mandi/WC tamu	1. Bersih dan tidak berbau 2. Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur ruang tamu 3. Perbandingan jumlah kamar mandi dan jamban dengan tempat tidur: - Didalam kamar tidur dilengkapi dengan kamar mandi dan jamban 4. lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemiringan 2-3% kearah saluran pembuangan
22.	Tempat sampah	1. Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat dan kedap air 2. Permukaan bagian dalam halus dan rata 3. Mempunyai tutup yang mudah di buka/ditutup tanpa mengotori tangan 4. Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan produksi sampah perhari 5. Mudah diisi dan dikosongkan 6. Sampah dari tiap ruang diangkut/dikosongkan tiap hari
23.	Tempat pengumpulan sampah sementara	1. Tidak permanen 2. Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan binatang 3. Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah 4. Frekwensi pengosongan /pengangkutan sampah minimal 3 X 24 jam
24.	Pencegahan masuknya serangga dan tikus	1. Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 2. Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas jentik nyamuk
IV.	KARYAWAN
25.	Pakaian kerja	1. Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 2. Dipakai pada saat kerja 3. Bersih 4. Utuh/tidak sobek
26.	Surat keterangan sehat	1. > 60 % karyawan memiliki surat keterangan sehat dari dokter perusahaan atau dari dokter yang ditunjuk
27.	Sertifikat penyehatan makanan bagi petugas pengolah makanan ( Hotel Bintang )	1. > 60 % karyawan pengolah makanan memiliki sertifikat penyehatan makanan dari lembaga resmi
28.	Pemeriksaan rectalswab bagi penjamah makanan ( Hotel Bintang )	1. > 60 % karyawan penjamah makanan dilakukan rectalswab rutin 6 bl 1X 2. 100% hasil rectalswab negatif (tidak ada karyawan sebagai pembawa kuman )
V.	PELAYANAN MAKANAN DAN MINUMAN ( Hotel Bintang )
29.	Dapur	1. Di ruang dapur minimal tersedia - Tempat pencucian peralatan - Tempat penyimpanan bahan makanan - Tempat pengolahan - Tempat persiapan - Tempat adminstrasi 2. Luas dapur sekrang-kurangnya 40 % dari ruang makan atau 27 % luas bangunan 3. Dilengkapi alat pengeluaran udara panas/bau-bauan 4. Dilengkapi sungkup asap 5. Tersedia fasilitas penyimpanan makanan panas dan dingin
30.	Ruang makan	1. Perlengkapan ruang makan selalu bersih 2. Ukuran ruang cukup memadai ( minimal 0,85 % M2/kursi ) 3. Tempat peragaan makanan jadi dapat menjamin tidak tercemarnya makanan 4. Tersedia fasilitas cuci tangan
31.	Bahan makanan	1. Kondisi bahan makanan baik 2. Kondisi makanan siap saji, baik 3. Suhu penyimpanan dan penyajian makanan memenuhi syarat
32.	Peralatan dan perlengkapan	1. Sebelum dipergunakan dalam keadaan bersih 2. Tahan karat dan tidak mengandung logam beracun 3. Utuh tidak retak/gompel

Lampiran 2

FORMULIR PEMERIKSAAN KOLAM RENANG /PEMANDIAN UMUM

A. IDENTITAS SARANA

1. Nama Kolam renang :..................................................................

2. Alamat /No. Telp. :.................................................................

..................................................................

3. Nama penanggung jawab :..................................................................

4. Jumlah Karyawan :.................................................................

5. Tujuan pemeriksaan :Rutin/Registrasi/Perijinan/Tindak

lanjut/kasus

B. ITEM PEMERIKSAAN

NO	ITEM PEMERIKSAAN	AM	TAM	KETERANGAN
I	Persyaratan Bangunan Umum			AM : Ada Masalah TAM : Tidak Ada Masalah Perhitungan Score: ( I – M ) X 100 % I I : Jumlah item M : Jumlah AM Kesimpulan : Kolam renang/ pemandian umum dikatakan memenuhi syarat(laik sehat), jika score minimal : Kelompok I = 60 % Kelompok II = 75 % Kelompok III = 75 %
1.	Lokasi
2.	Lingkungan
3.	Bangunan
4.	Fungsi ruang
5.	Lantai
6.	Dinding
7.	Atap
8.	Langit-langit
9.	Pintu
10.	Pencahayaan
	JUMLAH I
II.	Persyaratan Sanitasi
11.	Penyedian air
12.	Pembuangan air limbah
13.	Pancuran bilas ( Shower )
14.	Toilet untuk umum
15.	Tempat sampah
16.	Tempat pnampungan sampah
17.	Pencegahan masuknya hama
	JUMLAH II
III.	Persyaratan Kolam
18.	Area kolam
19.	Kontruksi kolam
20.	Volume air kolam
21.	Cuci kaki
	JUMLAH III

C. DISKRIPSI MASALAH

TEMUAN

BATASAN/SYARAT-SYARAT

D. SARAN

IV. KESANGGUPAN

Dalam kurun waktu ....... hari/bulan terhitung dari tanggal pemeriksaan, sanggup memenuhi saran tersebut.

Penanggung jawab/Pengelola Kolam renang/pemandian umum

........................................................

Sleman,.....................................

Pemeriksa

...........................................................

PERSYARATAN DAN KRITERIA ADA MASALAH ( AM ) DAN TIDAK ADA MASALAH ( TAM )

KOLAM RENANG / PEMANDIAN UMUM

AM = Jika salah satu persyaratan / batasan tidak terpenuhi

TAM = Jika semua persyaratan / batasan terpenuhi

NO	ITEM	PERSYARATAN/BATASAN
I	Persyaratan Bangunan Umum
1.	Lokasi	1. Terhindar dari pencemaran kimia 2. Terhindar dari pencemaran fisika 3. Tidak terletak di daerah banjir
2.	Lingkungan	1. Bersih 2. Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/berkembang biak serangga dan tikus 3. Dapat mencegah masuk dan berkembang biak binatang pengganggu lain 4. Berpagar kuat
3.	Bangunan	1. Kokoh/ kuat 2. Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang biaknya serangga dan tikus
4.	Fungsi ruang	Dipergunakan sesuai fungsinya
5.	Lantai	1. Bersih 2. Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3. Tidak licin 4. Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya genangan air ( miring kearah saluran pembuangan )
6.	Dnding	1. Bersih 2. Permukaan yang selalu kontak dengan air kedap air 3. Berwarna terang
7.	Atap	1. Tidak bocor/kuat 2. Tidak memungkinkan terjadi genangan air
8.	Langit-langit	1. Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 2. Bersih
9.	Pintu	1. Dapat dibuka , ditutup/dikunci dengan baik 2. dapat mencegah masuknya binatang pengganggu
10.	Pencahayaan	1. Cukup terang pada setiap ruang 2. Tidak menimbulkan silau
II.	Persyaratan Sanitasi
11.	Penyedian air	1. Memenuhi syarat kualitas air bersih 2. Tersedia pada setiap tempat kegiatan secara berkesinambungan
12.	Pembuangan air limbah	1. Memiliki sarana pembuangan limbah 2. Air limbah mengalir dengan lancar
13.	Pancuran bilas ( Shower )	1. Bersih tidak bau 2. Mengalir lancar 3. Lantai kedap air tdk licin 4. Tiap 40 org tersedia 1 Shower
14.	Toilet untuk umum	1. Bersih tidak bau 2. Terpisah untuk pria dan wanita
15.	Tempat sampah	1. Bahan kuat, ringan, kedap air 2. Ada tutup, mudah dibuka/tutup 3. Dikosongkan tiap hari
16.	Tempat penampungan sampah sementara	1. Tidak menjadi sarang serangga dan tikus 2. Mudah dijangkau kendaraan pengangkut sampah 3. Pengosongan minimal 3X24 jam
17.	Pencegahan masuknya serangga	1. Tempat penyimpanan air bebas jentik nyamuk
III.	Persyaratan Kolam
18.	Area kolam	1. Ada batas jelas antara area kolam renang dengan area lain
19.	Konstruksi kolam	1. Lantai kolam kuat, rata 2. Warna terang 3. Sudut-sudut kolam ”Conus” 4. Pada kedalaman <1,5M kemiringan tidak lebih 30% 5. Tangga dan pegangan pada kolam berbentuk bulat & tahan karat 6. Lantai ditepi kolam tidak licin, lebar min 1M 7. Ada tanda jelas kedalamam kolam
20.	Volume air kolam	1. Selalu terisi penuh 2. Perbandingan jumlah perenang maksimum dengan luas permukaan air = 1:3
21.	Cuci kaki	1. Tersedia bak cuci kaki dengan ukuran minimum 1,5 m X 20 cm 2. Terisi penuh air 3. Kadar Sisa Chlor= 2 ppm

Lampiran 3

FORMULIR PEMERIKSAAN KEEHATAN LINGKUNGAN PASAR

1. Nama Pasar :..................................................................

2. Alamat /No. Telp. :.................................................................

..................................................................

3. Nama penanggung jawab :..................................................................

4. Jumlah Karyawan :.................................................................

5. Tujuan pemeriksaan :Rutin/Registrasi/Perijinan/Tindak

lanjut/kasus

B. ITEM PEMERIKSAAN

NO	ITEM PEMERIKSAAN	AM	TAM	KETERANGAN
I	Persyaratan Bangunan Umum			AM : Ada masalah TAM : Tidak ada Masalah Perhitungan Score: ( I – M ) X 100 % I I : Jumlah item M : Jumlah AM Kesimpulan pemeriksaan: Pasar dikatakan memenuhi syarat(laik sehat), jika score minimal Kelompok I = 60 % Kelompok II = 80 % Kelompok III = 70 %
1.	Lokasi
2.	Lingkungan
3.	Kontruksi Bangunan
4.	Tata ruang
5.	Lantai
	JUMLAH I
II.	Persyaratan Sanitasi
6.	Air bersih
7.	Jamban/urinoir
8.	Pembuangan air limbah
9.	Tempat sampah
	JUMLAH II
III.	Lain-lain
10.	Alat-alat pembersih
11.	Kotak P3K
12.	Pemadam kebakaran
13.	Pengeras suara
	JUMLAH III

C. DISKRIPSI MASALAH

TEMUAN

BATASAN/SYARAT-SYARAT

D. SARAN

IV. KESANGGUPAN

Dalam kurun waktu ....... hari/bulan terhitung dari tanggal pemeriksaan, sanggup memenuhi saran tersebut.

Penanggung jawab/Pengelola Pasar

........................................................

Sleman,.....................................

Pemeriksa

...........................................................

