FORMAT LAPORAN INSIDEN DAN ANALISIS RCA
A.Formulirlaporaninsidenkeselamatanpasien Di
Puskesmas/Klinik
LAPORAN INSIDEN
(SifatRahasia, tidakbolehdifotocopy,
wajibdilaporkan paling lambat 2 x 24 jam)
I.
DATA PASIEN:
Nama :
Tanggallahir :
NomorRekamMedis :
JenisKelamin :
Penanggungjawabbiaya :
Jenispasien :Rawatjalan, rawatinap, GawatDarurat
Tanggalmasuk :
II.
RINCIAN KEJADIAN:
1.
Tanggaldanwaktukejadian :
2.
Deskripsisingkatkejadian :
3.
Kronologisterjadinyakejadian :
4.
JenisKejadian: KTD, KTC, KNC, KPC
5.
Orang pertama yang melaporkankejadian:
6.
Tempatkejadian:
7.
Unit kerja yang terkaitdengankejadian:
8.
Akibatkejadian:
9.
Tindakan yang dilakukansegerasetelahkejadiandanhasilnya
10. Tindakantersebutdilakukanoleh:
11. Apakahkejadian yang samapernahterjadi di
tempatkejadian, kapandantindakanapa yang telahdiambil
12. Apakahkejadian yang samapernahterjadi di
tempatkerja yang lain
Pelapor: Nama:…….
Paraf
Tanggalpenyampaianlaporan:
Penerimalaporan:
Nama:
Paraf:
Tanggalmenerimalaporan:
Grading
RisikoterhadapKejadian: Merah, Kuning, Hijau, Biru
Lampiran 2.
LAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
KE
DINAS KESEHATAN
KABUAPATEN/KOTA
(SIFAT RAHASIA)
I.
DATA PASIEN:
1. NAMA PASIEN :
2. TANGGAL LAHIR :
3. JENIS KELAMIN :
4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA:
5. TANGGAL MASUK FKTP :
II.
RINCIAN KEJADIAN;
1.
Tanggaldanwaktukejadian:
2.
Diskripsisingkatkejadian:
3.
JenisKejadian
4.
Grading risiko:
5.
Kronologiskejadian;
6.
Orang pertama yang melaporkankejadian;
7.
Insidenterjadipada:
a.
pasien
b.
lain-lain:…………………………
8.
Tempatkejadian
9.
Unit kerja yang terkaitdengankejadian;
10. Akibatkejadian
11. Tindakan yang
dilakukansegerasetelahkejadiandanhasilnya
12. Tindakandilakukanoleh;
13. Apakahkejadianpernahterjadisebelumnya di
unit kerja yang sama, kapan, danlangkahapa yang telahdilakukan
14. Apakahkejadianpernahterjadisebelumnya di
unit kerja yang lain, kapan, danlangkahapa yang telahdilakukan
III.
ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN:
A.
FaktorPenyebablangsung;
B.
Akarmasalah:
Dalammenganalisis factor
penyebablangsungatauakarmasalahdapatmemperhatikan factor-faktor di bawahini:
1.
Faktor di luar FKTP
2.
Faktororganiasidanmanajemen
3.
Faktorlingkungankerja
4.
Faktortim
5.
Faktorpetugas
6.
Faktorpasien
7.
Faktorkomunikasi
8.
Faktorketersediaansumberdaya
9.
Faktor lain
IV.
SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT
PELAPOR
KEPALA FKTP
B.Form Analisis Akar Masalah (RCA)
FORM
ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)
1. Kejadian tidak
diharapkan (KTD) yang dianalisis.
|
|
2. Tim RCA.
|
Ketua Tim RCA |
........................................................................................................ |
|
Anggota
(pastikan semua area terkait terwakili) |
1...................................................................................................... 2...................................................................................................... 3...................................................................................................... 4...................................................................................................... 5.dst. |
|
Petugas
pencatat (notulis) |
......................................................................................................... |
3. Tanggal pelaksanaan RCA.
|
Tanggal mulai |
Tanggal selesai |
|
|
|
4. Pengumpulan data dan informasi.
a. Observasi langsung:
|
|
b. Dokumen:
|
|
c. Wawancara:
|
|
d. Waktu
(kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):
|
|
Waktu |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Kejadian |
|
|
|
|
|
|
Informasi
tambahan |
|
|
|
|
|
|
Good Practice
(kalau ada) |
|
|
|
|
|
|
Masalah
Pelayanan |
|
|
|
|
|
e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:
|
Staf pelaku |
Waktu |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
f.
