SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tentang kegiatan
Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium , pada
hari ......... tanggal ........ bulan .............. tahun .............
menerangkan bahwa :
1. Nama :
dr. Zulfah Kusdiyarti
NIP :
19720825 200212 2 002
Jabatan :
Kepala Puskesmas Welahan I
Alamat : Jln.
Raya Welahan- Jepara
Bertindak sebagai
Kepala Puskesmas Welahan I Kecamatan Welahan , selanjutnya disebut sebagai
pihak Pertama
2. Nama :
..................
NIP :
..................
Jabatan : Petugas
Laboratorium Puskesmas Welahan I
Bertindak atas
nama Petugas Laboratorium Puskesmas Welahan I, selanjutnya disebut sebagai
Pihak kedua
Kedua belah pihak
setuju dan sepakat mengenai pelayanan Pemeriksaan Laboratorium yang akan dilaksanakan sebagai berikut :
1.
.............................................
2.
.............................................
3.
............................................
Demikian
perjanjian kerjasama ini dibuat, jika kemudian hari terdapat kekurangan tentang
kerjasama ini akan diadakan peninjauan ulang kembali .
Pihak Pertama Pihak Kedua
Kepala Puskesmas Welahan I Petugas
Laboratorium
dr. Zulfah Kusdiyarti ……………………… NIP. 19700218 200212 1
005 NIP.
No comments:
Post a Comment