SURVEI
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
SASARAN
UPAYA PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT (P2P)
UPAYA PENCEGAHAN
DAN PENGENDALIAN DBD
|
DATA RESPONDEN Nama : Umur : tahun Jenis Kelamin :
1. Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan Terakhir : 1.
Tidak Sekolah 4. SLTA 2. SD 5.
Diploma / Sarjana 3. SLTP 6.
S2 Pekerjaan :
1. PNS/TNI/POLRI 4.
Pelajar/Mahasiswa 2. Pegawai Swasta 5. Buruh/Petani 3. Wiraswasta 6. Lainnya |
....................... |
DAFTAR PERTANYAAN
|
NO |
PERTANYAAN |
JAWABAN |
|
|
YA |
TIDAK |
||
|
1.
|
Apakah saudara membutuhkan adanya
penemuan kasus DBD di wilayah saudara oleh petugas puskesmas? |
|
|
|
2.
|
Apakah saudara membutuhkan
pencatatan dan pelaporan kasus DBD agar saudara tahu berapa orang yang sudah
terkena DBD di wilayah saudara? |
|
|
|
3.
|
Apabila ada kasus DBD, apakah
saudara membutuhkan adanya pelayanan
penatalaksanaan penderita DBD di puskesmas? |
|
|
|
4.
|
Apabila ada kasus DBD, apakah
saudara membutuhkan kunjungan rumah / penyelidikan epidemiologis oleh
petugas? |
|
|
|
5.
|
Apakah saudara membutuhkan petugas
melaksanakan pemeriksaan jentik berkala (PJB)
diwilayah / rumah saudara untuk mengetahui kepadatan nyamuk di wilayah
saudara? |
|
|
|
6.
|
Apakah saudara membutuhkan
penyuluhan DBD oleh petugas? |
|
|
|
7.
|
Apabila ada kasus DBD, apakah
saudara memandang perlu puskesmas melakukan penggalangan kerja sama dengan
lintas sektor/program untuk pengendalian dan pencegahan penyakit DBD? |
|
|
|
8.
|
Apakah saudara membutuhkan adanya
penemuan kasus DBD di wilayah saudara oleh petugas puskesmas? |
|
|
|
9.
|
Apakah saudara membutuhkan
pencatatan dan pelaporan kasus DBD agar saudara tahu berapa orang yang sudah
terkena DBD di wilayah saudara? |
|
|
TULISKAN KEBUTUHAN
/ HARAPAN SAUDARA TERHADAP UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT DBD
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
SURVEI
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
SASARAN
UPAYA PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT (P2P)
UPAYA
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIANDIARE
|
DATA RESPONDEN Nama : Umur : tahun Jenis Kelamin :
1. Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan Terakhir : 1.
Tidak Sekolah 4. SLTA 2. SD 5.
Diploma / Sarjana 3. SLTP 6.
S2 Pekerjaan :
1. PNS/TNI/POLRI 4.
Pelajar/Mahasiswa 2. Pegawai Swasta 5. Buruh/Petani 3. Wiraswasta 6. Lainnya |
....................... |
DAFTAR PERTANYAAN
|
NO |
PERTANYAAN |
JAWABAN |
|
|
YA |
TIDAK |
||
|
1.
|
Apakah saudara membutuhkan adanya
penemuan kasus Diare untuk semua umur di wilayah saudara oleh petugas
puskesmas? |
|
|
|
2.
|
Apakah saudara membutuhkan adanya
penemuan kasus Diare untuk kelompok balita di wilayah saudara oleh petugas
puskesmas? |
|
|
|
3.
|
Apakah saudara membutuhkan
pencatatan dan pelaporan kasus diare agar saudara tahu berapa orang yang
sudah terkena Diare di wilayah saudara? |
|
|
|
4.
|
Apabila ada kasus Diare, apakah
saudara membutuhkan adanya pelayanan penatalaksanaan penderita Diare di
puskesmas? |
|
|
|
5.
