MOHON MAAF APABILA SUSUNANYA ADA YANG BERANTAKAN , KARENA HASIL COPY PASTE DARI FILE WORD/EXEL KE POSTINGAN BLOG

Sunday, September 6, 2026

SOP PELAYANAN REKAM MEDIS ELEKTRONIK (RME)


 

SOP PELAYANAN REKAM MEDIS ELEKTRONIK (RME)

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: ........................................
Nomor Dokumen: ........................................
Nomor Revisi: ........................................
Tanggal Terbit: ........................................
Halaman: ........................................
Unit: Rekam Medis / Pelayanan Klinis

1. PENGERTIAN

Rekam Medis Elektronik (RME) adalah rekam medis yang dibuat, disimpan, dikelola, dan diakses menggunakan sistem elektronik yang diperuntukkan bagi penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

Pelayanan RME merupakan rangkaian kegiatan pengelolaan informasi kesehatan pasien secara elektronik mulai dari pendaftaran, identifikasi pasien, pencatatan hasil pelayanan, pengolahan data, penyimpanan, penggunaan informasi, pengamanan, hingga pemeliharaan dan penyediaan informasi rekam medis sesuai kewenangan.

RME harus menjamin ketersediaan, keutuhan, keamanan, kerahasiaan, autentikasi, dan keterlacakan informasi kesehatan pasien.

2. TUJUAN

Tujuan Umum

Menjamin penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik yang aman, akurat, lengkap, mudah ditelusuri, tersedia saat diperlukan, serta mendukung mutu dan kesinambungan pelayanan pasien.

Tujuan Khusus

  1. Menjamin identifikasi pasien dilakukan secara tepat.
  2. Menjamin pencatatan pelayanan dilakukan secara lengkap dan akurat.
  3. Menjamin setiap akses dan pencatatan dilakukan oleh petugas yang berwenang.
  4. Menjaga kerahasiaan dan keamanan data kesehatan pasien.
  5. Mencegah kehilangan, perubahan, atau penggunaan data tanpa kewenangan.
  6. Memudahkan pencarian dan penyediaan informasi kesehatan pasien.
  7. Mendukung kesinambungan pelayanan antarunit.
  8. Mendukung pelaporan, evaluasi mutu, dan kebutuhan informasi kesehatan sesuai ketentuan.
  9. Menjamin adanya jejak audit terhadap aktivitas dalam sistem RME.

3. KEBIJAKAN

  1. Penyelenggaraan RME dilaksanakan sesuai peraturan perundang-undangan, kebijakan Kementerian Kesehatan, serta kebijakan internal fasilitas pelayanan kesehatan.
  2. Setiap pasien harus memiliki identitas yang jelas sebelum dibuatkan atau diakses rekam medis.
  3. Setiap petugas menggunakan akun pribadi sesuai hak akses yang diberikan.
  4. Akun dan kata sandi tidak boleh digunakan oleh orang lain.
  5. Petugas hanya dapat mengakses data sesuai tugas, kewenangan, dan kebutuhan pelayanan.
  6. Data rekam medis pasien wajib dijaga kerahasiaannya.
  7. Setiap pencatatan dalam RME harus dapat dipertanggungjawabkan oleh petugas yang melakukan pencatatan.
  8. Perubahan atau koreksi data dilakukan sesuai mekanisme yang tersedia dalam sistem dan tidak menghilangkan informasi sebelumnya yang diperlukan untuk keterlacakan.
  9. Sistem RME harus memiliki mekanisme pengamanan, pencadangan, dan pemulihan data sesuai kebutuhan fasilitas.
  10. Gangguan sistem RME ditangani melalui prosedur penanganan gangguan sistem dan prosedur pelayanan sementara/manual apabila diperlukan.

4. PETUGAS

Petugas yang dapat terlibat meliputi:

  1. Petugas pendaftaran.
  2. Petugas rekam medis.
  3. Dokter/dokter gigi.
  4. Perawat.
  5. Bidan.
  6. Tenaga kesehatan lainnya sesuai kewenangan.
  7. Petugas farmasi.
  8. Petugas laboratorium.
  9. Petugas pengelola sistem/informasi teknologi.
  10. Administrator RME sesuai penugasan.

