DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Unit Pelayanan : IMS VCT

 

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

 

 

No Audit    :	Unit Pelayanan  : IMS VCT	Tanggal  :
Auditor      :	Ruang lingkup  : Dokumen dan Pelayanan

 

NO	DAFTAR PERTANYAAN	SESUAI		KETERANGAN
		YA	TIDAK
1.	Apakah di ruang pelayanan IMS VCT  tersedia : a.     Visi, misi, tujuan, dan tata nilai b.     Sasaran keselamatan pasien c.     Universal precaution cuci tangan 7 langkah d.     Sasaran mutu pelayanan IMS VCT
2.	Apakah ada petugas/ penanggung jawab/SDM yang terlatih  untuk melaksanakan program dan pengendalian IMS dan HIV di Puskesmas  lengkap dengan uraian tugasnya?
3.	Apakah sudah tersedia sarana logistic (obat, reagen, sarana logistic) untuk pelayanan IMS VCT?
4.	Apakah dalam pelayanan IMS VCT sudah dilaksanakan skrining IMS di unit pelayanan KIA, KB, PKPR dan unit pelayanan pemeriksaan kesehatan umum (PELAYANAN TERPADU)?
5.	Apakah pelayanan IMS VCT sudah menggunakan pedoman nasional diagnosis IMS tahun 2011?
6.	Apakah sudah melaksanakan pelayanan satu atap (one day service) yang komprehensip di Puskesmas?
7.	Apakah setiap pasien IMS VCT sudah dilaksanakan pelayanan Preventive, Promotif, Kuratif, Rehabilitatif yang meliputi : KIE, konseling, identifikasi/penentuan risiko, pemberian kondom , Diagnosis dan tata laksana kasus IMS, Skrining IMS berkala pada kelompok risti, Skrining sifilis bumil pada kunjungan ANC (Layanan KIA)
8.	Apakah dalam pencatatan dan pelaporan pelayanan IMS VCT sudah menggunakan format standar?
9.	Apakah di Puskesmas (Pelayanan IMS VCT) sudah tersedia OBAT  IMS: a.     CEFIXIME 200mg + AZITHROMYCIN 500 mg (Kombipak IMS) b.     BENZATHIN BENZYL PENICILIN INJECTION c.     CIPROFLOXACIN 500 mg d.     METRONIDAZOLE e.     ACYCLOVIR f.      FLUCONAZOLE g.     PODOFILIN TINCTUR
10.	Apakah di Puskesmas (Pelayanan IMS VCT) tersedia  KIT TES: a.     RPR SIFILIS b.     VDRL c.     TPHA d.     RAPID SIFILIS

 

 

 

                     Auditee                                                                                 Auditor

 

 

 

                   (                             )                                                             (                              )