761abcdefgh Pedoman n SOP pelayanan klinis

 

 

KRITERIA 7.6.1

 

PEDOMAN PELAYANAN DIPAKAI SEBGAI DASAR UNTUK MELAKSANAKAN LAYANAN KLINIS

 

 

MAKSUD DAN TUJUAN

·      Sebelum  layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan  layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya  harus dicatat dalam rekam medis pasien.

·      Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.

 

ELEMEN PENILAIAN

1.    Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis .

2.    Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku.

3.    Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan sesuai pedoman yang berlaku.

4.    Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan.

5.    Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan.

6.    Perubahan rencana layanan dilakukan  berdasarkan perkembangan pasien.

7.    Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis.

8.    Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.

 

 

 

	LAYANAN KLINIS
	SOP	No. Dokumen :SOP/VII/UKP/30/2016
		No. Revisi        :
		Tanggal Terbit  : 1 Maret  2016
		Halaman            :     1
PUSKESMAS KALIBAGOR			dr.Fajar Windiyasari D.W, MM NIP. 19751126 200701 2 006
1.  PENGERTIAN	Pelayanan klinis adalah pemberian layanan terhadap pasien sesuai penyakit yang dimulai dari pendaftaran sampai pelayanan obat
2.  TUJUAN	Menjadi acuan kerja bagi petugas meliputi tenaga pendaftaran, tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga laborat, dan tenaga pelayanan obat dalam melaksanakan layanan klinis
3.  KEBIJAKAN
4.  REFERENSI	KMK No 514 tahun 2009 tentang panduan klinis bagi dokter di fasilitas kesehatan tingkat pertama
5.  PERALATAN	Alat tulis, alat sstandar diagnostik
6.  PROSEDUR	1.     Tenaga pendaftaran memberikan RM pasien ke unit pelayanan 2.     Tenaga keperawatan menerima RM pasien 3.     Memanggil pasien sesuai nomor urut 4.     Memeriksa vital sign 5.     Tenaga medis melakukan pemeriksaan fisik 6.     Mengirim pasien ke ruang laboratorium (jika diperlukan) dengan memberikan blangko rujukan internal 7.     Menentukan diagnosa 8.     Memberikan rujukan eksternal bila memenuhi kriteria pasien dirujuk 9.     Tenaga medis dan tenaga keperawatan bekerjasama dalam melakukan tindakan (jika diperlukan) 10. Memberikan konseling dan terapi pada pasien 11. Memberikan kertas resep pada pasien dan mempersilahkan pasien ke pelayanan obat 12. Tenaga pelayanan obat meracik obat sesuai dengan resep 13. Memberikan obat kepada pasien
7.  UNIT TERKAIT	Semua unit pelayanan
8.  REKAMAN HISTORIS	NO YANG DIRUBAH ISI PERUBAHAN TGL MULAI DIBERLAKUKAN

 

 

 

 

761e SOP MENJAGA KERAHASIAAN REKAM MEDIS

 

	MENJAGA KERAHASIAAN REKAM MEDIS
	SPO	No. Kode	:
		Terbitan	:
		No. Revisi	:
		Tgl. MulaiBerlaku	: 1 Mei 2019
		Halaman	: 1/2
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1				dr.SUMANTO NIP.196409092002121001

 

 

1.   Definisi	:	Menjaga kerahasiaan rekam medik adalah prosedur agar data-data yang ada direkam medis terjaga kerahasiaannya
2.   Tujuan	:	Sebagai pedoman bagi petugas agar dapat menjaga kerahasiaan rekam medik Agar informasi yang ada di Rekam Medis terjaga kerahasiaannya
3.   Kebijakan		SK Kepala Puskesmas No................ tentang Pelayanan Klinis
4.   Referensi	:	PermenKes NO.269/MenKes/Per/III/2008
5.   Prosedur	:	a.    Petugas bagian pelayanan mengisi rekam medik sesuai dengan prosedur b.    Petugas bagian pelayanan mengembalikan rekam medik ke bagian pendaftaran c.    Petugas pendaftaran menerima rekam medik dari bagian pelayanan d.    Petugas pendaftaran meneliti apakah rekam medik sudah diisi sesuai prosedur dan sudah ditandatangani e.    Apabila rekam medik belum lengkap pengisiannya, maka petugas pendaftaran mengembalikan ke bagian pelayanan untuk di lengkapi f.     Petugas mencocokan nomor rekam medik dengan nomor famili folder g.    Petugas menjaga agar rekam medik tidak diketahui oleh pihak-pihak yang tidak berkepentingan. h.    Petugas memberikan informasi rekam medik hanya pada pihak-pihak yang berkepentingan i.     Petugas memasukan rekam medik yang sudah komplit ke famili folder j.     Petugas menyimpan famili folder di rak penyimpananFamili folder tersimpan dengan rapi dirak penyimpanan sesuai nomor urut k.    Petugas merapihkan ruangan
6.   Diagram Alir	:	Petugas menyimpan famili folder di rak penyimpanan   Petugas memasukan RM  yang sudah komplit ke famili folder   Petugas pendaftaran menerima RM dari bagian pelayanan     Petugas bagian pelayanan mengembalikan RM ke bagian pendaftaran
7.   DokumenTerkait	:	v  Rekam Medis, v  Family folder
8.   Distribusi	:	v Rawat jalan v rawat inap v IGD

 

9.     RekamanHistorisPerubahan

No	Yang dirubah	Isi Perubahan	Tgl.mulaidiberlakukan

10.   

UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1	MENJAGA KERAHASIAN REKAM MEDIS
	DAFTAR TILIK	No. Kode	:
		Terbitan	:
		No. Revisi	:
		Tgl. MulaiBerlaku	:
		Halaman	:

 

No	Langkah Kegiatan		Ya	Tidak	Tidak Berlaku
1	Apakah	Petugas bagian pelayanan mengisi rekam medik sesuai dengan prosedur?
2	Apakah	Petugas bagian pelayanan mengembalikan rekam medik ke bagian pendaftaran?
3	Apakah	Petugas pendaftaran menerima rekam medik dari bagian pelayanan?
4	Apakah	Petugas pendaftaran meneliti apakah rekam medik sudah diisi sesuai prosedur dan sudah ditandatangani?
5	Apakah	Apabila rekam medik belum lengkap pengisiannya, maka petugas pendaftaran mengembalikan ke bagian pelayanan untuk di lengkapi?
6	Apakah	Petugas mencocokan nomor rekam medik dengan nomor famili folder?
7	Apakah	Petugas menjaga agar rekam medik tidak diketahui oleh pihak-pihak yang tidak berkepentingan?
8	Apakah	Petugas memberikan informasi rekam medik hanya pada pihak-pihak yang berkepentingan?
9	Apakah	Petugas memasukan rekam medik yang sudah komplit ke famili folder?
10	Apakah	Petugas menyimpan famili folder di rak penyimpanan Famili folder tersimpan dengan rapi dirak penyimpanan sesuai nomor urut?
11	Apakah	petugas merapihkan ruangan?

 

 

 

 

CR = ……%

Selomerto,………………

Pelaksana/Auditor

 

 

 

(……………………..)