BAB V Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

 E.       Instrumen Survei Akreditasi Laboratorium Kesehatan Kelompok

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

1.                            Standar MFK 1 

Pelayanan Laboratorium Kesehatan yang berkualitas perlu didukung dengan ketersediaan fasilitas sesuai standar dan klasifikasi Laboratorium Kesehatan, meliputi: sarana, prasarana, peralatan, bahan habis pakai, fasilitas keamanan dan keselamatan; serta fasilitas pengelolaan limbah dan bahan berbahaya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat kebijakan dan pedoman pengelolaan fasilitas sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku	Dokumen kebijakan (SK dan pedoman      pengelolaan fasilitas) sesuai peraturan perundang-undangan           yang berlaku	10 5 0 TDD
Terdapat bukti implementasi pemenuhan standar fasilitas	Bukti inventarisasi fasilitas Laboratorium        Kesehatan,	10 5
Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Laboratorium Kesehatan	analisis pemenuhan sesuai standar dan tindaklanjutnya	0 TDD
Terdapat bukti evaluasi pemanfaatan fasilitas secara berkala dan ditindaklanjuti	Bukti evaluasi dan tindak lanjut pemanfaatan fasilitas secara berkala	10 5 0 TDD

 

2.                            Standar MFK 2

Ruangan untuk seluruh pelayanan sesuai standar

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat denah ruangan dan perlengkapan yang memadai untuk menjamin keamanan dan efektifitas pelayanan	Denah ruangan dan perlengkapan yang memadai untuk menjamin keamanan dan efektivitas pelayanan	10 5 0 TDD
Terdapat ruang Laboratorium Kesehatan yang aman dan nyaman untuk petugas, pasien dan pengunjung sesuai standar	Ruangan Laboratorium Kesehatan yang aman dan nyaman untuk petugas, pasien dan pengunjung sesuai standar	10 5 0 TDD
Terdapat ruang yang cukup untuk pelayanan mulai dari pengambilan, pengelolaan dan pemeriksaan sampel/spesimen	Ruangan yang cukup untuk pelayanan mulai dari pengambilan, pengelolaan dan pemeriksaan sampel/spesimen	10 5 0 TDD
Terdapat ruang penempatan alat yang mudah diakses dan mempunyai ventilasi baik	Ruangan penyimpanan alat yang mudah diakses dan mempunyai ventilasi baik	10 5 0 TDD
Terdapat ruang pengambilan sampel/spesimen yang memenuhi kriteria huruf a) sampai huruf e)	Ruang pengambilan sampel/spesimen yang memenuhi kriteria	10 5 0 TDD
Terdapat bukti bahwa sanitasi dan kebersihan seluruh area pelayanan terjamin sesuai standar	Sanitasi dan kebersihan seluruh area pelayanan terjamin sesuai standar	10 5 0 TDD

 

 

3.                            MFK 2.1

Ruang penyimpanan reagen, cairan, gas yang mudah terbakar dan bahan-bahan lain yang dibutuhkan tersedia secara memadai dan terpelihara.

Elemen Penilaian		Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat pedoman/Standar Prosedur Operasional (SPO) tentang penyimpanan reagen, cairan, gas yang mudah terbakar dan bahan-bahan lainnya.		Pedoman / SPO tentang penyimpanan reagen	10 5 0 TDD
Terdapat ruang penyimpanan reagen, cairan, gas yang mudah terbakar dan bahan-bahan lain yang dibutuhkan sesuai standar		Ruang penyimpanan reagen, cairan, gas yang mudah terbakar dan bahan-bahan lain yang dibutuhkan sesuai standar	10 5 0 TDD
Terdapat kontrol suh kelembapan penyimpanan	u dan ruang	Catatan harian suhu dan kelembapan ruang penyimpanan	10 5 0 TDD
Terdapat bukti tertulis pemeliharaan ruang penyimpanan reagen, cairan, gas yang mudah terbakar dan bahan-bahan lainnya.		Bukti tertulis pemeliharaan ruang penyimpanan	10 5 0 TDD

 

4.                            Standar MFK 2.2

Dokumen        Laboratorium       Kesehatan     terjamin      keamanan   dan kerahasiaannya

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat bukti  kebijakan untuk menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi.	Dokumen kebijakan untuk menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi	10 5 0 TDD
Terdapat bukti bahwa data dan informasi      terjaga          dari kerusakan.	Bukti Pengecekan data dan informasi secara berkala agar terjaga dari kerusakan	10 5 0 TDD
Terdapat bukti bahwa hanya	Daftar        petugas          yang	10
Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
petugas yang berwenang yang  dapat mengakses data dan informasi	berwenang, rekaman sidik jari, pasword, kunci pengaman, yang ditetapkan untuk akses data dan informasi.	5 0 TDD
Terdapat bukti penyimpanan data dan informasi yang terpelihara.	Bukti pemeliharaan penyimpanan data  dan informasi secara berkala	10 5 0 TDD

