DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG TARANG
Jalan Angkasapuri nomor 41, Dusun Melaban Desa Hilir Kecamatan Balai (78563)
Halo Puskesmas
: 085349531202 Email : Puskesmasbatara@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BATANG TARANG
NOMOR : SK/PKM-BATANG TARANG/ ... /2018
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS BATANG TARANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS BATANG TARANG
Menimbang |
: |
a. bahwa dalam rangka penyeragaman sistem administrasi
perkantoran, perlu di atur Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Batang Tarang; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut
pada hurup a perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Puskesmas Batang Tarang; |
Mengingat |
: |
1.
Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Peraturan Pemerintah Nomor
32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
14 Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Kementerian Kesehatan; 4. Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akrediratasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mnadiri
Dokter, Dan Tempat Praktek Mandiri Dokter gigi; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas; 7. Peraturan
Bupati Sanggau Nomor 52 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Sanggau; 8. Peraturan Bupati Sanggau Nomor 23 Tahun 2014
tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sanggau; MEMUTUSKAN |
Menetapkan |
: |
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS BATANG TARANG |
KESATU |
: |
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Puskesmas Batang
Tarang di atur sebagaimana tercantum dalam lampiran 1 keputusan ini; |
KEDUA |
: |
Bentuk dan susunan
naskah dinas sebagaimana tercantum dalam lampiran II
keputusan ini; |
KETIGA |
: |
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya |
|
Ditetapkan di Batang Tarang Pada tanggal 1 Maret 2018 Kepala Puskesmas Batang
Tarang HELENA, A.Md.Keb Penata Tk. I NIP 19620729 198503 2 007 |
Lampiran I Nomor Tanggal Tentang |
: Keputusan
Kepala Puskesmas Batang Tarang : SK/PKM-BATANG TARANG/ ...
/ 2018 : 1 Maret 2018 : Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Puskesmas Batang Tarang |
A. Pengertian Umum
1. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan
informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
2.
Naskah
dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan pemerintah
daerah.
3.
Format
adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
4.
Stempel/cap
dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
5.
Kop
naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD tertentu
yang ditempatkan dibagian atas kertas.
6.
Sampul
naskah dinas adalah sampul/alat pembungkus naskah dinas yang mempunyai kop
sampul naskah dinas.
7.
Kop
sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
8.
Papan
nama SKPD adalah papan yang bertuliskan nama dan alamat SKPD.
9.
Kewenangan
adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
10. Delegasi adalah pelimpahan
wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada pejabat atau pejabat
dibawahnya.
11. Penandatangan naskah dinas
adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
12. Keputusan kepala SKPD adalah
naskah dinas dalam bentuk dan susunan keputusan Kepala SKPD yang bersifat
internal.
13. Kesepakatan Bersama adalah
naskah dinas yang berbentuk sebuah kesepakatan tertulis antara dua pihak atau
lebih yang menetapkan syarat-syarat dan ketentuan dalam hubungan kerja.
14. Surat edaran adalah naskah dinas
yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal
tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
15. Surat biasa adalah naskah dinas
yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
16. Surat keterangan adalah naskah
dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk
menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
17. Surat izin adalah naskah dinas
yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang.
18. Surat perintah adalah naskah
dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan tertentu.
19. Surat perintah tugas adalah
naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah
untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
20. Surat perintah perjalanan dinas
adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat
tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
21. Surat kuasa adalah naskah dinas
dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan
atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
22. Surat undangan adalah naskah
dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
23. Surat keterangan melaksanakan
tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa
seorang pegawai telah menjalankan tugas.
24. Surat panggilan adalah naskah
dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk
menghadap.
25. Nota dinas adalah naskah dinas
yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari
atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
26. Nota pengajuan konsep naskah
dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
27. Lembar disposisi adalah naskah
dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
28. Telaahan staf adalah naskah
dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan,
pendapat dan saran-saran secara sistematis.
29. Pengumuman adalah naskah dinas
dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
30. Laporan adalah naskah dinas dari
bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang
pelaksanaan tugas kedinasan.
31. Rekomendasi adalah naskah dinas
dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal
yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
32. Surat pengantar adalah naskah
dinas yang berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
33. Telegram adalah naskah dinas
dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui
telekomunikasi elektronik.
34. Berita acara adalah naskah dinas
yang berisi keterangan atau sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak.
35. Notulen adalah naskah dinas yang
memuat catatan proses sidang atau rapat.
36. Memo adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwewenang berisi catatan tertentu.
37. Daftar hadir adalah naskah dinas
dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
38. Piagam adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau
keteladanan yang telah diwujudkan.
39. Sertifikat adalah naskah dinas
yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
40. Perubahan adalah merubah atau
menyisipkan suatu naskah dinas.
41. Pencabutan adalah suatu
pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan
tersebut.
42. Pembatalan adalah pernyataan
bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan.
B.
Penyelenggaraan
Naskah Dinas
Penyelenggaraan
naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :
1.
pengelolaan
surat masuk
Pengelolaan
surat masuk di Puskesmas Batang Tarang, dilakukan dengan cara:
a.
petugas
Puskesmas Batang Tarang menindaklanjuti surat yang diterima dengan tahapan;
1)
diagenda
dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola.
2)
unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan
klasifikasi surat dan arahan pimpinan.
3)
surat
masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. copy surat jawaban yang
mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak.
2. pengelolaan surat keluar
Pengelolaan
surat keluar di Puskesmas Batang Tarang dilakukan dengan cara :
a.
surat
keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor,
tanggal dan stempel oleh unit tata usaha;
b.
surat
keluar sebagaimana dimaksud pada huruf a segera dikirim;
c.
surat
keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
3.
Penggunaan
kertas surat
Penggunaan
kertas untuk naskah dinas di Puskesmas Batang Tarang adalah seperti berikut :
a.
Kertas yang digunakan adalah HVS 80 gram.
b.
Ukuran
kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio/F4 (215x330mm).
c.
Ukuran
kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165x215mm).
d.
Kertas
yang digunakan berwarna putih dengan kualitas baik.
e. Penyediaan surat berlambang
negara berwarna kuning emas atau logo daerah berwarna dicetak di atas kertas 80
gram, dipergunakan untuk susunan keputusan kepegawaian, sertifikat dan piagam.
4.
Pengetikan
sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
Pengetikan sarana
administrasi dan komunikasi perkantoran adalah sebagai berikut :
a.
Penggunaan
huruf dengan jenis Arial dengan ukuran 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan.
b.
Spasi
1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
c.
Batas
tepi pengetikan sebagai berikut :
1)
Batas
tepi atas 2 cm
2)
Batas
tepi bawah 2,5 cm
3)
Batas
tepi kiri 3 cm
4)
Batas
tepi kanan 2 cm
d.
Batas
tepi pengetikan bersifat flexibel disesuaikan dengan kebutuhan.
5.
Penulisan
nama, penandatangan dan penggunaan tinta untuk naskah dinas
a.
Penulisan
nama pejabat menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan pangkat.
b.