5. INDIKASI

SOP ini digunakan pada seluruh proses pelayanan dan pengelolaan Rekam Medis Elektronik di fasilitas pelayanan kesehatan.

6. SARANA DAN PRASARANA

  1. Komputer/laptop/tablet sesuai kebutuhan.
  2. Jaringan internet/intranet sesuai sistem.
  3. Sistem/aplikasi RME.
  4. Server atau infrastruktur penyimpanan sesuai sistem.
  5. Printer bila diperlukan.
  6. Perangkat pendukung identifikasi pasien.
  7. Sistem pencadangan data.
  8. UPS/sumber listrik cadangan bila tersedia.
  9. Sistem keamanan jaringan.
  10. Sarana komunikasi untuk pelaporan gangguan sistem.

7. PERSIAPAN

A. Petugas

  1. Petugas memiliki kewenangan sesuai tugasnya.
  2. Petugas memiliki akun pengguna masing-masing.
  3. Petugas mengetahui prosedur penggunaan RME.
  4. Petugas memahami kebijakan keamanan dan kerahasiaan data.
  5. Petugas memastikan tidak memberikan akun kepada orang lain.

B. Sistem

  1. Komputer/perangkat siap digunakan.
  2. Sistem RME dapat diakses.
  3. Koneksi jaringan tersedia.
  4. Perangkat pendukung berfungsi.
  5. Sistem pencadangan berjalan sesuai kebijakan fasilitas.

8. PROSEDUR PELAYANAN RME

A. Pendaftaran Pasien

  1. Pasien datang atau melakukan pendaftaran melalui kanal yang tersedia.
  2. Petugas melakukan identifikasi pasien.
  3. Petugas memverifikasi data identitas pasien.
  4. Petugas mencari data pasien pada sistem RME.
  5. Untuk pasien lama, petugas menggunakan rekam medis yang sudah tersedia dan melakukan verifikasi data.
  6. Untuk pasien baru, petugas membuat data pasien sesuai identitas yang diperlukan.
  7. Petugas memastikan tidak terjadi pembuatan rekam medis ganda.
  8. Petugas membuat kunjungan pelayanan pada sistem.
  9. Pasien diarahkan ke unit pelayanan yang sesuai.

9. IDENTIFIKASI PASIEN

  1. Identifikasi dilakukan sebelum pencatatan atau pemberian pelayanan.
  2. Petugas menggunakan identitas pasien sesuai kebijakan fasilitas.
  3. Petugas mencocokkan identitas dengan data dalam sistem.
  4. Bila ditemukan perbedaan data, dilakukan klarifikasi sebelum melanjutkan proses.
  5. Kesalahan identifikasi harus segera ditindaklanjuti sesuai prosedur koreksi data.

10. PENCATATAN PELAYANAN KLINIS

Tenaga kesehatan mencatat pelayanan dalam RME sesuai kewenangan, antara lain:

  1. Keluhan pasien.
  2. Hasil anamnesis.
  3. Hasil pemeriksaan.
  4. Tanda-tanda vital bila dilakukan.
  5. Hasil pemeriksaan penunjang.
  6. Diagnosis/masalah kesehatan.
  7. Tindakan yang dilakukan.
  8. Terapi/pengobatan.
  9. Edukasi.
  10. Rencana tindak lanjut.
  11. Rujukan bila dilakukan.
  12. Informasi lain yang diwajibkan sesuai jenis pelayanan.

Pencatatan harus dilakukan secara lengkap, jelas, tepat waktu, dan dapat dipertanggungjawabkan.

11. AUTENTIKASI PETUGAS

  1. Setiap petugas masuk menggunakan akun masing-masing.
  2. Petugas tidak diperbolehkan menggunakan akun milik petugas lain.
  3. Petugas melakukan autentikasi sesuai mekanisme sistem.
  4. Setiap pencatatan harus dapat diketahui petugas yang melakukan pencatatan.
  5. Petugas melakukan logout setelah selesai menggunakan sistem, terutama pada perangkat yang digunakan bersama.

