Standar 3.4 Pengkajian Pasien(PKP 4)

 

4. Standar 3.4 Pengkajian Pasien(PKP 4)
a. Maksud dan Tujuan Proses kajian pasien menentukan efektifitas asuhan yang akan dilakukan. Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan klinis perlu dilakukan kajian awal oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan dan tenaga pemberi asuhan lainnya. Isi minimal kajian awal: 1) Status fisik; 2) Psikososial-spiritual; 3) Riwayat kesehatan pasien; 4) Riwayat penggunaan obat; dan 5) Screening gizi pasien. Kajian ulang berisikan perkembangan pasien dan dievaluasi secara berkala dengan menggunakan form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
ELEMEN PENILAIAN	KELENGKAPAN BUKTI
1.  Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA dalam penetapan diagnosis yang dituangkan ke dalam rekam medis.	1. Terdapat bukti dokumen pengkajian pasien oleh PPA dalam penetapan diagnosis yang dituangkan ke dalam rekam medis 2. Melaksanakan observasi pengkajian pasien oleh PPA
2.  Kajian awal sekurang kurangnya memuat data 1) sampai 5)	Terdapat bukti pengkajian awal sekurang kurangnya memuat data: 1. Status fisik 2. Psikososial-spiritual 3. Riwayat kesehatan pasien 4. Riwayat penggunaan obat 5. Screening gizi pasien Pengkajian awal dilakukan 1x24 jam
3.  Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan terdokumentasi di Rekam medik	Terdapat bukti pengkajian ulang yang dibuat dalam bentuk CPPT dan terdokumentasi di Rekam Medik.