PERSYARATAN DAN KRITERIA ADA MASALAH ( AM ) DAN TIDAK ADA MASALAH ( TAM )

PASAR

AM = Jika salah satu persyaratan / batasan tidak terpenuhi

TAM = Jika semua persyaratan / batasan terpenuhi

NO	ITEM	PERSYARATAN/BATASAN
I 1.	PERSYARATAN BANGUNAN UMUM Lokasi	1. Tidak terletak didaerah banjir 2. Sesuai dengan perencanaan tata kota
2.	Lingkungan	1. Bersih dan tertata rapi 2. Sistem drainase berfungsi baik 3. Tidak terdapat genangan air
3.	Konstruksi Bangunan	1. Susunan / tata ruang diatur sedemikian rupa sehingga lalu lintas orang lancar 2. Terdapat pengelompokan setiap jenis barang dagangan seperti daging, sayuran dll 3. Permukaan tempat penjualan rata, miring, dan lebih tinggi dari lantai
4.	Tata Ruang	Dipergunakan sesuai fungsinya
5.	Lantai	1. Bersih 2. Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3. Miring kearah saluran pembuangan 4. Tidak licin
II 6.	PERSYARATAN SANITASI Air Bersih	1. Tersedia dengan jumlah yang cukup/ disetiap kran outlet air keluar lancar 2. Memenuhi persyaratan fisik
7.	Jamban dan Urinoir	1. Bersih dan terpelihara 2. Jumlah jamban sbb : * Untuk setiap 40 pedagang wanita min 1 buah jamban * Untuk setiap 60 pedagang pria min 1 buah jamban 3. Setiap 60 pengunjung pria tersedia 1 buah urinoir 4. Jamban pria dan wanita terpisah
8.	Pembuangan air limbah	1. Dilakukan pengolahan sendiri atau pengolahan perkotaan 2. Disalurkan melalui saluran tertutup kedap air dan air limbah mengalir lancar
9.	Tempat sampah	1. Kuat tahan karat, kedap air dan tertutup 2. Permukaan dalam halus dan rata 3. Tersedia dengan jumlah cukup 4. Tersedia TPS yang memenuhi syarat
III. 10.	LAIN-LAIN Alat-alat pembersih	1. Tersedia alat pembersih dengan jumlah yang cukup 2. Alat pembersih masih berfungsi dengan baik
11.	Kotak PPPK	1. Tersedia min 1 Kotak PPPK yang berisi obat-obatan sederhana 2. Obat-obatan masih dalam keadaan baik tdk daluarso
12.	Pemadam Kebakaran	1. Tersedia alat pemadam kebakaran yang berfungsi baik dan mudah dijangkau 2. Terdapat penjelasan tentang cara penggunaan
13.	Pengeras suara	1. Tersedia alat pengeras suara untuk memberikan penerangan/pengumuman 2. Alat pengeras suara masih berfungsi dengan baik

Lampiran 4

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN TERMINAL ANGKUTAN UMUM

A. IDENTITAS SARANA

1. Nama Terminal :..................................................................

2. Alamat /No. Telp. :.................................................................

..................................................................

3. Nama penanggung jawab :..................................................................

4. Jumlah Karyawan :.................................................................

5. Tujuan pemeriksaan :Rutin/Registrasi/Perijinan/Tindak

lanjut/kasus

B. ITEM PEMERIKSAAN

NO	ITEM PEMERIKSAAN	AM	TAM	KETERANGAN
I	Persyaratan Lingkungan Luar			AM : Ada masalah TAM : Tidak ada Masalah Perhitungan Score: ( I – M ) X 100 % I I : Jumlah item M : Jumlah AM Kesimpulan pemeriksaan: Terminal dikatakan memenhi syarat(laik sehat), jika score minimal Kelompok I = 60 % Kelompok II = 60 % Kelompok III = 75 % Kelompok IV = 60 %
1.	Lokasi
2.	Lingkungan luar bangunan
3.	Halaman/tempat parkir
4.	Pagar tembok
5.	Kualitas udara
	JUMLAH I
II.	Persyaratan Ruang/Bangunan
6.	Tempat pemberangkatan / kedatangan
7.	Lantai ( R. tunggu )
8.	Dinding dan langit-langit ( R. tunggu )
9.	Tempat duduk ( R. Tunggu )
10.	Tempat sampah (R. Tunggu )
11.	Kualitas udara ( R. Tunggu )
12.	Lantai ( R. Kantor )
13.	Tempat duduk ( R. Kantor )
14.	Tempat sampah ( R. Kantor )
	JUMLAH II
III.	Persyaratan sanitasi
15.	Persyaratan air bersih
16.	Toilet
17.	Tempat sampah di ruang
18.	Tempat penampungan sampah sementara
19.	Saluran air hujan
	JUMLAH III
IV	Lain-lain
20.	Pencahayaan
21.	Kebisingan
22.	Ventilasi
23.	Alat Pemadam kebakaran
24.	Kotak P3K
	JUMLAH IV

C. DISKRIPSI MASALAH

TEMUAN

BATASAN/SYARAT-SYARAT

D. SARAN

IV. KESANGGUPAN

Dalam kurun waktu ....... hari/bulan terhitung dari tanggal pemeriksaan, sanggup memenuhi saran tersebut.

Penanggung jawab/Pengelola Terminal

........................................................

Sleman,.....................................

Pemeriksa

...........................................................

PERSYARATAN DAN KRITERIA ADA MASALAH ( AM ) DAN TIDAK ADA MASALAH ( TAM )

TERMINAL ANGKUTAN UMUM

AM = Jika salah satu persyaratan / batasan tidak terpenuhi

TAM = Jika semua persyaratan / batasan terpenuhi

NO	ITEM	PERSYARATAN/BATASAN
I 1.	PERSYARATAN LINGKUNGAN LUAR Lokasi	1. Terhindar dari pencemaran kimia 2. Terhindar dari pencemaran fisika 3. Terhindar dari pencemaran bakteri 4. Tidak terletak di daerah banjir
2.	Lingkungan di luar bangunan	1. Bersih 2. Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/berkembang biak binatang pengganggu 3. Dapat mencegah masuk dan berkembang biak binatang pengganggu
3.	Tempat / halaman parkir kendaraan	1. Bersih 2. Rata/ tidak bergelombang kuat dan kedap air 3. Tida becek / tidak berdebu
4.	Pagar tembok	1. Terdapat pagar/tembok pembatas yang jelas 2. Pagar tembok bersih dan terpelihara
5.	Kualitas udara	1. Kadar debu maksimal 0,26 mg/m3 udara 2. Tingkat kebisingan maksimal 70 dBA
II. 6.	PERSYARATAN RUANG/BANGUNAN Tempat pemberangkatan/kedatangan	1. Bersih 2. Lantai kedap air, rata dan tidak licin
7.	Lantai ( Ruang tunggu )	1. Kuat 2. Bersih 3. Kedap air 4. Rata 5. Tidak licin 6. Mudah dibersihkan
8.	Dinding dan Langit-langit	1. Bersih 2. Berwarna terang 3. Mudah dibersihkan 4. Bebas bercak / noda 5. Bebas sarang laba-laba
9.	Tempat duduk	1. Kuat 2. Bersih 3. Bebas serangga
10.	Tempat sampah ( R. Tunggu )	1. Tersedia minimal 1 buah tempat sampah pada radius 10 meter 2. Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air dan ringan 3. Dilengkapi dengan penutup
11.	Kualitas udara ruang tunggu	1. Pencahayaan minimal 100 Lux 2. Udara ruang tidak bau/pengap 3. Tingkat kebisingan
12.	Lantai ( Ruang kantor )	1. Kuat/utuh 2. Bersih 3. Kedap air 4. Rata 5. Tidak licin 6. Mudah dibersihkan
13.	Tempat duduk ( Ruang kantor )	1. Kuat 2. Bersih 3. Bebas kutu busuk
14.	Tempat sampah ( Ruang kantor )	1. Tersedia minimal 1 buah tempat sampah pada setiap radius 10 m 2. Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air dan ringan 3. Dilengkapi dengan penutup
III. 15.	PERSYARATAN SANITASI Penyedian air bersih	1. Tersedia air yang cukup pada setiap kegiatan 2. Kondisi fisik sarana air bersih dalam keadaan baik 3. Kualitas air besih diperiksa secara periodik
16.	Toilet	1. Tersedia minimal 2 toilet dalam keadaan bersih dan tidak berbau 2. Toilet dihubungkan dengan sistem pengolahan air limbah/IPAL
17.	Tempat sampah di ruang terbuka	1. Tersedia minimal 1 buah tempat sampah dalam keadaan baik pada setiap radius 20 m 2. Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, anti karat, ringan dan mudah dibersihkan 3. Tempat sampah dilengkapi dengan penutup
18.	Tempat penampungan sampah sementara	1.Terletak pada lokasi yang mudah dijangkau oleh petugas 2. Tidak permanen 3. Tersedia air pembersih yang cukup 4. Disekitarnya bersih, tidak becek/tidak lembab dan kedap air 5. Tidak menjadi tempat berkembang biaknya serangga dan tikus 6. Sampah dibuang/diangkut < 3 hari sekali
19.	Saluran air hujan	1. Terdapat saluran pembuangan air hujan yang kedap air 2. Air dapat mengalir dengan lancar 3. saluran air tidak menimbulkan bau
III. 20.	LAIN-LAIN Pencahayaan	1. > 100 Lux atau dapat membaca koran disudut tergelap
21.	Kebisingan	1. > 55 dBA
22.	Ventilasi	1. Tidak berbau pengap 2. Sirkulasi udara cukup baik
23.	Alat pemadam kebakaran	1. Tersedia dalam jumlah yang cukup / 1 pemadam setiap radius 200 m 2. Terletak pada lokasi yang mudah dijangkau oleh petugas 3. Dilengkapi dengan petunjuk penggunaan 4. Ditera secara periodik oleh Dinas pemadam kebakaran
24	Kotak PPPK	1. Tersedia kotak PPPK yang bersisi obat-obatan dalam keadaan baik

Lampiran 5

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN

A. IDENTITAS SARANA

1. Nama Pondok Pesantren :..................................................................

2. Alamat /No. Telp. :.................................................................

..................................................................

3. Nama penanggung jawab :..................................................................

4. Jumlah Karyawan :.................................................................

5. Tujuan pemeriksaan :Rutin/Registrasi/Perijinan/Tindak

lanjut/kasus

6. Jumlah Santri : ..................................

B. ITEM PEMERIKSAAN

NO	ITEM PEMERIKSAAN	AM	TAM	KETERANGAN
I	Persyaratan Bangunan Umum			AM : Ada masalah TAM : Tidak ada Masalah Perhitungan Score: ( I – M ) X 100 % I I : Jumlah item M : Jumlah AM Kesimpulan pemeriksaan: Pondok pesantren dikatakan memenuhi syarat(laik sehat), jika score minimal Kelompok I = 65 % Kelompok II = 75 % Kelompok III = 75 %
1.	Lokasi
2.	Lingkungan/halaman
3.	Lantai
4.	Dinding
5.	Atap
6.	Langit-langit
7.	Pagar
8.	Ventilasi
9.	Pencahayaan
10.	Kondisi ruangan
11.	Kamar tidur
	JUMLAH I
II.	Persyaratan Sanitasi
12.	Penyediaan air bersih
13.	Pembuangan air limbah
14.	Kamar mandi/WC/Urinoir
15.	Dapur
16.	Ruang makan
17.	Tempat sampah
18.	Tempat pengumpulan sampah
19	Pencegahan serangga/vektor penyakit
	JUMLAH II
III.	Persyaratan Penunjang
20.	Pos Obat
21.	Pemadam kebakaran
22.	Perpustakaan
23.	Alat-alat pembersihan/kebersihan
	JUMLAH III

C. DISKRIPSI MASALAH

TEMUAN

BATASAN/SYARAT-SYARAT

D. SARAN

IV. KESANGGUPAN

Dalam kurun waktu ....... hari/bulan terhitung dari tanggal pemeriksaan, sanggup memenuhi saran tersebut.

Penanggung jawab/Pengelola Pondok Pesantren

........................................................

Sleman,.....................................

Pemeriksa

...........................................................