12. PENGISIAN REKAM MEDIS

  1. Data dimasukkan sesuai hasil pelayanan yang sebenarnya.
  2. Petugas tidak diperkenankan mengisi data berdasarkan perkiraan yang tidak memiliki dasar.
  3. Pencatatan dilakukan pada pasien dan episode kunjungan yang benar.
  4. Informasi yang bersifat penting untuk kesinambungan pelayanan harus dicatat.
  5. Sebelum menyelesaikan kunjungan, petugas melakukan pemeriksaan kembali terhadap kelengkapan data.
  6. Setelah data disimpan/final sesuai mekanisme sistem, perubahan dilakukan melalui prosedur koreksi yang berlaku.

13. KOREKSI KESALAHAN DATA

Apabila terdapat kesalahan pencatatan:

  1. Petugas segera melakukan koreksi melalui fitur yang disediakan sistem.
  2. Koreksi dilakukan sesuai hak akses.
  3. Koreksi tidak boleh dilakukan dengan cara menghilangkan jejak perubahan secara tidak sah.
  4. Sistem harus mempertahankan keterlacakan perubahan sesuai kemampuan dan konfigurasi sistem.
  5. Jika petugas tidak memiliki kewenangan untuk melakukan koreksi, koreksi diajukan kepada petugas yang berwenang.
  6. Kesalahan yang berdampak terhadap pelayanan pasien segera dikomunikasikan kepada tenaga kesehatan terkait.
  7. Koreksi dicatat sesuai mekanisme dokumentasi yang berlaku.

14. AKSES DATA REKAM MEDIS

  1. Akses diberikan berdasarkan peran dan kewenangan.
  2. Petugas hanya membuka data yang diperlukan untuk pelaksanaan tugas.
  3. Data pasien tidak boleh diakses untuk kepentingan pribadi.
  4. Data pasien tidak boleh disebarluaskan kepada pihak yang tidak berwenang.
  5. Penyampaian informasi rekam medis kepada pihak lain dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku.
  6. Aktivitas akses sistem dapat dipantau melalui log/jejak audit apabila fitur tersebut tersedia.

15. KERAHASIAAN DAN KEAMANAN DATA

Petugas wajib:

  1. Menjaga kerahasiaan informasi pasien.
  2. Tidak membagikan username dan password.
  3. Tidak menyimpan password pada tempat yang mudah diakses orang lain.
  4. Tidak meninggalkan komputer dalam kondisi akun terbuka tanpa pengamanan.
  5. Tidak mengambil foto atau tangkapan layar data pasien untuk kepentingan pribadi.
  6. Tidak mengirimkan data pasien melalui media yang tidak diizinkan.
  7. Mengikuti kebijakan keamanan informasi fasilitas.
  8. Melaporkan dugaan akses tidak sah atau kebocoran data kepada pihak yang berwenang.

16. PEMANFAATAN DATA RME

Data RME dapat digunakan untuk kepentingan pelayanan dan pengelolaan fasilitas sesuai kewenangan, antara lain:

  1. Kesinambungan pelayanan pasien.
  2. Pelaporan pelayanan kesehatan.
  3. Pemantauan mutu pelayanan.
  4. Perencanaan pelayanan.
  5. Evaluasi program kesehatan.
  6. Klaim pembiayaan sesuai ketentuan.
  7. Audit medis atau audit pelayanan.
  8. Kebutuhan administrasi dan manajemen sesuai kewenangan.
  9. Penelitian atau pengembangan ilmu sesuai ketentuan dan persetujuan yang diperlukan.

