DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Unit Pelayanan : KIA

 

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

 

No Audit    :	Unit Pelayanan   : KIA	Tanggal  :
Auditor      :	Ruang lingkup  : Dokumen dan Pelayanan

 

NO	DAFTAR PERTANYAAN	SESUAI		KETERANGAN
		YA	TIDAK
	Apakah di ruang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak mempunyai SPO Pelayanan Klinis  Kebidanan sebagai panduan dalam pelayanan ?
	Apakah petugas KIA dalam bekerja sesuai dengan standar yang telah ditetapkan dalam SPO?
	Apakah petugas mengisi dan  mengumpulkan data dasar pasien meliputi data subyektif dan data obyektif dengan model SOAP ?
	Apakah petugas sudah mengisi lengkap dokumen SOAP ? a.         Tanggal b.         Jam c.         S d.         O e.         A f.          P g.         Tanda tangan dan nama terang
	Apakah petugas KIA menggunakan standar pelayanan ANC komprehensif berkualitas 10T pada pemeriksaan ibu hamil?
	Apakah petugas menggunakan kartu skore Poedji Rochyati untuk menentukan tingkat resiko dalam upaya deteksi dini ibu hamil ?
	Apakah petugas sudah  mengisi dengan lengkap informed consent sebelum melaksanakan tindakan ?
	Apakah petugas sudah  mengisi dengan lengkap informed consent sebelum melaksanakan rujukan?
	Apakah petugas menuliskan pasien rujukan pada surat rujukan dengan lengkap?
	Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengakap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini / bulan terakhir
	Apakah Petugas KIA mengisi lengkap Kartu Ibu ?
	Apakah Peralatan KIA sudah terkalibrasi?
	Apakah ada buku bantu pemantauan sasaran mutu KIA yang ditulis dengan lengkap?
	Apakah pelayanan KIA mempunyai SPO penatalaksanaan kegawatdaruratan ANC?
	Apakah ada stok alkes KIA?
	Apakah ada kegiatan pemantauan/analisa  di buku register kohort bumil, bayi dan balita?
	Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini / bulan terakhir
	Apakah ada kegiatan analisa/pemantauan kantong persalinan?
	Apakah di ruang pelayanan KIA mempunyai mapping bumil risti di wilayah kerjanya?
	Apakah di ruang KIA terpampang : a. Visi misi, tujuan, tata nilai b. Sasaran keselamatan pasien c. Universal precaution cuci tangan 7 langkah d. Sasaran mutu pelayanan KIA
	Apakah petugas dalam melaksanakan praktek kebidanan  melaksanakan prinsip universal precaution? a.         Cuci tangan 7 langkah b.         Melaksanakan antisepsis tangan untuk tindakan opearasi c.         Melaksanakan prinsip aseptic dan antiseptic
	Apakah petugas KIA  dalam melaksanakan praktek kebidanan melaksanakan sterlisasi alat dan bahan sesuai dengan SPO?
	Apakah petugas KIA  dalam melaksanakan praktek kebidanan memakai APD ?
	Apakah petugas KIA  menuliskan resep obat dengan benar dan lengkap untuk pasien rawat jalan -          Nama pasien -          Umur -          Alamat -          Tanggal resep -          Aturan pakai -          Tanda tangan petugas
	Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis (informed consent) sebelum melakukan tindakan ?
	Apakah petugas KIA menuliskan pasien rujukan pada surat rujukan dengan lengkap?
	Apakah setiap bulan petugas mengisi indicator mutu pelayanan

 

 

                                Auditee                                                            Auditor

 

 

 

                 (                             )                                           (                             )