PERSYARATAN DAN KRETERIA ADA MASALAH ( AM ) DAN TIDAK ADA MASALAH ( TAM )

PONDOK PESANTREN

AM = Jika salah satu persyaratan / batasan tidak terpenuhi

TAM = Jika semua persyaratan / batasan terpenuhi

NO	ITEM	PERSYARATAN/BATASAN	Ket
I	Persyaratan Bangunan Umum	PERSYARATAN/BATASAN	AM/TAM
1.	Lokasi	1. Terhindar dari pencemaran kimia 2. Terhindar dari pencemaran fisika 3. Terhindar dari pencemaran bakteri 4. Terhindar dari bahaya banjir
2.	Lingkungan/halaman	1. Bersih dan tertata rapi 2. Sistem drainase berfungsi baik 3. Tidak terdapat genangan air
3.	Lantai	1. Bersih 2. Kuat, kedap air, permanen, rata 3. Tidak licin
4.	Dinding	1. Bersih 2. Kedap air 3. Berwarna terang
5.	Atap	1. Tidak bocor/kuat 2. Tidak memungkinkan terjadinya genangan air
6.	Langit-langit	1. Tinggi dari lantai minimal 2,7 M 2. Kuat 3. Bersih 4. Berwarna terang
7.	Pagar	1. Kuat 2. Terpelihara
8.	Ventilasi	1. Luas ventilasi alam 15 % dari luas lantai 2. dapat mencegah masuknya serangga dan binatang pengganggu lain
9.	Pencahayaan	1. Setiap ruangan dapat untuk membaca koran ( 100 Lux )
10.	Kondisi ruangan	1. Tidak pengap 2. Tidak berbau 3. Tidak bising 4. Terang 5. Bersih
11.	Kamar tidur	1. Luas kamar tidur sesuai dengan jumlah penghuni ( 8 M2 ) / 1 orang 2. Bebas dari gangguan serangga dan tikus 3. Ventilasi alam 15 % luas lantai
II.	Persyaratan Sanitasi
12.	Penyediaan air bersih	1. Tersedia dengan jumlah cukup / setiap outlet air mengalir lancar 2. Memenuhi persyaratan fisik 3. Ada saluran distribusi / perpipaan
13.	Pembuangan air limbah	1. Saluran air limbah kedap air dengan sistem tertutup 2. Air limbah mengalir dengan lancar
14.	Kamar mandi/WC/Urinoir	1. Bersih 2. Tersedia peralatan pembersih 3. Jmlh KM-WC : Jmlh santri = 1:15 4. Terpisah antara pria dan wanita 5. Lantai kuat, kedap air, tdk licin 6. Alran limbah lancar dan dilengkapi pembuangan limbah
15.	Dapur	1. Ada cerobong asap 2. Ada tempat cuci peralatan dan cuci bahan makanan 3. Bebas serangga dan tikus 4. Bersih 5. Pencahayaan > 100 lux ( dapat membaca koran disudut tergelap )
16.	Ruang makan	1. Bersih 2. Luas 0,85 m2/kursi 3. Tersedia tempat cuci tangan dilengkapi sabun dan lap
17.	Tempat sampah	1. Bahan kuat, kedap air 2. Tertutup 3. Dikosongkan tiap hari 4. Volume cukup/ tidak ada sampah berceceran
18.	Tempat pengumpulan sampah	1.Tidak menjadi sarang serangga dan binatang lain 2. Frekuensi pengosongan minimal 3X24 jm
19	Pencegahan serangga/vektor penyakit	1. Ada peralatan mencegah masuknya srangga dan tikus 2. Tempat penampungan air = bebas jentik nyamuk
III.	Persyaratan Penunjang
20.	Pos Obat	1. Ada petugas pengelola 2. Ada ruangan Pos Obat 3. Tersedia obat-obatan sesuai ketentuan
21.	Pemadam kebakaran	1. Tersedia dalam jumlah yang cukup / 1 pemadam setiap radius 200 m 2. Terletak pada lokasi yang mudah dijangkau 3. Dilengkapi dengan petunjuk penggunaan 4. Ditera secara periodik oleh Dinas pemadam kebakaran
22.	Perpustakaan	1. Ada perpustakaan
23.	Alat-alat pembersihan/kebersihan	1. Ada tempat penyimpanan alat kebersihan 2. Ada jadual pembersihan 3. Ada alat - alat kebersihan

Lampiran 6

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN SALON/PANGKAS RAMBUT

A. IDENTITAS SARANA

1. Nama salon/P. Rambut :..................................................................

2. Alamat /No. Telp. :.................................................................

..................................................................

3. Nama penanggung jawab :..................................................................

4. Jumlah Karyawan :.................................................................

5. Tujuan pemeriksaan :Rutin/Registrasi/Perijinan/Tindak

lanjut/kasus

B. ITEM PEMERIKSAAN

NO	ITEM PEMERIKSAAN	AM	TAM	KETERANGAN
I	Persyaratan Bangunan ( Umum )			AM : Ada masalah TAM : Tidak ada Masalah Perhitungan Score: ( I – M ) X 100 % I I : Jumlah item M : Jumlah ada masalah Kesimpulan pemeriksaan: Salon/Pangkas Rambut dikatakan memenuhi syarat(laik sehat), jika score minimal Kelompok I = 60 % Kelompok II = 75 % Kelompok III = 66 % Kelompok IV = 66 %
1.	Lokasi
2.	Lingkungan/halaman
3.	Lantai
4.	Dinding
5.	Atap
6.	Langit-langit
7.	Pintu
8.	Pagar
9.	Pencahayaan
10.	Ventilasi
	JUMLAH
II.	Persyaratan Sanitasi
11.	Penyediaan air
12.	Pembuangan air limbah
13.	Toilet
14.	Pembuangan sampah
	JUMLAH
III.	Persyaratan Alat Kerja dan Bahan
15.	Alat yang berhubungan dengan kulit
16.	Handuk
17.	Kain penutup
18.	Bahan disinfektan
19.	Kosmetika
20.	Kotak P3K
	JUMLAH
IV.	Persyaratan Karyawan
21	Kesehatan karyawan
22	Perilaku
23	Pendidikan
	JUMLAH

C. DISKRIPSI MASALAH

TEMUAN

BATASAN/SYARAT-SYARAT

D. SARAN

IV. KESANGGUPAN

Dalam kurun waktu ....... hari/bulan terhitung dari tanggal pemeriksaan, sanggup memenuhi saran tersebut.

Penanggung jawab/Pengelola Salon

......................................................

Sleman,.....................................

Pemeriksa

...........................................................

PERSYARATAN DAN KRETERIA ADA MASALAH ( AM ) DAN TIDAK ADA MASALAH ( TAM )

SALON

NO	ITEM	PERSYARATAN/BATASAN
I	Persyaratan Bangunan ( Umum )
1.	Lokasi
2.	Lingkungan/halaman
3.	Lantai
4.	Dinding
5.	Atap
6.	Langit-langit
7.	Pintu
8.	Pagar
9.	Pencahayaan
10.	Ventilasi
II.	Persyaratan Sanitasi
11.	Penyediaan air
12.	Pembuangan air limbah
13.	Toilet
14.	Pembuangan sampah
III.	Persyaratan Alat Kerja dan Bahan
15.	Alat yang berhubungan dengan kulit
16.	Handuk
17.	Kain penutup
18.	Bahan disinfektan
19.	Kosmetika
20.	Kotak P3K
IV.	Persyaratan Karyawan
21	Kesehatan karyawan
22	Perilaku
23	Pendidikan

Lampiran 7

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN GEDUNG BIOSKOP / PERTUNJUKAN / OLAH RAGA/ PERTEMUAN

A. IDENTITAS SARANA

1. Nama Gedung :..................................................................

2. Alamat /No. Telp. :.................................................................

..................................................................

3. Nama penanggung jawab :..................................................................

4. Jumlah Karyawan :.................................................................

5. Tujuan pemeriksaan :Rutin/Registrasi/Perijinan/Tindak

lanjut/kasus

B. ITEM PEMERIKSAAN

NO	ITEM PEMERIKSAAN	AM	TAM	KETERANGAN
I	Persyaratan Bangunan Umum			AM : Ada masalah TAM : Tidak ada Masalah Perhitungan Score: ( I – M ) X 100 % I I : Jumlah item M : Jumlah AM Kesimpulan pemeriksaan: Gedung Bioskop/Pertunjukan/ Pertemuan/Olah Raga Dikatakan memenuhi syarat(laik sehat), jika score minimal: Kelompok I = 60 % Kelompok II = 75 % Kelompok III = 75 % Kelompok IV = 50 %
1.	Lokasi
2.	Lingkungan/halaman
3.	Lantai
4.	Dinding
5.	Atap
6.	Langit-langit
7.	Pintu
8.	Pagar
	JUMLAH I
II.	Persyaratan bagian dalam ruang
9.	Kursi
10.	Gang / Lalu lintas ( untuk Gedung bioskop/pertunjukan )
11.	Pintu bahaya / darurat
12.	Ventilasi
13.	Pencahayaan
14.	Proyektor ( untuk gedung bioskop )
15.	Layar ( untuk gedung bioskop )
16	Sistem suara ( untuk gedung bioskop )
	JUMLAH
III.	Persyaratan Sanitasi
17.	Jamban
18.	Urinoir / Peturasan
19.	Tempat sampah
20.	Pembuangan air limbah
	JUMLAH III
IV	Lain-lain
21.	Kotak PPPK
22.	Pemadam kebakaran
	JUMLAH IV

C. DISKRIPSI MASALAH

TEMUAN

BATASAN/SYARAT-SYARAT

D. SARAN

IV. KESANGGUPAN

Dalam kurun waktu ....... hari/bulan terhitung dari tanggal pemeriksaan, sanggup memenuhi saran tersebut.

Penanggung jawab/Pengelola Gedung Pertunjukan

........................................................

Sleman,.....................................

Pemeriksa

...........................................................

PERSYARATAN DAN KRITERIA ADA MASALAH ( AM ) DAN TIDAK ADA MASALAH ( TAM )

GEDUNG BIOSKOP/PERTUNJUKAN/OLAHRAGA/PERTEMUAN

AM = Jika salah satu persyaratan / batasan tidak terpenuhi

TAM = Jika semua persyaratan / batasan terpenuhi

NO	ITEM	PERSYARATAN/BATASAN
I	Persyaratan Bangunan Umum
1.	Lokasi	1. Jauh dari sumber pencemar 2. Tidak terletak pada daerah banjir
2.	Lingkungan/halaman	1. Bersih 2. Tidak becek
3.	Lantai	1. Bersih 2. Kuat,kedap air, rata
4.	Dinding	1. Bersih 2. Warna terang 3. Tidak lembab
5.	Atap	1. Kuat tidak bocor 2. Tidak ada genangan air
6.	Langit-langit	1. Tinggi dari lantai min 2,5 m 2. Kuat 3. Warna terang
7.	Pintu	1. Kuat 2. Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus
8.	Pagar	1. Kuat 2. Terpelihara/Bersih
II.	Persyaratan bagian dalam ruang
9.	Kursi	1. Kuat 2. Lebar min 40 cm 3. Sandaran tidak tegaklurus 4. Jarak kursi terdepan dengan layar/panggung min 6m
10.	Gang / Lalu lintas ( untuk Gedung bioskop/pertunjukan )	1. Lebar gang utama min 1,6 m 2. Lebar gang lainnya min 50 cm 3. Lebar gang antar kursi min 40 cm
11.	Pintu bahaya / darurat	1. Lebar min 1,6 m, tinggi 1,8 m dan dapat membuka lebar 2. Terletak disebelah kiri dan kanan 3. Ada lampu merah dengan tulisan ”Pintu Darurat/Pintu Bahaya”
12.	Ventilasi	1. Ada peralatan/perlengkapan untuk mengatur sirkulasi udara 2. Nyaman ( Kelembabab 60-70%)
13.	Pencahayaan	1. Tidak silau
14.	Proyektor ( untuk gedung bioskop )	1. Tidak bergetar 2. Gambar jelas 3. Ada sirkulasi udara pada ruang proyektor
15.	Layar ( untuk gedung bioskop )	1. Warna putih dengan pinggiran warna gelap 2. Tinggi dasar layar sejajar dengan pandangan kursi terdepan
16.	Sistem suara ( untuk gedung bioskop )	1. Jelas/Suara jernih 2. Tidak bergema
III.	Persyaratan Sanitasi
17.	Jamban	1. Bersih 2. Jumlah = 1 jamban / 60 kursi 3. Terpisah antara pria dan wanita 4. Tersedia air bersih yang cukup
18.	Urinoir / Peturasan	1. Bersih tidak berbau 2. Jumlah = 1 Urinoir /80 kursi 3. Tersedia air bersih yang cukup
19.	Tempat sampah	1. Kuat, kedap air 2. Tertutup 3. Terletak ditempat yang mudah dilihat
20.	Pembuangan air limbah	1. Sistim tertutup 2. Kedap air 3. Mengalir lancar
IV	Lain-lain
21.	Kotak PPPK	1. Minimum 1 kotak P3K 2. Berisi obat-obatan sederhana
22.	Pemadam kebakaran	1. Ada alat pemadam kebakaran 2. Berfungsi baik 3. Terletak ditempat yang mudah dijangkau 4. Ada penjelasan cara penggunaan

Lampiran 8

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN OBYEK WISATA ( PENINGGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA ALAM DLL )

A. IDENTITAS SARANA

1. Nama Obyek Wisata :..................................................................

2. Alamat /No. Telp. :.................................................................

..................................................................

