Bab II. Tata Kelola Kepemimpinan (TKK)

 B.       Instrumen Survei Akreditasi Laboratorium Kesehatan Kelompok 

Tata Kelola Kepemimpinan (TKK)

1.                            Standar TKK 1

Pimpinan Laboratorium Kesehatan menetapkan visi dan misi serta perencanaan kegiatan yang mendukung penyelenggaraan pelayanan Laboratorium Kesehatan

Elemen Penilaian		Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat bukti penyusunan visi dan misi Laboratorium Kesehatan, serta penetapan visi dan misi	1) 2)	Bukti pertemuan penyusunan visi dan misi Laboratorium Kesehatan oleh semua petugas Laboratorium Kesehatan: undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi, materi  Penetapan visi dan misi	10 5 0 TDD
Terdapat bukti sosialisasi dan pemahaman visi dan misi kepada seluruh petugas Laboratorium Kesehatan, serta evaluasi dan tindak lanjut visi dan misi Laboratorium Kesehatan	1) 2)	Bukti sosialisasi dan pemahaman visi dan misi kepada seluruh petugas Bukti evaluasi dan tindak lanjut visi dan misi Laboratorium Kesehatan	10 5 0 TDD

 

 

 

 

 

2.                            Standar TKK 1.1

Laboratorium Kesehatan memiliki struktur organisasi.

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Laboratorium Kesehatan memiliki struktur organisasi.	Dokumen                  kebijakan (SK/struktur organisasi/bagan)	10 5 0 TDD

 

3.                            Standar TKK 1.1.1

Kepala  Laboratorium Kesehatan memenuhi kualifikasi sesuai peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Kepala  Laboratorium Kesehatan memenuhi kualifikasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.	Kualifikasi Kepala Laboratorium Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan	10 5 0 TDD
Kepala                    Laboratorium Kesehatan mempunyai uraian tugas sesuai dengan ketentuan peraturan                  perundang- undangan	Uraian          tugas          Kepala Laboratorium Kesehatan	10 5 0 TDD
Kepala Laboratorium Kesehatan  melakukan pelaporan berkala kepada pemilik	Laporan Kepala Laboratorium Kesehatan kepada pemilik	10 5 0 TDD

 

4.                            Standar TKK 1.2 

Pelayanan Laboratorium Kesehatan harus memenuhi kebutuhan pasien atau pengguna jasa lainnya 

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat kebijakan tentang hak pasien atau pengguna jasa lainnya yang meliputi angka 1) sampai angka 7)	Dokumen kebijakan (SK tentang hak pasien atau pengguna jasa lainnya)	10 5 0 TDD
Terdapat bukti pelaksanaan kebijakan tentang hak pasien atau pengguna jasa lainnya	1) Sarana prasarana untuk menjamin pemenuhan hak pasien atau pengguna jasa lainnya	10 5 0  TDD
Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
	2)    Media untuk penyampaian keluhan 3)    Media penyampaian informasi yang dibutuhkan oleh pengguna layanan 4)    Form inform consent dan inform consent yang sudah terisi

 

5.                            Standar TKK 2

Pimpinan Laboratorium Kesehatan melakukan koordinasi dengan pihak terkait atau pemangku kepentingan untuk menentukan jenis dan lingkup pelayanan Laboratorium Kesehatan.

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat bukti koordinasi dengan pihak terkait untuk menentukan jenis pelayanan laboratorium kesehatan yang mencakup angka 1) sampai angka 6) paling singkat 1 (satu) tahun sekali.	Bukti koordinasi dengan pemangku kepentingan tentang penentuan jenis pelayanan Laboratorium Kesehatan.	10 5 0 TDD
Terdapat kebijakan tentang jenis pelayanan Laboratorium Kesehatan yang mencakup angka 1) sampai dengan angka 6)	Dokumen                 penetapan kebijakan/pedoman pelayanan           Laboratorium Kesehatan yang mencakup angka           1)       sampai           dengan angka 6)	10 5 0 TDD

 

6.                            Standar TKK 2.1

Pimpinan Laboratorium Kesehatan merencanakan dan menjamin ketersediaan sumber daya yang dibutuhkan dengan mengutamakan mutu dan keselamatan