Penandatangan
naskah dinas dalam bentuk surat dan sususan surat terdiri atas :
1) Kepala Puskesmas, bentuk surat
dan susunan surat terdiri atas :
a)
surat
biasa;
b)
surat
perintah;
c)
perjanjian
kerjasama;
d)
surat
perintah tugas;
e)
surat
perintah perjalanan dinas;
f)
surat
kuasa;
g)
surat
undangan;
h)
surat
keterangan melaksanakan tugas;
i)
surat
panggilan;
j)
nota
dinas;
k)
lembar
disposisi;
l)
telaahan
staf;
m) pengumuman;
n)
laporan;
o)
rekomendasi;
p)
berita
acara;
q)
daftar
hadir.
2) Kepala subbagian, bentuk surat dan
susunan surat terdiri atas;
a)
surat
perintah;
b)
nota
dinas;
c)
daftar
hadir.
c. Penggunaan Tinta untuk Naskah
Dinas
1) Tinta yang digunakan untuk
naskah dinas berwarna hitam.
2) Tinta yang digunakan untuk
penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua.
6.
Penggunaan
Stempel
a.
Stempel
yang digunakan adalah stempel UPT berbentuk lingkaran.
b.
Stempel
UPT dimaksud berisi nama Pemerintah Kabupaten Sanggau, nama Dinas Kesehatan dan
nama Puskesmas Batang Tarang.
c.
Stempel
untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian
kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
7.
Kop
Naskah Dinas
Kop
naskah dinas Puskesmas Batang Tarang memuat sebutan Pemerintah Kabupaten
Sanggau, nama Dinas Kesehatan, Nama Puskesmas Batang Tarang, alamat, nomor telepon,
dan kode pos.
8.
Sampul
Naskah Dinas
a.
Sampul
naskah dinas berbentuk empat persegi panjang;
b.
Ukuran
sampul naskah yang digunakan disesuaikan dengan kebutuhan, meliputi;
1)
sampul
kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
2)
sampul
folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
3)
sampul
setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm; dan
4)
sampul
seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm.
c.
Jenis
kertas sampul naskah dinas dengan warna hijau.
9.
Papan
Nama
a.
Papan
nama Puskesmas Batang Tarang berbentuk empat persegi panjang.
b.
Ukuran
papan nama disesuaikan dengan besar bangunan.
c.
Papan
nama berisi tulisan Pemerintah Kabupaten Sanggau, Dinas Kesehatan, Puskesmas Batang Tarang, alamat, nomor
telepon serta kode pos.
d.
Jenis
bahan dasar, warna, besar huruf papan nama kantor perangkat daerah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur sebagaimana tercantum dalam lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.
e.
Papan
nama Puskesmas Batang Tarang ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah di
lihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.
10. Perubahan, Pencabutan,
Pembatalan dan Ralat
a.
Yang
dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas.
Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan
kecil, misalnya salah ketik.
b.
Yang
dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu
naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c.
Yang
dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu
naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
d.
Tata
Cara Mengubah, Mencabut Atau Membatalkan Naskah Dinas :
1)
Naskah
Dinas yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus
dengan naskah dinas yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan
Peraturan.
2)
Pejabat
yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah pejabat yang
semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
3)
Ralat
yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat
yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih
rendah.
|
Lampiran II
Keputusan
Kepala Puskesmas Batang Tarang Nomor : SK/PKM-BATANG TARANG/ ... /2018 Tanggal 1 Maret 2018 Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Puskesmas Batang Tarang |
Bentuk dan Susunan Naskah Dinas
A. Surat Keputusan
1) Pengertian
Keputusan
Kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
bersifat penetapan individual, konkrit dan final.
2) Susunan.
Keputusan
Kepala SKPD terdiri atas :
a.
Kepala Keputusan Kepala SKPD;
b.
Pembukaan;
c.
Batang Tubuh;
d.
Penutup; dan
e. Lampiran
(jika diperlukan).
3) Kepala
Keputusan Kepala SKPD terdiri atas :
a. Kop/Lambang
Keputusan Kepala Puskesmas Batang Tarang
terdiri atas:
a) Lambang
Daerah.
b) Frasa
“PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU”, DINAS KESEHATAN, dan PUSKESMAS BATANG TARANG.
c) Alamat
b. Judul
a) Judul Keputusan Kepala Puskesmas
Batang Tarang memuat keterangan mengenai Keputusan Kepala Puskesmas Batang
Tarang, nomor, tahun penetapan dan nama Keputusan Kepala Puskesmas Batang
Tarang.
b) Judul Keputusan Kepala Puskesmas
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital (di bold ) yang diletakkan ditengah lembar
isi naskah dinas tanpa diakhiri tanda baca.
c)
Judul
Keputusan Kepala Puskesmas Batang Tarang tidak boleh ditambah dengan singkatan
atau akronim.
4)
Pembukaan
Keputusan Kepala SKPD terdiri atas :
a. Jabatan Pembentuk Keputusan
Kepala SKPD;
Jabatan
Pembentuk Keputusan Kepala SKPD ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah lembar isi naskah dinas dan akhiri dengan tanda baca koma
(,).
b. Konsiderans “Menimbang”;
a) Konsiderans Menimbang memuat
uraian singkat mengenai pokok pikiran yang menjadi pertimbangan dan alasan
pembentukan Keputusan Kepala SKPD.
b) Jika konsiderans memuat lebih
dari satu pokok pikiran, setiap pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian
kalimat yang merupakan kesatuan pengertian.
c) Tiap-tiap pokok pikiran diawali
dengan huruf abjad, dan dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali dengan kata
“bahwa” dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
c. Dasar Hukum;
a) Dasar hukum diawali dengan kata
“Mengingat”.
b) Peraturan Perundang-undangan
yang digunakan sebagai dasar hukum hanya Peraturan Perundang-undangan yang
tingkatannya sama atau lebih tinggi.
c)
Tiap
dasar hukum diawali dengan angka Arab 1, 2, 3, dan seterusnya dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;).
e.
Diktum
Diktum
terdiri dari :
a) Kata “MEMUTUSKAN”.
b) Kata “Menetapkan”.
c)
Kata
“MEMUTUSKAN” ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi diantara suku
kata dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) serta diletakkan ditengah
Lembar Isi naskah dinas.
d) Kata “Menetapkan” ditulis
seluruhnya dengan huruf kecil dan diawali dengan huruf kapital tanpa spasi
diantara suku kata dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) serta
diletakkan di sebelah kiri setelah kata “MEMUTUSKAN”, dan isi ketetapan ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital.
4.
Batang
tubuh
a. Batang tubuh Keputusan Kepala
SKPD memuat semua materi muatan Keputusan Kepala SKPD yang dirumuskan dalam
diktum-diktum KESATU, KEDUA dan seterusnya.
b. Penulisan diktum KESATU, KEDUA
dan seterusnya ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua serta diletakkan disebelah kiri bawah setelah kata
“Menetapkan”.
c. Materi pokok yang ditetapkan
melalui Keputusan Kepala SKPD dicantumkan dalam diktum KESATU, KEDUA dan
seterusnya, ditulis dengan diawali huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
titik.
d.
Pada
diktum terakhir dicantumkan saat mulai berlaku Keputusan Kepala SKPD.
