PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
WELAHAN I
Jl. Raya Welahan Jepara Telp. ( 0291 ) 4256061
Instrumen
Kajian Mutu dan Kepuasan
Pelayanan Program Kesling
Nama Responden :
Umur :
Pendidikan : Tidak tamat
SD/SD/SLTP/SLTA/PT
Alamat :
Assalamualaikum
Wr.Wb.
Pelanggan Program
kesehatan lingkungan di Puskesmas TAHUNAN yang terhormat,
Kami
mohon kesediaan Bapak/ Ibu / Saudara untuk mengisi beberapa pertanyaan di bawah
ini
berkaitan
dengan penyelenggaraan pelayanan
Program kesehatan lingkungan di Puskesmas TAHUNAN berdasarkan apa yang Bapak / Ibu /
Saudara rasakan.Kejujuran Bapak/ Ibu /Saudara dalam menjawab
pertanyaan
ini sangat kami harapkan guna masukan perbaikan kualitas pelayanan.
Atas
perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan banyak terima kasih.
Wassalamualaikum
Wr.Wb.
Lingkari
pilihan Anda.
I. KENYAMANAN
|
1. |
Apakah Anda mudah menghubungi petugas Program kesling ? |
a. Mudah |
b.
Cukup Mudah |
c. Sulit |
|
2. |
Apakah
tersedia informasi tentang Programkesling Puskesmas TAHUNAN mudah
dijangkau ? |
a. Mudah |
b.
Cukup Mudah |
c. Sulit |
|
3. |
Bagaimana
tentang kenyamanan Anda saat
Pelaksanaan pelayanan Program kesling Puskesmas TAHUNAN ? |
a. Nyaman |
b.
Cukup |
c. Kurang |
Untuk meningkatkan kenyaman saudara dalam
berkunjung di Program kesling Puskesmas TAHUNAN,
apa
yang harus kami lakukan,?
Mohon diberi
masukan………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
II.
HASIL PELAYANAN
|
1. |
Menurut
Anda apakah pelayanan Program Kesling Puskesmas TAHUNAN sudah
sesuai dengan yang Anda harapkan ? |
a. Sudah |
b. Belum |
|
|
2. |
Menurut
Anda apakah jenis pelayanan yang Ada
di Program KeslingPuskesmas TAHUNAN sudah Lengkap ? |
a.
Sudah |
b. Cukup |
c. Kurang |
|
3. |
Apakah Anda di Program Kesling Puskesmas TAHUNAN sudah dilayani dengan tepat waktu? |
a. Ya. |
b. Kadang |
c. Tidak |
Untuk
meningkatkan hasil pelayanan yang baik di Program Kesling Puskesmas TAHUNAN apa yang
harus
kami lakukan ?
Mohon
diberi masukan…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
III.LINGKUNGAN PELAYANAN
|
1. |
Bagaimana kebersihan di ruang Program Kesling Puskesmas TAHUNAN
? |
a. Baik |
b. Cukup |
c. Kurang |
|
2. |
Apakah ruang Program
Kesling Puskesmas TAHUNAN
mudah ditemukan ? |
a. Sangat mudah |
b. Mudah |
c. Sulit |
|
3. |
Bagaimana
keamanan di ruangan Program Kesling Puskesmas TAHUNAN ? |
a. Baik |
b. Cukup |
c. Kurang |
Untuk
meningkatkan lingkungan pelayanan di Program
Kesling Puskesmas TAHUNAN,apa
yang harus
kami lakukan ?
Mohon
beri masukan………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
1V. PETUGAS
|
.1 |
Bagaimana kepedulian petugas Kesling Puskesmas TAHUNAN Terhadap
kepentingan Anda ? |
a. Baik |
b. Cukup |
c. Kurang |
|
2. |
Bagaimana keramahan petugas Kesling Puskesmas TAHUNAN Dalam melayani Anda ? |
a. Baik |
b. Cukup |
c. Kurang |
|
3. |
Apakah Anda di Program Kesling Puskesmas TAHUNAN
dilayani oleh petugas dengan baik ( sesuai yang Anda harapkan ) |
a. Baik |
b. Cukup |
c. Kurang |
Untuk
meningkatkan kepedulian dan keramahan petugas Program Kesling Puskesmas TAHUNAN,
apa
yang harus kami lakukan ?
Mohon
beri masukan……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
V. PROSEDUR
|
1. |
Bagaimana Kecepatan Pelayanan di Program Kesling
Puskesmas TAHUNAN ? |
a. Baik (cepat ) |
b. Cukup |
c. Kurang |
|
2. |
Bagaimana penyampaian informasi oleh Petugas
Program Kesling kaitannya dengan Kepentingan Anda ? |
a. Baik |
b. Cukup |
c. Kurang |
Untuk
memberikan pelayanan yang cepat dan penyampaian informasi yang baik oleh
petugas
Program
Kesling di Puskesmas TAHUNAN apa yang harus kami lakukan ?
Mohon
beri masukan………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
VI. KEPUASAN
|
1. |
Apakah Anda puas dengan Pelayanan
yang diberikan Petugas Program Kesling di Puskesmas TAHUNAN? |
a. Sangat Puas |
b. Puas |
c. Kurang
Puas |
No comments:
Post a Comment