KERANGKA ACUAN KEBUTUHAN MASYARAKAT / SASARAN PROGRAM

 

	KERANGKA ACUAN                        KEBUTUHAN MASYARAKAT / SASARAN PROGRAM
			:

 

1.   Pendahuluan	Puskesmas merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang jugamembina peran serta masyarakat disamping memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok.
2.   Latar Belakang	Dalam pembangunan bidang kesehatan yang berbasis masyarakat, pelaksanaan Kegiatan Pokok Puskesmas di wilayah kerjanya melibatkan peran sertama masyarakat dalam merencanakan kegiatan Puskesmas. Untuk itu diperlukan penyusunan metode dan instrument dalam menganalisis kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program.
3.   Tujuan Umum	Untuk mengetahui apakah Pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program
4.   Kegiatan Pokok	Identifikasi kebutuhan dan harapan sasaran terhadap program
5.    Kegiatan	1.     Menentukan instrumen yang digunakan untuk menganalisa kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program terhadap kegiatan program yaitu dengan kuesioner 2.     Membuat kuesioner 3.     Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dengan kuesioner 4.     Menganalisa hasil identifikasi 5.     Merencanakan tindak lanjut / kegiatan program 6.     Pelaksanaan kegiatan program
6.   Sasaran	Perwakilan masyarakat desa/kelurahan di wilayah Puskesmas Garung.
7.   Jadual Pelaksanaan	Awal tahun
8.   Rencana Evaluasi	Tiap 4 bulan sekali
9.   Pencatatan dan Pelaporan	·      Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan program ·      Rencana kegiatan program puskesmas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PUSKESMAS GARUNG	KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN ( Promkes, UKS, Perkesmas, Batra, Lansia )
	INSTRUMEN	No. Kode	:
		Terbitan	:
		No. Revisi	:
		Tgl. Mulai Berlaku	:  1 Mei 2013
		Halaman	:  3

 

A

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Diisi Petugas

Nama Responden

:

Umur

:

Tahun

Jenis Kelamin

:

1

Laki - laki

2

Perempuan

Pendidikan Terakhir

:

1

SD Ke bawah

5

S 1

:

2

S L T P

6

S 2 Ke atas

:

3

S L T A

7

Tidak sekolah

:

4

D1-D3-D4

8

Pekerjaan

:

1

PNS / TNI / Polri

4

Pelajar / Mahasiswa

2

Pegawai Swasta

5

Buruh / Petani

3

Wiraswasta

6

Lainnya

 

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Promosi Kesehatan ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

 

Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan tujuan menciptakan kemandirian Masyarakat di Bidang Kesehatan.

Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain :

1.         Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat / UKBM

( contoh UKBM : Posyandu, Pengobatan Tradisional / Battra, PosKestren )

2.         Pendataan UKBM misal : pendataan battra, strata posyandu, industry rumah tangga )

3.         Penyuluhan Kesehatan ( misal : di Posyandu, Sekolah, pertemuan Kader, lansia )

4.         Pendataan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat / PHBS ( Rumah Tangga, Institusi Pendidikan )

5.         Penyebaran Informasi Kesehatan ( missal : Brosur, Poster, Leaflet )

6.         Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah / UKS

7.         Pembinaan dan Pengembangan Desa Siaga

8.         Pelayanan Perkesmas

9.         Pemeriksaan Kesehatan Haji

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B	DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama				:
NIP / Data Lain				:
C	PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Promkes tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
1.	Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program promosi kesehatan?
	a.Sudah		Sudah                                           b. Belum                                   b.Belum
2.	Dari Kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal pelaksanaannya?
	a.Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat		b. Belum
	b. PHBS
	c. UKS
	d. Desa Siaga e. Perkesmas (Perawatan Kesehatan Masyarakat) f. Kesehatan Haji
3.	Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )? Dan berikan alasannya?
4.	Dari berbagai kegiatan program promkes tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?
	a.     Sudah		b.     Belum
5.	Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan  apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?
6.	Apa yang Anda harapkan dari kegiatan Promkes Puskesmas Garung, agar keadaan Kesehatan Masyarakat secara keseluruhan di Desa Anda mengalami peningkatan. ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