3. Nama penanggung jawab :..................................................................

4. Jumlah Karyawan :.................................................................

5. Tujuan pemeriksaan :Rutin/Registrasi/Perijinan/Tindak

lanjut/kasus

B. ITEM PEMERIKSAAN

NO	ITEM PEMERIKSAAN	AM	TAM	KETERANGAN
I	Persyaratan Bangunan ( Umum )			AM : Ada masalah TAM : Tidak ada Masalah Perhitungan Score: ( I – M ) X 100 % I I : Jumlah item M : Jumlah ada masalah Kesimpulan pemeriksaan: Obyek Wisata dikatakan memenuhi syarat(laik sehat), jika score minimal Kelompok I = 66 % Kelompok II = 75 % Kelompok III = 66 %
1.	Lingkungan
2.	Papan nama
3.	Karyawan
	JUMLAH
II.	Persyaratan Sanitasi
4.	Air bersih
5.	Toilet umum
6.	Pembuangan limbah
7.	Pembuangan sampah
	JUMLAH
III.	Lain-lain
8.	Sarana Penyuluhan
9.	Sarana/fasilitas kesehatan
10.	Alat Pemadam Kebakaran
	JUMLAH

C. DISKRIPSI MASALAH

TEMUAN

BATASAN/SYARAT-SYARAT

D. SARAN

IV. KESANGGUPAN

Dalam kurun waktu ....... hari/bulan terhitung dari tanggal pemeriksaan, sanggup memenuhi saran tersebut.

Penanggung jawab/Pengelola Obyek Wisata

.......................................................

Sleman,.....................................

Pemeriksa

...........................................................

PERSYARATAN DAN KRITERIA ADA MASALAH ( AM ) DAN TIDAK ADA MASALAH ( TAM )

OBYEK WISATA

AM = Jika salah satu persyaratan / batasan tidak terpenuhi

TAM = Jika semua persyaratan / batasan terpenuhi

NO	ITEM	PERSYARATAN/BATASAN
I	Persyaratan Bangunan Umum
1.	Lingkungan	1. Bersih 2. Tidak ada genangan air
2.	Papan nama	1. Ada papan nama Obyek Wiasata
3.	Karyawan	1. Ada karyawan dengan identitas jelas
II.	Persyaratan Sanitasi
4.	Air bersih	1. Memenuhi persyaratan fisik 2. Tersedia kran umum tiap radius 20m 1 kran umum
5.	Toilet umum	1. Bersih terpelihara 2. Jumlah : - 80 pengunjung wanita 1 jamban - 100 pengunjung pria 1 jamban 3. Terpisah antara pria dan wanita
6.	Pembuangan limbah	1. Ada saluran tertutup 2. Mengalir lancar 3. Ada peresapan
7.	Pembuangan sampah	1. Jumlah : 1 bh setiap radius 20 m 2. Kuat, kedap air, bertutup
III.	Lain-lain
8.	Sarana Penyuluhan	1. Ada tulisan tentang sanitasi/ kebersihan lingkungan 2. Ada pengeras suara
9.	Sarana/fasilitas kesehatan	1. Ada Pos Kesehatan 2. Ada kotak P3K
10.	Alat Pemadam Kebakaran	1.Ada alat pemadam kebakaran 2.Berfungsi dan ada penjelasan cara penggunaan

Lampiran 9

FORMULIR PEMERIKSAAN SANITASI

SARANA PELAYANAN KESEHATAN

A. IDENTITAS SARANA

1. Nama sarana Yankes :..................................................................

2. Alamat /No. Telp. :.................................................................

..................................................................

3. Nama penanggung jawab :..................................................................

4. Jumlah Karyawan :.................................................................

5. Tujuan pemeriksaan :Rutin/Registrasi/Perijinan/Tindak

lanjut/kasus

B. ITEM PEMERIKSAAN

NO	ITEM PEMERIKSAAN	AM	TAM	KETERANGAN
I	Kelompok Utama			AM : Ada masalah TAM : Tidak ada Masalah Perhitungan Score: ( I – M ) X 100 % I I : Jumlah item M : Jumlah ada masalah Kesimpulan pemeriksaan: Sarana Pelayanan Kesehatan dikatakan memenuhi syarat(laik sehat), jika score minimal Kelompok Utama > 80 % Klmpok Penunjang > 60 %
1.	Penyediaan air
2.	Jamban
3.	Pembuangan air limbah
4.	Pembuangan air limbah domestik
5.	Pembuangan sampah medis
6.	Pembuangan sampah domestik
7.	Pencahayaan
8.	Ventilasi
9.	Konstruksi bangunan
10.	Sterilisasi alat
11.	Higiene karyawan
	JUMLAH
II.	Kelompok Penunjang
1.	Pembuangan air hujan
2.	Serangga
3.	Kebisingan
4.	Ruang periksa
5.	Ruang tunggu
6.	Pengaturan barang
7.	Jaminan Kesehatan karyawan
8.	PPPK
9.	Tulisan / Anjuran
10.	Pemadam Kebakaran
	JUMLAH II

C. DISKRIPSI MASALAH

TEMUAN

BATASAN/SYARAT-SYARAT

D. SARAN

IV. KESANGGUPAN

Dalam kurun waktu ....... hari/bulan terhitung dari tanggal pemeriksaan, sanggup memenuhi saran tersebut.

Penanggung jawab/Pengelola Sarana Pelayanan Kesehatan

........................................................

Sleman,.....................................

Pemeriksa

...........................................................

PERSYARATAN DAN KRITERIA ADA MASALAH ( AM ) DAN TIDAK ADA MASALAH ( TAM )

SARANA PELAYANAN KESEHATAN

( BP / RB / BKIA / USAHA SEJENIS DILUAR RS DAN PUSKESMAS )

AM = Jika salah satu persyaratan / batasan tidak terpenuhi

TAM = Jika semua persyaratan / batasan terpenuhi

NO	ITEM	PERSYARATAN/BATASAN
I 1.	KELOMPOK UTAMA Penyediaan Air	1. Tersedia pada setiap ruang kegiatan 2. Kuantitas minimal 100 Lt/tt/hari 3. Memenuhi syarat kualitas fisik, kimia dan bakteriologis
2.	Jamban	1. Jamban untuk pria dan wanita terpisah 2. Ratio jamban dengan jumlah tempat tidur 1 : 15 ( untuk rawat inap ) 3. Tersedia untuk karyawan dan pasien / pengunjung secara terpisah 4. Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur dan ruang perawatan 5. Lubang penghawaan berhubungan langsung dengan udara luar
3.	Pembuangan air limbah medis	1. Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air dan lancar 2. Dilakukan pengolahan melalui instansi pengolahan limbah bagi yang belum memiliki IPAL ada MOU dengan institusi pengolah limbah 3. Terpisah dengan air limbah domestik
4.	Pembuangan air limbah Domestik	1. Saluran tertutup, kedap air dan lancar 2. Menggunakan peresapan 3. Ada bak kontrol
5.	Pembuangan sampah/limbah medis padat	1. Dibakar dengan incenerator ( suhu > 1000° C ) bagi yang belum punya insinerator dibuktikan MOU dengan Institusi pengolah sampah/limbah medis padat 2. Tempat penampungan sementara harus kuat, tahan karat diberi warna dan symbol sesuai jenis sampahnya ( Infeksius, Citotoksis, dan farmasi )
6.	Pembuangan sampah /limbah domestik	1.Tempat sampah kuat, tahan karat, kedap air ada penutup. 2. Tersedia setiap radius 20 meter 3. Selalu dikosongkan setiap hari
7.	Pencahayaan	1. Disetiap ruang perawatan pencahayaan 100 – 200 Lux, setara dengan = dapat membaca dengan jelas ” KORAN ” disudut tergelap
8.	Ventilasi	1. untuk ventilasi alam = lubang ventilasi minimal 15 % X luas lantai 2. Untuk ventilasi mekanis = tersedia fan dan atau AC
9.	Kontruksi bangunan	1. Lantai = kuat/utuh, bersih, kedap air, rata dan tidak licin 2. Dinding = Rata, bersih, warna terang, pertemuan dengan lantai ” CONUS ” 3. Atap = Tidak bocor, kuat 4. Langit-langit = Tinggi min. 2,5 M dari lantai, kuat, warna terang 5. Pintu = Kuat, dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 6. Pagar = Ada pagar, kuat aman 7. Halaman / tempat parkir = Bersih, tidak becek 8. Jaringan instansi listrik = Aman, terlindung
10.	Sterilisasi alat dan perlengkapan medis	1. Tersedia ruang sterilisasi 2. Semua alat dan perlengkapan medis selalu di sterilisasi
11.	Hygiene Karyawan	1. Sehat ( surat keterangan sehat ) 2. Memakai pakaian kerja
II.	KELOMPOK PENUNJANG
1.	Pembuangan air hujan	1. Kedap air 2. Lancar/ tidak ada genangan
2.	Serangga	1. Tidak ada serangga ( kecoa ) dan tikus, ruang periksa dan perawatan 2. Ada pestcont
3.	Kebisingan	1. Kebisingan ruang perawatan < 45 dB
4.	Ruang periksa	1. Tersedia washtafel 2. Luas minimal 3 X 3 M 2 3. Bebas serangga dan tikus
5.	Ruang tunggu	1. Tersedia tempat duduk 2. Tersedia tempat sampah yang mudah dilihat dan terjangkau 3. Nyaman ( suhu 26° C – 28° C dan kelembaban 40 % - 60 % )
6.	Pengaturan barang	1. Tersedia gudang 2. Barang-barang tertata rapi
7.	Jaminan kesehatan karyawan	1. Ada jaminan kesehatan ( Askes, Jamkesos dll )
8.	PPPK	1. Ada kotak PPPK 2. Kotak berisi obat-obatan tidak daluarso
9.	Tulisan / Anjuran	1. Ada tulisan anjuran disetiap tempat strategis. Contoh tulisan : - Dilarang merokok - Buang sampah ditempatnya - Jagalah kebersihan dll
10.	Pemadam kebakaran	1.Tersedia alat pemadam kebakaran setiap radius 20 M

Lampiran 10

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN PANTI PIJAT

A. IDENTITAS SARANA

1. Nama Panti Pijat :..................................................................

2. Alamat /No. Telp. :.................................................................

..................................................................

