911g FORMAT SCORING RESIKO PASIEN JATUH

		PEMERINTAH PROPINSI KA

 

 

FORMAT SCORING RESIKO PASIEN JATUH

KETERANGAN	KRITERIA	SCORE
Usia	60-70	2
	> 70	1
Status Mental*	Bingung terus-menerus	2
	Kadang-kadang binggung	4
	Penurunan tingkat kooperatif	2
Riwayat jatuh dalam 1 (satu) bulan terakhir	1-2 kali	2
	Berulang	3
Eliminasi	Pakai kateter/ostomi	1
	Kebutuhan eliminasi dibantu	3
	Incontinensia/urgency	5
Gangguan pengelihatan*		1
Mobilisasi	Tidur berbaring di tempat tidur/duduk dikursi	3
	Gaya berjalan, melangkah lebar	1
	Kehilangan keseimbangan berdiri/berjalan*	1
	Penurunan koordinasi otot	1
	Kesukaran berjalan, sempoyongan	1
	Menggunakan alat banntu: kruk, walker	1
Obat beresiko (lihat daftar dibawah)	Menggunakan 1 obat	1
	Menggunakan 2 atau lebih	2
Hospitalisasi	3 hari dirawat sejak masuk/dirujuk	2
	2 hari pembedahan atau melahirkan	2
Menggunakana alat	IV line	1
	Therapy anti embiolitik	1
Total Score		43

 

Daftar Obat:
□ Alkohol	□ Anti Kejang	□ Diaretic
□ Psycotropica	□ Antihistamin	□ Sedative
□ Benzodiazeplines	□ Naracotic	□ Hypodlicemic Agent
□ Antihypertensi

 

Keterangan:

Pasien diobservasi selama 24 jam jika hasil score >10 atau yang diberi tanda bintang (*) pasien tersebut beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan (patient safety)