5.
Penutup
a. Penutup merupakan bagaian akhir
Keputusan Kepala SKPD yang memuat penandatangan penetapan Keputusan Kepala
SKPD.
b. Penandatangan penetapan
Keputusan Kepala SKPD memuat :
a)
Tempat
dan tanggal penetapan;
b)
Nama
jabatan;
c)
Tandatangan
pejabat;
d)
Nama
lengkap pejabat yang menandatangani disertai gelar, pangkat, dan nomor induk
pegawai.
6.
Lampiran
(jika diperlukan)
a. Dalam hal Keputusan Kepala SKPD
memerlukan lampiran, hal tersebut dinyatakan dalam batang tubuh bahwa perihal
dimaksud sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan Kepala SKPD.
b. Dalam hal Keputusan Kepala SKPD
memerlukan lebih dari satu lampiran, tiap lampiran harus diberi nomor urut
dengan menggunakan angka romawi.
c. Judul lampiran ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di sudut kanan atas tanpa
diakhiri tanda baca dengan rata kiri.
d.
Pada
halaman akhir tiap lampiran harus dicantumkan nama dan tanda tangan pejabat
yang menetapkan Keputusan Kepala SKPD.
Contoh
Surat Keputusan Kepala SKPD berasarkan kewenangan jabatannya :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG TARANG
Jalan Angkasapuri nomor 41, Dusun Melaban Desa Hilir Kecamatan Balai (78563)
Halo Puskesmas
: 085349531202 Email : Puskesmasbatara@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BATANG TARANG
NOMOR
: ………………………….……….
TENTANG
(Nama Keputusan
Kepala SKPD)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS
BATANG TARANG
Menimbang : a. bahwa……………..;
b. bahwa……………..;
c. dan seterusnya...…;
Mengingat : 1. Undang –Undang ……………………....;
2. Peraturan Pemerintah …………………;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : ……………………..
KEDUA : ……………………..
KETIGA : ……………………..
Ke…….. : ……………………..
Ke…….. : ……………………..
Ke…….. : Keputusan ini mulai
berlaku sejak tanggal ditetapkan.
|
Ditetapkan di Batang Tarang Pada tanggal ……………..... Kepala Puskesmas Batang Tarang NAMA Pangkat NIP |
B.
Surat Biasa
1). Pengertian
Surat biasa adalah
alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
2).
Susunan
Surat
Biasa terdiri atas :
a)
Kepala Surat Biasa;
b)
Isi Surat Biasa;
c)
Bagian Akhir Surat Biasa.
1.a. Kepala
Surat Biasa terdiri atas :
1. Nama
tempat ditetapkan;
2. Tanggal,Bulan
dan Tahun;
3. Pejabat
/ alamat yang dituju;
4. Nomor
Surat;
5. Sifat
Surat;
6. Lampiran
surat; dan
7. Hal
surat.
2.a. Isi
Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk
uraian.
3.a. Bagian
Akhir Surat Biasa terdiri atas :
1. Nama
Jabatan;
2. Tanda
tangan pejabat;
3. Nama
pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
4. Stempel
jabatan/instansi; dan
5. Tembusan.
(jika diperlukan)
3).
Penandatanganan.
Surat Biasa yang
ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan dengan
lambang
daerah berwarna hitam yang ditempatkan dibagian kiri atas;
Bentuk/model naskah dinas
Surat Biasa, tertera pada halaman berikut :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG TARANG
Jalan Angkasapuri nomor 41, Dusun Melaban Desa Hilir Kecamatan Balai (78563)
Halo Puskesmas
: 085349531202 Email : Puskesmasbatara@gmail.com
Tempat,
Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : ……../………./………..
Yth. …………………………………….
Sifat : ………. ………………………….
Lampiran : ……………… di-
Hal : ………………
……………… ………………….
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kepala Puskesmas Batang Tarang,
NAMA
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ……………
2. ……………
C. Surat
Perintah
1). Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada pejabat bawahan, berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
tertentu.
2).
Susunan
Surat Perintah terdiri atas :
a. Kepala
Surat Perintah;
b. Isi
Surat Perintah; dan
c. Bagian
Akhir Surat Perintah.
1.a. Kepala
Surat Perintah terdiri atas :
1.
Tulisan “ Surat Perintah “; dan
2.
Nomor, Tanggal dan Tahun.
2.a. Isi
Surat Perintah terdiri atas :
1. Nama
Pejabat dan Jabatan yang memberikan perintah; dan
2. Nama
Pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus yang harus dilaksanakan dan waktu
pelaksanaan.
3.a. Bagian
Akhir Surat Perintah terdiri atas :
1. Nama
tempat;
2. Tanggal,
Bulan dan Tahun;
3. Nama
Jabatan;
4. Tanda
tangan Pejabat;
5. Nama
Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP bagi PNS;
6. Stempel
Jabatan/Instansi; dan
7. Tembusan.
3). Penandatanganan
Surat
Perintah yang
ditandatangani oleh kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop
naskah dinas
SKPD yang bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam.
4). Bentuk/model
naskah dinas Surat Perintah, tertera pada halaman berikut :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG TARANG
Jalan Angkasapuri nomor 41, Dusun Melaban Desa Hilir Kecamatan Balai (78563)
Halo Puskesmas : 085349531202 Email
: Puskesmasbatara@gmail.com
SURAT PERINTAH
NOMOR
…………………………
Nama ( yang memberikan perintah ) :…………………………………………...
Jabatan :
…………………………………………..
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama :
……………………………
Jabatan :
……………………………
Untuk :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ditetapkan di : Batang Tarang
Pada
Tanggal : ………………
Kepala
Puskesmas Batang Tarang,
NAMA
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ………………………
2. ………………………
D. Perjanjian
Kerjasama
1). Pengertian
Perjanjian Kerjasama adalah naskah dinas yang merupakan suatu perjanjian
antara dua pihak atau lebihyang menciptakan hak dan kewajiban dan merupakan
tindak lanjut dari Kesepakatan Bersama.
2). Susunan
Perjanjian kerjasama terdiri atas :
a. Kepala
Perjanjian Kerjasama;
b. Isi
Perjanjian Kerjasama; dan
c.
Bagian Akhir Perjanjian Kerjasama.
1.a. Kepala
Perjanjian Kerjasama terdiri atas;
1) Logo atau lambang
dari pihak-pihak yang mengadakan Perjanjian Kerjasama ( SKPD dengan
……………………….) diletakan
disisi kiri dan kanan atas lembar naskah dinas apabila hanya ada dua pihak atau
diletakan dibagian atas lembar naskah dinas berjajar secara horizontal apabila
lebih dari dua pihak;
2). Frasa
“ PERJANJIAN KERJASAMA”, “ ANTARA SKPD DENGAN………….” ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital dan ditempatkan di tengah lembar isi naskah dinas tanpa diakhiri
tanda baca ( diisi dengan nama SKPD dan yang mengadakan Perjanjian Kerjasama,
bukan dengan nama jabatan);
3) Nomor
Perjanjian Kerjasama masing-masing pihak dan;
4) Tentang
atau hal Perjanjian Kerjasama.
