SURVEI IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
SASARAN UPAYA PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN
PENYAKIT (P2P)
UPAYA PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT TIDAK
MENULAR ( PTM)
DATA
RESPONDEN
Nama :
Umur : tahun
Jenis Kelamin :
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. Tidak Sekolah 4.
SLTA
2. SD 5.
Diploma / Sarjana
3. SLTP 6.
S2
Pekerjaan :
1. PNS/TNI/POLRI 4.
Pelajar/Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Buruh/Petani
3. Wiraswasta 6.
Lainnya
DAFTAR
PERTANYAAN
|
NO |
PERTANYAAN |
JAWABAN |
|
|
YA |
TIDAK |
||
|
1 |
Apakah saudara memerlukan skreening penyakit tidak menular
(Hipertensi dan Diabetes Melitus) oleh petugas puskesmas? |
|
|
|
2 |
Apakah saudara memerlukan adanya pelayanan penatalaksanaan penderita
Hipertensi dan Diabetes Melitus oleh petugas puskesmas? |
|
|
|
3 |
Apakah saudara memerlukan penyuluhan Hipertensi dan Diabetes Melitus
oleh petugas puskesmas? |
|
|
|
4 |
Apakah saudara mengharapkan puskesmas melaksanakan rujukan penderita
Hipertensi dan Diabetes Melitus ke unit-unit terkait? (laboratorium /
pelayanan konseling gizi) |
|
|
|
5 |
Apakah saudara mengharapkan suatu pelayanan kunjungan rumah untuk
penderita Hipertensi dan Diabetes Melitus oleh petugas puskesmas? |
|
|
|
6 |
Apakah saudara membutuhkan pencatatan dan pelaporan kasus Hipertensi
dan Diabetes Melitus di wilayah saudara? |
|
|
TULISKAN KEBUTUHAN
/ HARAPAN SAUDARA TERHADAP UPAYA PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT TIDAK
MENULAR
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
No comments:
Post a Comment