INTEGRASI INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS DENGAN ILP ( INTEGRASI LAYANAN PRIMER ) PUSKESMAS
Untuk
perubahan ke ILP yang diketik warna merah
|
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan
pemberian asuhan. Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara
paripurna. Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana
dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim
kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan
klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai
dengan peraturan yang berlaku. |
||||||||||
|
a) Kriteria 3.2.1 Penapisan
(skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup
berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah
penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan
medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis. |
||||||||||
|
Pokok Pikiran: a) Skrining
dilakukan sejak awal dari penerimaan pasien untuk memilah pasien sesuai
dengan kemungkinan penularan infeksi kebutuhan pasien dan kondisi kegawatan
yang dipandu dengan prosedur skrining yang dibakukan. b) Proses
kajian pasien merupakan proses yang berkesinambungan dan dinamis, baik untuk
pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap. Proses kajian pasien menentukan
efektivitas asuhan yang akan dilakukan. c) Kajian
pasien meliputi: (1) mengumpulkan
data dan informasi tentang kondisi fisik, psikologis, status sosial, dan
riwayat penyakit. Untuk mendapatkan data dan informasi tersebut, dilakukan
anamnesis (data subjektif = S) serta pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang (data objektif = O); (2) analisis
data dan informasi yang diperoleh yang menghasilkan masalah, kondisi, dan
diagnosis untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien (asesmen atau analisis =
A); dan (3) membuat
rencana asuhan (perencanaan asuhan = P), yaitu menyusun solusi untuk
mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan pasien. d)
Pada saat pasien pertama kali diterima,
dilakukan kajian awal, kemudian dilakukan kajian ulang secara
berkesinambungan baik pada pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap sesuai
dengan perkembangan kondisi kesehatannya. e)
Kajian awal dilakukan oleh tenaga
medis, keperawatan/kebidanan, dan tenaga dari disiplin yang lain meliputi
status fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat
kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional
(gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko gizi, kebutuhan edukasi, dan rencana
pemulangan. f)
Pada saat kajian awal perlu
diperhatikan juga apakah pasien mengalami kesakitan atau nyeri. Nyeri adalah
bentuk pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang
berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau cenderung akan terjadi
kerusakan jaringan atau suatu keadaan yang menunjukkan kerusakan jaringan. g)
Kajian pasien dan penetapan diagnosis
hanya boleh dilakukan oleh tenaga profesional yang kompeten. Tenaga
profesional yang kompeten adalah tenaga yang dalam melaksanakan tugas
profesinya dipandu oleh Standar
dan kode etik profesi serta mempunyai kompetensi sesuai dengan pendidikan dan
pelatihan yang dimiliki yang dapat dibuktikan dengan adanya sertifikat
kompetensi. h)
Proses kajian tersebut dapat dilakukan
secara individual atau jika diperlukan dilakukan oleh tim kesehatan
antarprofesi yang terdiri atas dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Jika
dalam pemberian asuhan diperlukan tim kesehatan, harus dilakukan koordinasi
dalam penyusunan rencana asuhan terpadu. i)
Pasien mempunyai hak untuk mengambil
keputusan terhadap asuhan yang akan diperoleh. j)
Salah satu cara melibatkan pasien dalam
pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara
memberikan informasi yang mengacu pada peraturan perundang-undangan (informed
consent). Dalam hal pasien adalah anak di bawah umur atau individu yang tidak
memiliki kapasitas untuk membuat keputusan yang tepat, pihak yang memberi
persetujuan mengacu pada peraturan perundang-undangan. Pemberian informasi
yang mengacu pada peraturan perundang-undangan itu dapat diperoleh pada
berbagai titik waktu dalam pelayanan, misalnya ketika pasien masuk rawat inap
dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Informasi
dan penjelasan tersebut diberikan oleh dokter yang bertanggung jawab yang
akan melakukan tindakan atau dokter lain apabila dokter yang bersangkutan
berhalangan, tetapi tetap dengan sepengetahuan dokter yang bertanggung jawab
tersebut. k)
Pasien atau keluarga terdekat pasien
diberi peluang untuk bekerja sama dalam menyusun rencana asuhan klinis yang
akan dilakukan. l)
Rencana asuhan disusun berdasarkan
hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis dan asuhan yang akan
diberikan, dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual, serta memperhatikan nilai budaya yang dimiliki oleh pasien, juga
mencakup komunikasi, informasi, dan edukasi pada pasien dan keluarganya. m)
Perubahan rencana asuhan ditentukan
berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien. n)
Tenaga medis dapat memberikan
pelimpahan wewenang secara tertulis untuk melakukan tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan, atau tenaga kesehatan pemberi
asuhan yang lain. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam
keadaan tenaga medis tidak berada di tempat dan/atau karena keterbatasan
ketersediaan tenaga medis. o)
Pelimpahan wewenang untuk melakukan