2.b. Isi Perjanjian Kerjasama yang paling sedikit
memuat:
1). Subjek kerjasama;
2). Objek kerjasama;
3). Ruang lingkup kerjasama;
4). Hak
dan kewajiban.
5). Jangka
waktu kerjasama (bisa lebih dari 12 bulan);
6). Pembiayaan
(berisi ketentuan mengenai sumber dan jumlah biaya, yang dilengkapi dengan
rincian biaya dalam bentuk lampiran);
7). Keadaan
memaksa / force majeure;
8). Penyelesaian
perselisihan; dan
9). Pengakhiran
kerjasama.
3.c. Bagian
Akhir Perjanjian Kerjasama terdiri dari :
1). Para
Pihak yang menandatangi Perjanjian Kerjasama;
2). Nama
Jabatan;
3). Tanda
tangan pejabat; dan
4). Nama
pejabat (pangkat dan NIP bag PNS)
4.d. Penandatangan
perjanjian.
Penandatanganan kerjasama antara
SKPD dengan …………..ditanda tangani oleh Kepala SKPD dan yang mengadakan
perjanjian.
3). Bentuk/model
naskah dinas Surat Perjanjian tertera pada halaman berikut :
Logo
ANTARA
SKPD
DENGAN
..................................................................
Nomor :
........................................
Nomor :
........................................
TENTANG
..................................................................
Pada hari
ini .................., tanggal ..................... bulan
........................ Tahun ..................................., bertempat
di ........................................, kami yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. NAMA : ................................ (nama jabatan),
berkedudukan di Jalan ..........................., dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Kepala SKPD Selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini disebut sebagai
PIHAK KESATU. ---------
2. NAMA : .............................. (nama jabatan), berkedudukan di
Jalan ............................, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
............................. Selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini
disebut sebagai PIHAK KEDUA. ---------------
Dalam rangka pelaksanaan
Kesepakatan Bersama antara ............................ dan
............................. Nomor ............................ dan Nomor
................. tanggal .................................... tentang
................................., diperlukan tindak lanjut berupa Perjanjian
Kerjasama.
Sesuai kewenangan jabatan
masing-masing, PARA PIHAK bersepakat untuk mengadakan Kerjasama
..................................................................... dengan
berpedoman kepada ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
PASAL ....
MAKSUD DAN TUJUAN
...................................................................................................................................................................................................................................
PASAL ....
RUANG LINGKUP PERJANJIAN KERJASAMA
...................................................................................................................................................................................................................................
PASAL ....
HAK
DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
...................................................................................................................................................................................................................................
PASAL ....
JANGKA WAKTU
...................................................................................................................................................................................................................................
PASAL ....
PEMBIAYAAN
...................................................................................................................................................................................................................................
PASAL ....
KEADAAN MEMAKSA
...................................................................................................................................................................................................................................
PASAL ....
PENYELESAIAN
PERSELISIHAN
...................................................................................................................................................................................................................................
PASAL ....
PEMUTUSAN PERJANJIAN
KERJASAMA
...................................................................................................................................................................................................................................
PASAL ....
KETENTUAN LAIN-LAIN
...................................................................................................................................................................................................................................
PASAL ....
P E N U T U P
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani
dalam rangkap 2(dua) asli, bermaterai cukup, mempunyai kekuatan hukum yang sama
dan masing-masing dokumen diterima dan diserahkan kepada PARA PIHAK.
PIHAK KEDUA, PIHAK
KESATU,
NAMA JABATAN NAMA
JABATAN
NAMA PEJABAT NAMA
PEJABAT
E. SURAT PERINTAH TUGAS
1). Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah
dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
2). Susunan
Surat Tugas terdiri dari
a. Kepala Surat Perintah Tugas;
b. Isi Surat Perintah Tugas; dan
c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas.
1.a. Kepala Surat Perintah Tugas
terdiri atas :
1). Tulisan “ Surat Perintah Tugas “ ;
dan
2). Tulisan nomor.
2.b. Isi Surat Perintah Tugas memuat
dasar dan pertimbangan penugasan, nama, pangkat/golongan, NIP, jabatan yang
diberi tugas dan jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan
tugas.
3.c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas
terdiri atas :
1). Nama tempat;
2). Tanggal,Bulan dan Tahun;
3). Nama Jabatan;
4). Tanda tangan pejabat yang member
perintah tugas;
5). Nama Jelas Pejabat;
6). Pangkat dan NIP bagi PNS;
7). Stempel Jabatan/Instansi; dan
8). Tembusan.
3). Penandatanganan.
Surat Perintah Tugas yang
ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat diatas formulir
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan dengan
lambang daerah berwana hitam.
4). Bentuk/model
naskah dinas Surat Perintah Tugas tertera pada halaman berikut :
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT BATANG
TARANG
Jalan
Oevang Oeray No.33 Telp.
(0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu
78562
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR ………………… ……………..
Dasar :
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : ……………………………………..
Pangkat/Gol : ……………………………………..
NIP :
……………………………………..
Jabatan :
…………………………………….
2. Nama :
……………………………………..
Pangkat/Gol : ……………………………………..
NIP :
……………………………………..
Jabatan :
……………………………………..
Untuk :
1. ……………………………………………………….
2. ……………………………………………………….
3. ……………………………………………………….
Ditetapkan
di Batang Tarang
Pada
tanggal…………………….
Kepala
Puskesmas Batang Tarang,
NAMA
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. …………………………….
2. …………………………….
F. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1). Pengertian
Surat Perintah Perjalanan Dinas
adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat
tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
2).
Susunan
Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
a. Kepala Surat Perintah
Perjalanan Dinas;
b. Isi Surat Perintah Perjalanan
Dinas; dan
c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas.
1. a. Kepala Surat Perintah Perjalanan
Dinas terdiri atas :
1). Tulisan “SURAT PERINTAH
PERJALANAN DINAS”; dan
2) .Tulisan
“NOMOR”.
2. b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
1). Nama Jabatan yang memberikan
perintah;
2). Nama dan NIP Pejabat/Pegawai
yang diberi perintah;
3). Jabatan/Pangkat dan Golongan
pegawai yang diberi perintah;
4). Nama tempat dari dan kemana
perjalanan dinas dilakukan;
5). Lama perjalanan dinas;
6). Maksud perjalanan dinas;
7). Pembebanan anggaran Perjalanan
Dinas; dan
8). Keterangan mengetahui kedatangan
dan kepergian yang diberi perintah perjalanan dinas dari pejabat yang didatangi.
3. c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri
atas :
1). Nama tempat, Tanggal, Bulan dan
Tahun;
2). Nama Jabatan pemberi
perintah;
3). Tanda tangan pejabat serta nama
jelas pejabat pemberi perintah;
4). Nama, pangkat, dan golongan ruang
pejabat pemberi perintah;
5). Stempel Jabatan/Stempel Instansi
pemberi Perintah; dan
6). Kotak
Pengesahan dari pejabat/tempat yang dikunjungi pada saat tiba/kembali.
3. Penandatanganan
Surat Perintah Perjalanan Dinas yang
ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan dengan
lambang daerah berwarna hitam.