17. PENYIMPANAN DAN PENCADANGAN DATA

  1. Data RME disimpan pada infrastruktur yang ditetapkan fasilitas atau penyedia sistem sesuai ketentuan.
  2. Pencadangan dilakukan secara berkala sesuai kebijakan fasilitas.
  3. Hasil pencadangan dipantau untuk memastikan proses berjalan.
  4. Cadangan data dilindungi dari akses yang tidak berwenang.
  5. Pemulihan data dilakukan apabila terjadi kehilangan atau gangguan sistem sesuai prosedur pemulihan.
  6. Pengelolaan penyimpanan dan pencadangan mengikuti ketentuan retensi serta keamanan data yang berlaku.

18. GANGGUAN SISTEM RME

Apabila RME mengalami gangguan:

  1. Petugas melaporkan gangguan kepada penanggung jawab sistem.
  2. Petugas tidak melakukan perubahan konfigurasi sistem tanpa kewenangan.
  3. Pelayanan pasien tetap diupayakan berjalan sesuai prosedur kontingensi.
  4. Pencatatan sementara dapat dilakukan menggunakan formulir/manual yang telah ditetapkan.
  5. Setelah sistem kembali normal, data pelayanan dimasukkan ke RME sesuai prosedur.
  6. Petugas melakukan rekonsiliasi untuk memastikan tidak ada data pelayanan yang terlewat.
  7. Gangguan dan tindak lanjutnya didokumentasikan bila diperlukan.

19. KEAMANAN PERANGKAT

  1. Komputer/perangkat RME ditempatkan pada lokasi yang aman.
  2. Perangkat dilindungi dari penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang.
  3. Sistem operasi dan perangkat lunak dipelihara sesuai kebijakan teknologi informasi.
  4. Penggunaan media penyimpanan eksternal mengikuti kebijakan keamanan fasilitas.
  5. Perangkat yang mengalami gangguan keamanan segera dilaporkan.
  6. Akses administrator dibatasi kepada petugas yang ditunjuk.

20. PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS

  1. Permintaan informasi rekam medis harus melalui prosedur resmi.
  2. Petugas melakukan verifikasi identitas dan kewenangan pihak yang meminta.
  3. Informasi yang diberikan hanya sebatas yang diperbolehkan sesuai ketentuan.
  4. Pengeluaran atau penyampaian informasi dicatat sesuai mekanisme fasilitas.
  5. Kerahasiaan informasi pasien tetap dijaga.

21. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring dilakukan secara berkala terhadap:

  1. Kelengkapan pengisian RME.
  2. Ketepatan identifikasi pasien.
  3. Ketepatan waktu pencatatan.
  4. Kepatuhan penggunaan akun pribadi.
  5. Kepatuhan terhadap hak akses.
  6. Keamanan dan kerahasiaan data.
  7. Ketersediaan sistem.
  8. Keberhasilan pencadangan.
  9. Gangguan sistem.
  10. Kejadian salah identifikasi atau rekam medis ganda.
  11. Kepatuhan terhadap prosedur koreksi data.
  12. Kepuasan pengguna terhadap sistem RME.

Hasil monitoring digunakan sebagai dasar perbaikan mutu pelayanan dan sistem informasi.

22. INDIKATOR MUTU

Contoh indikator yang dapat digunakan:

NoIndikatorTarget
1Kelengkapan pengisian RME≥ target fasilitas
2Ketepatan identifikasi pasien100%
3Kepatuhan penggunaan akun pribadi100%
4Kelengkapan autentikasi petugas100%
5Kejadian rekam medis gandaMenurun/0 sesuai target
6Kejadian akses tidak sah0
7Keberhasilan pencadangan data≥ target fasilitas
8Penyelesaian gangguan sistemSesuai SLA/kebijakan fasilitas

Target indikator ditetapkan berdasarkan kondisi dan program mutu masing-masing fasilitas.

23. EDUKASI PETUGAS

Petugas diberikan orientasi/pelatihan mengenai:

  1. Penggunaan aplikasi RME.
  2. Pengisian data pelayanan.
  3. Keamanan informasi.
  4. Kerahasiaan rekam medis.
  5. Penggunaan akun dan password.
  6. Hak akses pengguna.
  7. Prosedur koreksi data.
  8. Prosedur ketika sistem mengalami gangguan.
  9. Pelaporan insiden keamanan informasi.
  10. Pembaruan sistem atau fitur RME.