3. Nama penanggung jawab :..................................................................

4. Jumlah Karyawan :.................................................................

5. Tujuan pemeriksaan :Rutin/Registrasi/Perijinan/Tindak

lanjut/kasus

B. ITEM PEMERIKSAAN

NO	ITEM PEMERIKSAAN	AM	TAM	KETERANGAN
I	Persyaratan Bangunan			AM : Ada masalah TAM : Tidak ada Masalah Perhitungan Score: ( I – M ) X 100 % I I : Jumlah item M : Jumlah ada masalah Kesimpulan pemeriksaan: Panti Pijat dikatakan memenuhi syarat(laik sehat), jika score minimal Kelompok I = 65 % Kelompok II = 75 % Kelompok III = 50 % Kelompok IV = 50 % Kelompok V = 50 %
1.	Lokasi
2.	Lingkungan / Halaman
3.	lantai
4.	Dinding
5.	Atap
6.	Langit-langit
7.	Pintu
8.	Pencahayaan
9.	Ventilasi
10.	Ruang Pijat
11.	Pintu Ruang Pijat
	JUMLAH I
II.	Persyaratan Sanitasi
12.	Penyediaan air bersih
13.	Pembuangan air limbah
14.	Toilet
15.	Tempat Pembuangan sampah
	JUMLAH II
III.	Persyaratan Alat dan bahan
16.	Kain sprei / ala pijat
17.	Bahan ramuan pijat
	JUMLAH III
IV.	Persyaratan Karyawan
18.	Kesehatan karyawan
19.	Pakaian karyawan
	JUMLAH IV
V.	Persyaratan lain-lain
20.	Kotak PPPK
21.	Alat pemadam kebakaran
	JUMLAH V

C. DISKRIPSI MASALAH

TEMUAN

BATASAN/SYARAT-SYARAT

D. SARAN

IV. KESANGGUPAN

Dalam kurun waktu ....... hari/bulan terhitung dari tanggal pemeriksaan, sanggup memenuhi saran tersebut.

Penanggung jawab/Pengelola Panti Pijat

........................................................

Sleman,.....................................

Pemeriksa

...........................................................

PERSYARATAN DAN KRITERIA ADA MASALAH ( AM ) DAN TIDAK ADA MASALAH ( TAM )

PANTI PIJAT

AM = Jika salah satu persyaratan / batasan tidak terpenuhi

TAM = Jika semua persyaratan / batasan terpenuhi

NO	ITEM	PERSYARATAN/BATASAN
I	Persyaratan Bangunan
1.	Lokasi	1. Jauh dari sumber pencemar 2. Tidak terletak didaerah banjir
2.	Lingkungan / Halaman	1. Bersih 2. Tidak ada genangan air
3.	Lantai	1. Bersih 2. Kuat, kedap air, rata 3. Tidak licin
4.	Dinding	1. Bersih 2. Kuat, kedap air, rata 3. Warna terang
5.	Atap	1. Kuat, tidak bocor 2. Tidak ada genangan air
6.	Langit-langit	1. Tinggi minimal dari lantai 2,5 m 2. Kuat 3. Warna terang
7.	Pintu	1. Kuat 2.Dapat mencegah masuknya serangga dan binatang lain
8.	Pencahayaan	1. Minimal 100 lux ( dapat membaca koran disudut tergelap )
9.	Ventilasi	1. Ada peralatan untuk mengatur sirkulasi udara 2. Nyaman ( suhu 24° C- 27° C, kelembaban 60-80 % )
10.	Ruang Pijat	1. Bersih 2. Tidak pengap 3. Luas minimal 6 m2
11.	Pintu Ruang Pijat	1. Dapat terbuka/tertutup dengan mudah 2. Jarak daun pintu terbawah dengan lantai minimal 30 cm
II.	Persyaratan Sanitasi
12.	Penyediaan air bersih	1. Memenuhi syarat fisik 2. Jumlah cukup
13.	Pembuangan air limbah	1. Mengalir lancar 2. Tertutup dilengkapi peresapan
14.	Toilet	1. Bersih tidak berbau 2. Lantai kedap air, miring kearah saluran pembuangan 3. Terpisah pria dan wanita
15.	Tempat Pembuangan sampah	1. Jumlah cukup ( tidak ada sampah berserakan krn tidak tertampung ) 2. Bahan kedap air kuat tertutup
III.	Persyaratan Alat kerja dan bahan
16.	Kain sprei / alas pijat	1. Bersih 2. Selalu diganti tiap ganti pasien
17.	Bahan ramuan pijat	1. Berasal dari sumber yang dipercaya ( ada label terdaftar )
IV.	Persyaratan Karyawan
18.	Kesehatan karyawan	1. Juru pijat dalam keadaan sehat 2. Tidak berpenyakit kulit/ pernafasan 3. Kuku pendek
19.	Pakaian karyawan	1. Pakaian kerja sopan
V.	Persyaratan lain-lain
20.	Kotak PPPK	1. Ada kotak P3K isi obat-obatan layak pakai
21.	Alat pemadam kebakaran	1. Ada alat pemadam kebakaran 2. Mudah dijangkau 3. Ada petunjuk cara penggunaan

Lampiran 11

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT IBADAH ( MASJID, GEREJA, KELENTENG, WIHARA DAN SEJENISNYA )

A. IDENTITAS SARANA

1. Nama Tempat Ibadah :..................................................................

2. Alamat /No. Telp. :.................................................................

..................................................................

3. Nama penanggung jawab :..................................................................

4. Jumlah Karyawan :.................................................................

5. Tujuan pemeriksaan :Rutin/Registrasi/Perijinan/Tindak

lanjut/kasus

B. ITEM PEMERIKSAAN

NO	ITEM PEMERIKSAAN	AM	TAM	KETERANGAN
I	Persyaratan Bangunan Umum			AM : Ada masalah TAM : Tidak ada Masalah Perhitungan Score: ( I – M ) X 100 % I I : Jumlah item M : Jumlah ada masalah Kesimpulan pemeriksaan: Tempat ibadah dikatakan memenuhi syarat(laik sehat), jika score minimal Kelompok I = 60 % Kelompok II = 75 %
1.	Lokasi
2.	Lingkungan/halaman
3.	Lantai
4.	Dinding
5.	Atap
6.	Langit-langit
7.	Pagar
8.	Pencahayaan
9.	Ventilasi
10.	Alas sholat ( Tikar, karpet dll )
	JUMLAH I
II.	Persyaratan Sanitasi
11.	Air bersih
12.	Pembuangan air limbah
13.	Tempat sampah
14.	Jamban dan Urinoir
	JUMLAH II

C. DISKRIPSI MASALAH

TEMUAN

BATASAN/SYARAT-SYARAT

D. SARAN

IV. KESANGGUPAN

Dalam kurun waktu ....... hari/bulan terhitung dari tanggal pemeriksaan, sanggup memenuhi saran tersebut.

Penanggung jawab/Pengelola Tempat Ibadah

........................................................

Sleman,.....................................

Pemeriksa

...........................................................

PERSYARATAN DAN KRITERIA ADA MASALAH ( AM ) DAN TIDAK ADA MASALAH ( TAM )

TEMPAT IBADAH

AM = Jika salah satu persyaratan / batasan tidak terpenuhi

TAM = Jika semua persyaratan / batasan terpenuhi

NO	ITEM	PERSYARATAN/BATASAN
I	Persyaratan Bangunan Umum
1.	Lokasi	1. Tidak terletak didaerah banjir
2.	Lingkungan/halaman	1. Bersih 2. Tidak ada genangan air
3.	Lantai	1. Bersih 2. Kuat, kedap air, rata
4.	Dinding	1. Bersih 2. Tidak lembab 3. Warna terang
5.	Atap	1. Kuat/tidak bocor 2. Tidak ada genangan air
6.	Langit-langit	1. Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 2. Kuat warna terang
7.	Pagar	1. Kuat 2. Terpelihara
8.	Pencahayaan	1. Cukup terang ( 100 lux ) atau dapat membaca koran disudut tergelap
9.	Ventilasi	1. Ada pengatur sirkulasi udara 2. Nyaman ( suhu 24° C- 27° C, kelembaban 60-80 % )
10.	Alas sholat ( Tikar, karpet dll )	1. Bersih tidak lembab 2. Dibersihkan/dijemur periodik
II.	Persyaratan Sanitasi
11.	Air bersih	1. Jumlah cukup 2. Memenuhi syarat fisik
12.	Pembuangan air limbah	1. Mengalir lancar 2. Saluran tertutup
13.	Tempat sampah	1. Jumlah cukup/ tidak ada sampah tercecer karena tidak muat 2. Bahan kuat, kedap air, tertutup
14.	Jamban dan Urinoir	1. Bersih tidak berbau 2. Lantai kedap air miring kearah saluran pembuangan 3. Terpisah pria dan wanita

Lampiran 12

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN RESTORAN/RUMAH MAKAN

A. IDENTITAS SARANA

1. Nama Tempat Restoran :..................................................................

2. Alamat /No. Telp. :.................................................................

..................................................................

3. Nama penanggung jawab :..................................................................

4. Jumlah Karyawan :.................................................................

5. Tujuan pemeriksaan :Rutin/Registrasi/Perijinan/Tindak

lanjut/kasus

B. ITEM PEMERIKSAAN

NO	ITEM PEMERIKSAAN	AM	TAM	KETERANGAN
I	KELOMPOK UTAMA			AM : Ada masalah TAM : Tidak ada Masalah Perhitungan Score: ( I – M ) X 100 % I I : Jumlah item M : Jumlah ada masalah Kesimpulan pemeriksaan: Restoran dikatakan memenuhi syarat(laik sehat), jika score minimal Kelompok I > 80 % Kelompok II > 60 %
1.	Penyediaan air
2.	Jamban
3.	Pembuangan air limbah
4.	Pembuangan sampah
5.	Pencahayaan
6.	Serangga dan binatang lain
7.	Konstruksi bangunan
8.	Higiene karyawan
9.	Proteksi makanan
10.	Penanganan makanan
11.	Alat perlengkapan makanan
12.	Tempat cuci tangan
	JUMLAH I
II.	KELOMPOK PENUNJANG
13.	Pembuangan air hujan
14.	Ventilasi
15.	Kebisingan
16.	Tata ruang
17.	Pengaturan barang
18.	PPPK
19.	Jaminan kesehatan karyawan
20.	Peturasan / Urinoir
21.	Pemadam kebakaran
22.	Kamar ganti pakaian ( Locker )
	JUMLAH II

C. DISKRIPSI MASALAH

TEMUAN

BATASAN/SYARAT-SYARAT

D. SARAN

E. KESANGGUPAN

Dalam kurun waktu ....... hari/bulan terhitung dari tanggal pemeriksaan, sanggup memenuhi saran tersebut.

Penanggung jawab/Pengelola Restoran/Rumah Makan

........................................................

Sleman,.....................................

Pemeriksa

...........................................................