4. Bentuk/model naskah dinas SPPD,
tertera pada halaman berikut
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT BATANG
TARANG
Jalan
Oevang Oeray No.33 Telp.
(0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu
78562
SURAT
PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : …………………………...
1. |
Pejabat yang berwenang member perintah |
Kepala SKPD |
2. |
Nama/NIP
Pegawai yang diberi perintah mengadakan Perjalanan Dinas |
1. 2. 3. |
3. |
Jabatan,
Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintahkan |
1. 3. |
4. |
Perjalanan
Dinas yang diperintahkan |
dari : ke : transport menggunakan : |
5 |
Perjalanan
Dinas direncanakan |
selama : (
) hari. dari tangal : s/d tanggal : |
6. |
Maksud
mengadakan perjalanan |
|
7. |
Pembebanan
anggaran |
atas beban : no.rekening : |
DIKELUARKAN
DI :
BATANG TARANG
PADA TANGGAL :
Kepala Puskesmas Batang Tarang,
NAMA
Pangkat,Gol
Ruang
NIP………………..
Pengesahan dari Pejabat yang
diberikan kewenangan Tanggal kembali : Kepala Puskesmas Batang Tarang NAMA Pangkat, Gol Ruang NIP……………….. Pengesahan
dari Pejabat / tempat yang dikunjungi pada saat tiba / kembali Tempat Tujuan I Tanggal tiba
: Tempat Tujuan II Tanggal tiba
:
G. SURAT KUASA.
1). Pengertian
Surat Kuasa
adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian
wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
2). Susunan
Surat Kuasa terdiri
atas :
a. Kepala Surat
Kuasa;
b. Isi Surat Kuasa;
dan
c. Bagian Akhir
Surat Kuasa.
1.a. Kepala Surat
Kuasa terdiri dari :
1). Tulisan “SURAT
KUASA” ditempatkan ditengah lembar naskah dinas; dan
2). Tulisan “NOMOR”
Surat Kuasa ditempatkan dibawah tulisan “SURAT KUASA”.
2.b. Isi Surat Kuasa
terdiri atas :
1). Tulisan “Yang
bertandatangan dibawah ini :”
2). Nama Pejabat,
pangkat, NIP dan Jabatan yang memberi kuasa;
3). Nama Jabatan
yang memberi kuasa;
4). Tulisan “MEMBERI
KUASA”;
5). Tulisan
“Kepada”;
6). Nama Pejabat
yang diberi kuasa;
7). Nama Jabatan
yang diberi kuasa; dan
8). Tulisan “Untuk”
(Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan).
3.c. Bagian Akhir
Surat Kuasa terdiri atas :
1). Kata penutup;
2). Nama tempat
dikeluarkan;
3). Tanggal, bulan
dan tahun pembuatan;
4). Nama Jabatan
pemberi kuasa;
5). Tanda tangan
Pejabat pemberi kuasa;
6). Nama Jelas
pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS);
7). Stempel
Jabatan/Instansi;
8). Tulisan “Yang
memberi kuasa”;
9). Nama Jabatan
yang diberi kuasa;
10). Tanda tangan
pejabat yang diberi kuasa;
11). Nama Jelas,
pangkat dan NIP yang diberi kuasa;
12). Stempel
Jabatan/Instansi; dan
3. Penandatanganan
Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Kepala
SKPD atas wewenang jabatannya dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD
yang bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Kuasa, tertera pada halaman berikut :
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT BATANG
TARANG
Jalan
Oevang Oeray No.33 Telp.
(0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu
78562
SURAT KUASA
NOMOR : ……………………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : ………………………………………..
b. Jabatan : ………………………………………..
MEMBERIKAN KUASA :
Kepada
:
a. Nama : …………………………………………
b. Jabatan : …………………………………………
c. NIP : …………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demikian Surat Kuasa ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat,
Tanggal, Bulan dan Tahun
Yang diberi
Kuasa Yang Memberi Kuasa
NAMA JABATAN Kepala Puskesmas Batang Tarang,
NAMA NAMA
Pangkat
Pangkat
NIP
NIP
Tembusan :
1. ……………………….
2. ……………………….
H. SURAT UNDANGAN
1. Pengertian
Surat
Undangan adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
2. Susunan
Surat Undangan
terdiri atas :
a. Kepala Surat
Undangan;
b. Isi Surat
Undangan; dan
c. Bagian Akhir
Surat Undangan.
1.a. Kepala Surat
Undangan terdiri atas :
1). Nama tempat,
tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas;
2). Alamat undangan yang ditujukan
ditempatkan dibawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun; dan
3). Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal
diketik secara vertikal, ditempatkan disebelah kiri atas.
2.b. Isi Surat
Undangan terdiri atas :
1). Maksud dan
tujuan;
2). Hari
penyelenggaraan;
3). Tanggal, pukul
dan tempat penyelenggaraan;
4). Acara yang akan
diselenggarakan; dan
5). Tulisan Penutup.
3.c. Bagian Akhir Surat
Undangan terdiri atas :
1). Nama jabatan
pengundang;
2). Tanda tangan
Pejabat pengundang;
3). Nama Jelas
Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
4). Stempel
Jabatan/Instansi; dan
5). Tembusan.
3. Penandatanganan.
Surat Undangan yang ditandatangani oleh
Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan dengan lambang daerah
berwarna hitam;
4. Bentuk/model naskah
dinas Surat Undangan, tertera pada halaman berikut :
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT BATANG
TARANG
Jalan
Oevang Oeray No.33 Telp.
(0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu
78562
Tempat,
Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : .............................. Yth. ....................................
Sifat :
..............................
...........................
Lampiran : …………………….
Hal : Undangan di -
................
..............................................................................................................................................................
Hari : .............................................................
Tanggal : …………………….…………………
Pukul : ………………………………………..
Tempat : ………………………………………..
Acara :
……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kepala
Puskesmas Batang Tarang,
NAMA
Pangkat
NIP
Tembusan
:
1.
........................................
2.
........................................
I. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
1. Pengertian
Surat
Keterangan Melaksanakan Tugas adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
2. Susunan
Surat Keterangan
Melaksanakan Tugas terdiri atas :
a. Kepala Surat
Keterangan Melaksanakan Tugas;
b. Isi Surat
Keterangan Melaksanakan Tugas; dan
c. Bagian Akhir Surat
Keterangan Melaksanakan Tugas.
1. a. Kepala Surat
Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
1). Tulisan “SURAT
KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS”; dan
2). Tulisan “NOMOR”.
2.b. Isi Surat
Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
1). Nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP
dan Jabatan Pejabat / pegawai yang memberi pernyataan;
2). Nama, Pangkat, Golongan, NIP dan
Jabatan Pejabat/pegawai yang di beri pernyataan; dan
3). Nomor, Tanggal,
Dasar Peraturan Pengangkatan dan mulai melaksanakan tugas.
3.c. Bagian Akhir
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
1). Nama tempat
pembuatan;
2). Tanggal, Bulan
dan Tahun pembuatan;
3). Nama Jabatan
pembuat pernyataan;
4). Tanda tangan
Pejabat;
5). Nama, Pangkat
dan NIP;
6). Stempel
jabatan/instansi; dan
7). Tembusan.
3. Penandatanganan dan
Penggunaan Kop Naskah Dinas.