 

5.                            Standar MFK 3

Program pengelolaan prasarana yang efektif dan efisien

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat dokumen penetapan periode waktu pemeliharaan prasarana dengan mengacu pada tingkat risiko atau referensi lain.	Dokumen kebijakan tentang penetapan periode waktu pemeliharaan prasarana dengan mengacu pada tingkat risiko atau referensi lain	10 5 0 TDD
Terdapat daftar prasarana yang sesuai pada maksud dan tujuan	Daftar prasarana	10 5 0 TDD
Terdapat pemantauan, pengujian dan pemeliharaan semua prasarana Laboratorium Kesehatan untuk memastikan bahwa semua prasarana terpelihara dan berfungsi dengan baik.	Dokumen jadwal pemantauan, pengujian dan pemeliharaan seluruh prasarana, check list	10 5 0 TDD
Terdapat petunjuk untuk pemadaman darurat	Dokumen kebijakan tentang petunjuk       penghentian operasional   utilitas           pada kondisi darurat	10 5 0 TDD

          

 

 

 

6.                            MFK 3.1

Pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan terhadap prasarana secara berkala sesuai peraturan perundang-undangan  

  

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat pengawasan terhadap prasarana yang dilakukan sesuai kriteria yang ditetapkan	Bukti pemantauan  terhadap prasarana yang dilakukan sesuai           kriteria           yang ditetapkan. Contoh: check list pemantauan harian	10 5 0 TDD
Terdapat pengujian prasarana sesuai kriteria yang ditetapkan	Bukti pengujian prasarana sesuai kriteria yang ditetapkan	10 5 0 TDD
Terdapat       pemeliharaan prasarana sesuai kriteria yang ditetapkan	Bukti pemeliharaan prasarana     sesuai           kriteria yang ditetapkan	10 5 0 TDD

 

7.                            Standar MFK 3.2 

Pemeliharaan prasarana yang bersifat kritis dan ketersediaan sumber alternatif secara berkala sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat prosedur untuk melakukan pengujian prasarana yang bersifat kritis.	SPO pengujian prasarana yang bersifat kritis.	10 5 0 TDD
Terdapat dokumentasi inspeksi, hasil   pengujian,    dan pemantauan prasarana yang bersifat kritis.	Bukti hasil inspeksi, pengujian, dan pemantauan	10 5 0 TDD
Terdapat bukti tindakan perbaikan jika diperlukan.	Bukti tindakan perbaikan	10 5 0 TDD

 

 

8.                            MFK 4 

Alat dan bahan yang dibutuhkan untuk setiap proses pemeriksaan

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat proses seleksi alat, reagen dan bahan lainnya termasuk cadangan untuk kondisi darurat secara berkala sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan	Bukti proses seleksi alat, reagen dan bahan lainnya termasuk cadangan untuk kondisi darurat apabila diperlukan	10 5 0 TDD

 

9.                            Standar MFK 4.1

Laboratorium Kesehatan menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara berkala terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di Laboratorium Kesehatan dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat regulasi dan program pengelolaan peralatan.	Dokumen kebijakan program pengelolaan peralatan	10 5 0 TDD
Terdapat daftar inventaris semua peralatan.	Daftar           inventaris           semua peralatan.	10 5 0 TDD
Terdapat dokumen bukti inspeksi dan uji fungsi secara berkala sesuai dengan aturan yang berlaku.	Dokumen bukti inspeksi dan uji fungsi secara berkala	10 5 0 TDD
Terdapat bukti pelaksanaan Tindakan huruf a) sampai huruf g). dan didokumentasikan.	Bukti pelaksaan tindakan huruf a) sampai huruf g) dan dokumentasi.	10 5 0 TDD
Terdapat petugas yang kompeten untuk melakukan pemantauan dan pemeliharaan peralatan.	Dokumen petugas yang kompeten (dalam file kepegawaian)	10 5 0 TDD

 

10.                         MFK 4.1.1

Pencatatan riwayat penggunaan setiap peralatan yang digunakan.

