SOP AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

 

 

UPTD PUSKESMAS GEYER I	AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
	SOP	No.Dokumen   : 440/C.115/I/2015
		No.Revisi         :
		Tanggal Terbit : 02-05-2015
		Halaman          : 2
			Agung Probo Muljono NIP. 19691007 200212 2 001

1.   Pengertian	·     Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dokumen antara lain identitas pasien,hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindak lanjut lain yang telah diberikan kepada pasien ·       Akses  rekam medis adalah suatu kegiatan dimulai dari pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya ·        Petugas melaksanakan akses rekam medis sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya ·     Rekam medis pasien Puskesmas Geyer I disimpan dalam bentuk family folder
2.   Tujuan	Sebagai pedoman petugas dalam mengakses terhadap rekam medis
3.   Kebijakan	Berdasarkan SK Kepala Puskesmas No.440/UKP/76/I/2015 Tentang Akses Terhadap Rekam Medis
4.   Referensi	Pedoman Rekam Medis Nasional
5.   Prosedur	1.     Petugas pendaftaran meminta kartu berobat pasien 2.     Petugas pendaftaran mencari rekam medis pada saat pasien mendaftar. 3.     Jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu berobat hilang, petugas pendaftaran akan menanyakan nama pasien yang akan berobat. 4.     Petugas pendaftaran mencari nomor rekam medis pasien melalui SIK. 5.     Jika nomor rekam medis sudah ditemukan, petugas pendaftaran mencari family folder di rak penyimpanan sesuai nomor rekam medis. 6.     Petugas pendaftaran membubuhkan tanggal periksa dan usia pasien di dalam lembar status rekam medis 7.     Petugas pendaftaran mengisi buku register pelanggan meliputi : nama pasien yang akan diperiksa, nama kepala keluarga, nomor rekam medis, usia pasien dan alamat pasien 8.     Petugas pendaftaran meyerahkan rekam medis pasien kepada patugas yang bertugas di poli yang dituju pasien 9.     Petugas poli melaksanakan pengkajian, pemeriksaan menentukan diagnosa dan pengobatan kepada pasien 10.  Petugas poli menuliskan semua pengkajian, pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan yang diberikan kepada pasien serta perawatan lebih lanjut di dalam buku register pasien yang ada di poli 11.  Petugas poli menyerahkan rekam medis pasien kepada petugas pendaftaran 12.  Petugas pendaftaran menyimpan rekam medis pada rak penyimpanan sesuai dengan urutan nomor family folder
6.   Diagram Alir	Petugas meminta kartu Petugas mencari RM,membubuhkan tgl Mengisi buku register Menyerahkan RM ke poli tujuan Petugas melakukan pengkajian,pemeriksaan,diagnose,pengobatan Petugas mencatat hasil pemeriksaan di RM Petugas mencatat  di buku register Petugas mengembalikan RM ke loket pendaftaran Penyimpanan RM di rak penyimpanan
7.   Unit Terkait	Rawat Jalan dan Rawat Inap

 

 

8.  Rekaman Historis Perubahan

No	Yang dirubah	Isi Perubahan	Tgl. Mulai Diberlakukan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

UPTD PUSKESMAS GEYER I	AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
	DAFTAR TILIK	No.Dokumen   : 440/C.115/I/2015
		No.Revisi         :
		Tanggal Terbit : 02-05-2015
		Halaman          : 2
			Agung Probo Muljono NIP. 19691007 200212 2 001

 

 

UNIT                                        :

 

NAMA PETUGAS                   :

 

TANGGAL PELAKSANAAN  :

 

No	Langkah Kegiatan	Ya	Tidak	Tidak Berlaku
1	Apakah petugas pendaftaran meminta kartu berobat pasien ?
2	Apakah Petugas pendaftaran mencari rekam medis pada saat pasien mendaftar ?
3	Apakah petugas pendaftaran menanyakan nama pasien yang berobat bila tidak membawa kartu atau kartu hilang ?
4	Apakah Petugas pendaftaran mencari nomor rekam medis pasien melalui SIK ?
5	Apakah Jika nomor rekam medis sudah ditemukan, petugas pendaftaran mencari family folder di rak penyimpanan sesuai nomor rekam medis?
6	Apakah Petugas pendaftaran membubuhkan tanggal periksa dan usia pasien di dalam lembar status rekam medis ?
7	Apakah Petugas pendaftaran mengisi buku register pelanggan meliputi : nama pasien yang akan diperiksa, nama kepala keluarga, nomor rekam medis, usia pasien dan alamat pasien ?
8	Apakah Petugas pendaftaran meyerahkan rekam medis pasien kepada patugas yang bertugas di poli yang dituju pasien ?
9	Apakah Petugas poli melaksanakan pengkajian, pemeriksaan menentukan diagnosa dan pengobatan kepada pasien ?
10	Apakah Petugas poli menuliskan semua pengkajian, pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan yang diberikan kepada pasien serta perawatan lebih lanjut di dalam buku register pasien yang ada di poli ?
11	Apakah Petugas poli menyerahkan rekam medis pasien kepada petugas pendaftaran ?
12	Apakah Petugas pendaftaran menyimpan rekam medis pada rak penyimpanan sesuai dengan urutan nomor family folder ?
Jumlah
Compliance rate (CR)

 

 

 

 

                                                                                  ....................,..........................

                                                                                        Observator Tindakan

 

 

 

                                                                                  -------------------------------------

                                                                                  NIP.