DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Unit Pelayanan : Keluarga Berencana

 

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

 

No Audit    :	Unit Pelayanan  : Keluarga Berencana	Tanggal  :
Auditor      :	Ruang lingkup  : Dokumen dan Pelayanan

 

NO	DAFTAR PERTANYAAN	SESUAI		KETERANGAN
		YA	TIDAK
	Apakah di ruang pelayanan KB terpampang : a. Visi misi, tujuan, tata nilai b. Sasaran keselamatan pasien c. Universal precaution cuci tangan 7 langkah d.Sasaran mutu pelayanan KB
	Apakah di ruang Pelayanan KB tersdia  SPO Pelayanan Keluarga Berencana di Puskesmas ?
	Apakah petugas KB mengisi dan  mengumpulkan data dasar pasien meliputi data subyektif dan data obyektif dengan model SOAP ?
	Apakah petugas sudah mengisi lengkap dokumen SOAP ? a.     Tanggal b.     Jam c.     S d.     O e.     A f.      P g.     Tanda tangan dan nama terang
	Apakah petugas sudah  mengisi dengan lengkap informed consent sebelum melaksanakan tindakan ?
	Apakah petugas sudah  mengisi dengan lengkap informed consent sebelum melaksanakan rujukan?
	Apakah petugas menuliskan pasien rujukan pada surat rujukan dengan lengkap
	Apakah petugas menuliskan atau men chek ulang setiap pasien yang berobat pada register rawat jalan dengan lengkap. -           Tanggal -           Nama pasien. -           Nama KK. -           Umur. -           Jenis Kelamin
	Apakah petugas menuliskan resep dengan benar dan lengkap: -           Nama pasien. -           Umur. -           Alamat. -           Tanggal resep. -           Aturan pakai. -           Nama petugas dan tanda tangan
	Apakah petugas menuliskan pasien rujukan pada surat rujukan dengan lengkap.
	Apakah petugas dalam melaksanakan pelayanan KB melaksanakan prinsip universal precaution? a.         Cuci tangan 7 langkah b.         Melaksanakan antisepsis tangan untuk tindakan opearasi c.         Melaksanakan prinsip aseptic dan antiseptic
	Apakah petugas dalam melaksanakan pelayanan KB melaksanakan sterilisasi alat dan bahan sesuai dengan SPO?
	Apakah petugas dalam melaksanakan pelayanan KB  memakai APD
	Apakah petugas dalam melaksanakan pelayanan KB sesuai SPO?
	Apakah petugas memberikan penjelasan/KIE dari hasil pelayanan KB yang telah di lakukan
	Apakah setiap bulan petugas KB mengisi indicator mutu pelayanan
	Apakah petugas melaksanakan kegiatan kewaspadaan (manajemen resiko) untuk menghindari terjadinya KTD (kejadian tidak diharapkan)
	Apakah petugas membuat buku bantu KTD
	Apakah petugas membuat  buku bantu KNC (kejadian nyaris cedera)
	Apakah petugas membuat perencanaan kebutuhan alat dan obat kontrasepsi bekerjasama dengan OPD KB dan Pengendalian penduduk selama 1 tahun
	Apakah sudah tersedia Alat Bantu Pengambilan Keputusan KB (ABPK-KB)
	Apakah petugas sudah melaksanakan PKRT (Pelayanan Kesehatan Reproduksi Terpadu) >>>IMS, HIV, IVA
	Apakah petugas telah memberikan konseling kepada klien untuk memilih pelayanan KB yang dikehendaki
	Apakah di ruang pelayanan KB sudah tersedia form pencatatan dan pelaporan pelayanan KB?

 

 

 

 

                     Auditee                                                                                 Auditor

 

 

 

                   (                             )                                                             (                              )