721a SOP PENGKAJIAN AWAL KLINIS

 

	PENGKAJIAN AWAL KLINIS
	SOP	No. Dokumen: 800/     / SOP / PKM.KT/      /2018
		No.Revisi	:
		TanggalTerbit	:
		Halaman	: 1/2
UPTD Puskesmas Karya Tani				Yusnita AS, SKM., M.KM NIP. 19770210 200604 016
1. Pengertian	Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien.
2. Tujuan	Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah
3. Kebijakan	SK KUPTD Puskesmas Karya Tani No. 800/     / SK / PKM.KT/      /2018tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di UPTD Puskesmas Karya Tani.
4. Referensi	1.    Permenkes RI No 75 tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat. 2.    Buku Pedoman Kerja Puskesmas Jilid IV, 1990
5. Prosedur/ langkah     – langkah	1.    Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut. 2.    Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk. 3.    Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam medis pasien. 4.    Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat ini. 5.    Petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluhan dirasakan. 6.    Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya. 7.    Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan aktivitas yang sebelumnya dilakukan. 8.    Petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah. 9.    Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien. 10. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat. 11. Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam medis sesuai SOAP. 12. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksaan. 13. Dokter melakukan pemeriksaan fisik. 14. Dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis. 15. Dokter menegakkan diagnosa.
6. Bagan Alir	Persilahkan pasien duduk, tanyakan identitas pasien sesuai dengan rekam medis.   Tanyakan keluhan yang dirasakan pasien dan sudah berapa lama dirasakan.   Tanyakan riwayat penyakit sebelumnya dan penyakit yang sama dalam satu rumah.   Tanyakan riwayat makanan dan aktivitas yang dilakukan sebelumnya.   Lakukan pemeriksaan vital sign pada pasien.     Catat hasil anamnesa, pemeriksaan vital sign kedalam rekam medis sesuai SOAP     Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan menegakkan diagnosa serta mencatat hasil pemeriksaan kedalam  rekam medis   Tanyakan riwayat alergi obat.       Panggil pasien sesuai urutan

 

7. Hal-hal yang perlu diperhatikan
8. Unit terkait	Penanggung jawab UKP
9.Dokumen terkait
10. Rekaman Historis	No Yang diubah Isi perubahan Tanggal diberlakukan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR TILIK

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Unit                              : BP

Nama Petugas               :

Tanggal Pelaksanaan     :

NO.	Langkah Kegiatan	YA	TIDAK
1.	Apakah petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut?
2.	Apakah petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk?
3.	Apakah petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam medis pasien?
4.	Apakah petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat ini?
5.	Apakah petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluahan dirasakan?
6.	Apakah petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya?
7.	Apakah petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan aktivitas yang sebelumnya dilakukan?
8.	Apakah petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah?
9.	Apakah petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien?
10.	Apakah petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat?
11.	Apakah petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam medis sesuai SOAP?
12.	Apakah petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksaan?
13.	Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik?
14.	Apakah dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis?
15.	Apakah dokter menegakkan diagnosa.?
Jumlah

Compliance rate (CR) :…………….%

                                                                                                   Karya Tani………………………

                                                                      Pelaksana/audit

 

………………………………….…

Nip…………………………………