 

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Promosi Kesehatan

 

 

KUESIONER  KAJIAN MUTU KEPUASAN PELANGGAN PROMKES

UPTD PUSKESMAS GARUNG

TAHUN 2013

 

Isilah titik – titik dibawah ini dengan sebenar – benarnya :

 

1. - Sebagai pasien, apakah anda diperlakukan petugas dengan baik?

   ..................................................................................................................................

 

-    Untuk lebih baik lagi apa yang bisa kami lakukan ?

    ................................................................................................................................

 

2. - Menurut Anda, apakah petugas sudah memberikan pelayanan sesuai bidangnya?............

   ............................................................................................................................................

 

-    Untuk mendapatkan  pelayanan sesuai bidangnya apa yang harus kami lakukan ? .............

.........................................................................................................................................

 

 

3. - Sebagai pasien apakah anda dilayani dengan cepat? ................................. ......

   .........................................................................................................................................

 

-    Untuk mendapatkan pelayanan yang lebih cepat apa yang harus kami lakukan ?    ..................................................................................................................................

4. - Apakah Anda, merasa puas dengan pelayanan yang diberikan?......................................

 

-    Untuk mendapatkan kepuasan dalam pelayanan  apa yang harus kami lakukan?..................

.........................................................................................................................................

5. Apa saran dan harapan anda  untuk perbaikan pelayanan Promkes ?

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

 

 

Identitas Responden   1. Nama          : 2. Umur          : 3. Alamat        :

Wonosobo, ……………………………………. Petugas Survey       ……………………………………………....

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PUSKESMAS GARUNG	Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Kesling KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM  KESEHATAN LINGKUNGAN
	INSTRUMEN	No. Kode	:
		Terbitan	:
		No. Revisi	:
		Tgl. Mulai Berlaku	:  April 2013
		Halaman	:  3

 

A

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Diisi Petugas

Nama Responden

:

Umur

:

Tahun

Jenis Kelamin

:

1

Laki - laki

2

Perempuan

Pendidikan Terakhir

:

1

SD Ke bawah

5

S 1

:

2

S L T P

6

S 2 Ke atas

:

3

S L T A

7

Tidak sekolah

:

4

D1-D3-D4

8

Pekerjaan

:

1

PNS / TNI / Polri

4

Pelajar / Mahasiswa

2

Pegawai Swasta

5

Buruh / Petani

3

Wiraswasta

6

Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan lingkungan ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Pembinaan kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga kesehatan dirinya dan lingkungan, sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit dan tidak terjadi penyebaran penyakit menular yang di akibatkan dari atau berbasis lingkungan

Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain :

 

1.     Penyuluhan kesehatan lingkungan

2.     Melaksanakan program klinik sanitasi

3.     Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman

4.     Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan sampah dan air limbah (  SPAL  )

5.     Pengawasan tempat – tempat umum

6.     Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman

7.     Pengawasan industri

8.     Pengawasan tempat pengelolaan Pestisida 

 

 

 

 

 

 

B	DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama			:
NIP / Data Lain			:
C	PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING
Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
1.	Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Kesling?
		a.     Sudah                                           b. Belum
2.	Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal pelaksanaannya?
		a.     Penyuluhan Kesehatan Lingkungan b.     Melaksanakan Program Klinik Sanitasi c.     Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman d.     Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL) e.     Pengawasan Tempat-Tempat Umum f.      Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman g.     Pengawasan Industri h.     Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida
3.	Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )? Penyuluhan Kesehatan Lingkungan Melaksanakan Program Klinik Sanitasi Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL) Pengawasan Tempat-Tempat Umum Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman Pengawasan Industri Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida
4.	Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?
		c.     Sudah                                         b. Belum
5.	Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?
6.	Apa yang Anda harapkan dari program Kesehatan Lingkungan Puskesmas Garung agar keadaan lingkungan di tempat tinggal/Desa Anda menjadi lebih baik?   ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

