DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan kesehatan umum Puskesmas

 

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit          : Unit pelayanan kesehatan umum Puskesmas Kratonan

 Auditor                                   : 1. Ridwan; 2. Andre; 3. Joni

Waktu pelaksanaan             : 12 – 14 Mei 2015

Instrumen Audit

 

No	Kriteria audit	Daftar Pertanyaan	Fakta lapangan	Temuan audit	Rekomendasi audit
1		Apakah di ruang pelayanan kesehatan umum terpampang : a. Visi misi, tujuan, tata nilai b. Sasaran keselamatan pasien c. Universal precaution cuci tangan 7 langkah d.Sasaran mutu pelayanan pemeriksaan umum
		Apakah di ruang Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Umum mempunyai SPO Pelayanan Klinis  Kedokteran sebagai panduan dalam menjalankan praktek kedokteran ?
		Apakah petugas mengisi dan  mengumpulkan data dasar pasien meliputi data subyektif dan data obyektif dengan model SOAP ?
		Apakah petugas sudah mengisi lengkap dokumen SOAP ? a.      Tanggal b.      Jam c.      S d.      O e.      A f.       P g.      Tanda tangan dan nama terang
2		Apakah petugas sudah  mengisi dengan lengkap informed consent sebelum melaksanakan tindakan ?
		Apakah petugas sudah  mengisi dengan lengkap informed consent sebelum melaksanakan rujukan?
		Apakah petugas menuliskan pasien rujukan pada surat rujukan dengan lengkap
3		Apakah petugas menuliskan atau men chek ulang setiap pasien yang berobat pada register rawat jalan dengan lengkap. -             Tanggal -             Nama pasien. -             Nama KK. -             Umur. -             Jenis Kelamin
6		Apakah petugas menuliskan resep dengan benar dan lengkap: -             Nama pasien. -             Umur. -             Alamat. -             Tanggal resep. -             Aturan pakai. -             Nama petugas dan tanda tangan
7		Apakah petugas menuliskan pasien rujukan pada surat rujukan dengan lengkap.
		Apakah petugas dalam melaksanakan praktek kedokteran  melaksanakan prinsip universal precaution? a.           Cuci tangan 7 langkah b.              Melaksanakan antisepsis tangan untuk tindakan opearasi c.              Melaksanakan prinsip aseptic dan antiseptic
		Apakah petugas dalam melaksanakan praktek kedokteran  melaksanakan sterlisasi alat dan bahan sesuai dengan SPO?
		Apakah petugas dalam melaksanakan praktek kedokteran  memakai APD
		Apakah petugas dalam melaksanakan praktek kedokteran  sesuai SPO?
		Apakah petugas memberikan penjelasan dari hasil pemeriksaan yang telah di lakukan
		Apakah setiap bulan petugas mengisi indicator mutu pelayanan
		Apakah petugas melaksanakan kegiatan kewaspadaan (manajemen resiko) untuk menghindari terjadinya KTD (kejadian tidak diharapkan)
		Apakah petugas membuat buku bantu KTD
		Apakah petugas membuat  buku bantu KNC (kejadian nyaris cedera)

 

 

                     Auditee                                                                                 Auditor

 

 

 

                   (                             )                                                             (                              )