722abc Hasil kajian dicatat dlm catatan medis dan mudah diakses

 

KRITERIA 7.2.2

 

HASIL KAJIAN DI CATAT DALAM PENCATATAN MEDIS DAN MUDAH DIAKSES OLEH PETUGAS YANG BERTANGGUNG JAWAB TERHADAP PELAYANAN PASIEN

 

MAKSUD DAN TUJUAN

·      Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.

·      Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.

·      Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.

 

ELEMEN PENILAIAN

1.    Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis.

2.    Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan.

3.    Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu.

 

	KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI DALAM REKAM MEDIS
	SOP	No. Dokumen : SOP/VII/UKP/11/2016
		No. Revisi         :
		Tanggal Terbit  : 2 Maret 2016
		Halaman           :     1
PUSKESMAS KALIBAGOR			dr.Fajar Windiyasari D.W, MM NIP. 19751126 200701 2 006
1.  PENGERTIAN	Kajian awal yang memuat informasi dalam rekam medis adalah kegiatan menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien untuk memenuhi kebutuhan pelayanan medis, administrasi, dan kebutuhan informasi kesehatan
2.  TUJUAN	Mendapatkan manajemen informasi kesehatan pasien dengan dibuatnya rekam medis yang baik dan benar oleh tenaga kesehatan di puskesmas
3.  KEBIJAKAN
4.  REFERENSI	KMK no 514 tahun 2015 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
5.  PERALATAN	Alat tulis, alat standar diagnostik, rekam medis
6.  PROSEDUR	1.    Petugas mencatat identitas pasien 2.    Petugas mencatat tanggal pemeriksaan 3.    Petugas mencatat hasil pemeriksaan vital sign (tensi, nadi, RR, dan suhu) 4.    Petugas mencatat keluhan utama pasien 5.    Petugas mencatat anamnesa pasien 6.    Petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik 7.    Petugas mencatat hasil pemeriksaan penunjang laboratorium 8.    Petugas mencatat diagnosa 9.    Petugas mencatat tindakan atau pengobatan 10. Petugas mencatat pendidikan/konseling pada pasien 11. Petugas melengkapi rekam medis dengan mengisi  nama dan tandatangan pada hasil kajian yang didapat
7.  UNIT TERKAIT	Semua unit pelayanan
8.  REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN	NO YANG DIUBAH ISI PERUBAHAN TANGGAL MULAI DIBERLAKUKAN

 

722C SOP KOORDINASI DAN KOMUNIKASI ANTARA PENDAFTARAN DENGAN UNIT-UNIT PENUNJANG TERKAIT

	KOORDINASI DAN KOMUNIKASI ANTARA PENDAFTARAN DENGAN UNIT-UNIT PENUNJANG TERKAIT
	SOP	No.Dokumen:
		No. Revisi       :
		Tanggal          :
		Halaman        :1/2
PUSKESMAS GISTING JAYA			KASIH, SKM. NIP. 196210051985021002
1.     Pengertian	Pelayanan adalah proses pemberian layanan kepada masyarakat yang berkunjung di Puskesmas Gisting Jaya
2.     Tujuan	Agar pelayanan di Puskesmas dari pendaftaran sampai pasien pulang berjalan dengan lancar
3.     Kebijakan	SK Kepala Puskesmas No....../...../........... tentang Pelayanan Klinis
4.     Referensi	Buku Pedoman Kerja Puskesmas jilid IV Tahun 1990
5.     Alat dan Bahan	1. ATK 2. No. Urut pendaftaran 3. Kartu Berobat
6.     Langkah-langkah prosedur	1.     Pasien datang dan mengambil nomor urut pendaftaran 2.     Pasien menunggu panggilan berdasarkan nomor urut 3.     Pasien mendaftar di loket pendaftaran berdasarkan nomor urut 4.     Petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai dengan nomor urut pendaftaran 5.     Petugas pendataran menganamnesa identitas pasien dan tujuan unit pemeriksaan 6.     Petugas pendaftaran mengantarkan RM sesuai dengan masing-masing unit pelayanan yang dituju 7.     Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu di ruang unit pelayanan yang dituju 8.     Petugas unit pelayanan memanggil dan melaksanakan pemeriksaan, pemeriksaan penunjang, rujukan bila perlu, surat keterangan dokter dan memberikan resep 9.     Pasien membawa resep ke apotek 10.  Pasien mendapatkan obat 11.  Pasien pulang
7.     Diagram Alir/bagan alir
8.     Unit terkait	1.     Pelayanan Umum 2.     Pelayanan Gigi 3.     Ruang Tindakan 4.     Ruang KIA/KB 5.     Pelayanan MTBS 6.     Ruang Persalinan
9.     Dokumen Terkait	Rekam medis pasien
10.  Rekaman historis perubahan	No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan