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang
ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan dengan
lambang daerah berwarna hitam.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan
Melaksanakan Tugas, tertera pada halaman
berikut :
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT BATANG
TARANG
Jalan
Oevang Oeray No.33 Telp.
(0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu
78562
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR …………………………
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
......................................................
NIP :
......................................................
Pangkat/Golongan :
......................................................
Jabatan :
......................................................
Dengan
ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
.....................................................
NIP :
.....................................................
Pangkat/Golongan :
.....................................................
Jabatan :
.....................................................
Yang diangkat berdasarkan
Peraturan ……...........................Nomor............................................................................................................terhitung.......................................
telah nyata menjalankan tugas
sebagai.................................................di.....................................
Demikian surat keterangan
melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat keterangan
ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepala
Puskesmas Batang Tarang,
NAMA
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ……………………
2. ……………………
J. SURAT PANGGILAN
1. Pengertian
Surat Panggilan adalah Naskah Dinas yang
dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan
Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu
permasalahan/persoalan.
2. Susunan
Surat Panggilan
terdiri atas :
a. Kepala Surat
Panggilan;
b. Isi Surat
Panggilan;dan
c. Bagian Akhir Surat
Panggilan.
1.a. Kepala Surat
Panggilan terdiri atas :
1). Nama tempat,
Tanggal, Bulan dan Tahun;
2). Nama Instansi
Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan yang dipanggil; dan
3). Nomor, Sifat,
Lampiran dan Hal.
2.b. Isi Surat
Panggilan terdiri atas :
1). Hari, Tanggal,
Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil; dan
2). Maksud Surat
Panggilan tersebut.
3.c. Bagian Akhir
Surat Panggilan terdiri atas :
1). Nama Jabatan;
2). Tanda tangan
pejabat;
3). Nama, Pangkat
dan NIP pejabat.
4). Stempel
jabatan/instansi; dan
5.) Tembusan apabila
diperlukan.
3. Penandatanganan.
Surat Panggilan yang ditandatangani
oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan dengan lambang daerah
berwarna hitam.
4. Bentuk/model naskah
dinas Surat Panggilan, tertera pada halaman berikut :
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT BATANG
TARANG
Jalan
Oevang Oeray No.33 Telp.
(0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu
78562
Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor :
............................... Yth. ...........................................
Sifat :
............................... ...........................................
Lampiran : ...........................
Hal : Panggilan. di-
.................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ...........................................,
pada :
Hari :
......................................................
Tanggal : ......................................................
Pukul :
......................................................
Tempat : ......................................................
Menghadap
Kepada : ......................................................
Alamat : ......................................................
Untuk :
.....................................................
........................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan
menjadi perhatian sepenuhnya.
Kepala Puskesmas Batang
Tarang,
NAMA
Pangkat
NIP
Tembusan
:
1. ...................................
2.
..................................
K. NOTA DINAS
1. Pengertian
Nota Dinas
adalah nota dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
2. Susunan.
Nota Dinas
terdiri atas :
a. Kepala Nota Dinas;
b. Isi Nota Dinas; dan
c. Bagian Akhir Nota Dinas.
1.a . Kepala Nota Dinas terdiri atas :
1). Tulisan “NOTA - DINAS”. ditempatkan
ditengah-tengah isi naskah;
2). Pejabat/ alamat yang dituju;
3). Pejabat yang mengirim;
4). Tanggal,bulan dan tahun ;
5). Nomor,dapat ditambahkan kode sesuai dengan
kebutuhan; dan
6). Sifat, Lampiran dan Hal.
2. b. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk
uraian.
3. c. Bagian Akhir Naskah Dinas terdiri atas :
1). Nama jabatan;
2). Tanda tangan Pejabat;
3). Nama, Pangkat dan NIP; dan
4). Tembusan.
3. Penandatanganan.
Nota Dinas
yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan
dengan lambang daerah berwarna hitam.
4.
Bentuk/model Naskah Dinas Nota Dinas, tertera pada halaman berikut :
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT BATANG
TARANG
Jalan
Oevang Oeray No.33 Telp.
(0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu
78562
NOTA – DINAS
Kepada :
.............................................
Dari :
.............................................
Tanggal :
.............................................
Nomor :
.............................................
Sifat :
.............................................
Lampiran :
.............................................
Hal :
......................................................................
________________________________________________________________________
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................
Kepala Puskesmas Batang
Tarang,
NAMA
Pangkat
NIP
L. LEMBAR DISPOSISI
1. Pengertian
Lembar
Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
2. Susunan
Lembar
Disposisi terdiri atas :
a. Kepala Lembar Disposisi;
b. Isi Lembar Disposisi; dan
c. Bagian Akhir Lembar Disposisi.
1. a. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas :
1). Tulisan “LEMBAR DISPOSISI”;
2). Surat dari;
3). Nomor surat;
4). Tanggal surat;
5). Diterima tanggal;
6). Nomor Agenda;
7). Sifat;
8). Hal ;
9). Diteruskan kepada; dan
10.) Catatan.
2.b. Isi Lembar Disposisi terdiri atas :
1). Tulisan “Lembar Disposisi“ ditempatkan
ditengah lebar lembar naskah; dan
2). Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk
uraian.
3. c. Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi
paraf atasan yang memberi disposisi beserta
tanggalnya.
3. Pemberian paraf.
a. Lembar
Disposisi diparaf oleh :
1). Bupati Sanggau;
2). Sekretaris Daerah; dan
3). Kepala Perangkat Daerah.
b.
Lembar Disposisi yang diparaf oleh Pejabat dimaksud angka 1, 2 dan 3 diatas, dibuat diatas kertas ukuran ½ folio,
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah
dinas Disposisi,tertera pada halaman berikut :
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT BATANG
TARANG
Jalan
Oevang Oeray No.33 Telp.
(0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu
78562
L E M B A R D I S P O S I S I |
|
Surat
dari : No.
Surat : Tgl.
Surat : |
Diterima
Tgl : No.
Agenda : Sifat : |
Perihal
: |
|
Diteruskan
kepada Sdr. : Dan
seterusnya ………. |
Dengan
hormat harap : |
Catatan
: Nama Jabatan Paraf dan tanggal Nama Pejabat |
|
|
M. TELAAHAN STAF
1. Pengertian
Telaahan
Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis
pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
2. Susunan
Telaahan
Staf terdiri dari :
a. Kepala Telaahan Staf;
b. Isi Telaahan Staf; dan
c. Bagian Akhir Telaahan Staf.
1. a. Kepala Telaahan Staf terdiri dari :
1). Tulisan “TELAAHAN STAF” diletakkan ditengah
lembar naskah;
2). Tulisan “Kepada (Pejabat/alamat yang
dituju)”;
3). Tulisan “Dari (Pejabat yang mengirim)”; dan
4). Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal.
2. b. Isi Telaahan Staf terdiri atas :
1) Pokok persoalan;
2) Pra Anggapan;
3) Fakta dan data yang berpengaruh terhadap
persoalan (bila ada);
4) Pembahasan/Analisis;
5) Kesimpulan;
6) Saran tindak; dan
7) Kolom Saran Asisten, kolom Pertimbangan
Sekretaris Daerah, kolom Pendapat Wakil Bupati dan kolom Keputusan Bupati
ditempatkan sejajar sebelah kanan.
