911h IDENTIFIKASI RESIKO UNIT PELAYANAN RAWAT INAP

 

IDENTIFIKASI RESIKO UNIT PELAYANAN RAWAT INAP

 

 

Tabel 1.Kemungkinan penyebab kegagalan di setiap alur proses pelayanan rawat inap

Proses (Langkah)	Failure Mode (Model Kesalahan)	Cause Failure (PenyebabKesalahan)	Effect Failure (Efek yang ditimbulkan)	Keparahan	Frekuensi Kejadian	Kemungkinan dideteksi
1.   Penulisan Rekam Medis pasien	1. Kesalahan penulisan identitas	·    Penulisan identitas pasien hanya berdasar kata keluarga tanpa pengecekan KTP /tanda pengenal pasien (terjadi bila pasien tidak membawa tanda pengenal) ·    Kurangnya komunikasi antara petugas pelayanan dengan petugas rekam medis ·    Tidak adanya gelang Identitas	·  Tertukarnya identitas pasien ·  Kesalahan asuhan keperawatan dan terapi	Sedang	Sering terjadi	Mudah dideteksi
	2. Penulisan S, O, A, P tidak lengkap	Kepatuhan petugas dalam mengisi S, O, A, P secara lengkap kurang	·  Catatan/ riwayat perkembangan pasien kurang lengkap ·  Pembuktian rekam medis secara medico legal lemah bila terjadi kasus hukum	Sedang	Sering terjadi	Mudah Dideteksi
2.   Pasien Jatuh dari tempat tidur	Kurangnya pengawasan dari petugas dan keluarga pasien	·    Tidak ada perbedaan pengawasan antara pasien resiko tinggi jatuh dengan yang tidak beresiko tinggi jatuh ·    25% Bed pasien tidak standart	·  Meningkatkan keparahan penyakit yang di derita pasien ·  Terjadinya Insiden keselamatan pasien	Sedang	Mungkin terjadi	Mudah dideteksi
3.   Pasien Jatuh di Kamar mandi	1.    Kurangnya pengawasan dari petugas dan keluarga	·    Tidak ada perbedaan pengawasan antara pasien resiko tinggi jatuh dengan yang tidak beresiko tinggi jatuh ·    Tidak ada pendampingan di dalam kamar mandi oleh keluarga pasien ·    Tidak adanya pegangan di kamar mandi	·  Terjadinya Insiden keselamatan pasien ·  Keterlambatan penanganan Insiden karena tidak ada pendampingan keluarga maupun petugas ·  Meningkatkan keparahan penyakit yang di derita pasien	sedang	Mungkin terjadi	Mudah dideteksi
	2.    Pembersihan kamar mandi kurang	·    Pembersihan kamar mandi oleh petugas kebersihan masih kurang bersih ·    Monitoring kebersihan kamar mandi masih kurang	·  Peningkatan Insiden keselamatan pasien karena lantai licin	sedang	Mungkin terjadi	Mudah dideteksi
4.   Resiko Infeksi sekunder Nosokomial pada pasien, petugas medis, maupun pengunjung	1.   Tidak memakai APD lengkap sesuai SOP	·    Kurangnya kesadaran pentingnya APD	·  Peningkatan resiko infeksi nosokomial baik petugas, pasien, maupun pengunjung	Sedang	Jarang Terjadi	Mudah dideteksi
	2.   Kebiasaan cuci tangan dan menjaga higyeni tangan masih kurang	·    Air di westafel sering macet ·    Tidak semua ruangan ada westafelnya ·    Tidak adanya hand sanitizer	·  Peningkatan resiko infeksi nosokomial baik petugas, pasien, maupun pengunjung	sedang	Mungkin terjadi	Susah dideteksi
	3.   Ruang Isolasi tidak digunakan seperti seharusnya	·    Kurangnya jumlah ruangan dan Bed Pasien ·    Tingginya Jumlah Pasien ·    Banyaknya pasien yang tidak mau dirujuk	·  Peningkatan resiko Infeksi Nosokomial	Berat	Sangat Sering	Susah Dideteksi

Probabilitas                 : Sangat jarang (1) : > 5thn/kali ; Jarang (2) : .2-<5 thn/ kali ; Mungkin (3) : 1-<2 thn/kali ; Sering (4) bbrp kali/tahun ; Sangat sering (5) tiap minggu/bulan

Dampak resiko            : Minimal (1) : tidak cidera ; Minor (2) : cidera ringan ; Moderat (3) : Cidera sedang ; Mayor (4) : Cidera luas ; Extrem (5) : Kematian

Tabel 2.Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dan efek kegagalan kepada pasien tersebut (critical index)

Tahapan Proses	Kegagalan	Occurrence (OCC) Sering Tidaknya Terjadi	Severity (SV) Kegawatan/ dampak resiko	Detectability (DT) Kemudahan terdeteksi	Risk Priority Number (RPN) (OCC x SV x DT)	Prioritas
1.   Penulisan Rekam Medis pasien	a.   Kegagalan identifikasi pasien b.   Kegagalan pembuktian rekam medis dalam medicolegal	4	3	2	24	2
2.   Pasien Jatuh dari tempat tidur	Kegagalan identifikasi pasien dengan resiko tinggi jatuh	3	4	2	24	3
3.   Pasien Jatuh di Kamar mandi	Kegagalan identifikasi pasien dengan resiko tinggi jatuh	3	4	2	24	4
4.   Resiko Infeksi sekunder Nosokomial pada pasien, petugas medis, maupun pengunjung	Kegagalan asuhan  keperawatan	4	4	2	32	1

 

Tabel 3.Penentuan Cut Off Point (Batasan)

Modus Kegagalan / kesalahan	RPN	Kumulatif	PresentaseKumulatif
Modus 1	24	24	23.07%
Modus 2	24	48	46.15%	Cut off : 24
Modus 3	24	72	69.23%
Modus 4	32	104	100%

 

DIAGRAM PARETO

DESIGN ACTION/ SOLUTION

Modus 1          :           Penulisan Rekam Medis pasien rawat inap

Solusi              :           -           Skreening Identitas pasien sesuai kartu identitas pasien yang diberikan.

-                Membedakan nama yang sama dengan mengisi data identitas pasien secara lengkap.

-                Penulisan S, O, A, P rekam medis secara lengkap.

Modus 2          :           Pasien Jatuh dari tempat tidur

Solusi              :           -           Scoring pasien resiko tinggi jatuh saat pasien masuk.

-           Pemakaian gelang Identitas warna Merah untuk pasien- pasien resiko tinggi jatuh.

-           Edukasi keluarga untuk memantau pasien, diingatkan untuk tetap harus ada yang terjaga untuk memantau pasien.

-           Pemantauan aktivitas pasien dengan gelang merah oleh petugas.

Modus 3          :           Pasien Jatuh di kamar mandi

Solusi              :           -           Skoring pasien resiko tinggi jatuh saat pasien masuk.

-           Pemakaian gelang Identitas warna Merah untuk pasien- pasien resiko tinggi jatuh.

-           Edukasi keluarga untuk mendampingi pasien di dalam kamar mandi.

-           Pemantauan aktivitas pasien dengan gelang merah oleh petugas.

Modus 4          :           Resiko Infeksi sekunder / Nosokomial pada pasien, petugas medis, maupun pengunjung

Solusi              :           -           Sosialisasi PPI pada petugas dan pelanggan

-           Penyediaan sarana- prasarana untuk menunjang PPI

-           Monitoring periaku petugas dalam melaksanakan PPI

-           evaluasi PPI