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti		Scoring
Tersedia data yang digunakan sebagai dasar penyusunan rencana kebutuhan dan pemilihan teknologi tepat guna	Data dasar rencana kebutu daya	penyusunan han sumber	10 5 0 TDD
Terdapat                  perencanaan	Terdapat	perencanaan	10
Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti		Scoring
laboratorium kesehatan untuk menjamin terlaksananya pelayanan yang mencakup angka 1) sampai angka 5)	Laboratorium Kesehatan		5 0 TDD
Tersedia sumber daya laboratorium kesehatan yang mencakup angka 1) sampai angka 5)	Daftar ketersediaan sumber daya sesuai perencanaan		10 5 0 TDD
Terdapat bukti evaluasi perencanaan dan ketersediaan sumber daya yang dibutuhkan.	Bukti evaluasi perencanaan dan ketersediaan sumber daya		10 5 0 TDD

 

7.                            Standar TKK 2.2 

Pimpinan Laboratorium Kesehatan menetapkan perjanjian kerja sama.

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat  perjanjian kerja sama tertulis	Bukti perjanjian kerja sama tertulis	10 5 0 TDD
Terdapat kriteria penentuan perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga	Kriteria penentuan perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga	10 5 0 TDD

 

8.                            Standar TKK 2.2.1 

Laboratorium Kesehatan menetapkan perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga yang telah memiliki ijin/ lisensi dan terakreditasi.

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat salinan perijinan/lisensi pihak ketiga yang bekerja sama sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan	Salinan perijinan/lisensi	10 5 0 TDD
Terdapat salinan sertifikat akreditasi atau sertifikasi pihak ketiga yang bekerja sama oleh	Salinan sertifikat akreditasi atau sertifikasi yang masih berlaku	10 5 0
Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
lembaga          yang           diakui pemerintah		TDD

 

9.                            Standar TKK 2.2.2

Pimpinan Laboratorium Kesehatan bertanggung jawab melakukan evaluasi terhadap perjanjian kerja sama

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat kebijakan pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut  terhadap perjanjian kerja sama	Dokumen kebijakan tentang evaluasi dan tindak lanjut terhadap perjanjian kerja sama	10 5 0 TDD
Terdapat bukti dokumentasi pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut perjanjian kerja sama.	Bukti dokumentasi pelaksanaan           evaluasi           dan tindak lanjut perjanjian kerja sama	10 5 0 TDD

 

10.                         Standar TKK 2.3

SDM yang kompeten dan berwenang melaksanakan dan memantau pelayanan Point Of Care Test (POCT).

Elemen penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat SDM yang kompeten dan    berwenang,   dalam pelaksanaan dan pemantauan POCT.	Bukti adanya SDM yang kompeten dan berwenang dalam pelaksanaan dan pemantauan POCT	10 5 0 TDD
Terdapat prosedur pelaporan hasil POCT, termasuk hasil kritis	Prosedur     pelaporan      hasil POCT, termasuk hasil kritis	10 5 0 TDD
Pelaksanaan POCT dipantau dan dievaluasi, serta dilakukan upaya tindak lanjut untuk peningkatan mutu pelayanan.	Terdapat bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan POCT	10 5 0 TDD

 

 

 

 

 

 

11.                         Standar TKK 3

Pelayanan Laboratorium Kesehatan berorientasi terhadap kebutuhan pelanggan.

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat bukti komunikasi baik secara formal maupun informal di internal dan eksternal mengenai pelayanan Laboratorium Kesehatan	Bukti pertemuan/komunikasi internal maupun eksternal mengenai pelayanan Laboratorium Kesehatan	10 5 0 TDD

 

12.                         Standar TKK 3.1

Pelayanan Laboratorium Kesehatan berorientasi terhadap kebutuhan pelanggan.

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Dilakukan    survei           kepuasan pelanggan	Dokumen        hasil         survei kepuasan pelanggan	10 5 0 TDD
Dilakukan analisis, evaluasi dan tindak lanjut hasil survei kepuasan pelanggan	Dokumen analisis, evaluasi dan tindak lanjut hasil survei kepuasan pelanggan	10 5 0 TDD

 

13.                         Standar TKK 3.2 

Terdapat prosedur pelaporan hasil kritis.