|
Apabila ada kasus Diare, apakah
saudara memandang perlu puskesmas melaksanakan rujukan ke unit terkait
(laboratorium, pelayanan konsultasi gizi, pelayanan konsultasi kesehatan
lingkungan)? |
|
|
|
6.
|
Apakah saudara membutuhkan suatu
pelayanan kunjungan rumah untuk penderita Diare oleh petugas puskesmas? |
|
|
|
7.
|
Apakah saudara membutuhkan
penyuluhan Diare oleh petugas? |
|
|
|
8.
|
Apabila ada kasus Diare, apakah
saudara memandang perlu puskesmas melakukan penggalangan kerja sama dengan
lintas sektor/program untuk pengendalian dan pencegahan penyakit Diare? |
|
|
|
9.
|
Apakah saudara membutuhkan adanya
penemuan kasus Diare untuk semua umur di wilayah saudara oleh petugas
puskesmas? |
|
|
TULISKAN KEBUTUHAN
/ HARAPAN SAUDARA TERHADAP UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT DIARE
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
SURVEI
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
SASARAN
UPAYA PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT (P2P)
UPAYA
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIANHIV&AIDS
|
DATA RESPONDEN Nama : Umur : tahun Jenis Kelamin :
1. Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan Terakhir : 1.
Tidak Sekolah 4. SLTA 2. SD 5.
Diploma / Sarjana 3. SLTP 6.
S2 Pekerjaan :
1. PNS/TNI/POLRI 4.
Pelajar/Mahasiswa 2. Pegawai Swasta 5. Buruh/Petani 3. Wiraswasta 6. Lainnya |
....................... |
DAFTAR PERTANYAAN
|
NO |
PERTANYAAN |
JAWABAN |
|
|
YA |
TIDAK |
||
|
1.
|
Apakah saudara membutuhkan adanya
suatu kegiatan penemuan kasus HIV&AIDS di wilayah saudara oleh petugas
puskesmas? |
|
|
|
2.
|
Apakah saudara membutuhkan
pencatatan dan pelaporan kasus HIV AIDS
agar saudara tahu berapa orang yang sudah terkena HIV&AIDS di
wilayah saudara? |
|
|
|
3.
|
Apakah saudara membutuhkan
penyuluhan HIV&AIDS oleh petugas? |
|
|
|
4.
|
Apabila ada kasus HIV AIDS, apakah
saudara memandang perlu puskesmas melakukan penggalangan kerja sama dengan
lintas sektor/program untuk pengendalian dan pencegahan penyakit
HIV&AIDS? |
|
|
TULISKAN KEBUTUHAN
/ HARAPAN SAUDARA TERHADAP UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
HIV&AIDS
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
SURVEI
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
SASARAN
UPAYA PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT (P2P)
UPAYA
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIANISPA/PNEUMONIA
|
DATA RESPONDEN Nama : Umur : tahun Jenis Kelamin :
1. Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan Terakhir : 1.
Tidak Sekolah 4. SLTA 2. SD 5.
Diploma / Sarjana 3. SLTP 6.
S2 Pekerjaan :
1. PNS/TNI/POLRI 4.
Pelajar/Mahasiswa 2. Pegawai Swasta 5. Buruh/Petani 3. Wiraswasta 6. Lainnya |
....................... |
DAFTAR PERTANYAAN
|
NO |
PERTANYAAN |
JAWABAN |
|
|
YA |
TIDAK |
||
|
1.
|
Apakah saudara membutuhkan adanya
penemuan kasus penderita Penumonia semua umur di wilayah saudara oleh petugas
puskesmas? |
|
|
|
2.
|
Apakah saudara membutuhkan adanya
penemuan kasus Penumonia balita di wilayah saudara oleh petugas puskesmas? |
|
|
|
3.
|
Apakah saudara membutuhkan
pencatatan dan pelaporan kasus Penumonia agar saudara tahu berapa orang yang
sudah terkena Penumonia di wilayah saudara? |
|
|
|
4.
