7103D SOP FORM PERSETUJUAN RUJUKAN

 

	FORM PERSETUJUAN RUJUKAN
	SOP	No. Dokumen	:
		No. Revisi	:
		Tanggal Terbit	:
		Halaman	:
PUSKESMAS LARANGAN UTARA				Dr. Hj. Any Ernawati NIP. 196802212002122004
1. Pengertian	Tindakan dokumentasi / pengisian formulir sebagai alat bukti bahwa pasien telah menerima informasi mengenai penyakitnya dan bersedia untuk dirujuk ke fasilitas layanan kesehatan yang lebih tinggi
2. Tujuan	Sebagai pedoman untuk mengisi form persetujuan rujukan
3. Kebijakan
4. Referensi	Pergub DIY No. 59/2012 ttg Pedoman Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
5. Alat dan bahan
6. Langkah-langkah	1.     Memberikan informasi kepada pasien/keluarga pasien bahwa pasien mengenai diagnosis penyakitnya ( khusus untuk penyakit baru ) 2.     Memberikan pengertian pada pasien/ keluarga pasien tentang keterbatasan layanan dipuskesmas, sehingga harus dirujuk 3.     Memberikan informasi mengenai resiko bila tidak dirujuk 4.     Pasien atau keluarga pasien mengisi formulir persetujuan/ penolakan rujukan disaksikan oleh medis/ paramedis yang bertugas 5.     Medis/ paramedis pemberi penjelasan menandatangani formulir persetujuan/ penolakan rujukan 6.     Dokumentasi
8. Hal-hal yang perlu     Diperhatikan	-
9. Unit Terkait	BP Umum, R.KIA, BP Gigi, R.Tindakan
10. Dokumen Terkait	--
11. Rekaman historis perubahan