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat penetapan hasil kritis.	Dokumen                  kebijakan penetapan hasil kritis	10 5 0 TDD
Terdapat prosedur pelaporan hasil kritis.	SPO pelaporan hasil kritis	10 5 0 TDD

 

 

 

 

14.                         Standar TKK 4

Pimpinan Laboratorium Kesehatan menetapkan program peningkatan mutu pelayanan Laboratorium Kesehatan.

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat program peningkatan mutu.	Program peningkatan mutu	10 5 0 TDD
Program peningkatan mutu Laboratorium Kesehatan mencakup tujuan, target, indikator dan cara pengukuran pencapaian target.	Tujuan, target, indikator dan cara pengukuran pencapaian target program peningkatan mutu Laboratorium Kesehatan	10 5 0 TDD
Terdapat bukti analisis, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program peningkatan mutu	Bukti analisis evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program peningkatan mutu	10 5 0 TDD

 

15.                         Standar TKK 4.1

Penanggung jawab mutu Laboratorium Kesehatan melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu.

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Pimpinan     Laboratorium Kesehatan    menetapkan tim mutu serta uraian tugas tim mutu.	Dokumen kebijakan tentang tim mutu yang ditetapkan oleh pimpinan	10 5 0 TDD
Terdapat penanggung jawab mutu	Dokumen kebijakan tentang penangung jawab mutu yang ditetapkan oleh pimpinan	10 5 0 TDD
Terdapat bukti pemantauan terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu.	Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu	10 5 0 TDD
Terdapat bukti pelaporan pelaksanaan program peningkatan mutu dari ketua tim mutu ke kepala Laboratorium Kesehatan paling	Bukti laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dari ketua tim mutu ke kepala Laboratorium Kesehatan paling singkat 3	10 5 0 TDD
singkat 3 (tiga) bulan sekali.	(tiga) bulan sekali

 

16.                         Standar TKK 4.2

Pimpinan Laboratorium Kesehatan menetapkan kriteria pemeriksaan Laboratorium Kesehatan yang bermutu.

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat kebijakan kriteria metode pemeriksaan dan kinerja alat mencakup angka 1) sampai angka 6)	Dokumen kebijakan tentang penetapan kriteria metode pemeriksaan dan kinerja alat	10 5 0 TDD
Terdapat bukti evaluasi dan tindak lanjut pemenuhan kriteria pemeriksaan.	Bukti evaluasi dan tindak lanjut pemenuhan kriteria pemeriksaan.	10 5 0 TDD

 

17.                         Standar TKK 4.3

Pengembangan sistem dalam peningkatan mutu pelayanan.

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat kebijakan pengukuran indikator mutu.	Dokumen kebijakan tentang  pengukuran indikator mutu	10 5 0 TDD
Terdapat daftar indikator nasional mutu, indikator mutu teknis dan/atau indikator mutu manajemen.	Penetapan daftar indikator nasional mutu, indikator mutu teknis dan atau indikator mutu manajemen	10 5 0 TDD
Terdapat bukti sosialisasi indikator kepada seluruh petugas	Bukti sosialisasi indikator kepada seluruh petugas	10 5 0 TDD

 

18.                         Standar TKK 5

Laboratorium Kesehatan melakukan pengumpulan dan analisis data.

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat bukti pengumpulan, pengolahan dan analisis data	Bukti                 pengumpulan, pengolahan dan analisis data	10 5 0 TDD
Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap data yang telah dianalisis	Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap data yang telah dianalisis	10 5 0 TDD

 

19.                         Standar TKK 6 

Laboratorium Kesehatan melakukan validasi data.

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat bukti pelaksanaan validasi data pada kondisi seperti pada angka 1) sampai angka 6)	Dokumen             pelaksanaan validasi data	10 5 0 TDD

 

20.                         Standar TKK 7

Laboratorium Kesehatan melakukan tindakan perbaikan untuk meningkatkan keamanan dan keselamatan.

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Laboratorium          Kesehatan merencanakan        upaya perbaikan berdasarkan data monitoring.	Dokumen             perencanaan tentang upaya perbaikan	10 5 0 TDD
Terdapat sumber daya yang diperlukan untuk melakukan perbaikan.	Tersedia sumber daya yang diperlukan untuk melakukan perbaikan	10 5 0 TDD
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  untuk melihat upaya perbaikan berjalan efektif.	Terdapat bukti evaluasi upaya perbaikan dan tindak lanjut	10 5 0 TDD

 

21.                         Standar TKK 8

Laboratorium Kesehatan menerapkan manajemen risiko.