24. DOKUMENTASI

Dokumen yang dapat menjadi rekaman pelayanan RME meliputi:

  • Data identitas pasien.
  • Data kunjungan.
  • Catatan pelayanan klinis.
  • Hasil pemeriksaan penunjang.
  • Resep/obat.
  • Tindakan pelayanan.
  • Edukasi pasien.
  • Rujukan.
  • Persetujuan tindakan bila diperlukan.
  • Log/jejak audit sistem.
  • Catatan koreksi data.
  • Catatan gangguan sistem.
  • Catatan pencadangan dan pemulihan data sesuai kebijakan.

25. UNIT TERKAIT

  1. Pendaftaran.
  2. Rekam medis.
  3. Pelayanan klinis.
  4. Farmasi.
  5. Laboratorium.
  6. Keperawatan.
  7. Kebidanan.
  8. Poli/unit pelayanan lainnya.
  9. Manajemen fasilitas.
  10. Tim mutu dan keselamatan pasien.
  11. Pengelola sistem informasi/IT.
  12. Unit terkait lainnya.

26. DOKUMEN TERKAIT

  1. SOP Identifikasi Pasien.
  2. SOP Pendaftaran Pasien.
  3. SOP Pelayanan Klinis.
  4. SOP Pengelolaan Rekam Medis.
  5. SOP Perlindungan dan Kerahasiaan Data.
  6. SOP Keamanan Informasi.
  7. SOP Penanganan Gangguan Sistem.
  8. SOP Pencadangan dan Pemulihan Data.
  9. SOP Pelepasan Informasi Rekam Medis.
  10. Kebijakan hak akses pengguna RME.
  11. Kebijakan retensi rekam medis.
  12. Pedoman penggunaan aplikasi RME.

27. ALUR SINGKAT PELAYANAN RME

Pasien Datang
↓
Pendaftaran & Identifikasi
↓
Verifikasi Data Pasien
↓
Pembuatan/Pencarian Rekam Medis
↓
Pembuatan Kunjungan
↓
Pelayanan Klinis
↓
Pencatatan Hasil Pelayanan dalam RME
↓
Autentikasi Petugas
↓
Verifikasi Kelengkapan Data
↓
Penyimpanan Data
↓
Tindak Lanjut/Rujukan
↓
Penyimpanan & Pencadangan
↓
Monitoring dan Evaluasi

28. ALUR APABILA SISTEM RME GANGGUAN

Sistem RME Tidak Dapat Diakses
↓
Laporkan Gangguan
↓
Aktifkan Prosedur Kontingensi
↓
Pelayanan Tetap Berjalan
↓
Pencatatan Sementara
↓
Sistem Kembali Normal
↓
Input Data ke RME
↓
Verifikasi Kelengkapan & Kesesuaian Data
↓
Dokumentasi Gangguan

29. REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

NoYang DiubahIsi PerubahanTanggal Mulai Berlaku
1-Dokumen baru................
2-................................
3-................................

30. META DESCRIPTION SEO

SOP Rekam Medis Elektronik (RME) Puskesmas/FKTP lengkap meliputi pendaftaran, identifikasi pasien, pencatatan pelayanan, autentikasi, keamanan data, hak akses, koreksi data, pencadangan, gangguan sistem, pelepasan informasi, dan indikator mutu RME.

31. KATA KUNCI SEO

SOP Rekam Medis Elektronik, SOP RME Puskesmas, Rekam Medis Elektronik Puskesmas, SOP pelayanan RME, SOP rekam medis Puskesmas, standar RME, keamanan data rekam medis, hak akses RME, SOP pengelolaan rekam medis elektronik, dokumentasi rekam medis elektronik, SOP RME FKTP.

di
Label:

No comments:

Post a Comment

Subscribe to: Post Comments (Atom)

POSTINGAN POPULER