PERSYARATAN DAN KRITERIA ADA MASALAH ( AM ) DAN TIDAK ADA MASALAH ( TAM )

RESTAURAN/RUMAH MAKAN

AM = Jika salah satu persyaratan / batasan tidak terpenuhi

TAM = Jika semua persyaratan / batasan terpenuhi

NO	ITEM	PERSYARATAN/BATASAN
I	KELOMPOK UTAMA
1.	Penyediaan air	1. Jumlah cukup/ Disetiap kran outlet air mengalir lancar 2. Memenuhi syarat fisik 3. Diperiksa kualitas (rutin 6 bl 1X )
2.	Jamban/WC	1. Bersih tidak berbau 2. Lantai kedap air miring kearah saluran pembuangan 3. Terpisah pria dan wanita
3.	Pembuangan air limbah	1. Air limbah mengalir dengan lancar 2. Terdapat grease trap 3. Saluran kedap air 4. Saluran tertutup
4.	Pembuangan Sampah	1. Tempat sampah jumlah cukup/ tidak ada sampah tercecer karena tidak muat 2. Bahan kuat, kedap air, tertutup 3. Dikosongkan setiap hari. 4. Ada alat dan petugas/karyawan kebersihan
5.	Pencahayaan	1. Tersebar merata di setiap ruangan 2. Intensitas cahaya 10 Fc atau dapat membaca koran 3. Tidak menyilaukan
6.	Serangga dan binatang lain	1. Tidak ada lalat dan kecoa ditempat makanan siap saji 2. Tidak ada binatang berkeliaran di dapur dan diruang makan 3. Ada alat pembasmi dan pencegah serangga dan binatang lain
7.	Konstruksi bangunan	1. Lantai, dinding dan atap = kuat, tidak lembab 2. Terpisah dengan tempat tinggal dan tempat tidur
8.	Hygiene karyawan	1. Memakai pakaian kerja ( tutup kepala & celemek / bagian dapur ) 2. Kuku pendek dan bersih 3. Tidak berpenyakit kulit atau sejenisnya
9.	Proteksi makanan	1. Makanan siap saji terlindung dari debu dan serangga ( tertutup ) 2. Bahan makanan dicuci dengan air mengalir
10.	Penanganan makanan	1. Makanan diolah tanpa bahan tambahan makanan yang dilarang 2. Perlengkapan pengolahan makanan tidak dari bahan logam yang mudah larut 3. Penirisan makanan yang digoreng tidak diberi alas kertas bertinta ( koran bekas dsb.)
11.	Alat perlengkapan makanan	1. Dicuci setelah dan sebelum dipergunakan ( selalu dalam keadaan bersih ) 2. Tahan karat (Stainlless) dan tidak mengandung bahan kimia beracun 3. Utuh, tidak retak/gompel
12.	Tempat cuci tangan	1. Ada tempat cuci tangan pengunjung dilengkapi sabun dan lap bersih 2. Tersedia air yang mengalir
II.	KELOMPOK PENUNJANG
13	Pembuangan air hujan	1. Tidak ada genangan sisa air hujan 2. Disalurkan atau dimasukkan ke Resapan Air Hujan
14	Ventilasi	1. Ada dan berfungsi baik 2. Menghilangkan bau tak enak 3. Cukup menjamin rasa nyaman
15	Kebisingan	1. Maksimal 65 dB atau tidak gaduh 2. Berbicara pelan masih bisa mendengar
16	Tata ruang	1. Terdiri dari dapur dan ruang makan 2. Ada toilet / jamban 3. Ada ruang/gudang penyimpanan bahan makanan 4. Ada ruang karyawan 5. Ada ruang administrasi 6. Ada gudang peralatan
17	Pengaturan barang	1. Bahan makanan terpisah dengan makanan siap saji 2. Bahan non makanan terpisah dengan makanan 3. Ada pengelompokan perjenis makanan 4. Bahan makanan tidak langsung bersentuhan dengan lantai atau dinding
18	PPPK	1. Ada kotak P3K 2. Berisi obat-obatan sederhana dan tidak rusak/daluarso
19	Jaminan Kesehatan Karyawan	1. Cek-up kesehatan rutin ( 6 bl 1x ) 2. 50% karyawan punya Jaminan kesehatan/Jamkesos atau sejenisnya
20	Peturasan/Urinoir	1. Tersedia urinoir 1 bh/40 kursi ( pengunjung ) 2. Terpisah urinoir pria dan wanita 3. Tersedia untuk karyawan dan pengunjung
21	Pemadam kebakaran	1.Tersedia alat pemadam kebakaran masih layak pakai terletak ditempat yang mudah dijangkau 2.Jumlah = 1 buah/200m
22	Kamar ganti pakaian ( Locker )	1. Tersedia locker karyawan dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan dan mempunyai tutup rapat 2. Jumlahnya cukup ( sebanding dengan jumlah karyawan ) 3. Letak locker dalam ruang tersendiri 4. Locker untuk karyawan pria terpisah dengan wanita

Lampiran 13

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

JASA BOGA / CATERING

A. IDENTITAS SARANA

1. Nama Tempat Catering :..................................................................

2. Alamat /No. Telp. :.................................................................

..................................................................

3. Nama penanggung jawab :..................................................................

4. Jumlah Karyawan :.................................................................

5. Tujuan pemeriksaan :Rutin/Registrasi/Perijinan/Tindak

lanjut/kasus

B. ITEM PEMERIKSAAN

NO	ITEM PEMERIKSAAN	AM	TAM	KETERANGAN
I	KELOMPOK UTAMA			AM : Ada masalah TAM : Tidak ada Masalah Perhitungan Score: ( I – M ) X 100 % I I : Jumlah item M : Jumlah ada masalah Kesimpulan pemeriksaan: Catering dikatakan memenuhi syarat(laik sehat), jika score minimal Kelompok I > 80 % Kelompok II > 60 %
1.	Penyediaan air
2.	Jamban/WC
3.	Pembuangan air limbah
4.	Pembuangan sampah
5.	Pencahayaan
6.	Serangga dan binatang lain
7.	Konstruksi bangunan
8.	Hygiene karyawan
9.	Proteksi makanan
10.	Penanganan makanan
11.	Alat perlengkapan makanan
12.	Tempat cuci tangan
13.	Transportasi/Alat angkut
	JUMLAH I
II.	KELOMPOK PENUNJANG
14.	Pembuangan air hujan
15.	Ventilasi
16.	Kebisingan
17.	Tata ruang
18.	Pengaturan barang
19.	PPPK
20.	Jaminan kesehatan karyawan
21.	Peturasan/urinoir
22.	Pemadam kebakaran
23.	Kamar ganti pakaian
	JUMLAH II

C. DISKRIPSI MASALAH

TEMUAN

BATASAN/SYARAT-SYARAT

D. SARAN

E. KESANGGUPAN

Dalam kurun waktu ....... hari/bulan terhitung dari tanggal pemeriksaan, sanggup memenuhi saran tersebut.

Penanggung jawab/Pengelola

Jasa Boga/Catering

........................................................

Sleman,.....................................

Pemeriksa

...........................................................

PERSYARATAN DAN KRITERIA ADA MASALAH ( AM ) DAN TIDAK ADA MASALAH ( TAM )

JASA BOGA / CATERING

AM = Jika salah satu persyaratan / batasan tidak terpenuhi

TAM = Jika semua persyaratan / batasan terpenuhi

NO	ITEM	PERSYARATAN/BATASAN
I	KELOMPOK UTAMA
1.	Penyediaan air	1. Jumlah cukup/ Disetiap kran outlet air mengalir lancar 2. Memenuhi syarat fisik 3. Diperiksa kualitas (rutin 6 bl 1X )
2.	Jamban/WC	1.Bersih tidak berbau 2.Lantai kedap air miring kearah saluran pembuangan 3.Terpisah pria dan wanita
3.	Pembuangan air limbah	1. Air limbah mengalir dengan lancar 2. Terdapat grease trap 3. Saluran kedap air 4. Saluran tertutup
4.	Pembuangan Sampah	1. Tempat sampah jumlah cukup/ tidak ada sampah tercecer karena tidak muat 2. Bahan kuat, kedap air, tertutup 3. Dikosongkan setiap hari. 4. Ada alat dan petugas/karyawan kebersihan
5.	Pencahayaan	1. Tersebar merata di setiap ruangan 2. Intensitas cahaya 10 Fc atau dapat membaca koran 3. Tidak menyilaukan
6.	Serangga dan binatang lain	1. Tidak ada lalat dan kecoa ditempat makanan siap saji 2. Tidak ada binatang berkeliaran di dapur dan diruang makan 3. Ada alat pembasmi dan pencegah serangga dan binatang lain
7.	Konstruksi bangunan	1. Lantai, dinding dan atap = kuat, tidak lembab 2. Terpisah dengan tempat tinggal dan tempat tidur
8.	Hygiene karyawan	1. Memakai pakaian kerja ( tutup kepala & celemek / bagian dapur ) 2. Kuku pendek dan bersih 3. Tidak berpenyakit kulit atau sejenisnya
9.	Proteksi makanan	1. Makanan siap saji terlindung dari debu dan serangga ( tertutup ) 2. Bahan makanan dicuci dengan air mengalir
10.	Penanganan makanan	1. Makanan diolah tanpa bahan tambahan makanan yang dilarang 2. Perlengkapan pengolahan makanan tidak dari bahan logam yang mudah larut 3. Penirisan makanan yang digoreng tidak diberi alas kertas bertinta ( koran bekas dsb.)
11.	Alat perlengkapan makanan	1. Dicuci setelah dan sebelum dipergunakan ( selalu dalam keadaan bersih ) 2. Tahan karat (Stainlless) dan tidak mengandung bahan kimia beracun 3. Utuh, tidak retak/gompel
12.	Tempat cuci tangan	1. Ada tempat cuci tangan pengunjung dilengkapi sabun dan lap bersih 2. Tersedia air yang mengalir
13.	Transportasi/Alat angkut	1. Tersedia mobil tertutup ( Box ) atau alat angkut sejenis kusus untuk mengangkut makanan jadi 2. Mobil box/alat angkut dalam keadaan layak jalan 3. Mobil box/alat angkut dalam keadaan bersih
II.	KELOMPOK PENUNJANG
14	Pembuangan air hujan	1. Tidak ada genangan sisa air hujan 2. Disalurkan atau dimasukkan ke Resapan Air Hujan
15	Ventilasi	1. Ada dan berfungsi baik 2. Menghilangkan bau tak enak 3. Cukup menjamin rasa nyaman
16	Kebisingan	1. Maksimal 65 dB atau tidak gaduh 2. Berbicara pelan masih bisa mendengar
17	Tata ruang	1. Terdiri dari dapur dan ruang makan 2. Ada toilet / jamban 3. Ada ruang/gudang penyimpanan bahan makanan 4. Ada ruang karyawan 5. Ada ruang administrasi 6. Ada gudang peralatan
18	Pengaturan barang	1. Bahan makanan terpisah dengan makanan siap saji 2. Bahan non makanan terpisah dengan makanan 3. Ada pengelompokan perjenis makanan 4. Bahan makanan tidak langsung bersentuhan dengan lantai atau dinding
19	PPPK	1. Ada kotak P3K 2. Berisi obat-obatan sederhana dan tidak rusak/daluarso
20	Jaminan Kesehatan Karyawan	1. Cek-up kesehatan rutin ( 6 bl 1x ) 2. 50% karyawan punya Jaminan kesehatan/Jamkesos atau sejenisnya
21	Peturasan/Urinoir	1. Tersedia urinoir 1 bh/40 kursi ( pengunjung ) 2. Terpisah urinoir pria dan wanita 3. Tersedia untuk karyawan dan pengunjung
22	Pemadam kebakaran	1.Tersedia alat pemadam kebakaran masih layak pakai terletak ditempat yang mudah dijangkau 2.Jumlah = 1 buah/200m
23	Kamar ganti pakaian ( Locker )	1. Tersedia locker karyawan dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan dan mempunyai tutup rapat 2. Jumlahnya cukup ( sebanding dengan jumlah karyawan ) 3. Letak locker dalam ruang tersendiri 4. Locker untuk karyawan pria terpisah dengan wanita

Lampiran 14

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA

( PP-IRT )

1. Nama/Merek Dagang PP-IRT :..................................................................

2. Jenis Produk : ................................................................

................................................................

3. Alamat /No. Telp. :.................................................................

..................................................................