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat pencatatan riwayat penggunaan untuk setiap peralatan Laboratorium Kesehatan berisi informasi yang diperlukan mencakup huruf a) hingga huruf f)	Dokumen pencatatan riwayat penggunaan untuk setiap peralatan Laboratorium Kesehatan	10 5 0 TDD
Terdapat pencatatan penggunaan harian, mingguan, atau bulanan dan memastikan apakah peralatan masih berfungsi dengan baik.	Dokumen pencatatan secara berkala	10 5 0 TDD
Semua catatan dilengkapi dengan tanggal dan nama petugas yang bertanggung jawab.	Dokumen dilengkapi tanggal dan nama petugas yang bertanggung jawab	10 5 0 TDD

                   

11.                         Standar MFK 4.2 

Komputer dan perangkat lunak divalidasi/ diverifikasi dan dipelihara sebelum digunakan.

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat       bukti verifikasi/validasi   dan pemeliharaan komputer dan perangkat     lunak sebelum digunakan.	Bukti validasi/verifikasi dan pemeliharaan komputer dan perangkat lunak sebelum digunakan	10 5 0 TDD
Terdapat ruangan dengan suhu yang sesuai ketentuan untuk penempatan komputer	Bukti pencatatan   suhu ruangan	10 5 0 TDD
Terdapat prosedur penggunaan komputer dan pemeliharaan secara rutin.	SPO penggunaan komputer dan pemeliharaan	10 5 0 TDD
Terdapat prosedur yang ditetapkan untuk melindungi data dan informasi dari	SPO perlindungan data dan informasi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, dan	10 5 0
Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
kehilangan, kerusakan, gangguan, dan akses atau penggunaan yang tidak sah.	akses atau penggunaan yang tidak sah	TDD
Terdapat prosedur untuk menjamin terlaksananya pelaporan hasil pemeriksaan tepat waktu walaupun komputer tidak berfungsi dengan baik.	Dokumen kebijakan pelaporan dan bukti pelaksanaan	10 5 0 TDD

 

12.                         Standar MFK 4.3

Laboratorium Kesehatan mengikuti prosedur penggunaan dan evaluasi reagen termasuk air, untuk menjamin keakuratan hasil Laboratorium Kesehatan.

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat kebijakan tentang evaluasi dan tindak lanjut  terhadap reagen, termasuk air, sesuai prosedur secara berkala.	Dokumen     kebijakan      dan implementasi	10 5 0 TDD
Terdapat verifikasi reagen, termasuk air sebelum digunakan.	Bukti verifikasi reagen, termasuk air sebelum digunakan.	10 5 0 TDD
Terdapat penyimpanan reagen sesuai standar.	Penyimpanan reagen	10 5 0 TDD
Bahan yang digunakan oleh Laboratorium          Kesehatan memenuhi persyaratan untuk menjamin     keakuratan   dan presisi.	Dokumen implementasi, contoh: uji validasi dari produsen	10 5 0 TDD

 

 

 

 

 

 

13.                         MFK 4.4 

Laboratorium Kesehatan mendokumentasikan seluruh reagen. Setiap reagen diberi label yang berisi informasi lengkap dan akurat.

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat dokumentasi nomor lot, tanggal penerimaan, tanggal mulai digunakan, dan tanggal kadaluwarsa, setiap reagen baik reagen jadi maupun yang diproduksi sendiri, bahan kontrol, kit dan larutan lain.	Dokumen implementasi	10 5 0 TDD
Terdapat label dengan informasi yang diperlukan pada semua reagen mencakup angka 1) sampai angka 6)	Label pada reagen, contoh: Material Safety Data Sheet (MSDS), stiker label B3	10 5 0 TDD

              

14.                         Standar MFK 5 

Laboratorium Kesehatan menyusun program untuk menjamin keselamatan dan keamanan fasilitas serta pelayanan

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat program dan bukti implementasi upaya keselamatan dan keamanan fasilitas serta pelayanan.	Program dan bukti implementasi upaya untuk menjamin keselamatan dan keamanan fasilitas serta pelayanan	10 5 0 TDD
Terdapat upaya pengamanan terhadap spesimen, sumber daya lain dan akses ke ruang Laboratorium Kesehatan	Dokumen kebijakan, dokumen implementasi dan bukti lapangan (contoh: pembatasan akses, alur jalan evakuasi, restricted area, monitor CCTV, dll	10 5 0 TDD
Terdapat upaya pengamanan terhadap petugas, pengguna layanan, properti dan peralatan	Bukti lapangan terkait upaya pengamanan	10 5 0 TDD

 

 

 

15.                         Standar MFK 6

Tersedia program untuk inventarisasi, penanganan, penyimpanan, dan penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3). 