3. c. Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri atas :
1). Nama jabatan;
2). Tanda tangan pejabat;
3). Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP;
dan
4). Kolom paraf para pejabat yang memberi
saran, pendapat dan keputusan.
3. Penandatanganan.
Telaahan
Staf yang ditandatangani oleh Pejabat Perangkat Daerah dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah
dinas Telaahan Staf tertera pada halaman berikut :
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT BATANG
TARANG
Jalan
Oevang Oeray No.33 Telp.
(0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu
78562
TELAAHAN STAF
Kepada :
.....................................................................................
Dari :
.....................................................................................
Tanggal :
.....................................................................................
Nomor :
.....................................................................................
Lampiran :
.....................................................................................
Hal :
.....................................................................................
Saran Asisten…….
I.
Persoalan.
II. Praanggapan
Pertimbangan Sekretaris Daerah
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
Pendapat Wakil Bupati
V. Kesimpulan
Keputusan Bupati
NAMA JABATAN,
NAMA
Pangkat
NIP
Paraf Asisten ....... |
Paraf
Sekda |
Paraf
Wabup |
Paraf
Bupati |
N. PENGUMUMAN
1. Pengertian
Pengumuman
adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang
bersifat umum.
2. Susunan
Pengumuman terdiri atas :
a. Kepala Pengumuman;
b. Isi Pengumuman; dan
c. Bagian Akhir Pengumuman.
1. a. Kepala Pengumuman terdiri atas :
1). Tulisan “PENGUMUMAN” diletakkan ditengah
lembar naskah;
2). Nomor ditempatkan dibawah tulisan
Pengumuman;
3). Tulisan “TENTANG”; dan
4). Nama judul Pengumuman.
2. b. Isi pengumuman dirumuskan dalam bentuk
uraian.
3. c. Bagian Akhir Pengumuman terdiri atas :
1). Nama Tempat Pengumuman ditetapkan;
2). Tanggal, Bulan dan Tahun;
3). Nama Jabatan yang menetapkan;
4). Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan
NIP; dan
5). Stempel jabatan/instansi.
3. Penandatanganan.
a.
Pengumuman yang ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Bupati dengan lambang negara warna hitam;
b. Pengumuman yang ditanda tangani oleh
Sekretaris Daerah atas nama Bupati Sanggau atau
atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah
dengan lambang daerah berwarna hitam.
c. Pengumuman yang ditanda tangani oleh Kepala
SKPD atas nama Bupati Sanggau atau atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan
dengan lambang daerah berwarna hitam.
4. Bentuk/model naskah
dinas Pengumuman, tertera pada halaman berikut :
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT BATANG
TARANG
Jalan
Oevang Oeray No.33 Telp.
(0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu
78562
P E N G U M U M A N
NOMOR :
……............………
TENTANG
....................................................................................
....................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ditetapkan di :
pada
tanggal……………
Kepala Puskesmas Batang Tarang,
NAMA
Pangkat
NIP
Tembusan
:
a. ..........................
b.
..........................
O. LAPORAN
1. Pengertian
Laporan
adalah alat pemberitahuan atau pertanggungjawaban dari Pejabat bawahan kepada
atasan atau dari suatu Tim Kerja yang disusun secara lengkap, sistimatis dan
kronologis.
2. Susunan
Laporan
terdiri atas :
a. Kepala Laporan;
b. Isi Laporan;
c. Bagian Akhir Laporan; dan
d. Lampiran jika dianggap perlu .
1. a. Kepala Laporan terdiri atas Nama /Judul
Laporan;
2. b. Isi Laporan terdiri atas :
1). Pendahuluan : Umum/latar belakang, Landasan
Hukum dan Maksud dan Tujuan;
2). Kegiatan yang dilaksanakan;
3). Hasil yang dicapai;
4). Kesimpulan dan Saran; dan
5). Penutup.
3. c. Bagian Akhir Laporan terdiri atas :
1). Nama tempat;
2). Tanggal, bulan dan Tahun;
3). Nama Jabatan pembuat laporan;
4). Tanda tangan pejabat;
5). Nama, Pangkat dan NIP; dan
6). Stempel jabatan/instansi.
3. Penandatanganan.
Laporan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD
atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah
dinas Laporan, tertera pada halaman berikut :
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT BATANG
TARANG
Jalan
Oevang Oeray No.33 Telp.
(0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu
78562
LAPORAN
TENTANG
…………………………………………………….
I.
Pendahuluan.
A.
Umum/latar belakang
B.
Landasan Hukum
C. Maksud
dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan,
III.
Hasil yang dicapai,
IV.
Kesimpulan dan Saran,
V.
Penutup.
Dibuat di :
pada tanggal.............
Kepala Puskesmas Batang
Tarang,
NAMA
Pangkat
NIP
Tembusan
:
1.
................................
2.
.................................
P. REKOMENDASI
1. Pengertian
Rekomendasi
adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan/penjelasan
atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
kedinasan.
2.Susunan
Rekomendasi
terdiri atas :
a. Kepala Rekomendasi;
b. Isi Rekomendasi; dan
c. Bagian Akhir Rekomendasi.
1. a. Kepala Rekomendasi terdiri atas :
1).Tulisan “REKOMENDASI “ ditempatkan
ditengah-tengah isi naskah;
2). Nomor dan tahun ditempatkan dibawah tulisan
“Rekomendasi “;
3). Tulisan “Tentang“; dan
4). Nama / Judul Rekomendasi.
2. b. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk
uraian.
3. c. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
1). Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2). Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
3). Tanda tangan pejabat;
4). Nama Jelas, Pangkat dan NIP; dan
5). Stempel jabatan/instansi.
3. Penandatanganan.
Rekomendasi
yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan
dengan lambang daerah berwarna hitam;
4. Bentuk/model naskah
dinas Rekomendasi, tertera pada halaman berikut :
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT BATANG
TARANG
Jalan
Oevang Oeray No.33 Telp.
(0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu
78562
REKOMENDASI ..............................
NOMOR …………...........…
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................:
a.
………................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b.
.........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepala Puskesmas Batang Tarang,
NAMA
Pangkat
NIP
Q. BERITA ACARA
1. Pengertian
Berita Acara adalah naskah dinas
yang berisi keterangan atau sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak.
2. Susunan
Berita Acara terdiri atas :
a.
Kepala Berita Acara;
b.
Isi Berita Acara; dan
c.
Bagian Akhir Berita Acara.
1.a.
Kepala Berita Acara terdiri atas :
1). Tulisan “BERITA
ACARA” ditempatkan
ditengah lembar naskah;
2). Nomor Berita Acara; dan
3). Nama Berita Acara.
2.
b. Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya dicantumkan :
1). Tempat, Hari, Tanggal, Bulan
dan Tahun;
2. Nama, NIP, Pangkat/ Golongan
dan alamat; dan
3.) Permasalahan pokoknya.
