722abc Hasil kajian dicatat dlm catatan medis dan mudah diakses

 

KRITERIA 7.2.2

 

HASIL KAJIAN DI CATAT DALAM PENCATATAN MEDIS DAN MUDAH DIAKSES OLEH PETUGAS YANG BERTANGGUNG JAWAB TERHADAP PELAYANAN PASIEN

 

MAKSUD DAN TUJUAN

·      Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.

·      Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.

·      Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.

 

ELEMEN PENILAIAN

1.    Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis.

2.    Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan.

3.    Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu.

 

	KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI DALAM REKAM MEDIS
	SOP	No. Dokumen : SOP/VII/UKP/11/2016
		No. Revisi         :
		Tanggal Terbit  : 2 Maret 2016
		Halaman           :     1
PUSKESMAS KALIBAGOR			dr.Fajar Windiyasari D.W, MM NIP. 19751126 200701 2 006
1.  PENGERTIAN	Kajian awal yang memuat informasi dalam rekam medis adalah kegiatan menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien untuk memenuhi kebutuhan pelayanan medis, administrasi, dan kebutuhan informasi kesehatan
2.  TUJUAN	Mendapatkan manajemen informasi kesehatan pasien dengan dibuatnya rekam medis yang baik dan benar oleh tenaga kesehatan di puskesmas
3.  KEBIJAKAN
4.  REFERENSI	KMK no 514 tahun 2015 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
5.  PERALATAN	Alat tulis, alat standar diagnostik, rekam medis
6.  PROSEDUR	1.    Petugas mencatat identitas pasien 2.    Petugas mencatat tanggal pemeriksaan 3.    Petugas mencatat hasil pemeriksaan vital sign (tensi, nadi, RR, dan suhu) 4.    Petugas mencatat keluhan utama pasien 5.    Petugas mencatat anamnesa pasien 6.    Petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik 7.    Petugas mencatat hasil pemeriksaan penunjang laboratorium 8.    Petugas mencatat diagnosa 9.    Petugas mencatat tindakan atau pengobatan 10. Petugas mencatat pendidikan/konseling pada pasien 11. Petugas melengkapi rekam medis dengan mengisi  nama dan tandatangan pada hasil kajian yang didapat
7.  UNIT TERKAIT	Semua unit pelayanan
8.  REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN	NO YANG DIUBAH ISI PERUBAHAN TANGGAL MULAI DIBERLAKUKAN