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat identifikasi lokasi, jenis, dan jumlah B3 dan limbahnya di dalam Laboratorium Kesehatan.	Bukti identifikasi B3 dan limbahnya berdasarkan jenis, jumlah dan lokasi.	10 5 0 TDD
Terdapat program penetapan dan penerapan penanganan, penyimpanan, serta penggunaan B3 dan limbahnya yang aman, misalnya kadar formaldehyde dan xylene di bawah nilai ambang batas.	Program penanganan dan penggunaan B3 dan limbahnya	10 5 0 TDD
SPO penggunaan APD dan bukti penilaian kepatuhan SPO	SPO penggunaan APD dan bukti penilaian kepatuhan SPO	10 5 0 TDD
Terdapat prosedur pelabelan yang tepat untuk B3 dan limbahnya	SPO pelabelan B3 dan limbahnya dan bukti penilaian kepatuhan SPO	10 5 0 TDD
Terdapat izin pengelolaan limbah B3 sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan	Izin tempat penyimpanan sementara (TPS) B3 dan kerjasama dengan pihak ketiga yang berizin	10 5 0 TDD

 

16.                         Standar MFK 6.1

Laboratorium Kesehatan memiliki program untuk pengendalian dan pengelolaan B3 dan limbah

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat alur pelaporan dan investigasi apabila terjadi tumpahan, paparan dan insiden lainnya.	Alur         pelaporan          dan investigasi	10 5 0 TDD
Terdapat pedoman dan prosedur pengelolaan tumpahan dan paparan B3	SPO  pengelolaan tumpahan dan paparan dan bukti implementasi	10 5 0

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
serta dilaksanakan.		TDD

 

17.                         Standar MFK 6.2 

Tersedia prosedur untuk mengurangi risiko infeksi dengan mengacu pada peraturan tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat kebijakan, pedoman dan prosedur untuk mengurangi risiko infeksi yang meliputi huruf a) sampai huruf m)	Dokumen kebijakan  (SK, pedoman dan prosedur untuk mengurangi risiko infeksi yang  meliputi huruf a) sampai huruf m)	10 5 0 TDD
Implementasi Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Laboratorium Kesehatan dilakukan sesuai prosedur	Laporan penanganan infeksi di Laboratorium Kesehatan	10 5 0 TDD
Terdapat bukti penilaian kepatuhan terhadap prosedur biosafety seperti huruf a) sampai huruf m)	Bukti                 Laboratorium Kesehatan mengikuti aturan biosafety	10 5 0 TDD
Terdapat dokumentasi tindak lanjut PPP (Profilaksis Pasca Pajanan)        dan         tindakan perbaikan	Dokumen pelaksanaan dan tindak lanjut  apabila terjadi insiden	10 5 0 TDD

          

18.                         Standar MFK 7 

Laboratorium Kesehatan menetapkan program pengamanan dalam keadaan darurat yang memuat upaya pencegahan, deteksi dini, meminimalisir dampak yang timbul, menyediakan jalur evakuasi dan lain-lain.

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat program pengamanan dalam keadaan darurat untuk menjamin keamanan dan keselamatan	Program pengamanan  Laboratorium Kesehatan dalam keadaan darurat	10 5 0 TDD
Terdapat identifikasi risiko kebakaran di dalam program pengamanan dalam keadaan darurat.	Program Identifikasi  risiko kebakaran di dalam program pengamanan dalam keadaan darurat	10 5 0 TDD
Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat       bukti dilakukan deteksi dini pengamanan dalam keadaan darurat.	bukti implementasi	10 5 0 TDD
Terdapat alur pemadaman api dan pembuangan asap	alur pemadaman api dan pembuangan asap	10 5 0 TDD
Terdapat jalur evakuasi dan titik kumpul bila terjadi keadaan darurat akibat kebakaran atau selain kebakaran	Jalur evakuasi dan titik kumpul	10 5 0 TDD

 

19.                         Standar MFK 7.1

Laboratorium Kesehatan melakukan pemeriksaan sistem pemadam kebakaran secara berkala dan didokumentasikan.

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat bukti pelatihan pemadam kebakaran untuk semua petugas dan dilakukan 1 (satu) tahun sekali	Bukti pelatihan pemadaman kebakaran untuk semua petugas	10 5 0 TDD
Terdapat bukti evaluasi dan tindak lanjut hasil pelatihan.	Bukti evaluasi dan tindak lanjut hasil pelatihan	10 5 0 TDD
Terdapat       dokumentasi pemeliharaan terhadap sistem pemadam     kebakaran           secara berkala.	Dokumen pemeriksaan, uji coba, pemeliharaan peralatan pemadam kebakaran	10 5 0 TDD