4. Nama penanggung jawab :..................................................................

5. Jumlah Karyawan :.................................................................

6. Tujuan pemeriksaan :Rutin/Registrasi/Perijinan/Tindak

lanjut/kasus

B. ITEM PEMERIKSAAN

NO	ITEM PEMERIKSAAN	B	C	K	KETERANGAN
A	Lingkungan Produksi				B : Baik, Score 3 C : Cukup, Score 2 K : Kurang, Score 1 Angka score di isikan pada kolom yang sesuai kriteria masing-masing item Perhitungan Nilai Group: Jumlah Score Nilai Group = ---------------- ( A s/d M ) Jumlah item Dibelakang koma < 5 dibulatkan kebawah, >5 dibulatkan keatas Kesimpulan : P-IRT dikatakan laik sehat (MS) jika Nilai total Group = BAIK atau CUKUP BAIK = Jika 4 Grup Utama ( DFGH ) semuanya mendapat nilai BAIK dan Grup lainnya maksimal 2 yang mendapat nilai KURANG CUKUP= Jika 4 Grup utama ( DFGH ) mendapat nilai BAIK atau CUKUP dan Grup lainnya maksimal 4 yang mendapat nilai KURANG KURANG= Jika tidak memenuhi criteria CUKUP
1.	Semak
2.	Tempat sampah
3.	Sampah
4.	Selokan
	Nilai Group A =...........
B.	Bangunan dan fasilitas
1.	Konstruksi lantai
2.	Kebersihan lantai
3.	Kontruksi dinding
4.	Kebersihan dinding
5.	Kontruksi langit-langit
6.	Kebersihan langit-langit
7.	Kontruksi pintu, jendela dan lubang angin
8.	Kebersihan pintu, jendela dan lubang angin
9.	Penerangan
10.	PPPK
11.	Tempat penyimpanan bahan dan produk pangan
12.	Tempat penyimpanan bahan bukan pangan
	Nilai Group B =..........
C	Peralatan Produksi
1.	Kontruksi
2.	Tata letak
3.	Kebersihan
	Nilai Group C =............
D.	Suplai Air
1.	Sumber air
2.	Penggunaan air
3.	Air yang kontak langsung dengan pangan
	Nilai Group D =............
E.	Fasilitas dan Kegiatan Higiene dan Sanitasi
1.	Ketersedian alat
2.	Tempat cuci tangan
3.	Jamban/Toilet
4.	Penanggung jawab
5.	Penggunaan deterjen dan desinfektan
	Nilai Group E.=.........
F.	Pengendalian Hama
1.	Hewan peliharaan
2.	Pencegahan masuknya hama
3.	Pemberantasan hama
	Nilai Group F =.......
G.	Kesehatan dan Higiene Karyawan
1.	Pemeriksaan kesehatan
2.	Kesehatan Karyawan
3.	Kebersihan badan
4.	Kebersihan pakaian / perlengkapan kerja
5.	Kebersihan tangan
6.	Perawatan luka
7.	Perilaku karyawan
8.	Perhiasan dan asesoris lainnya
	Nilai Group G =.........
H.	Pengendalian Proses
1.	Penetapan persyaratan bahan baku
2.	Penetapan komposisi dan formulasi bahan
3.	Penetapan cara produksi yang baik
4.	Penetapan persyaratan kemasan
5.	Penetapan tanggal kadaluarsa dan kode produksi
	Nilai Group H =..........
I.	Label Pangan
1.	Persyaratan label
	Nilai Group I =.........
J.	Penyimpanan
1.	Penyimpanan bahan dan produk
2.	Tata cara penyimpanan
3.	Penyimpanan bahan berbahaya
4.	Penyimpanan label dan kemasan
5.	Penyimpanan peralatan
	Nilai Group J =............
K.	Manajemen Pengawasan
1.	Penanggung jawab
2.	Pengawasan
	Nilai Group K =............
L.	Pencatatan dan dokumen
1.	Pencatatan dan dokumentasi
2.	Penyimpanan catatan dan dokumentasi
	Nilai Group L. =.............
M.	Pelatihan karyawan
1.	Pengetahuan karyawan
	Nilai Group M =...............

C. DISKRIPSI MASALAH

TEMUAN

BATASAN/SYARAT-SYARAT

D. SARAN

IV. KESANGGUPAN

Dalam kurun waktu ....... hari/bulan terhitung dari tanggal pemeriksaan, sanggup memenuhi saran tersebut.

Penanggung jawab/Pengelola Tempat Ibadah

........................................................

Sleman,.....................................

Pemeriksa

...........................................................

PERSYARATAN DAN KRITERIA

PEMERIKSAAN SARANA PRODUKSI IRTP

NO	ITEM	PERSYARATAN/BATASAN
A	Lingkungan Produksi
1.	Semak	B. Bebas dari semak belukar /rumput liar di dalam maupun di luar halaman C. Bebas dari semak belukar/rumput liar di dalam halaman K. Terlihat semak belukar/rumput liar di dalam maupun di luar halaman
2.	Tempat sampah	B. Jumlah cukup dan selalu tertutup C. Jumlah cukup tetapi sebagian terbuka K. Jumlah kurang
3.	Sampah	B. Bebas dari sampah di dalam maupun di luar sarana produksi C. Bebas dari sampah di dalam sarana produksi K. Terlihat sampah di dalam maupun di luar sarana produksi
4.	Selokan	B. Ada selokan dan berfungsi dengan baik C. Ada selokan dan tidak berfungsi dengan baik K. Tidak ada selokan
B.	Bangunan dan fasilitas
1.	Konstruksi lantai	B. Kedap air, rata, halus tetapi tidak licin, kuat, dibuat miring sehingga mudah dibersihkan C. Tidak seluruhnya seperti ( B ) tetapi mudah dibersihkan K. Tidak sesuai persyaratan dan sulit dibersihkan
2.	Kebersihan lantai	B. Lantai selalu dalam keadaan bersih C. Lantai dalam keadaan kurang bersih K. Lantai dalam keadaa kotor
3.	Kontruksi dinding	B. Kedap air, rata, halus, berwarna terang, tahan lama, tidak mudah mengelupas, dan kuat sehingga mudah dibersihkan C. Tidak seluruhnya seperti ( B ) tetapi mudah dibersihkan K. Tidak sesuai persyaratan dan sulit dibersihkan
4.	Kebersihan dinding	B. Dinding selalu dalam keadaan bersih C. Dinding dalam keadaan kurang bersih K. Dinding dalam keadaan kotor
5.	Kontruksi langit-langit	B. Terbuat dari bahan tahan lama, tidak bocor, tidak berlubang-lubang dan tidak mudah mengelupas sehingga mudah dibersihkan C. Tidak seluruhnya seperti ( B ) tetapi mudah dibersihkan K. Tidak sesuai persyaratan dan sulit dibersihkan
6.	Kebersihan langit-langit	B. Langit-langit selalu dalam keadaan bersih C. Langit-langit dalam keadaan kurang besih K. Langit-langit dalam keaadaan kotor
7.	Kontruksi pintu, jendela dan lubang angin	B. Dibuat dari bahan tahan lama, tidak mudah pecah, rata halus, berwarna terang, dapat dibuka tutup dengan baik, dilengkapi kasa yang dapat dilepas sehingga mudah dibersihkan C. Tidak seluruhnya seperti ( B ) tetapi mudah dibersihkan K. Tidak sesuai persyaratan dan sulit dibersihkan
8.	Kebersihan pintu, jendela dan lubang angin	B. Pintu, jendela, dan lubang angin selalu dalam keadaan bersih C. Pintu, jendela, dan lubang angin selalu dalam keadaan kurang bersih K. Pintu, jendela, dan lubang angin dalam keadaan kotor
9.	Penerangan	B. Ruang produksi cukup terang K. Ruang produksi kurang terang Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
10.	PPPK	B. Ada perlengkapan P3K yang memadai C. Ada perlengkapan P3K yang tidak memadai K. Tidak ada perlengkapan P3K
11.	Tempat penyimpanan bahan dan produk pangan	B. Tempat penyimpanan bahan pangan dengan produk akhir terpisah dan selalu dalam keadaan bersih C. Tersedia tempat penyimpanan seperti ( B ) tetapi tidak teratur dan kurang bersih K. Tempat penyimpanan tidak terpisah
12.	Tempat penyimpanan bahan bukan pangan	B. Tempat penyimpanan bahan bukan pangan terpisah dengan bahan pangan dan produk akhir serta selalu dalam keadaan bersih K. Tidak ada tempat penyimpanan terpisah untuk bahan baku pangan Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
C	Peralatan Produksi
1.	Kontruksi	B. Terbuat dari bahan yang kuat, tidak berkarat, mudah dibongkar pasang sehingga mudah dibersihkan K. Peralatan kotor, bocor, serta permukaan yang kontak langsung dengan pangan bercelah, mengelupas dan menyerap air Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
2.	Tata letak	B. Diletakkan sesuai urutan proses produksi C. Diletakkan kurang sesuai urutan proses produksi K. Diletakkan tidak sesuai urutan proses produksi
3.	Kebersihan	B. Semua peralatan produksi berfungsi dengan baik dan selalu dalam keadaan bersih C. Sebagian peralatan produksi dalam keadaan kurang bersih K. Peralatan produksi dalam keadaan kotor
D.	Suplai Air
1.	Sumber air	B. Air berasal dari sumber yang bersih dan dalam jumlah yang cukup K. Air berasal dari sumber yang kotor Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
2.	Penggunaan air	B. Air untuk pengolahan pangan dan untuk keperluan lain memenuhi persyaratan air bersih K. Air untuk pengolahan pangan dan untuk keperluan lain tidak memenuhi persyaratan air bersih Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
3.	Air yang kontak langsung dengan pangan	B. Memenuhi persyaratan air minum K. Tidak memenuhi persyaratan air minum Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
E.	Fasilitas dan Kegiatan Higiene dan Sanitasi
1.	Ketersedian alat	B. Tersedia alat cuci/pembersih dan selalu dalam keadaan bersih K. Tersedia alat cuci/pembersih dalam keadaan kotor Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
2.	Tempat cuci tangan	B. Ada tempat cuci tangan lengkap dengan sabun dan lap bersih C. Ada tempat cuci tangan tetapi tidak dilengkapi sabun dan lap bersih K. Tempat cuci tangan kotor dan atau tidak ada tempat cuci tangan
3.	Jamban/Toilet	B. Jumlahnya cukup, pintu selalu tertutup dan dalam keadaan bersih C. Jumlahnya cukup, pintu terbuka langsung ke ruang produksi K. Jumlahnya kurang dan kotor
4.	Penanggung jawab	B. Ada penanggung jawab kegiatan dan pengawasan dilakukan secara rutin C. Ada penanggung jawab kegiatan tetapi pengawasan tidak dilakukan secara rutin K. Tidak ditunjuk penanggung jawab kegiatan
5.	Penggunaan deterjen dan desinfektan	B. Sesuai dengan petunjuk yang dianjurkan K. Tidak sesuai dengan petunjuk yang dianjurkan Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
F.	Pengendalian Hama
1.	Hewan peliharaan	B. Hewan peliharaan tidak berkeliaran disarana produksi K. Hewan peliharaan berkeliaran di sarana produksi Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
2.	Pencegahan masuknya hama	B. Ada upaya mencegah masuknya hama dan tidak terlihat indikasi adanya hama C. Ada upaya mencegah masuknya hama tetapi masih terlihat indikasi adanya hama K. Tidak ada upaya mencegah masuknya hama
3.	Pemberantasan hama	B. Upaya memberantas hama tidak mencemari pangan K. Tidak ada upaya memberantas hama Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
G.	Kesehatan dan Higiene Karyawan
1.	Pemeriksaan kesehatan	B. Pemeriksaan kesehatan karyawan dilakukan secara teratur K. Pemeriksaan kesehatan karyawan tidak dilakukan Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
2.	Kesehatan Karyawan	B. Karyawan yang bekerja di pengolahan pangan dalam keadaan sehat K. Ada karyawan yang bekerja di pengolahan pangan dalam keadaan sakit atau menunjukkan gejala sakit Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
3.	Kebersihan badan	B. semua karyawan selalu menjaga kebersihan badan K. Ada karyawan yang kurang menjaga kebersihan badan Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
4.	Kebersihan pakaian / perlengkapan kerja	B. Pakaian / perlengkapan kerja selalu dalam keadaan bersih K. Pakaian / perlengkapan kerja kurang bersih atau kotor Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
5.	Kebersihan tangan	B. Semua karyawan mencuci tangan dengan benar dan tepat K. Hanya sebagian karyawan mencuci tangan dengan benar dan tepat Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
6.	Perawatan luka	B. Luka di balut dengan perban atau plester berwarna terang K. Luka dibiarkan terbuka Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
7.	Perilaku karyawan	B. Semua karyawan tidak ada yang mengunyah, makan, minum, dan sebagainya sambil mengolah pangan K. Sebagian karyawan mengnyah, makan, minum dan sebagainya sambil mengolah pangan Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
8.	Perhiasan dan asesoris lainnya	B. Semua karyawan yang bekerja di pengolahan pangan tidak memakai perhiasan dan asesoris lainnya K. Ada karyawan yang bekerja di pengolahan pangan memakai perhiasan dan asesoris lannya Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
H.	Pengendalian Proses
1.	Penetapan persyaratan bahan baku	B. Menggunakan bahan pangan yang baik dan menggunakan BTP yang diizinkan sesuai persyaratan K. Menggunakan BTP tidak sesuai persyaratan Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
2.	Penetapan komposisi dan formulasi bahan	B. Menggunakan komposisi bahan dan komposisi formula baku K. Komposisi bahan dan komposisi formula tidak konsisten Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
3.	Penetapan cara produksi yang baik	B. Proses produksi sesuai bagan alir produksi yang baku K. Tidak ditetapkan bagan alir produksi Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
4.	Penetapan persyaratan kemasan	B. Bahan kemasan sesuai dengan jenis pangan yang di produksi K. Bahan kemasan tidak sesuai dengan jenis pangan yang diproduksi Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
5.	Penetapan tanggal kadaluarsa dan kode produksi	B. Tanggal kadaluarsa dan kode produksi dicantumkan pada label C. Tanggal kadaluarsa atau kode produksi dicantumkan pada label K. Tidak ditetapkan tanggal kadaluarsa dan kode produksi
I.	Label Pangan
1.	Persyaratan label	B. Sesuai PP No. 69 tahun 1999 tentang label dan iklan pangan K. Tidak sesuai PP No. 69 tahun 1999 tentang label dan iklan pangan Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
J.	Penyimpanan
1.	Penyimpanan bahan dan produk	B. Bahan baku disimpan terpisah dengan produk akhir K. Tidak ada pemisahan dalam penyimpanan Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
2.	Tata cara penyimpanan	B. bahan pangan/produk yang lebih dahulu masuk/diproduksi digunakan /diedarkan terlebih dahulu K. Penggunaan / peredaran bahan pangan / produk tidak seperti ( B ) Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
3.	Penyimpanan bahan berbahaya	B. Bahan berbahaya disimpan di ruang khusus dan diawasi penggunaannya K. Bahan berbahaya disimpan sembarangan Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
4.	Penyimpanan label dan kemasan	B. Kemasan dan label disimpan secara rapih dan teratur K. Kemasan dan label disimpan sembarangan Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
5.	Penyimpanan peralatan	B. Peralatan disimpan dengan baik di tempat bersih K. Peralatan disimpan sembarangan Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
K.	Manajemen Pengawasan
1.	Penanggung jawab	B. Ada penanggung jawab yang memahami proses produksi C. Penanggung jawab kurang memahami proses produksi K. Tidak ada penanggung jawab
2.	Pengawasan	B. Pengawasan dilakukan secara rutin dan konsisten C. Pengawasan dilakukan tidak secara rutin K. Tidak dilakukan pengawasan
L.	Pencatatan dan dokumen
1.	Pencatatan dan dokumentasi	B. Penerimaan bahan pangan dan produk akhir dicatat dan didokumentasi C. Ada catatan atau dokumen seperti ( B ) tetapi tidak lengkap K.Tidak ada catatan atau dokumen
2.	Penyimpanan catatan dan dokumentasi	B. catatan atau dokumen disimpan selama 2 ( dua ) kali umur simpan produk pangan yang dihasilkan K. Catatan atau dokumen disimpan kurang dari ( B ) dan sulit dicari Penilaian unsur hanya ada ”B” dan ”k”
M.	Pelatihan karyawan
1.	Pengetahuan karyawan	B. Pemilik / penangung jawab telah mengikuti penyuluhan CPPB-IRT dan mengajarkannya kepada karyawan C. Pemiik/Penanggungjawab belum mengajarkan pengetahuan dan keterampilannya kepada karyawan yang lain meskipun telah mengikuti penyuluhan CPPB-IRT K. Tidak ada karyawan yang mengikuti penyuluhan CPPB-IRT

