714d SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA FASILITAS KESEHATAN

 

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA FASILITAS KESEHATAN

PUSKESMAS BARUKKU DAN RUMAH SAKIT NENE MALLOMO

NOMOR :

                                               

Yang bertandatangan dibawah ini :

               Nama                : Herman Ibrahim,SKM

               Alamat              : Kompleks Puskesmas Barukku

               Jabatan             : Kepala Puskesmas Barukku Kabupaten Sidenreng Rappang

               Selanjutnya disebut Pihak ke I (satu)

 

               Nama                : drg.Hj.Hasnani Rapi, M.Kes

               Alamat              : Jl.Jendral Sudirman Pangkajenne, Sidrap

               Jabatan             : Direktur Rumah Sakit Nene Mallomo Kabupaten sidenreng Rappang

               Selanjutnya disebut Pihak ke II (dua)

 

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kedua belah pihak diatas sepakat untuk kerja sama dalam kegiatan seperti tersebut di bawah ini :

1. Bahwa kedua belah pihak sepakat melakukan kerja sama dengan rangka pelayanan :

a.     Rujukan Klinis

b.     Rujukan Diagnostik

c.     Rujukan Konsultatif

d.     Rujukan Kegawatdaruratan

e.     Rujukan Rehabilitasi Medik

2. Bahwa kedua belah pihak sepakat melakukan kerja sama dalam rangka pelayanan dan konsultatif spesialistik :

a.     Spesialis Penyakit Dalam

b.     Spesialis Obtetrik dan Ginekologi

c.     Spesialis Bedah

d.     Spesialis Anak

e.     Spesialis Saraf

f.      Spesialis Mata

g.     Spesialis Radiologi

h.     Spesialis Kulit dan Kelamin

i.      Spesialis Jiwa

 

Dengan jadwal sebagai berikut :

·       Spesialis Penyakit Dalam                         : Senin s/d Sabtu

·       Spesialis Obtetrik dan Ginekologi            : Senin s/d Jum’at

·       Spesialis Bedah                                         : Selasa s/d Sabtu

·       Spesialis Anak                                          : Senin s/d Jum’at

·       Spesialis Saraf                                          : Senin s/d Sabtu

·       Spesialis Mata                                           : Senin s/d Sabtu

·       Spesialis Radiologi                                   : Senin s/d Sabtu

·       Spesialis Kulit dan Kelamin                     : Selasa s/d Sabtu

·       Spesialis Jiwa                                           : Senin s/d Jum’at

3. Bahwa kedua belah pihak sepakat melakukan kerja sama dalam rangka pelayanan pemeriksaan penunjang tingkat lanjutan :

a.     Pelayanan Laboratorium

1)    Pemeriksaan kimia darah

2)    Pemeriksaan serologik

3)    Pemeriksaan hemologik

4)    Pemeriksaan mikrobiologi

b.     Pelayanan Radiologi

c.     Pelayanan Transfusi Darah

4. Dilembar rujukan dari puskesmas wajib menuliskan identitas lengkap dengan diagnosa penyakit, penanganan yang telah diberikan, rumah sakit tujuan rujukan, tanda tangan dan nama jelas dokter yang merujuk
5. Hal-hal yang belum diatur dalam kesepakatan kerja sama ini, sehingga kedua belah pihak akan diatur dikemudian hari

Demikian kesepakatan kerja sama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      Barukku,

         Pihak Kedua                                                                                  Pihak Pertama

 

 

 

 

drg.Hj.Hasnani Rapi, M.Kes                                                           Herman Ibrahim,SKM

NIP : 19630310 199203 2 007                                                              NIP. 19710901 200212 1 004