 

PUSKESMAS GARUNG	KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM GIZI PUSKESMAS
	INSTRUMEN	No. Kode	:
		Terbitan	:
		No. Revisi	:
		Tgl. Mulai Berlaku	:  1 Mei 2013
		Halaman	:  3

 

A

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Diisi Petugas

Nama Responden

:

Umur

:

Tahun

Jenis Kelamin

:

1

Laki - laki

2

Perempuan

Pendidikan Terakhir

:

1

SD Ke bawah

5

S 1

:

2

S L T P

6

S 2 Ke atas

:

3

S L T A

7

Tidak sekolah

:

4

D1-D3-D4

8

Pekerjaan

:

1

PNS / TNI / Polri

4

Pelajar / Mahasiswa

2

Pegawai Swasta

5

Buruh / Petani

3

Wiraswasta

6

Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi  ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Gizi  adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan dan Perbaikan Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah dan meningkatkan status gizi Masyarakat.

Kegiatan Program gizi antara lain :

1.     Penyuluhan gizi masyarakat

2.     Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan penimbangan di posyandu                  Pemantauan garam  berzodium, Deteksi dini GAKY dengan palpasi bumil dan Neonatus, Pemberian PMT pada Balita gizi Buruk, Pemberian PMT pemulihan pada Bumil KEK, pendistribusi Fe pada Ibu hamil dan ibu nifas, distribusi vit A pada balita dan Bufas )

3.     Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( pemberian obat cacing dalam rangka PMT – AS )

4.     Sistem Kewaspadan Pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan status gizi balita posyandu, pemantauan konsumsi gizi, pemantauan tinggi badan anak baru masuk sekolah        ( PSG – AS ), pendataan kadarzi.

5.     Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B	DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama			:
NIP / Data Lain			:
C	PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
1	Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
	1.               Bagaimana proses pelayanan di klinik gizi yang anda inginkan ?
		b.     Tidak Mudah
		c.     Mudah
		d.     Sangat Mudah
	2.               Berapa lama waktu pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?
		1.     Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
		2.     Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
		3.     Lama ( Lebih dari 15 Menit )

 

II	Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
	3.               Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas klinik gizi ?
		a.     Tidak Ramah
		b.     Kurang Ramah
		c.     Cukup Ramah
	4.     Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik gizi ?
		a.     Tidak tepat waktu
		b.     Kadang – kadang tepat waktu
		c.     Tepat waktu
III	Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan
	5.     Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas klinik gizi ?
		1.     Tidak trampil
		2.     Kurang trampil
		3.     Trampil
IV	Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
	6.     Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik gizi ?
		a.     Tidak jelas
		b.     Kurang jelas
		c.     Jelas
	7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di klinik gizi ?
		a.     Tidak mudah dipahami
		b.     Kurang mudah dipahami
		c.     Mudah dipahami
V	Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
	8.     Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi gizi di klinik gizi ?
		a.     Tidak perlu
		b.     Kurang perlu
		c.     Sangat perlu
	9.     Bagaimana pelayanan klinik gizi yang anda inginkan?
		a.     Tidak memuaskan
		b.     Kurang memuaskan
		c.     Memuaskan
	10.  Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan di klinik gizi ?
		a.     Tidak lengkap
		b.     Kurang lengkap
		c.     Lengkap
	11.  Bagaimana tempat pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?
		a.     Tidak nyaman
		b.     Kurang nyaman
		c.     Nyaman
	12.  Apa harapan anda tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik gizi ?
		a.     Tidak jelas
		b.     Kurang jelas
		c.     Jelas

 

