DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS: Evaluasi Pencabutan Gigi Sulung

Nama PK/IK : Pencabutan gigi sulung

Unit : BP gigi

Pemberi tindakan : tenaga medis dan tenaga keperawatan gigi

Tanggal : 28 Maret 2012

No	Langkah Kegiatan	Ya	Tidak	Tidak Berlaku
1	Apakah petugas mempersiapkan alat-alat	√
2	Apakah petugas membuka SIMPUS	√
3	Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut SIMPUS	√
4	Apakah petugas mempersilakan pasien masuk dan duduk	√
5	Apakah petugas mencuci tangan		√
6	Apakah petugas memakai handscoon dan masker	√
7	Apakah petugas melakukan pemeriksaan intra oral (IO) terhadap pasien	√
8	Apakah petugas mendiagnosa (persistensi/perforasi radix)	√
9	Apakah petugas merencanakan perawatan yang akan dilakukan	√
10	Apakah petugas mempersiapkan alat yang sudah steril	√
11	Apakah petugas mengambil kapas steril menggunakan pinset	√
12	Apakah petugas membentuk dua gulungan kapas kemudian kapas dipegang dengan tangan kiri	√
13	Apakah petugas menyemprot kapas dengan chloretil sampai kapas berbuih	√
14	Apakah petugas meminta pasien membuka mulut	√
15	Apakah petugas meletakkan gulungan kapas pada gigi yang akan dicabut dengan ditekan	√
16	Apabila petugas mencabut gigi dengan tang gigi	√
17	Apakah petugas menyuruh pasien kumur	√
18	Apakah petugas melakukan dep dengan kapas yang ditetesi betadin	√
19	Apakah petugas menulis diagnose, tindakan, dan terapi dalam RM dan SIMPUS	√
20	Apakah petugas memberikan saran kepada pasien	√
21	Apakah petugas mempersilakan pasien keluar dari ruangan BP Gigi (tanpa membawa kertas resep)	√
22	Apakah petugas mencuci tangan	√
Compliance rate (CR)		95, 4 %

Tarub, 28 Maret 2012

Observer Tindakan

Dr. Happy Awan Cahayanti

NIP: 19840923 201001 2 020

DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS