911e LAPORAN INSIDEN INTERNAL DI PUSKESMAS

 

 

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL DI PUSKESMAS

PUSKESMAS PAKEM

 

Rahasia, Tidak Boleh difotocopy, Dilaporkan Maximal 2X24 Jam

 

 

LAPORAN INSIDEN

(INTERNAL)

 

I.   DATA PASIEN

     Nama              : ........................................................................................................

     No MR            : ...................................... Ruangan : ................................................

     Umur               :                   0 -1 bulan                             > 1   bulan  - 1   tahun

 >  1 tahun  - 5 tahun             > 5   tahun  - 15 tahu

 > 15 tahun - 30 tahun           > 30  tahun  - 65 tahun

 > 65 tahun        

 

     Jenis Kelamin :                   Laki-laki                                Perempuan

 

   Penanggung biaya pasien :

                                        Pribadi                                            Asuransi Swasta

                                        ASKES Pemerintah                        Perusahaan

                                        JAMKESMAS

 

     Tanggal Periksa :  

II.  RINCIAN KEJADIAN

Tanggal dan Waktu Insiden

1.  Tanggal                  : ………………………….. jam: …………………………..

2.  Insiden                   : ................................................................................................

3.  Kronologi Insiden  :

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Jenis Insiden           :

           Kejadian Nyaris Cedera / KNC  (Near miss)

           Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel(sentinel Event)

           Kejadian Tidak Cedera / KTC

 

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden

            Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainya

            Pasien

            Keluarga / Pendamping pasien

            Pengunjung

            Lain-lain...................................................................................................    (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada :

            Pasien

            Lain-lain...................................................................................................    (sebutkan)

            Mis : Karyawan /Pengunjung/Pendamping/Keluarga pasien,lapor ke K3 RS

7. Insiden menyangkut pasien :

            Pasien rawat jalan

            Pasien UGD

            Lain-lain....................................................................................................     (sebutkan)

 

8. Tempat Insiden

            Lokasi kejadian...........................................................................................   (sebutkan)        

            (Tempat pasien berada)

 

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)        

            .......................... ..........................................................................................    (sebutkan)

 

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

            Unit kerja penyebab ...................................................................................    (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien :

            Kematian

            Cedera Irreversibel / Cedera Barat

            Cedera Reversible / Cedera Sedang

            Cedera Ringan

            Tidak ada cedera

 

12. Tindakan yang dilakukan segera kejadian , dan hasilnya :

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh :

            Tim : terdiri dari : ......................................................................................

            Dokter

            Perawat

            Petugas lainya ...........................................................................................

 

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit kerja lainya ?

                 Ya                                                               Tidak

            Apabila ya, isi bagian dibawah ini

            Kapan ? dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk

            mencegah terulangnya kejadian yang sama ?

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................  

 

Pembuat Laporan	.....................................	Penerima Laporan	.....................................
Paraf	.....................................	Paraf	.....................................
Tgl Lapor	.....................................	Tgl Terima	.....................................

 

Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor) :

       o   BIRU                    o    HIJAU                      o  KUNING                  o MERAH

Nb = Pilih satu jawaban