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat program manajemen risiko yang meliputi angka 1) sampai  angka 6)	Program manajemen risiko meliputi angka 1) sampai angka 6)	10 5 0 TDD
Elemen   Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Program  manajemen risiko  disosialisasikan kepada Sseluruh petugas t	Bukti sosialisasi program manajemen risiko: undangan, daftar hadir, notulen	10 5 0 TDD
Terdapat      bukti dilakukan a upaya pencegahan terjadinya  risiko	Bukti                     pelaksanaan manajemen risiko	10 5 0 TDD
Terdapat bukti evaluasi dan  tindak lanjut pelaksanaan upaya pencegahan risiko	Bukti evaluasi dan tindak lanjut upaya pencegahan risiko	10 5 0 TDD

 

22.                         Standar TKK 9

Pimpinan laboratorium kesehatan melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu yang telah dilakukan paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun.

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat bukti evaluasi upaya peningkatan mutu yang telah dilakukan mencakup angka 1) sampai angka 5)	Bukti pemantauan dan evaluasi upaya peningkatan mutu yang telah dilakukan mencakup angka 1) sampai angka 5)	10 5 0 TDD
Pemantauan dan evaluasi dilakukan paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun	Jadwal dan hasil pemantauan dan evaluasi paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun	10 5 0 TDD
Terdapat rencana tindak lanjut dan didokumentasikan	Dokumentasi rencana tindak lanjut dan peluang perbaikan	10 5 0 TDD

 

23.                         Standar TKK 10

Pimpinan menetapkan program peningkatan budaya keselamatan di

Laboratorium Kesehatan

Elemen Penilaian		Kelengkapan Bukti	Scoring
Pimpinan kesehatan	laboratorium menetapkan	Program budaya keselamatan  di	10 5
Elemen Penilaian		Kelengkapan Bukti	Scoring
program budaya keselamatan yang mencakup angka 1) sampai  angka 3) serta mendukung penerapannya secara akuntabel dan transparan.		Laboratorium          Kesehatan mencakup angka 1) sampai  angka 3)	0 TDD
Terdapat bukti penyampaian informasi dan edukasi budaya keselamatan kepada semua SDM		1)      Dokumen         edukasi budaya keselamatan 2)      Informasi/kepustakaan budaya keselamatan 3)      Penyediaan       sistem pelaporan         bila     ada insiden terkait budaya  keselamatan/perilaku yang tidak diinginkan	10 5 0 TDD
Terdapat       bukti upaya perbaikan perilaku		Bukti penilaian kepatuhan terhadap penerapan keselamatan pasien	10 5 0 TDD
Terdapat identifikasi masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam organisasi		Hasil identifikasi masalah terkait budaya keselamatan pasien	10 5 0 TDD
Tersedia sumber daya untuk meningkatkan budaya keselamatan dalam laboratorium kesehatan		Sumber daya Laboratorium Kesehatan yang  mendukung budaya keselamatan di Laboratorium Kesehatan (misal: IT untuk sistem pelaporan, perpustakaan budaya keselamatan)	10 5 0 TDD

 

24.                         Standar TKK 10.1

Pimpinan menetapkan, memantau dan melakukan perbaikan dalam peningkatan budaya keselamatan di Laboratorium Kesehatan.

Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
Terdapat bukti evaluasi dalam	Hasil evaluasi  penerapan	10
Elemen Penilaian	Kelengkapan Bukti	Scoring
meningkatkan                 budaya keselamatan dalam organisasi	budaya keselamatan.	5 TDD
Terdapat bukti pelaporan insiden keselamatan pasien	Bukti pelaporan insiden keselamatan pasien.	10 5 0 TDD
Terdapat bukti evaluasi terhadap laporan insiden keselamatan pasien	Bukti evaluasi terhadap pelaporan insiden keselamatan pasien	10 5 0
Terdapat bukti tindak lanjut dari laporan insiden keselamatan pasien	Bukti tindak lanjut dari pelaporan insiden keselamatan pasien	10 5 0 TDD
Terdapat bukti penjaminan kerahasiaan informasi pelapor	bukti penjaminan kerahasiaan informasi pelapor	10 5 0 TDD