Lampiran 15

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

DEPOT AIR MINUM

1. Nama Depot Air Minum :..................................................................

2. Alamat /No. Telp. :.................................................................

..................................................................

3. Nama penanggung jawab :..................................................................

4. Jumlah Karyawan :.................................................................

5. Tujuan pemeriksaan :Rutin/Registrasi/Perijinan/Tindak

lanjut/kasus

B. ITEM PEMERIKSAAN

NO	ITEM PEMERIKSAAN	AM	TAM	KETERANGAN
I	KELOMPOK UTAMA			AM : Ada masalah TAM : Tidak ada Masalah Perhitungan Score: ( I – M ) X 100 % I I : Jumlah item M : Jumlah ada masalah Kesimpulan pemeriksaan: Depot Air Minum dikatakan memenuhi syarat(laik sehat), jika score minimal Kelompok I > 90 % Kelompok II > 75 %
1.	Kualitas air minum
2.	Kualitas air pencuci
3.	Kualitas air baku
4.	Kualitas air tandon
5.	Kebersihan botol/galon yang diisi
6.	Kebersihan kran pencuci
7.	Kebersihan kran pengisian
8.	Sterilisasi leher botol/galon
9.	Higiene dan kebersihan karyawan
	JUMLAH I
II.	KELOMPOK PENUNJANG
10.	Lokasi depot
11.	Kontruksi bangunan
12.	Tata ruang
13.	Lantai
14.	Dinding
15.	Atap dan langit-langit
16.	Pintu
17.	Jendela
18.	Pencahayaan
19.	Ventilasi/Kenyamanan
20.	Sekat pemisah bangunan
21.	Tempat cuci tangan
22.	Pekarangan
	JUMLAH II

C. DISKRIPSI MASALAH

TEMUAN

BATASAN/SYARAT-SYARAT

D. SARAN

IV. KESANGGUPAN

Dalam kurun waktu ....... hari/bulan terhitung dari tanggal pemeriksaan, sanggup memenuhi saran tersebut.

Penanggung jawab/Pengelola

Depot Air Minum Isi Ulang

........................................................

Sleman,.....................................

Pemeriksa

...........................................................

PERSYARATAN DAN KRITERIA ADA MASALAH ( AM ) DAN TIDAK ADA MASALAH ( TAM )

DEPOT AIR MINUM

AM = Jika salah satu persyaratan / batasan tidak terpenuhi

TAM = Jika semua persyaratan / batasan terpenuhi

NO	ITEM	PERSYARATAN/BATASAN
I	KELOMPOK UTAMA
1.	Kualitas air minum	1. Memenuhi syarat air minum : phisik, bakteriologis dan kimia sesuai Permenkes : 907/Menkes/SK/VII/2002, dibuktikan dengan hasil pemeriksaan dari laboratorium
2.	Kualitas air pencuci	1. Memenuhi syarat air minum : phisik, bakteriologis dan kimia sesuai Permenkes : 907/Menkes/SK/VII/2002, dibuktikan dengan hasil pemeriksaan dari laboratorium
3.	Kualitas air baku	1. Memenuhi syarat air bersih: Phisik, bakteriologi dan kimia sesuai Permenkes : 416/Menkes/Per?IX/1990, dibuktikan dengan hasil pemeriksaan dari laboratorium
4.	Kualitas air tandon	1. Memenuhi syarat air bersih: Phisik, bakteriologi dan kimia sesuai Permenkes : 416/Menkes/Per?IX/1990, dibuktikan dengan hasil pemeriksaan dari laboratorium
5.	Kebersihan botol/galon yang diisi	1. Bersih, tidak ada kotoran
6.	Kebersihan kran pencuci	1. Bersih, tidak ada kotoran
7.	Kebersihan kran pengisian	1. Bersih, tidak ada kotoran
8.	Sterilisasi leher botol/galon	1. Tersedia tissue sterilisasi
9.	Higiene dan kebersihan karyawan	1. Bersih : badan, pakaian, dan tangan 2. Ada surat keterangan sehat dari dokter ( periksa berkala 2 X / tahun 3. Bebas luka bisul, penyakit kulit dan luka lainnya
II.	KELOMPOK PENUNJANG
10.	Lokasi depot	Bebas dari pencemaran 1. daerah tergenang air dan rawa, tempat pembuangan kotoran dan sampah, penumpukan barang bekas atau bahan berbahaya dan beracun ( B3 ) 2. Perusahaan lain: bengkel cat, las 3. Tempat pembuangan kotoran ( tinja ) umum, terminal bus atau daerah padat pencemaran
11.	Kontruksi bangunan	1. kuat, aman dan mudah dibersihkan serta mudah pemeliharaannya
12.	Tata ruang	Tersedia minimal 4 ruang : 1. Ruang proses pengolahan 2. Ruang tempat penyimpanan botol/gallon 3. Ruang tempat pembagian / penyediaan 4. Ruang tunggu pengunjung/konsumen
13.	Lantai	1.Bahan kedap air 2. Permukaan rata, halus tida licin, mudah dibersihkan 3. Cukup landai untuk memudahkan pembersihan 4. Dalam keadaan bersih dan tidak berdebu
14.	Dinding	Dinding depot harus memenuhi syarat sebagai berikut: Bahan kedap air Permukaan rata halus, tidak menyerap debu dan mudah dibersihkan Warna dinding terang dan cerah Selalu dalam keadaan bersih, tidak bedebu, dan bebas dari pakaian tergantung Khusus dinding yang berhubungan dengan semprotan air harus rapayt air setinggi 2 meter dari lantai
15.	Atap dan langit-langit	1. Atap bangunan harus halus, menutup sempurna dan tahan terhadap air dan tidak bocor 2. Langit-langit harus menutup sempurna seluruh ruangan 3. Bhan langit-langit harus kuat, tahan lama dan mudah dibersihkan dan tidak menyerap debu 4. Permukaan langit-langit harus rata dan berwarna terang 5. Selal dalam keadaan bersih dan tidak berdebu 6. Tinggi langit-langit minimal 3 meter sari lantai
16.	Pintu	1. Bahan pintu harus kuat, tahan lama dan tidak melepaskan zat beracun 2. Permukaan rata, halus, berwarna terang mudah dibersihkan 3. Pemasangannya rapih sehingga dapat menutup dengan baik 4. Membuka kedua arah 5. Bersih dan tidak berdebu
17.	Jendela	1. Jendela depot harus dibuat dari bahan tembus sehingga proses pengolahan dapat terlihat jelas 2. Dibuat dari bahan yang tahan lama 3. Permukaan rata, halus, berwarna terang danmudah di bersihkan 4. Tinggi sekurang-kurangnya 1 meter diatas lantai 5. Luasnya disesuaikan dengan kegunaannya
18.	Pencahayaan	1. Permukaan tempat kerja dan ruangan pengolahan dan penyimpanan mendapat penyinaran cahaya baik alam maupun buatan dengan minimal 10 – 20 foot candle atau 100 – 200 Lux setara : 80 – 180 Watt lampu TL
19.	Ventilasi/Kenyamanan	1. Ruangan nyaman dengan suhu : 26 C – 28 C kelembaban 60 % - 70 %
20.	Sekat pemisah bangunan	1. Setiap sekat pemisah bangunan depot untuk pencucian pengisian dan pengolahan harus dari bahan yang kuat tidak melarutkan bahan serta mudah dibersihkan 2. Kontruksi sekat pemisah harus menjamin tidak dapat dimasuki serangga dan tikus
21.	Tempat cuci tangan	1. Tersedia tempat cuci tangan dilengkapi sabun pembersih san saluran limbah
22.	Pekarangan	1. Cukup luas untuk parkir kendaraan dan motor 2. Tidak ada genangan air, ada saluran penuntasan air 3. Tidak ada sampah berserakan

DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

AKREDITASI FKTP

Saturday, March 28, 2026

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMERIKSAAN SANITASI TEMPAT-TEMPAT UMUM ( TTU )

No comments:

Post a Comment

POSTINGAN POPULER