tindakan medis tersebut dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut. (1) Tindakan
yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan keterampilan yang telah
dimiliki oleh penerima pelimpahan. (2) Pelaksanaan
tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah pengawasan pemberi pelimpahan. (3) Pemberi
pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang dilimpahkan sepanjang
pelaksanaan tindakan sesuai dengan pelimpahan yang diberikan. (4) Tindakan
yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis sebagai dasar
pelaksanaan tindakan. (5) Tindakan
yang dilimpahkan tidak bersifat terusmenerus. p)
Asuhan pasien diberikan oleh tenaga
sesuai dengan kompetensi lulusan dengan kejelasan perincian wewenang menurut
peraturan perundang-undanganundangan. q)
Pada kondisi tertentu (misalnya pada
kasus penyakit tuberkulosis (TBC) dengan malanutrisi, perlu penanganan secara
terpadu dari dokter, nutrisionis, dan penanggung jawab program TBC, pasien
memerlukan asuhan terpadu yang meliputi asuhan medis, asuhan keperawatan,
asuhan gizi, dan asuhan kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. r)
Untuk meningkatkan luaran klinis yang
optimal perlu ada kerja sama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga
pasien. Pasien/keluarga pasien perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan
edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien menggunakan
pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan serta
menggunakan bahasa yang mudah dipahami agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses asuhan dan memahami konsekuensi asuhan yang diberikan. |
||||||||||
|
Elemen Penilaian |
R |
D |
O |
W |
|
|||||
|
a) Dilakukan skrining dan
pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W). . Proses skrining dan pengkajian awal baik
untuk pasien ibu dan anak, dewasa dan lansia, maupun penyakit menular baik di
puskesmas maupun di puskesmas pembantu, mengikuti care pathway yang ada. Skrining penyakit dan kesehatan jiwa di
klaster 2 dan 3 sesuai siklus hidup Contoh skrining sesuai standar akreditasi :
skrining visual, skabies, sediaan kajian awal; screening ILP mencakup 14 item
disesuaikan dengan kondisi |
1. SK pelayanan klinis tentang pengkajian,
rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan pasien/keluarga 2. SOP pengkajian awal klinis (screening)
yang meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis, dan kajian keperawatan 3. SOP Penulisan Rekam Medis
termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri) |
1. Hasil pengkajian awal perawat dan dokter
yang dituangkan ke dalam form pengkajian skrining 2.Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri |
• Pengamatan surveior
terhadap proses: Pengkajian awal Triase (proses skrining) dan lokasi nyeri |
Dokter, Perawat, Bidan Penggalian informasi terkait skrining dan
pengkajian awal secara paripurna dalam mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
pasien |
|
|||||
|
b) Dalam keadaan tertentu
jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang diberikan (R, D). . Proses skrining dan pengkajian awal, pemenuhan rencana asuhan,
pemberian asuhan, baik untuk pasien ibu dan anak, dewasa dan lansia, maupun
penyakit menular baik di puskesmas maupun di puskesmas pembantu, mengikuti
care pathway yang ada |
1. SK pelimpahan
wewenang 2. SOP pelimpahan wewenang |
1. Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan sesuai dengan yang
ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas. 2. Telaah RM : Bukti dilakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan |
|
|||||||
|
c) Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan
dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan
perubahan kebutuhan pasien (D, W). 1. Telaah Rekam Medis 2.Bukti dilaksanakan
asuhan pasien sesuai rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P) 3.Tidak ada pengulangan
yang tidak perlu S : subjekif O : Objective A : Assessment P : Planning |
|
1. Telaah Rekam Medis 2. Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai
rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P) 3. Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
|
Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan
farmasi tentang asuhan kolaboratif
Penggalian informasi terkait rencana asuhan |
|
||||||
|
d) Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan secara
kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau
prosedur asuhan klinis agar tercatat di rekam medis dan tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu (D, W). |
|
Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi/CPPT |
|
Dokter, perawat, bidan,
petugas gizi dan farmasi tentang asuhan kolaboratif Penggalian informasi tentang asuhan secara
kolaboratif |
|
|||||
|
e) Dilakukan penyuluhan/pendidi kan kesehatan dan evaluasi serta tindak
lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien
dan keluarga (D, O). Penyuluhan/pendidikan kesehatan dilakukan sesuai dengan kebutuhan
pasien |
|
1. Bukti dilakukan pemberian
penyuluhan/pendi dikan kesehatan kepada pasien/keluarga 2. Evaluasi pemahaman
pasien dan keluarga 3. Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
|
Pengamatan surveior Pelaksanaan
penyuluhan/pend idikan kesehatan bagi pasien dan keluarga |
|
||||||
|
f) Pasien atau keluarga
pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut (D) |
Dokumen Informed Concent |
|
|
|
||||||
No comments:
Post a Comment