251c Perjanjian Kerja Sama

 

 

PERJANJIAN KERJASAMA           

 

ANTARA

 

UPTD PUSKESMAS .......................

DAN

..........................................

 

    Nomor :  .....................................

                               Nomor :  ...................................

 

TENTANG

 

.........................................................................

 

 

Pada hari ini .............. tanggal ........... bulan ............. tahun ..................... (   -     -     ), yang bertanda tangan di bawah ini :

 

1.   ........................, Kepala Puskesmas.............. Kecamatan ............ Kabupaten ..................., yang  berkedudukan dan berkantor di Jalan ..........................., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas ............ , selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA;

 

2.   ..............................., Kepala ................................., yang berkedudukan di Jalan ................................, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama .................................. selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA;

 

 

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK, menerangkan terlebih dahulu :

 

-       Bahwa PIHAK PERTAMA merupakan UPT Dinas Kesehatan di lingkungan Kabupaten Tegal Provinsi Jawa Tengah yang tugas dan fungsinya melaksanakan pelayanan umum di bidang kesehatan;

 

-       Bahwa PIHAK KEDUA merupakan institusi/lembaga/badan ..................... yang mempunyai tugas dan fungsinya melakukan ................................... .

-       Bahwa sebagai upaya untuk ........................................................, perlu kerjasama antara Puskesmas ............... dengan institusi Pihak Kedua.

Berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, PARA PIHAK telah bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagaimana dalam pasal-pasal perjanjian sebagai berikut :

 

PASAL 1

PENGERTIAN UMUM

1.   .............

2.   .............

3.   Dst

 

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

1.   Maksud...

2.   Tujuan .......

 

PASAL 3

RUANG LINGKUP

 

Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini meliputi :

1.   .............

2.   dst

 

PASAL 4

MEKANISME KERJA SAMA

 

 

PASAL 5

PELAKSANA KEGIATAN

 

 

PASAL 6

HAK DAN KEWAJIBAN

 

 

PASAL 7

HASIL KERJASAMA

 

 

 

PASAL 8

PEMBIAYAAN

 

 

PASAL 9

JANGKA WAKTU

 

 

 

PASAL 10

SANKSI

 

 

 

PASAL 11

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

 

 

PASAL 12

ADENDUM

 

 

 

PASAL 13

PENUTUP

 

 

 

PIHAK KEDUA ........................................., KEPALA             .............................................

PIHAK PERTAMA PUSKESMAS .............                   ........................................................