|
Apabila ada kasus Penumonia, apakah
saudara membutuhkan pelayanan penatalaksanaan penderita Penumonia di
puskesmas? |
|
|
|
5.
|
Apabila ada kasus Penumonia, apakah
saudara memandang perlu puskesmas melaksanakan rujukan ke unit terkait
(laboratorium, pelayanan konsultasi gizi, pelayanan konsultasi kesehatan
lingkungan)? |
|
|
|
6.
|
Apakah saudara membutuhkan suatu
pelayanan kunjungan rumah untuk penderita Penumonia oleh petugas puskesmas? |
|
|
|
7.
|
Apakah saudara membutuhkan adanya
penemuan kasus penderita Penumonia semua umur di wilayah saudara oleh petugas
puskesmas? |
|
|
TULISKAN KEBUTUHAN
/ HARAPAN SAUDARA TERHADAP UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
ISPA/PENUMONIA
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
SURVEI
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
SASARAN
UPAYA PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT (P2P)
UPAYA
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIANKUSTA
|
DATA RESPONDEN Nama : Umur : tahun Jenis Kelamin :
1. Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan Terakhir : 1.
Tidak Sekolah 4. SLTA 2. SD 5.
Diploma / Sarjana 3. SLTP 6.
S2 Pekerjaan :
1. PNS/TNI/POLRI 4.
Pelajar/Mahasiswa 2. Pegawai Swasta 5. Buruh/Petani 3. Wiraswasta 6. Lainnya |
....................... |
DAFTAR PERTANYAAN
|
NO |
PERTANYAAN |
JAWABAN |
|
|
YA |
TIDAK |
||
|
1.
|
Apakah saudara membutuhkan adanya
penemuan kasus kusta di wilayah saudara oleh petugas puskesmas? |
|
|
|
2.
|
Apakah saudara membutuhkan
pencatatan dan pelaporan kasus kusta agar saudara tahu berapa orang yang
sudah terkena kusta di wilayah saudara? |
|
|
|
3.
|
Apabila ada kasus kusta, apakah
saudara membutuhkan adanya pelayanan penatalaksanaan penderita kusta di
puskesmas? |
|
|
|
4.
|
Apabila ada kasus kusta, apakah
saudara membutuhkan pelayanan pedoman pengobatan kusta ada di puskesmas? |
|
|
|
5.
|
Apabila ada kasus kusta, apakah
saudara membutuhkan kunjungan rumah / penyelidikan epidemiologis oleh
petugas? |
|
|
|
6.
|
Apakah saudara membutuhkan
penyuluhan kusta oleh petugas? |
|
|
|
7.
|
Apabila ada kasus kusta, apakah
saudara memandang perlu puskesmas melakukan penggalangan kerja sama dengan
lintas sektor/program untuk pengendalian dan pencegahan penyakit DBD? |
|
|
|
8.
|
Apakah saudara membutuhkan adanya
penemuan kasus kusta di wilayah saudara oleh petugas puskesmas? |
|
|
TULISKAN KEBUTUHAN
/ HARAPAN SAUDARA TERHADAP UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT KUSTA
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
SURVEI
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
SASARAN
UPAYA PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT (P2P)
UPAYA
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIANPENYAKIT TIDAK MENULAR
|
DATA RESPONDEN Nama : Umur : tahun Jenis Kelamin :
1. Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan Terakhir : 1.
Tidak Sekolah 4. SLTA 2. SD 5.
Diploma / Sarjana 3. SLTP 6.