3.
c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas :
1). Nama tempat, tanggal, bulan dan
tahun;
2).Tulisan “Pihak” yang terlibat
dalam Berita Acara;
3).Tanda tangan pihak yang terlibat
dalam Berita Acara;
4).Nama jelas pihak Pejabat yang
terlibat dalam Berita Acara;
5).Stempel jabatan/instansi;
6).Tulisan “Dilakukan dihadapan …
(siapa yang menyaksikan Berita Acara tersebut);
7). Nama jelas dan NIP bila ada;
8). Tanda tangan yang menyaksikan;
dan
9). Tulisan “Demikian Berita acara
ini dibuat dalam rangkap ……”.
3. Penandatanganan.
Berita Acara yang ditandatangani
oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan dengan lambang
daerah berwarna hitam.
4.Bentuk/model naskah dinas Berita Acara,
tertera pada halaman berikut :
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT BATANG
TARANG
Jalan
Oevang Oeray No.33 Telp.
(0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu
78562
BERITA ACARA
------------------------------
NOMOR : ...............
Pada hari ini tanggal
.........................................................
..................................................................
kami masing-masing :
1.
.....................................................................................................
yang selanjutnya disebut Pihak Pertama. (memuat nama Jabatan, nama Pejabat,
Pangkat/golongan dan NIP)
2.
.........................................................................................
yang selanjutnya disebut pihak kedua (memuat jabatan, nama, Pangkat/golongan
dan NIP)
.........................................................................................................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan
sesungguhnya dalam rangkap…………....
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat
di :……………….
Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala Puskesmas Batang Tarang
NAMA JELAS NAMA
Pangkat Pangkat
NIP NIP
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
R. NOTULEN
1.
Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
2. Susunan
Notulen terdiri atas :
a. Kepala Notulen;
b. Isi Notulen; dan
c. Bagian Akhir Notulen.
a.
Kepala Notulen terdiri atas tulisan “NOTULEN”.
Keterangan tentang Notulen Sidang/Rapat terdiri atas :
1).
Nama Sidang/Rapat.
2). Hari, Tanggal;
3). Waktu sidang/rapat;
4). Tempat;
5). Acara;
6). Pimpinan sidang;
7). Ketua/Wakil Ketua;
8). Sekretaris;
9). Pencatat; dan
10). Peserta Sidang/Rapat.
b.
Isi Notulen terdiri atas :
1). Kata Pembukaan;
2). Pembahasan;
3). Pembacaan Peraturan; dan
4). Waktu penutupan.
c.
Bagian Akhir Notulen terdiri atas :
1). Nama jabatan;
2). Tanda tangan; dan
3). Nama pejabat, Pangkat dan NIP.
3. Penandatanganan.
Notulen yang ditandatangani oleh Kepala
SKPD dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas
SKPD yang bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam.
4. Bentuk/model naskah dinas Notulen,
sebagaimana tertera pada halaman berikut :
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT BATANG
TARANG
Jalan
Oevang Oeray No.33 Telp.
(0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu
78562
NOTULEN
Sidang/Rapat : …………………………………………………………………………
Hari/Tanggal : …………………………………………………………………………
Waktu Panggilan : …………………………………………………………………………
Waktu
siding/rapat :
…………………………………………………………………………
Acara : 1.
………………………………………………………........................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
PIMPINAN
SIDANG/RAPAT
Ketua : ………………………………..………………………………………..
Sekretaris : ………………………………………………..………………………..
Pencatat : ………………………………………………………………..………..
Peserta
siding/rapat : 1. ………………………………………..……………………………..
2. dan seterusnya.
Kegiatan
Sidang/Rapat : 1. …………………………………..…………………………………..
2. dan seterusnya.
1. Kata
Pembukaan :
……………………………………..…………………………………..
2. Pembahasan : ……………………………………..…………………………………..
3. Peraturan : ……………………………..…………………………………………..
……………………………………………………………………………………………...
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN,
NAMA
Pangkat
NIP
S. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
1. Pengertian
Daftar Hadir Pertemuan Rapat
adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran
seseorang dalam pertemuan rapat.
2. Susunan
Daftar Hadir Pertemuan Rapat
terdiri atas :
a.
Kepala Daftar Hadir Pertemuan Rapat;
b.
Isi Daftar Hadir Pertemuan Rapat; dan
c.
Bagian Akhir Daftar Hadir Pertemuan Rapat.
1.a. Kepala Daftar Hadir Pertemuan Rapat
terdiri atas :
1). Tulisan “DAFTAR HADIR STAF
PUSKESMAS BATANG TARANG“
ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
2). Tanggal.
2.b. Isi Daftar Hadir Pertemuan
Rapat terdiri atas :
1) Kolom nomor
urut;
2)
Kolom nama;
3)
Kolom NIP/NRPTT;
4)
Kolom jabatan;
5)
Kolom tanda tangan.
3.c. Bagian Akhir Daftar Hadir
Pertemuan Rapat terdiri atas :
1) Mengetahui Kepala Puskesmas;
2) Pembuat daftar;
2) Tanda tangan;
3) Nama dan NIP; dan
4) Stempel.
3. Penandatanganan.
Daftar Hadir Pertemuan Rapat
ditandatangani oleh pembuat daftar hadir dan diketahui oleh Kepala
Puskesmas dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD dengan lambang daerah berwarna
hitam.
4.
Bentuk/model naskah dinas Daftar Hadir Pertemuan Rapat, pada
halaman berikut :
DAFTAR HADIR STAF PUSKESMAS BATANG TARANG
DALAM RANGKA RAPAT BULANAN
PUSKESMAS
TANGGAL :
NO. |
N A
M A |
N
I P/ NRPTT |
JABATAN |
TANDA
TANGAN |
|
1. 2. 3. Dan
seterus nya |
|
|
|
|
|
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Batang Tarang, Pembuat Daftar,
Nama
Nama
NIP.
NIP
T. DAFTAR HADIR
1. Pengertian.
Daftar
Hadir adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
2. Susunan.
Daftar
Hadir terdiri atas :
a.
Kepala Daftar Hadir;
b.
Isi Daftar Hadir; dan
c.
Bagian Akhir Daftar Hadir.
1.
a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
1). Tulisan “DAFTAR HADIR“
ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah; dan
2). Tulisan “HARI/TANGGAL” ditempatkan dibagian bawah
tulisan daftar hadir.
2.
b. Isi Daftar Hadir terdiri atas :
1). Kolom nomor urut;
2). Kolom nama;
3).
Kolom Jabatan;
4). Kolom Paraf masuk Pagi dan
Siang; dan
5). Kolom keterangan.
3.
c. Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas :
1). Nama jabatan penanggung jawab
(pejabat yang bertanggung jawab atas kegiatan);
2)
Tanda tangan Pejabat penanggung jawab; dan
3)
Nama dan NIP Pejabat penanggung jawab.
3. Penandatanganan.
Daftar
Hadir masuk dan pulang kantor ( Apel pagi dan siang ) ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas selaku penanggungjawab dan dibuat diatas kertas
ukuran folio;
4. Bentuk/model naskah dinas Daftar Hadir, tertera
pada halaman berikut :
DAFTAR HADIR
…………………………… HARI / TANGGAL
:
Kepala Puskesmas Batang Tarang, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
NAMA NIP |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||