722ab SOP KAJIAN AWAL YANG MEMUATINFORMASI YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES PENGKAJIAN

 

UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1	KAJIAN AWAL YANG MEMUATINFORMASI  YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES PENGKAJIAN			Disahkan oleh Kepala Puskesmas Selomerto 1         Dr.SUMANTO NIP. 196409092002121001
	SPO	No. Kode	:
		Terbitan	:
		No. Revisi	:
		Tgl. MulaiBerlaku	:  1 Mei 2019
		Halaman	: 1/2

 

1.    Definisi	Kajian awal yang memuat informasi  yang harus diperoleh selama proses pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien.
2.    Tujuan	Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah v Sebagai pedomandalam melakukan kajian awal untuk mendapatkan informasi yang lengkap mengenai masalah yang dihadapi pasien v Pelaksanaan kajian awal untuk mendapatkan informasi yang lengkap mengenai masalah yang dihadapi pasien  harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam SPO kajian awal yang memuat informasi  yang harus diperoleh selama proses pengkajian
3.    Kebijakan	SK Kepala Puskesmas No................ tentang Pelayanan Klinis
4.    Referensi	Kesepakatan bersama
5.    Prosedur	a.     Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut b.     Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk c.     Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam medis pasien d.     Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini e.     Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan f.      Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya g.     Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum nya dilakukan h.     Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah i.      Petugas melakukan vital sign pada pasien j.      Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat k.     Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam medis l.      Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa m.   Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengan rekam medis n.     Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis di rekam medis o.     Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik p.     Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis
6.    Diagram Alir	Perawatmenyerahkan RM kedokterpemeriksa   Anamnesa, pengukuran vital sign, catatke RM
7.    DokumenTerkait	Rekam medis
8.    Distribusi	v Poli Umum, v Poli Gigi, v Poli KIA, v IGD, v Kamar Obat, v Laboratorium

 

9.    RekamanHistorisPerubahan

No	Yang dirubah	Isi Perubahan	Tgl.mulaidiberlakukan

 

 

UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1	KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI  YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES PENGKAJIAN
	DAFTAR TILIK	No. Kode	:
		Terbitan	:
		No. Revisi	:
		Tgl. MulaiBerlaku	:
		Halaman	: 1

 

No	Langkah Kegiatan		Ya	Tidak	Tidak Berlaku
1	Apakah	Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2	Apakah	Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
3	Apakah	Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam medis pasien
4	Apakah	Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini
5	Apakah	Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan
6	Apakah	Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya
7	Apakah	Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum nya dilakukan
8	Apakah	Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah
9	Apakah	Petugas melakukan vital sign pada pasien
10	Apakah	Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat
11	Apakah	Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam medis
12	Apakah	Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa
13	Apakah	Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengn rekam medis
14	Apakah	Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis di rekam medis
15	Apakah	Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
16	Apakah	Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis

CR       : …………………………%.

Selomerto,……………………..

 

Pelaksana / Auditor

 

 

 

 

(……………………..)