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PUSKESMAS GARUNG	KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB DAN KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA
	INSTRUMEN	No. Kode	:
		Terbitan	:
		No. Revisi	:
		Tgl. Mulai Berlaku	:  1 Mei 2013
		Halaman	:  4

 

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK / KB

PUSKESMAS WONOSOBO 01 DINAS KESEHATAN KAB. WONOSOBO

 

A

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden

:

Umur

:

Tahun

Jenis Kelamin

:

1

Laki – laki

2

Perempuan

Pendidikan

:

1

SD Ke bawah

5

S 1

Terakhir

:

2

S L T P

6

S 2 Ke atas

:

3

S L T A

7

Tidak sekolah

:

4

D1-D3-D4

Pekerjaan

:

1

PNS / TNI / Polri

4

Pelajar / Mahasiswa

2

Pegawai Swasta

5

Buruh / Petani

3

Wiraswasta

6

Lainnya

 

 

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ingin mengetahui harapan anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada pemberian pelayanan kesehatan pada Kesehatan Ibu, Kesehatan anak,Kesehatan Reproduksi Remaja dan pelayanan KB.

Kegiatan Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja antara lain :

1. Pemeriksaan Kesehatan Ibu
2. Pemeriksaan kesehatan bayi/anak
3. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Remaja
4. Pelayanan KB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B	DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama			:
NIP / Data Lain			:
C	PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
1	Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
	1.  Bagaimana proses pelayanan kesehatan yang ada di ruang KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ?
		e.     Tidak Mudah
		f.      Mudah
		g.     Sangat Mudah
	2.  Berapa lama waktu pelayanan yang anda harapkan ?
		5.     Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
		6.     Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
		7.     Lama ( Lebih dari 15 Menit- 20 Menit )   Pelayanan apa yang anda dâpatkan hảri ini.............................      Cepat / sedang / lama

 

II	Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
	3.     Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas ?
		d.     Tidak Ramah e.
		f.      Kurang Ramah
		g.     Cukup Ramah
	4.      Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan ?
		d.     Tidak tepat waktu
		e.     Kadang – kadang tepat waktu
		f.      Tepat waktu   Sebenarnya berapa lama waktu yang anda inginkan.......................................
III	Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan
	6.     Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas dalam memberikan pelayanan ?
		4.     Tidak trampil
		5.     Kurang trampil
		6.     Trampil   Sebutkan petugas yang melayani anda hari ini?.................................................
IV	Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
	7.     Apakah yang anda harapkan dari informasi yan diberikan petugas?
		d.     Tidak jelas
		e.     Kurang jelas
		f.      Jelas
	7.     Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan ?
		d.     Tidak mudah dipahami
		e.     Kurang mudah dipahami
		f.      Mudah dipahami
V	Informasi Tentang Kepuasan Pelayanan Kesehatan
	8.  Alasan anda datang ke pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ?
	9.  Apa yang anda harapkan dari pemeriksaan dan pengobatan terhadap KIA,KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja?      a. Tidak tepat      b. Kurang tapat      c. Tepat Pelayanan apa yang anda dâpatkan hảri ini.............................
	10. Apa yang  anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pemeriksaan kesehatan ?
		d.     Tidak lengkap
		e.     Kurang lengkap
		f.      Lengkap
	11.Bagaimana tempat pelayanan pemeriksaan yang anda harapkan?
		d.     Tidak nyaman
		e.     Kurang nyaman
		f.      Nyaman
	12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan yang dilakukan petugas?
		a.     Tidak jelas
		b.   Kurang jelas
		c.   Jelas

 

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                      

 

 

 

 

 

 

 

PUSKESMAS GARUNG	KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR   (PENYAKIT DIARE,PNEUMONIAAFP,DEMAM BERDARAH, IMUNISASI )
	INSTRUMEN	No. Kode	:
		Terbitan	:
		No. Revisi	:
		Tgl. Mulai Berlaku	:  1 JANUARI 2016
		Halaman	:  4