Identifikasi masalah dalam
pengelolaan pelayanan pasien:
|
Masalah |
Penjelasan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Analisis sebab masalah.
a. Tehnik mengapa
|
Masalah: |
|
|
Mengapa |
|
|
Mengapa |
|
|
Mengapa |
|
|
Mengapa |
|
|
Mengapa |
|
|
Masalah: |
|
|
Mengapa |
|
|
Mengapa |
|
|
Mengapa |
|
|
Mengapa |
|
|
Mengapa |
|
b. Analisis Penyimpangan:
|
PROSEDUR
YG |
PROSEDUR
YG DILAKUKAN |
APAKAH
TERDAPAT BUKTI |
|
SEHARUSNYA
(SOP) |
SAAT
INSIDEN |
PENYIMPANGAN
TERHADAP SOP |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
c. Analisis pertahanan
(barrier):
|
Pertahanan (barrier) apa saja yang sudah ada
terkait masalah ini |
Apakah Pertahanan (barrier) tersebut ada/dilakukan |
Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan apa
dampaknya |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
d. Analisis dengan diagram tulang ikan:
|
|
e. Faktor-faktor yang berkontribusi:
|
1). Faktor di
luar fasilitas kesehatan (regulasi/peraturan perundangan, ekonomi, sosial budaya,
dsb) |
|
|
2). Faktor
organisasi dan manajemen |
|
|
a). Organisasi dan manajemen |
|
|
b). Kebijakan internal |
|
|
c). Prosedur (SOP) |
|
|
d). Administrasi |
|
|
e). Budaya keselamatan |
|
|
f). Sumber daya manusia |
|
|
g). Pendidikan/pelatihan/ kompetensi |
|
|
3). Faktor Lingkungan
Kerja |
|
|
a). Bangunan |
|
|
b). Lingkungan |
|
|
c). Peralatan/perlengkapan |
|
|
4). Faktor
kontributor: Tim Kesehatan
yang melayani langsung |
|
|
a). Supervisi
dan konsultasi |
|
|
b). Konsistensi pelaksanaan tugas |
|
|
c). Kepemimpinan dan tanggung jawab |
|
|
d). Ketanggapan terhadap kejadian |
|
|
5). Faktor
kontributor: Staf |
|
|
a). Kompetensi |
|
|
b). Stressor fisik |
|
|
c). Stressor mental |
|
|
6). Faktor
kontributor: Tugas |
|
|
a). Ketersediaan SOP |
|
|
b). Ketersediaan dan akurasi hasil test |
|
|
c). Faktor penunjang dalam validasi/kalibrasi alat
medis |
|
|
d). Disain tugas |
|
|
7). Faktor
kontributor: Pasien |
|
|
a). Kondisi pasien |
|
|
b). Faktor personal (kepribadian, bahasa, kondisi sosial, keluarga, dsb) |
|
|
c). Pengobatan |
|
|
d). Riwayat penyakit |
|
|
e). Hubungan interpersonal staf dan pasien |
|
|
8). Faktor
kontributor: Komunikasi |
|
|
a). Komunikasi lisan |
|
|
b). Komunikasi tertulis |
|
6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.
|
Akar masalah |
Tindakan |
Tingkat pelaksana |
Penanggung jawab |
Waktu |
Sumber daya yang dibutuhkan |
Bukti
Penyelesaian |
Paraf |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.
|
Laporan
ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen.
Laporan ini tidak boleh di foto copy. |
No comments:
Post a Comment