754b LEMBAR MONITORING PASIEN RUJUKAN

 

LEMBAR MONITORING PASIEN RUJUKAN

Nama Pasien :					No. RM :									Tanggal  :
Pengemudi : 1. Pendamping rujukan : 1. 2.					Diagnosa & Indikasi Rujukan :   Tujuan Rujukan :									Jam Berangkat :   Jam Tiba :
Menit	0	5	10	15		20	25	30	35		40	45	50		55		60	65	70
Kesadaran									I
Tensi									I
Nadi									I
Respirasi									I
Suhu									I
Obat masuk
Catatan :										Petugas Pendamping Rujukan               (……………………………………..)						Petugas Penerima Rujukan               (……………………………………)