|
A |
DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) |
DiisiPetugas |
|||||||||||||
|
Nama Responden |
: |
|
|
|
|
||||||||||
|
Umur |
: |
|
Tahun |
|
|
|
|
||||||||
|
Jenis Kelamin |
: |
1 |
Laki – laki |
2 |
Perempuan |
|
|
|
|||||||
|
Pendidikan Terakhir |
: |
1 |
SD Kebawah |
5 |
S 1 |
|
|
|
|||||||
|
|
: |
2 |
S L T P |
6 |
S 2 Keatas |
|
|
|
|||||||
|
|
: |
3 |
S L T A |
7 |
Tidaksekolah |
|
|
|
|||||||
|
|
: |
4 |
D1-D3-D4 |
8 |
|
|
|
|
|||||||
|
Pekerjaan |
: |
1 |
PNS / TNI / Polri |
4 |
Pelajar / Mahasiswa |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
PegawaiSwasta |
5 |
Buruh / Petani |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Wiraswasta |
6 |
Lainnya |
|
|
|
||
CEKLIST TENTANG PENYAMPAIAN INFORMASI
|
NO |
PERTANYAAN |
YA |
TIDAK |
|
1. |
Apakah anda mengetahui
informasi tentang jenis jenis pelayanan di Puskesmas Siwuluh ? |
|
|
|
2. |
Apakah anda mendapatkan
informasi tentang jadwal pelayanan di Puskesmas Siwuluh |
|
|
|
3. |
Apakah anda mengetahui tentang kegiatan – kegiatan yang ada di
Puskesmas Siwuluh ? |
|
|
|
4. |
Apakah anda mengetahui tentang fungsi Puskesmas ? |
|
|
|
5. |
Apakah anda mengetahui tentang program – program Puskesmas ? |
|
|
|
6. |
Apakah kegiatan di Puskesmas Siwuluh sudah sesuai sasaran ? |
|
|
|
7. |
Apakah anda mengetahui VISI, MISI Puskesmas Siwuluh ? |
|
|
|
8. |
Apakah anda mengetahui tupoksi dari Puskesmas Siwuluh ? |
|
|
|
9. |
Apakah anda mengetahui
tujuan upaya kegiatan di
Puskesmas Siwuluh ? |
|
|
|
10. |
Apakah anda mengetahui tentang sasaran upaya kegiatan di Puskesmas
Siwuluh ? |
|
|
|
11. |
Apakah anda mengetahui tata nilai di Puskesmas Siwuluh |
|
|
|
12. |
Apakah anda mengetahui tentang kegiatan Pusling ke daerah ? |
|
|
|
13. |
Apakah anda mengetahui bahwa di Puskesmas Siwuluh ada pelayanan rawat inap ? |
|
|
|
14. |
Apakah anda mendapatkan
informasi tentang pelayanan persalinan di Puskesmas Siwuluh ? |
|
|
Responden
( )
No comments:
Post a Comment