S2 Pekerjaan :
1. PNS/TNI/POLRI 4.
Pelajar/Mahasiswa 2. Pegawai Swasta 5. Buruh/Petani 3. Wiraswasta 6. Lainnya |
....................... |
DAFTAR PERTANYAAN
|
NO |
PERTANYAAN |
JAWABAN |
|
|
YA |
TIDAK |
||
|
1.
|
Apakah saudara membutuhkan
skreening penyakit tidak menular (Hipertensi dan Diabetes Melitus) oleh
petugas puskesmas? |
|
|
|
2.
|
Apakah saudara membutuhkan
pencatatan dan pelaporan kasus Hipertensi dan Diabetes Melitus di wilayah
saudara? |
|
|
|
3.
|
Apakah saudara membutuhkan adanya
pelayanan penatalaksanaan penderita Hipertensi dan Diabetes Melitus oleh
petugas puskesmas? |
|
|
|
4.
|
Apakah saudara mengharapkan
puskesmas melaksanakan rujukan penderita Hipertensi dan Diabetes Melitus ke
unit-unit terkait? (laboratorium / pelayanan konseling gizi) |
|
|
|
5.
|
Apakah saudara membutuhkan suatu
pelayanan kunjungan rumah untuk penderita Hipertensi dan Diabetes Melitus
oleh petugas puskesmas? |
|
|
|
6.
|
Apakah saudara membutuhkan
penyuluhan Hipertensi dan Diabetes Melitus oleh petugas puskesmas? |
|
|
|
7.
|
Apakah saudara membutuhkan
skreening penyakit tidak menular (Hipertensi dan Diabetes Melitus) oleh
petugas puskesmas? |
|
|
TULISKAN KEBUTUHAN
/ HARAPAN SAUDARA TERHADAP UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK
MENULAR
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
SURVEI
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
SASARAN
UPAYA PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT (P2P)
UPAYA SURVEILANS
|
DATA RESPONDEN Nama : Umur : tahun Jenis Kelamin :
1. Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan Terakhir : 1.
Tidak Sekolah 4. SLTA 2. SD 5.
Diploma / Sarjana 3. SLTP 6.
S2 Pekerjaan :
1. PNS/TNI/POLRI 4.
Pelajar/Mahasiswa 2. Pegawai Swasta 5. Buruh/Petani 3. Wiraswasta 6. Lainnya |
....................... |
DAFTAR PERTANYAAN
|
NO |
PERTANYAAN |
JAWABAN |
|
|
YA |
TIDAK |
||
|
1.
|
Apakah saudara membutuhkan adanya
penemuan kasus penyakit potensial wabah
di wilayah saudara oleh petugas puskesmas? |
|
|
|
2.
|
Apakah saudara membutuhkan
pencatatan dan pelaporan kasus penyakit potensial wabah di wilayah saudara? |
|
|
|
3.
|
Apabila ada kasus penyakit
potensial wabah, apakah saudara membutuhkan penyelidikan epidemiologis dan
kunjungan rumah oleh petugas puskesmas? |
|
|
|
4.
|
Apakah saudara membutuhkan
informasi berupa buletin/leaflet/selebaran penemuan kasus penyakit potensial
wabah di wilayah saudara oleh petugas puskesmas? |
|
|
|
5.
|
Apabila ada kasus penyakit
potensial wabah, apakah saudara memandang perlu puskesmas melakukan
penggalangan kerja sama dengan lintas sektor/program untuk pengendalian dan
pencegahan penyakit DBD? |
|
|
TULISKAN KEBUTUHAN
/ HARAPAN SAUDARA TERHADAP UPAYA SURVEILANS
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
SURVEI
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
SASARAN
UPAYA PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT (P2P)
UPAYA
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIANTB
|
DATA RESPONDEN Nama : Umur : tahun Jenis Kelamin :
1. Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan Terakhir : 1.
Tidak Sekolah 4. SLTA 2. SD 5.
Diploma / Sarjana 3. SLTP 6.