 

A

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Diisi Petugas

Nama Responden

:

Umur

:

Tahun

Jenis Kelamin

:

1

Laki - laki

2

Perempuan

Pendidikan Terakhir

:

1

SD Ke bawah

5

S 1

:

2

S L T P

6

S 2 Ke atas

:

3

S L T A

7

Tidak sekolah

:

4

D1-D3-D4

8

Pekerjaan

:

1

PNS / TNI / Polri

4

Pelajar / Mahasiswa

2

Pegawai Swasta

5

Buruh / Petani

3

Wiraswasta

6

Lainnya

 

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah semakin meluasnya penularan penyakit.

Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular antara lain :

1.     Imunisasi

2.     Pengobatan penyakit Tubercolusis dan Kusta

3.     Surveilence endemic / wabah penyakit

4.     Penyakit Diare

5.     Penyakit Demam Berdarah

6.     Penyakit Pneumonia

7.     Penyakit AFP

 

 

 

 

 

 

 

 

B	DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama			:
NIP / Data Lain			:
C	PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Pemberantasan PenyakitMenular tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
1	Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
	4.         Bagaimana proses pelayanan Program Pemberantasan Penyakit Menular yang anda inginkan ?
		a.Tidak Mudah
		b.Mudah
		c.Sangat Mudah
	5.         Berapa lama waktu pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda harapkan ?
		a.Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
		b.Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
		c.Lama ( Lebih dari 15 Menit )

 

 

 

II	Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
	6.         Apa yang anda harapkan dari sikap PetugasPemberantasan Penyakit Menular ?
		a.Tidak Ramah
		b.Kurang Ramah
		c.Cukup Ramah
	7.         Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan Pemberantasan PenyakitMenular ?
		a.Tidak tepat waktu
		b.Kadang – kadang tepat waktu
		c.Tepat waktu
III	Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan
	7.     Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas pelayananPemberantasan Penyakit Menular ?
		a.Tidak trampil
		b.Kurang trampil
		c.Trampil
IV	Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
	8.     Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas Pemberantasan PenyakitMenular ?
		a.Tidak jelas
		b.Kurang jelas
		c.Jelas
	9.     Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan Pemberantasan PenyakitMenular ?
		a.Tidak mudah dipahami
		b.Kurang mudah dipahami
		c.Mudah dipahami
V	Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
	10.  Menurut anda, apakah perlu melakukan Penyuluhan kesehatan tentang Penyakit Menular?
		a.Tidak perlu
		b.Kurang perlu
		c.Sangat perlu 111.Menurut anda penyakit menular apakah yang perlu disampaikan kepada masyarakat? a.Penyakit Pneumonia dan Diare b.Penyakit AFP c.Penyakit Demam Berdarah  12.Menurut Anda perlukah dilakukan penyuluhan kesehatan tentang Imunisasi a.Tidak Perlu b.Kurang Perlu c.Sangat Perlu 13.Menurut Anda perlukah dilakukan penyuluhan kesehatan tentang Penyakit HIV /AIDS a.Tidak Perlu b.Kurang Perlu c.Sangat Perlu
	14.Bagaimana pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda inginkan?
		a.Tidak memuaskan
		b.Kurang memuaskan
		c.Memuaskan
	15.Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan kesehatan?
		a.Tidak lengkap
		b.Kurang lengkap
		c.Lengkap
	16.Bagaimana tempat pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda harapkan ?
		a.Tidak nyaman
		b.Kurang nyaman
		c.Nyaman
	17.Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan Pemberantasan PenyakitMenular yang dilakukan petugas?
		a.Tidak nyaman
		b.Kurang nyaman
		c.Nyaman Apa harapan Anda terhadap kegiatan program P2 (Penyakit Menular) agar kesehatan Masyarakat di wilayah Anda dapat semakin meningkat? ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.