S2 Pekerjaan :
1. PNS/TNI/POLRI 4.
Pelajar/Mahasiswa 2. Pegawai Swasta 5. Buruh/Petani 3. Wiraswasta 6. Lainnya |
....................... |
DAFTAR PERTANYAAN
|
NO |
PERTANYAAN |
JAWABAN |
|
|
YA |
TIDAK |
||
|
1.
|
Apakah saudara membutuhkan adanya
skreening suspek TB oleh petugas puskesmas? |
|
|
|
2.
|
Apakah saudara membutuhkan adanya
penemuan kasus TB BTA+ di wilayah saudara oleh petugas puskesmas? |
|
|
|
3.
|
Apakah saudara membutuhkan
pencatatan dan pelaporan kasus TB agar saudara tahu berapa orang yang sudah
terkena TB di wilayah saudara? |
|
|
|
4.
|
Apabila ada kasus TB, apakah
saudara membutuhkan pelayanan penatalaksanaan penderita TB di puskesmas? |
|
|
|
5.
|
Apabila ada kasus TB, apakah
saudara memandang perlu puskesmas melaksanakan rujukan ke unit terkait
(laboratorium, pelayanan konsultasi gizi, pelayanan konsultasi kesehatan
lingkungan)? |
|
|
|
6.
|
Apabila ada kasus TB, apakah
saudara membutuhkan pelayanan pedoman pengobatan TB PARU di puskesmas? |
|
|
|
7.
|
Apakah saudara membutuhkan suatu
pelayanan kunjungan rumah untuk penderita TB oleh petugas puskesmas? |
|
|
|
8.
|
Apakah saudara membutuhkan
penyuluhan TB PARU oleh petugas? |
|
|
|
9.
|
Apabila ada kasus TB, apakah
saudara memandang perlu puskesmas melakukan penggalangan kerja sama dengan
lintas sektor/program untuk pengendalian dan pencegahan penyakit TB? |
|
|
|
10.
|
Apakah saudara membutuhkan adanya
skreening suspek TB oleh petugas puskesmas? |
|
|
TULISKAN KEBUTUHAN
/ HARAPAN SAUDARA TERHADAP UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TB
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
SURVEI
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
SASARAN
UPAYA PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT (P2P)
UPAYA
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIANDIARE
|
DATA RESPONDEN Nama : Umur : tahun Jenis Kelamin :
1. Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan Terakhir : 1.
Tidak Sekolah 4. SLTA 2. SD 5.
Diploma / Sarjana 3. SLTP 6.
S2 Pekerjaan :
1. PNS/TNI/POLRI 4.
Pelajar/Mahasiswa 2. Pegawai Swasta 5. Buruh/Petani 3. Wiraswasta 6. Lainnya |
....................... |
DAFTAR PERTANYAAN
|
NO |
PERTANYAAN |
JAWABAN |
|
|
YA |
TIDAK |
||
|
1.
|
Apakah saudara membutuhkan
adanya pelaksanaan imunisasi dasar
bagi bayi dan balita oleh petugas
puskesmas? |
|
|
|
2.
|
Apakah saudara membutuhkan adanya
pelaksanaan sweeping imunisasi oleh
petugas puskesmas? |
|
|
|
3.
|
Apakah saudara membutuhkan adanya
pendataan sasaran Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) oleh petugas puskesmas? |
|
|
|
4.
|
Apakah saudara memandang perlu
puskesmas melakukan pelaksanaan imunisasi Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)
oleh petugas puskesmas? |
|
|
|
5.
|
Apakah saudara memandang perlu
puskesmas melaksanakan sweeping Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)? |
|
|
|
6.
|
Apakah saudara mengharapkan suatu
pelayanan pemantauan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) oleh petugas? |
|
|
|
7.
|
Apakah saudara membutuhkan
pencatatan dan pelaporan imunisasi oleh petugas? |
|
|
|
8.
|
Apakah saudara membutuhkan
adanya pelaksanaan imunisasi dasar
bagi bayi dan balita oleh petugas
puskesmas? |
|
|
TULISKAN KEBUTUHAN
/ HARAPAN SAUDARA TERHADAP UPAYA IMUNISASI
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
No comments:
Post a Comment